Парацетамол. Аутизм. Беременность.
Президент Трамп высказался про вред от парацетамола, якобы он вызывает аутизм, если его принимать во время беременности. Я вам предлагаю немного разобраться в теме, заодно в том, что такое парацетамол, в чем его отличие от ацетаминофена, и в тех статьях, который господин Президент упоминает в качестве источников. Ссылка на статью в "Вестях", разумеется, в комментарии.
Президент Трамп высказался про тайленол, который нельзя беременным женщинам (про беременных мужчин он ничего такого не говорил) потому, что это вызывает аутизм у детей. Добрые люди по всему интернету сразу записались в тайленологи и породили волну бессмысленной псевдоинформации.
Давайте разберемся, что мы знаем про тайленол, про аутизм и про связь между ними.
Тайленол это коммерческое название препарата, который называется парацетамол или ацетаминофен. Иными словами, парацетамол и ацетаминофен - синонимы. Первое название более принято в Европе, второе в Штатах, а правильное химическое наименование, которое вы забудете сразу это N-acetyl-para-aminophenol. И дальше, пусть нас простит господин Президент, мы будем пользоваться простым термином парацетамол.
Основные эффекты парацетамола - обезболивающий, противовоспалительный и жаропонижающий. И, если у вас тут же выскочит напоминалочка про то, что у нас уже есть целая группа нестероидных противовоспалительных лекарств, начиная с ибупрофена и вольтарена, и заканчивая всякими мудреными аркоксиями, то … это не то. Лекарства, которые относятся к семье нестероидных противовоспалительных - сами себе братья, а парацетамол им как бы тоже брат, но троюродный. То есть, его эффекты местами схожи, местами не очень. И его действие на воспаление, на боль и на температуру реализуется частично похожим образом, через энзим, который называется циклооксигеназа, хотя, видимо, не совсем тем же способом. И которого есть три подварианта, которые в английской транскрипции обозначаются как СОХ-1, СОХ-2 и СОХ-3.
Циклооксигеназа регулирует синтез простагландинов, а эти мелкие очень разнообразные и очень активные молекулы уже вмешиваются во все на свете в организме. Про СОХ и про сложно-простогландины можно книги писать, а не популярные тексты, поэтому сегодня мы дальше в дебри фармакологии и биохимии не полезем. Ибупрофен, вольтарен и прочие действуют, на все СОХ подряд. Аркоксия и прочие селективные больше на СОХ-2, а вот парацетамол, тоже на все подряд, но гораздо больше, чем на два других энзима на СОХ-3. Который, в отличие от двух своих других родственников, не принимает участия в регуляции воспаления, а вот в регуляции температуры и боли - да.
Поэтому парацетамол у нас сам по себе и стоит отдельно от нестероидных противовоспалительных. По механизму действия. По точкам приложения. По эффектам и по побочке. И, кстати, чтобы расставить точечки над I, то известный вам, наверняка, оптальгин (советский анальгин) тоже стоит в стороне от нестероидных противовоспалительных и от парацетамола и он жаропонижающий и обезболивающий, а вот по части противовоспалительности - увы. Если парацетамол, как противовоспалительное лекарство - так себе, то оптальгин вообще никак.
Парацетамол входит в состав безумного количества лекарств и сам он продается под безумным количеством названий. В Израиле это акамол, дексамол, парацет, всякие колд-акамоли и акамол-синус, рокасет, перкоцет, залдиар, мускол, комбодекс и другие.
Важно помнить, что максимальная суточная рекомендованная на сегодняшний день доза парацетамола для взрослого человека весом более 50 кг составляет 4 грамма. То есть, не больше, чем один грамм на прием и не меньше, чем шесть часов между приемами. Считается, что, если надо принимать парацетамол дольше, чем неделю, то надо снизить дозу до трех грамм в сутки, но это не железное правило и подлежит обсуждению с доктором. Поэтому, когда вы берете в руки упаковку всяких обезболивающих и обезпростудивающих, жаропонижающих и прочих подобных, почитайте, что там написано, найдите, если там есть слово “парацетамол” или его синоним - слово “ацетаминофен” посмотрите дозировку и посчитайте суточную дозу парацетамола. Чтобы не получилось, что вы принимаете акамол, а, если он не помогает, то дексамол. И в итоге - передоз.
Про передозировку парацетамола я подробно писать не буду. В двух словах. Парацетамол в больших дозах гепатотоксичен, то есть, вызывает необратимые поражения печени. И от него можно умереть, поэтому надо быть очень осторожным, и, кстати, держать подальше от детей потому, что 4 грамма в сутки нормально это на взрослого. А на вес ребенка это очень много. Если человек случайно вместо четырех грамм принял пять за сутки, то, скорее всего, проблем это ему не сделает. Если человек разово принял таблетку в полграмма парацетамола, а потом еще две, в которых вместе 0.65 грамма, это тоже не трагедия и это не причина вызывать домой “скорую” и мчаться в приемное отделение.
Как говорил Жванецкий, не хочу, чтобы меня поняли правильно. Воспримите написанное выше, как предупреждение. Не страшно одноразово превысить дозу на 10%. Но играться в передоз не стоит. Не надо понимать меня так, что я разрешаю всем брать дозы больше позволенных. В любой ситуации, если у вас есть хотя бы тень сомнения, посоветуйтесь с доктором или с медсестрой.
Уровень парацетамола в крови определяется без проблем в любой нормальной больнице. Лечение передозировки парацетамола, если его начать в первые часы после приема, эффективно. Короче, это препарат, который может быть опасен, если относиться к нему без должного уважения, но достаточно эффективный и спектр его побочных эффектов по сравнению с двоюродными и троюродными братьями очень благоприятен.
У парацетамола есть несколько противопоказаний, самым серьезным из них является тяжелое поражение печени. Цирроз или гепатит. Впрочем, если у вас или ваших близких есть эта гадость, наверняка они под наблюдением гепатолога и наверняка вопрос парацетамола обсуждался с ним достаточно подробно. Диагноз “жировая печень”, не сопровождающийся серьезными нарушениями функции этого органа, не является препятствием к использованию парацетамола, но, если у вас есть сомнения, проконсультируйтесь с семейным доктором.
При беременности парацетамол считается безопасным препаратом. Потенциал парацетамола вызывать аутизм или синдром дефицита внимания у детей проверялся неоднократно, но прямых доказательств не получено. Здесь я бы поставил точку, но господин Президент выступил и не просто голословно брякнул что-то невпопад, а сослался на научные исследования. Поэтому давайте быстренько про эти исследования поговорим.
Аутизм это … И здесь есть большой камень преткновения потому, что мы не знаем толком, что это. Существуют определения, некие условные и очень расплывчатые рамки, в которые попадает множество разных состояний. Диагностического теста на аутизм (взял кровь, получил результат - вот тебе диагноз) нет. Существуют определенные паттерны поведения и мышления, но это не дает гарантии диагностики. Я вам обещаю, что напишу про аутизм подробно и по возможности внятно. Пока лишь только хочу, чтобы вы поняли, что я не пытаюсь нивелировать или преуменьшить проблему, которой, к сожалению, сегодня медицина занимается недостаточно. Но объяснить, что, говоря об аутизме, мы говорим о состоянии, рамки которого не очерчены, а причина неясна.
Шведы выпустили в 2024 году в журнале JAMA (один из наикрутейших медицинских журналов в мире) исследование по 2.5 примерно миллионам детей, родившихся в период с 1995 по 2019 годы [1]. У 186 тысяч из них приблизительно матери принимали парацетамол во время беременности. Исследование выявило статистически крайне незначительный риск по аутизму в 1.05 раза, по ADHD в 1.07 раза и по задержке умственного развития в 1.05 раза. То есть, очень небольшая разница и для того, чтобы доктора встали в строй и сказали, что парацетамол нельзя принимать и он опасен, поскольку вызывает риск аутизма и прочих гадостей этого недостаточно. Такое заявление на основании сомнительно статистики делать не стоит. А что тогда можно принимать? Абсолютно безопасных лекарств нет и по части побочных эффектов, как я уже писал, парацетамол еще относительно безопасен по сравнению с другими обезболивающими. Вторая проблема этого исследования - анализ братьев и сестер. То есть, если во время одной беременности мать принимала парацетамол, а во время другой - нет. При таких статистических расчетах парацетамол не вызывает вообще никакого увеличения частоты упомянутых проблем. Даже на долю процента. Хотя это довольно сложные материи, анализ братьев и сестер считается более точным. Иными словами, подтвердить, что парацетамол вызывает аутизм или другие проблемы шведское исследование не смогло.
Cледующее исследование, и на него, как я понимаю, ссылается Трамп, это анализ пуповинной крови у примерно 1000 новорожденных и сопоставление концентрации парацетамола или его метаболитов с риском развития ADHD или аутизма [2]. Исследование из Бостона. Оно охватывает куда меньше пациентов, хотя тысяча и не то, что относится к big data, тем не менее, цифра серьезная. Ну и… невозможно взять и проверить пуповинную кровь у 2.5 миллионов младенцев. На это уйдет годовой бюджет небольшой страны. В отличие от предыдущей статьи, здесь перспективное, а не ретроспективное исследование и здесь есть объективный и измеряемый фактор - уровень парацетамола и его метаболитов, а не субъективные сообщения родителей. Большой плюс. Минусы не то, чтобы очевидны, но заметны. Во первых, это когортное исследование из Бостона. То есть, популяция ограничена одним географическим ареалом (здравствуй, генетика, экология, и привет особенностям организации здравоохранения). Во вторых, уровень метаболитов в момент рождения, это как фотография. Запечатленный момент. Мы не можем судить по нему о том, как долго и какими дозами парацетамола мать ребенка лечилась на протяжении беременности. Иными словами, нам важно не разовое измерение, а подтверждение длительного воздействия. Моше пришел на работу, и от него пахнет спиртным потому, что вчера был юбилей его тещи, и пьет он раз в год, а Хаим надирается в стельку каждый день. Но Хаим всегда слегка опаздывает, и босс его амбрэ не обоняет. Поэтому первый кандидат на вылет - Моше. Хотя надо бы выгнать Хаима. Да, да. Я знаю, что запах - не единственный критерий, и именно это - ахиллесова пята исследования. В третьих, мы не можем установить причинно-следственную связь потому, что разовый уровень парацетамола и возникновение аутизма или ADHD не обязательно связаны между собой. Есть множество потенциальных “виновников”, например, та причина, по которой женщины принимали парацетамол. Исследование ответов на этот вопрос не дает. Наконец, принято разделять беременность на три триместра. Если это исследование принять за чистую монету, то оно абсолютно ничего не говорит нам об употреблении парацетамола в первом и втором триместрах. Сами авторы делают вывод, что пригвождать парацетамол к позорному столбу рановато, но дальнейшие исследования необходимы.
Наконец, у нас исследование, проведенное медсестрами, включающее более 8000 детей [3]. На него тоже ссылается Трамп. Это исследование использовало довольно интересный статистический метод отрицательного контроля. Здесь провели сравнение приема парацетамола в течение 4-х лет до беременности, во время и в течение 4-х лет после. Я не буду вдаваться в подробности методики, смысл был в том, чтобы проверить, важно ли употребление парацетамола конкретно во время беременности. Полученный результат говорил об увеличении риска в 1.34 раза не аутизма, а только ADHD по сравнению с матерями, не принимавшими парацетамол во время беременности. С точки зрения “напугать” этого недостаточно. Слишком маленькие цифры, слишком маленький риск. С точки зрения “задуматься” - однозначно да. Но и у этого исследования есть минусы. Я даже не говорю о том, что 9000 сконцентрированных в небольшом регионе детей это мало для статистики, после которой весь мир сменит направление. Во первых, вся информация была получена из опросников, то есть, мы понятия не имеем, есть у ребенка аутизм, или только мама считает, что есть, или есть, но не диагностирован - это вообще висит в воздухе, как и брала ли мама действительно парацетамол или забыла или забыла, что брала. Или перепутала и брала ибупрофен. Во вторых, возможно, роль играет не парацетамол, а, например, вирус, из-за которого она его брала. Или какая-то иная причина. Например, мамы, которые принимали парацетамол, они принимали в три раза больше аспирина и в восемь - других нестероидных противовоспалительных, у них почти в два раза чаще отмечался токсикоз беременности, они больше курили и употребляли алкоголь, у них почти в два раза чаще была мигрень и в полтора - депрессия. А теперь скажите, люди разумные, почему именно парацетамол здесь первый виновник?
Прямая связь приема матерью парацетамола с аутизмом или ADHD никак не доказана. Исследования позволяют предположить, что возможно, некоторая корреляция присутствует, но и только. Доказательств нет и их надо искать. И думать над ними.
Что нам говорит здравый смысл по поводу приема обезболивающих во время беременности? Как и в нормальной жизни. Если без таблетки можно без больших проблем обойтись, без нее нужно обойтись. С другой стороны, полный идиотизм не лечить гипертонию потому, что “я не чувствую повышенного давления и прямо сейчас мне от этого не холодно и не горячо”. И полный идиотизм - героически терпеть боль, если это доставляет мучения. Если болит очень сильно, посоветуйтесь с доктором и возьмите таблетки. Если лекарство необходимо, его надо принимать для спасения ваших жизни и здоровья.
Что будет дальше? Решения принимают люди. Иногда они принимают решения на основании четкой информации. Иногда на основании своих предубеждений, своей веры и своего понимания, не всегда рационального. Вполне возможно, что министр здравоохранения США продавит запрет на использование парацетамола беременным женщинам или на официальную рекомендацию не использовать его из-за риска развития аутизма. Сегодняшние опубликованные исследования правильность такого решения не подтверждают. И, если такое решение будет принято, оно будет продиктовано субъективными факторами, не более того.
#Autism #Tylenol #Paracetamol #Pregnancy #Acetaminophen #Aутизм #Тайленол #Парацетамол #Ацетаминофен #Беременность
[1] Acetaminophen Use During Pregnancy and Children’s Risk of Autism, ADHD, and Intellectual Disability. Viktor H. Ahlqvist; Hugo Sjöqvist; Christina Dalman et al.l JAMA 2024;331;(14):1205-1214.
[2] Association of Cord Plasma Biomarkers of In Utero Acetaminophen Exposure With Risk of Attention‑Deficit/Hyperactivity Disorder and Autism Spectrum Disorder in Childhood. Yuelong Ji et al, JAMA Psychiatry. 2019 Oct 30;77(2):180–189.
[3] Use of Negative Control Exposure Analysis to Evaluate Confounding: An Example of Acetaminophen Exposure and Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Nurses' Health Study II, Liew Z, et al. Am J Epidemiol. 2019;188(4):768-775.
