Целлюлит лица от филлера, введенного 2,5 года назад⁠⁠

Пациент 46-летний мужчина с артериальной гипертензией в анамнезе, от которой он принимал лизиноприл. У него не было ни диабета, ни нарушений иммунитета. За две недели до поступления к нам у него поднялась температура до 39 °C, появились боль в горле и ринорея. Амбулаторный тест на COVID оказался отрицательным. За пять дней до обращения у него появилась зудящая сыпь на левой стороне волосистой части головы и на лбу, которая постепенно проходила. За день до обращения у него быстро прогрессировал отек левой половины лица фото 1а. При осмотре у него была отмечена медиализация левой миндалины. Он отрицал наличие какой-либо субъективной одышки, хотя бригада скорой медицинской помощи в профилактических целях доставляла кислород через носовой канал. Его лабораторный показатель риска развития некротического фасцита (LRINEC) на тот момент составлял 6 баллов. Был начат протокол лечения сепсиса, взяты образцы крови и проведена компьютерная томография (КТ) лица.

Компьютерная томография продемонстрировала целлюлит без скопления жидкости, хотя имелись признаки легкого ипсилатерального синусита. Он был госпитализирован службой внутренних болезней для тщательного наблюдения и внутривенного введения антибиотиков широкого спектра действия, которые были рекомендованы инфекционистами и включали цефтриаксон, метронидазол и линезолид. Клиндамицин был добавлен из-за его антитоксического действия. Поскольку ангионевротический отек был включен в дифференциальный диагноз, ему назначили лизиноприл и гистаминовую блокаду.

В течение первых трех дней пребывания в больнице его физическое состояние оставалось стабильным, а в посевах крови не было обнаружено каких-либо микроорганизмов, хотя уровень СРБ продолжал повышаться. На третий день пребывания в больнице его уровень СРБ достиг максимума в 296 и была проведена повторная компьютерная томография. И снова не было скоплений жидкости, которые можно было бы дренировать, хотя появились новые признаки ипсилатерального отека гортани. Была проведена гибкая ларингоскопия у постели больного, на которой визуализировался умеренный отек левого черпаловидного хряща и черпало-гортанной складки фото 1b. У пациента по-прежнему не было симптомов одышки.

В течение последующих 3 дней состояние пациента начало улучшаться, уменьшились отек лица и боль. Клиндамицин и линезолид были отменены и он продолжал принимать цефтриаксон и метронидазол. Был начат курс лечения пазух носа с промывания физиологическим раствором, за которым последовал прием назальных стероидов. На шестой день пребывания в больнице пациенту было назначено пероральное лечение цефподоксимом и метронидазолом.

На следующий день он вернулся в отделение неотложной помощи с легким усилением отека лица и новой тошнотой и рвотой. Показатели воспаления у него были обнадеживающими, но из-за сложного клинического течения, медленного улучшения состояния и появления новых симптомов пациенту было сделано магнитно-резонансное изображение (МРТ) лица фото 2.

В дополнение к ожидаемому обнаружению целлюлита в средней части лица МРТ продемонстрировала наличие гиперинтенсивных очагов в контралатеральной средней части лица на Т2-взвешенных аксиальных срезах, предварительно подвергнутых контрастированию. После дальнейшего обсуждения с пациентом выяснилось, что за 3,5 и 2,5 года до заражения он перенес косметическую операцию по увеличению средней части лица над скулами с двух сторон с помощью Voluma. В обоих случаях ему вводили по 0,45 куб.см с каждой стороны острой иглой в трех положениях, расположенных на кости, все латеральнее средней зрачковой линии (0,1 куб. см в самом боковом месте, 0,15 куб. см в среднем месте и 0,2 куб. см в медиальном месте). Предполагалось, что отсутствие идентифицируемого наполнителя на пораженной стороне связано с изменениями целлюлита, которые превышают плотность наполнителя, поскольку пациент сообщил о симметричных инъекциях наполнителя.

С пациентом была проведена беседа о рисках и преимуществах введения гиалуронидазы в место видимого на МРТ филлера в области целлюлита, невосприимчивого к агрессивному медикаментозному лечению. Он согласился на инъекции гиалуронидазы.

Доза гиалуронидазы была рассчитана с использованием рекомендаций по эстетическим осложнениям, опубликованных в журнале клинической и эстетической дерматологии. После того, как кожная проба из 20 единиц не дала результата, в левую среднюю часть лица над скуловой костью, куда, по словам пациента, была введена первоначальная инъекция филлера, было введено в общей сложности 130 единиц гиалуронидазы. Он был повторно госпитализирован для возобновления внутривенного введения цефтриаксона и метронидазола.

На следующее утро пациент продемонстрировал заметное улучшение состояния, исчезли отек лица, эритема и боль фото 1с. Ему было введено дополнительно 150 единиц гиалуронидазы и он был выписан на лечение амоксициллином-клавуланатом с назначением тщательного наблюдения у отоларинголога, инфекциониста и лечащего врача. На следующий день после выписки специалист по эстетической медицине ввел ему еще две дозы гиалуронидазы по 150 единиц каждая для получения стойкого ощутимого наполнителя. При амбулаторном наблюдении у отоларинголога через 1,5 недели после выписки состояние пациента продолжало улучшаться, сохранялся лишь небольшой остаточный отек нижнего века. При амбулаторном наблюдении у инфекциониста через 2 недели после выписки анализ на ВИЧ оказался отрицательным. Он полностью выздоровел.

Обсуждение

У пациента, описанного здесь, наличие остаточного филлера HA было подтверждено с помощью МРТ-томографии через 2,5 года после инъекции. Внешний вид филлера, выявленного на МРТ, соответствовал описанному в литературе как гиперинтенсивный Т2. Более того, отложения филлера в контралатеральной части средней части лица не свидетельствовали об инфекции или воспалении, что позволяет предположить, что филлер все еще находится в процессе нормальной резорбции. Филлер HA может сохраняться дольше, чем положено, что сопряжено с риском отсроченных осложнений, пока остается какой-либо остаточный наполнитель.

Случай этого пациента иллюстрирует необходимость учитывать наличие филлера у всех пациентов, поскольку более раннее применение гиалуронидазы нашему пациенту спасло бы от серьезных заболеваний, многодневной госпитализации и невыходов на работу. Этот случай также подтверждает важность синергии, обеспечиваемой как антибиотиками, так и гиалуронидазой, для лечения инфекций, связанных с филлерами.

Переведено и опубликовано: Кожный