В связи с обсуждением проблемы эвтаназии с рефреном "дайте достойно умереть" решил написать несколько слов о паллиативной онкологии и эвтаназии.
Начну, как обычно, с дисклеймера.
1. Это мой личный взгляд.
2. Я видел некоторое дерьмо, работа такая.
3. Отстаивая право других на "достойную смерть" постарайтесь сохранять достоинство при общении. Ограничитесь минусом и вашим комментарием, если не согласны.
4. Я не верю в бога, но и атеистом меня не назвать.
5. Я пишу, как должно быть понимаю, что может быть по-другому. И знаю проблемы (которые, кстати, сейчас во многом решены) с обезболиванием.
Эпиграф, чтобы все, как в настоящем сочинении :).
"Лёгкой жизни я просил у Бога,
Лёгкой смерти надо бы просить."
И так, от онкологии умирают. И гораздо чаще, чем хотелось бы. Если мы посмотрим на статистику, например рака желудка, то на 4 стадии выявляется в примерно 40%: случаев, а его частота - около 14 случаев на 100 000 населения.
Вот все эти люди умру от рака. И достаточно быстро. От чего они погибнут? От разных причин. От кровотечения, раковой кахексии, не проходимости и тд и тп.
В некоторых случаях это быстрая смерть от профузного кровотечения, иногда медленная, но без лишних мучений от кахексии, иногда тяжёлая от непроходимости, голода и тд.
Что может и должна сделать онкология этим пациентам (не только с раком желудка, а вообще с 4 стадией онкологического заболевания) ?
Три вещи
1. Оценить возможность продления жизни и смысл в проведении химиотерапии и тд.
2. Предпринять действия направленные на улучшение качества жизни. Например, борьба с болью, обеспечение прохождение пищи, походов в туалет и тд.
3. Обеспечить психологическую помощь и уход.
Химиотерапия, лучевая терапия, иммунотерапия и тд. Их цель в данной группе больных не вылечить, а продлить жизнь. Выигрыш несколько месяцев считается достаточным основанием для лечения. Тошнота, рвота, понос, запор, воспаление ротовой полости, слабость, ознобы и другие побочки прилагаются.
Зачем же врачи "мучают" этих людей и не дают им "достойно умереть"?
А просто потому, что умирать они не очень хотят. Ряд работ выполненных не фига не в РФ, а в США, Японии и Европе показал, что большинство пациентов согласны на химиотерапию с высоким риском токсических эффектов даже при условии минимальные шансов на продление жизни или очень коротким её продлением. Так в Англии пациенты были согласны на "токсичную" химиотерапию при условии шансов на выздоровление в 1 % (один процент) и выживания в течении 12 месяцев.
Исследование в Норвегии у молодых пациентов, до 40 лет, с раком легких показало, что они готовы принять токсичную химиотерапию при шансах - выздоровление 7%, или продление жизни на 3 месяца.
Пациенты хотят жить и очень настроены на лечение.
Более того, они более "оптимистичны", чем врачи. Примерно 1/3 пациентов считают, что химия или лучевая терапия их вылечит, даже когда им прямо говорят о паллиативной цели лечения. В одной из работ пациентам говорили, что лечение помогает, в среднем, 20% больных с их заболеванием и потом просили оценить личные шансы для выздоровления, так вот, в среднем люди оценили лично свои шансы в 2 раза выше - в 44%.
Более того, многие настроены бороться до конца.
В США 43% с раком легких получили очередной курс химиотерапии 30 дней до смерти, а 20% - 14 дней до нее.
Улучшение качества жизни.
Обезболивание, с которого все начинают. Сразу, если обезболивания заниматься, то эффективный контроль боли можно достигнуть в 95% случаев. По видам попробую кратко.
Парацетамол. По рекомендации ВОЗ первый препарат в лестнице обезболивания. Правда его роль в купированни боли у онкологических больных не доказанна.
НПВС (нестероидные противовоспалительные те всякие диклофенаки и ибупрофены). Такая же ситуация. Хотя небольшие исследования о их эффективности при умеренно боли у онкологических больных есть.
Трамадол. Применяется достаточно часто в качестве "второго шага" на лестнице обезболивания. Препарат, к сожалению, с достаточно частыми побочными эффектами. Показан при легкой/умеренной боли, в комбинации й с ненаркотическими анальгетиками.
Не помогает? Морфин для перорального приёма и фентаниловый пластырь эффективны при умеренной/сильной боли, уровень побочных эффектов в целом невелик. Преимущество фентанила в том, что он реже вызывает запоры.
Ещё есть бупренорфин, который показан для обезболивания людям с почечной недостаточность тк он выводится в основном со стулом и тоже есть в виде пластырь (правда не помню, зарегистрирована ли эта форма в РФ).
При не эффективности опиойды меняют, например морфин на оксидалон или фентанил и тд.
Следующим шагом становится установка эпидурального или спиномозгового катетера с введением анальгетиков в него, при ожидаемой продолжительности жизни от 6 месяцев ставят помпу, типа как у диабетиков.
При раке желудка и поджелудочной железы помогает ганглиолизис, разрушения чревного ганглия путем введения в него спирта, прикрывая путь передачи боевого сигнала в мозг.
Для обезболивания используется и лучевая (в том числе и брахиотерапия). Например при метастазах в кости лучевая терапия весьма эффективна.
Седативные препараты, типа диазепама и медазолама и инфузию пропофола добавляют к опиойдам у пациентов погибающих, за несколько дней/часов до смерти для снятия возбуждения и тд.
Во многих онкодиспансерах существуют отдельные специалисты или даже центры по лечению боли.
Питание и походы в туалет. Рак пищевода, например. Если опухоль перекрывает его просвет, то перестаёт проходит твёрдая, а затем и жидкая пища и даже вода. Для решения этой проблемы, существуют стены те специальные сетчатые трубочки с памятью формы, которые через рот устанавливают в опухоль и они "отдавливают" ее, оставляя просвет открытый просвет. Такие же стены можно ставить в выходной отдел желудка, тонкую и толстую кишку. Они не спасают людей от смерти, но дают возможность есть/пить, ходить в туалет не через дырку в животе.
Такие стены можно поставить даже в трахею.
Борьба со слабостью, которая характерна для 80% пациентов с онкологией вообще и 99% при химио или лучевой терапии. Она подразумевает либо лечение её причин (переливание эритроцитарной массы/эритропоэтин при анемии, анаболики/лечебное питание при кахексии, инфузионная терапия при деградации) либо просто симптоматическое лечение типа преднизолона.
И много чего ещё.
Несколько слов об эвтаназии.
Во-первых надо различать эвтаназию и прекращение/отказ от лечения. Первое это в общем убийство медицинским работником, второе может подразумевает отказ от госпитализации, сердечно легочной реанимации и тд и пациент погибает от естественного течения заболевания или его осложнений (например пневмонии), симптоматическое лечение (например обезболивание) продолжается. Во многих странах, где эвтаназия не разрешена, вариант с отказом от лечения считается приемлемым.
Второе надо отличать эвтаназию и суицид с врачебной ассистенцией.
В чем разница? В первом человека убивает медицинский работник. А во втором он лишь выписывает таблетку или ставит капельницу в вену. А вот выпить таблетку или открыть капельницу человек должен сам.
Кстати, по данным одной из публикации 95% людей "обратившихся" за эвтаназией потребовали 1 вариант. Те самоубийство им не подходит, а вот быть убитыми они готовы.
Как насчёт причин для эвтаназии среди онкологических больных? Вы думаете непереносимая боль? А вот нет. Достаточно крупное исследование показало, что из 290 пациентов потребовавших эвтаназию боль являлась причиной обращения только у 24 человек.
Среди пациентов, выбирающих и отвергающих эфтаназию не отличается процент с наиболее выраженным и симптомами по шкале State-of-Suffering –(степень V). Только 28%таких пациентов выразили желание на эвтаназию, но до непосредственно её дошли только 8% из них. Что ставит под сомнения физические страдания как основную/единственную причину поиска смерти.
В ряде работ около 30% пациентов обратившихся за "ускорением смерти" вообще не упоминали "физические" симптомы, среди основных причин для такого решения.
В качестве причин называется, например, потеря независимости и невозможность наслаждаться жизнью.
Частой причиной желание умереть является чувство, что человек является "грузом" для окружающих (особенно среди Японских, но не только) пациентов.
Кстати, достаточно старая работа показала, что врачи "заботящиеся" об экономии ресурсов здравоохранения гораздо более склонны идти на встречу желающим быстрее умереть.
В целом активное внедрение эвтаназии мне кажется путем вниз от добровольной смерти терминальный больным, потом добровольной пожилым, потом обязательной для них и далее к Спарте.
Преувеличиваю? В Дании несколько лет назад был подготовлен законопроект о "End of life pill" который подразумевал предоставления таблетки яда любому гражданину старше 70 лет без всякой консультации врача. Да, он не поступил в парламент, но "Легендой о Нарояме" уже повеяло.
Резюме.
1. Я считаю развитие и совершенствование палиативной помощи основным и главным направлением лечения больны с терминальными стадия и онкологического патологии. Наша цель позволить пациентам максимально долго, но и максимально достойно и комфортно дожить.
2. Я допускаю право на отказ от лечения, в том числе выраженный родственниками (в случае стойкого вегетативного состояния пациента).
3. Каждый человек имеет право на суицид. Возможно, в строго оговорённые случаях, максимально исключающих давление на пациента родственников "желающих быстрей получить квартирку» допустим суицид неизлечимых онкологических больных с помощью врача. Но уж если ты хочешь убить себя "нажми на курок сам". Боишься "греха" и тд - живи, не стоит искать себе "палача в белом халате" и перекладывать ответственность на других в вопросе своей собственной жизни и смерти.