Эвтаназия

Уже много лет британский невролог Эдриан Оуэн ищет людей. Его область поиска – живые тела, снабжаемые питательным раствором.

Когда-то их наполняли сознание и воля, они строили планы и огорчались по пустякам, а теперь лишь продолжают обмен веществ.

Годами они беспомощно лежат с диагнозом «хроническое вегетативное состояние». Оуэн верит, что в некоторых остались люди.

Они не дают о себе знать, потому что оборвана связь сознания с телом. Но до них можно достучаться, и ученый думает, что нашел способ это сделать.

Это стало миссией Оуэна. Если невролог прав, в его руках судьбы многих вегетативных больных, которых только в США десятки тысяч. После травмы или инфекции организм таких пациентов уже выбрался из комы – мозг возобновил цикл сон–бодрствование.

Но они не реагируют на слова, не подают знаков, и все медицинские тесты показывают: Мэри или Джона там больше нет. Их все еще защищает закон, но споры о недобровольной эвтаназии идут во многих странах.

Cвоими исследованиями Оуэн вторгается на опасную территорию. Он доказывает, что «люди-растения» мыслят и чувствуют.

Сознание есть? А если найду?

Во второй половине девяностых Оуэн сканировал мозг молодой женщины в вегетативном состоянии – ее звали Кейт Бейнбридж. Когда она находилась в томографе, он показал ей фотографии близких. Мозг на сканах засветился как рождественская елка, причем в тех же местах, что у здоровых людей при узнавании знакомых лиц. Медики стали уделять пациентке больше внимания. Она начала поправляться и постепенно вернулась к полноценной жизни, если не считать трудностей с передвижением.

Оуэн хранит письмо от Кейт, где она благодарит его за придумку с фото. Потому что тогда ученый сделал первый шаг к своему более позднему эксперименту, который изменил все.

В 2010 году Оуэн показал, что вегетативный больной может отвечать на вопросы. Пациент должен был вообразить, что играет в теннис, если хотел ответить «да», и представить прогулку по дому в случае «нет». У здоровых людей эти мысленные упражнения заставляют работать разные зоны мозга. Если их сканировать с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии, можно узнать, какой из двух вариантов выбрал подопытный. Этим способом один из недвижимых пациентов Оуэна верно ответил на пять вопросов такого типа: «Вашего отца зовут Александр?», «Вашего отца зовут Томас?» или «Есть ли у вас братья?».

Невролог рассуждал следующим образом. Если больной остается в сознании, он отгорожен от мира стеной, проницаемой в одну сторону. Он может слышать, видеть, осязать и чувствовать. Но не может сообщить о жажде, боли или приснившемся утре на морском берегу.

Бывшему редактору журнала Elle France после инсульта судьба оставила подвижным один глаз: он наморгал им проникновенную книгу «Скафандр и бабочка».

Но так везет не каждому. У вегетативных больных тело не подчиняется совсем. И тогда все, чем способен управлять человек, – это его мысли. Оуэн придумал, как отличить одну от другой – по характерному возбуждению клеток мозга.

Сразу после выхода статьи в New England Journal of Medicine его идею стали критиковать. Одни говорили, что мозг пациента реагировал на слова, как коленный сустав отвечает на постукивание. Другие говорили, что сознание могло быть очень слабым. Но в пользу Оуэна говорил сам эксперимент, повторенный несколько раз: чтобы выполнить задание, пациент должен понять его суть, помнить такую штуку, как теннис, держать в уме спрошенное и управлять воображением в конкретные интервалы времени.

Для невролога такое сочетание умений просто кричит о разуме. «Если вы скажете, что нет причин считать этого пациента сознательным, я отвечу: “Допустим, но тогда и нет причин считать сознательным вас”», – отвечал он своим критикам.

Отвечает каждый пятый

Позже Оуэну удалось «разговорить» еще нескольких пациентов. Чтобы стать по-настоящему уверенным, он проверяет свои выводы иными способами. Скажем, как насчет кино? Оуэн показал короткий фильм здоровым людям и проследил активность их мозга во время просмотра. Она совпала у всех участников – одинаковый опыт вызвал одни и те же реакции. И эта активность следовала развитию сюжета. На фМРТ видно, что самые захватывающие сцены получили в мозге наибольший отклик. Затем кино показали двум вегетативным больным. Мозг одного из них во время сеанса работал очень похоже.

Похоже на то, что зритель, якобы бессознательный в течение 16 лет, улавливал смысл происходящего. Выбор фильма был не случаен – короткометражка Хичкока. А он мастер нагнетать напряжение просто за счет сюжета, без чудищ и луж крови.

В фильме Bang! You're Dead маленький мальчик развлекает себя тем, что ходит по окрестностям с револьвером и нацеливает его на людей. Эмоциональная реакция зрителя зависит от того, знает ли он, что в барабане есть патроны и сколько их. Скептикам придется объяснить, как у бессознательного «овоща» включались нужные зоны мозга в нужные моменты времени, ровно так же, как они активируются у любого из нас.

Применяя техники сканирования мозга, Оуэн нашел уже немало людей. По его оценкам, до 20% вегетативных больных в той или иной степени проявляют признаки сознания.

Но Оуэн не просто исследует отдельных пациентов: зондируя активность их мозга, он всматривается в границы концепции «человек». Наука не знает толком, что такое сознание, – мы лишь можем считать, что ежедневно теряем его на время сна, а по пробуждении оно к нам возвращается.

Но попробуйте решить наверняка, осознает ли новорожденный. А годовалый младенец? Вспомните про детей-маугли.

Если сознание вызревает в нас постепенно, по мере накопления опыта общения с другими людьми, то оно имеет не бинарную природу, и человек может терять его не целиком.

Тогда в какой момент на этом континууме появляется и исчезает сознающая личность?

Оуэн не устает повторять, что его исследования в первую очередь направлены на помощь конкретным больным. Но они способны пролить свет и на фундаментальные вопросы, интересующие ученых.

Какова природа сознающего мозга? Есть ли сознание у животных и чем оно отличается от нашего? Что нужно для создания машины, обладающей сознанием?

В этой двойственности отражена личная драма самого Оуэна, который начинал как раз с чисто научных позиций и ссорился по этому поводу с женой – она настаивала, что важнее помощь конкретным больным здесь и сейчас.

Их брак не продлился долго. Позже, спустя годы, бывшая супруга попала в аварию и за несколько лет так и не оправилась от травмы.

Она скончалась, будучи вегетативным пациентом.

Мёртвый и еще мертвее

Оуэн пытается искать новые признаки, биологические маркеры, которые позволят надежнее обнаруживать внутреннюю жизнь в неподвижных, безмолвных телах.

Саму процедуру измерения мозговой активности, оказалось, можно сделать проще.

Получив от канадского Университета Западного Онтарио на организацию исследовательской лаборатории 10 миллионов долларов, Оуэн приспособил электроэнцефалографию (ЭЭГ) для поиска сигналов мозга.

Пообщаться с пациентом, используя воображаемую прогулку и теннис, так не получится – активность в гиппокампе на ЭЭГ не видна, – но можно попросить мысленно сжать кисть или пошевелить пальцами ног.

Если человек ответит, то по некоторым характерным признакам ученые могут выявить, что кора его мозга реагирует так же, как и у людей, находящихся в сознании.

И тогда не нужно перекладывать больных в шумный и громоздкий томограф, хватит нескольких датчиков на голове.

Всё оборудование для ЭЭГ сотрудники лаборатории берут с собой в джип – они называют его EEJeep – и едут к пациентам, избавляя их от трудной дороги.

И все же разные методики, какую ни пробуй, пока остаются ненадежными. Их чувствительность слишком низка, и они обнаруживают сознание лишь в самых вопиющих случаях.

Не всегда вегетативный больной может находится в ясном сознании вкупе с желанием сотрудничать с врачами, или же у него могут быть трудности с памятью, с восприятием речи.

Опыт обычной жизни тут не применим: для нас сознание либо есть, либо его нет. Реальность сложнее, сознание может быть фрагментарным, спутанным и неполным.

Вот отчего вопрос о границах – где провести черту, разделяющую «овоща» и «человека», – так непрост. Да и существует ли такая черта? И можно ли оставаться личностью, не имея сознания?

Исследователи, такие как Оуэн или же его бельгийские коллеги из Университета Льеж, лишены роскоши рассуждать об этих вещах умозрительно. Они регулярно видят больных и взаимодействуют с ними.

Для медиков, которые поддерживают жизнь пациентов, вопрос о границах также предельно практичен.

И, уж конечно, еще острее он стоит для ближних человека, оказавшегося в таком положении.

Но данный вопрос имеет еще одно важное измерение – он нужен нам, чтобы лучше узнать самих себя.

Несколько лет назад психологи из Гарварда обнаружили, что люди находят пациентов, находящихся в вегетативном состоянии, более мёртвыми, нежели реально мёртвых.

Похоже, это связано с тем, что смерть мы явно или подспудно расцениваем как отделение души от тела, и душа, таким образом, продолжает осознавать, размышлять и чувствовать, а в состоянии «овоща» сознание отсутствует – нет ни мыслей, ни эмоций.

Как пишут авторы в журнале Cognition, вегетативное состояние парадоксальным образом в глазах большинства людей оказывается хуже смерти, а разум и личность пациентов ценятся ниже, чем разум и личность умерших.

Имея глубокие когнитивные искажения и даже не осознавая их, как мы будем делать выбор в отношении судьбы других людей?

Концепция прав человека во многом определила современный мир, но она предполагает, будто мы знаем, что такое человек.

И что мы способны оценить дееспособность других. Тяжелые баталии вокруг темы абортов, добровольной эвтаназии, преступлений, совершенных в состоянии аффекта, сообщают нам о слепом пятне на самом интересном месте.

Будем на связи!

Надежда в том, что наука приблизит нас к ответам. Что с помощью разума и научного метода мы узнаем о природе человека больше, чем путем одних рассуждений, а участь десятков тысяч больных улучшится.

Так, накапливаются случаи, когда пациенты выходили из состояния минимального сознания и даже из вегетативного состояния после электрической стимуляции таламуса или блуждающего нерва.

А совсем недавно директор ФГБНУ "Научный центр неврологии" Михаил Пирадов сообщил, что его сотрудникам удалось перевести нескольких больных из состояния минимального сознания в состояние ясного сознания с помощью транскраниальной магнитной стимуляции.

Как пионер коммуникации с людьми, заточенными в неподвижном теле, Оуэн рассчитывает на развитие интерфейсов мозг–компьютер.

В книге Into the Gray Zone он пишет:

«Двадцать лет назад многие не приняли всерьез нашу экстравагантную идею читать мысли пациентов, потерянных в серой зоне.

И все же скоро такое декодирование станет обычным делом». По его словам, возникающие нейротехнологии однажды позволят нам читать мысли других людей.

«Не в рудиментарном виде, который я описываю в книге, — а в том смысле, что мы будем интерпретировать и понимать, что именно думает другой человек, основываясь исключительно на данных его мозга».

Тут можно и нужно сомневаться. Искать изъяны в самом подходе. И увы, среди «людей-растений», скорее всего, гораздо больше растений.

Травмы мозга – вещь жестокая и редко преодолимая. Но там наверняка остаются те, кто в сознании, кто чувствует, помнит и мыслит, – сколько их, никто не знает. Даже если поделить надвое оптимистичную оценку «каждый пятый», это тысячи, тысячи отчаявшихся людей.

Невролог Эйдриан Оуэн их находит. Кейт Бейнбридж, та самая молодая учительница, выбравшаяся из комы и затем из вегетативного состояния, которой он решил показать фотографии ближних, написала ему:

«Меня пугает мысль о том, что мне бы тогда не просканировали мозг. Я хочу, чтобы об этом методе узнали больше людей. Это похоже на волшебство – ведь так нашли меня».

В 2019 году за заслуги в научных исследованиях Оуэн стал Офицером Ордена Британской империи.

В связи с обсуждением проблемы эвтаназии с рефреном "дайте достойно умереть" решил написать несколько слов о паллиативной онкологии и эвтаназии.

Начну, как обычно, с дисклеймера.

1. Это мой личный взгляд.

2. Я видел некоторое дерьмо, работа такая.

3. Отстаивая право других на "достойную смерть" постарайтесь сохранять достоинство при общении. Ограничитесь минусом и вашим комментарием, если не согласны.

4. Я не верю в бога, но и атеистом меня не назвать.

5. Я пишу, как должно быть понимаю, что может быть по-другому. И знаю проблемы (которые, кстати, сейчас во многом решены) с обезболиванием.

Эпиграф, чтобы все, как в настоящем сочинении :).

"Лёгкой жизни я просил у Бога,

Лёгкой смерти надо бы просить."

И так, от онкологии умирают. И гораздо чаще, чем хотелось бы. Если мы посмотрим на статистику, например рака желудка, то на 4 стадии выявляется в примерно 40%: случаев, а его частота - около 14 случаев на 100 000 населения.

Вот все эти люди умру от рака. И достаточно быстро. От чего они погибнут? От разных причин. От кровотечения, раковой кахексии, не проходимости и тд и тп.

В некоторых случаях это быстрая смерть от профузного кровотечения, иногда медленная, но без лишних мучений от кахексии, иногда тяжёлая от непроходимости, голода и тд.

Что может и должна сделать онкология этим пациентам (не только с раком желудка, а вообще с 4 стадией онкологического заболевания) ?

Три вещи

1. Оценить возможность продления жизни и смысл в проведении химиотерапии и тд.

2. Предпринять действия направленные на улучшение качества жизни. Например, борьба с болью, обеспечение прохождение пищи, походов в туалет и тд.

3. Обеспечить психологическую помощь и уход.

Химиотерапия, лучевая терапия, иммунотерапия и тд. Их цель в данной группе больных не вылечить, а продлить жизнь. Выигрыш несколько месяцев считается достаточным основанием для лечения. Тошнота, рвота, понос, запор, воспаление ротовой полости, слабость, ознобы и другие побочки прилагаются.

Зачем же врачи "мучают" этих людей и не дают им "достойно умереть"?

А просто потому, что умирать они не очень хотят. Ряд работ выполненных не фига не в РФ, а в США, Японии и Европе показал, что большинство пациентов согласны на химиотерапию с высоким риском токсических эффектов даже при условии минимальные шансов на продление жизни или очень коротким её продлением. Так в Англии пациенты были согласны на "токсичную" химиотерапию при условии шансов на выздоровление в 1 % (один процент) и выживания в течении 12 месяцев.

Исследование в Норвегии у молодых пациентов, до 40 лет, с раком легких показало, что они готовы принять токсичную химиотерапию при шансах - выздоровление 7%, или продление жизни на 3 месяца.

Пациенты хотят жить и очень настроены на лечение.

Более того, они более "оптимистичны", чем врачи. Примерно 1/3 пациентов считают, что химия или лучевая терапия их вылечит, даже когда им прямо говорят о паллиативной цели лечения. В одной из работ пациентам говорили, что лечение помогает, в среднем, 20% больных с их заболеванием и потом просили оценить личные шансы для выздоровления, так вот, в среднем люди оценили лично свои шансы в 2 раза выше - в 44%.

Более того, многие настроены бороться до конца.

В США 43% с раком легких получили очередной курс химиотерапии 30 дней до смерти, а 20% - 14 дней до нее.

Улучшение качества жизни.

Обезболивание, с которого все начинают. Сразу, если обезболивания заниматься, то эффективный контроль боли можно достигнуть в 95% случаев. По видам попробую кратко.

Парацетамол. По рекомендации ВОЗ первый препарат в лестнице обезболивания. Правда его роль в купированни боли у онкологических больных не доказанна.

НПВС (нестероидные противовоспалительные те всякие диклофенаки и ибупрофены). Такая же ситуация. Хотя небольшие исследования о их эффективности при умеренно боли у онкологических больных есть.

Трамадол. Применяется достаточно часто в качестве "второго шага" на лестнице обезболивания. Препарат, к сожалению, с достаточно частыми побочными эффектами. Показан при легкой/умеренной боли, в комбинации й с ненаркотическими анальгетиками.

Не помогает? Морфин для перорального приёма и фентаниловый пластырь эффективны при умеренной/сильной боли, уровень побочных эффектов в целом невелик. Преимущество фентанила в том, что он реже вызывает запоры.

Ещё есть бупренорфин, который показан для обезболивания людям с почечной недостаточность тк он выводится в основном со стулом и тоже есть в виде пластырь (правда не помню, зарегистрирована ли эта форма в РФ).

При не эффективности опиойды меняют, например морфин на оксидалон или фентанил и тд.

Следующим шагом становится установка эпидурального или спиномозгового катетера с введением анальгетиков в него, при ожидаемой продолжительности жизни от 6 месяцев ставят помпу, типа как у диабетиков.

При раке желудка и поджелудочной железы помогает ганглиолизис, разрушения чревного ганглия путем введения в него спирта, прикрывая путь передачи боевого сигнала в мозг.

Для обезболивания используется и лучевая (в том числе и брахиотерапия). Например при метастазах в кости лучевая терапия весьма эффективна.

Седативные препараты, типа диазепама и медазолама и инфузию пропофола добавляют к опиойдам у пациентов погибающих, за несколько дней/часов до смерти для снятия возбуждения и тд.

Во многих онкодиспансерах существуют отдельные специалисты или даже центры по лечению боли.

Питание и походы в туалет. Рак пищевода, например. Если опухоль перекрывает его просвет, то перестаёт проходит твёрдая, а затем и жидкая пища и даже вода. Для решения этой проблемы, существуют стены те специальные сетчатые трубочки с памятью формы, которые через рот устанавливают в опухоль и они "отдавливают" ее, оставляя просвет открытый просвет. Такие же стены можно ставить в выходной отдел желудка, тонкую и толстую кишку. Они не спасают людей от смерти, но дают возможность есть/пить, ходить в туалет не через дырку в животе.

Такие стены можно поставить даже в трахею.

Борьба со слабостью, которая характерна для 80% пациентов с онкологией вообще и 99% при химио или лучевой терапии. Она подразумевает либо лечение её причин (переливание эритроцитарной массы/эритропоэтин при анемии, анаболики/лечебное питание при кахексии, инфузионная терапия при деградации) либо просто симптоматическое лечение типа преднизолона.

И много чего ещё.

Несколько слов об эвтаназии.

Во-первых надо различать эвтаназию и прекращение/отказ от лечения. Первое это в общем убийство медицинским работником, второе может подразумевает отказ от госпитализации, сердечно легочной реанимации и тд и пациент погибает от естественного течения заболевания или его осложнений (например пневмонии), симптоматическое лечение (например обезболивание) продолжается. Во многих странах, где эвтаназия не разрешена, вариант с отказом от лечения считается приемлемым.

Второе надо отличать эвтаназию и суицид с врачебной ассистенцией.

В чем разница? В первом человека убивает медицинский работник. А во втором он лишь выписывает таблетку или ставит капельницу в вену. А вот выпить таблетку или открыть капельницу человек должен сам.

Кстати, по данным одной из публикации 95% людей "обратившихся" за эвтаназией потребовали 1 вариант. Те самоубийство им не подходит, а вот быть убитыми они готовы.

Как насчёт причин для эвтаназии среди онкологических больных? Вы думаете непереносимая боль? А вот нет. Достаточно крупное исследование показало, что из 290 пациентов потребовавших эвтаназию боль являлась причиной обращения только у 24 человек.

Среди пациентов, выбирающих и отвергающих эфтаназию не отличается процент с наиболее выраженным и симптомами по шкале State-of-Suffering –(степень V). Только 28%таких пациентов выразили желание на эвтаназию, но до непосредственно её дошли только 8% из них. Что ставит под сомнения физические страдания как основную/единственную причину поиска смерти.

В ряде работ около 30% пациентов обратившихся за "ускорением смерти" вообще не упоминали "физические" симптомы, среди основных причин для такого решения.

В качестве причин называется, например, потеря независимости и невозможность наслаждаться жизнью.

Частой причиной желание умереть является чувство, что человек является "грузом" для окружающих (особенно среди Японских, но не только) пациентов.

Кстати, достаточно старая работа показала, что врачи "заботящиеся" об экономии ресурсов здравоохранения гораздо более склонны идти на встречу желающим быстрее умереть.

В целом активное внедрение эвтаназии мне кажется путем вниз от добровольной смерти терминальный больным, потом добровольной пожилым, потом обязательной для них и далее к Спарте.

Преувеличиваю? В Дании несколько лет назад был подготовлен законопроект о "End of life pill" который подразумевал предоставления таблетки яда любому гражданину старше 70 лет без всякой консультации врача. Да, он не поступил в парламент, но "Легендой о Нарояме" уже повеяло.

Резюме.

1. Я считаю развитие и совершенствование палиативной помощи основным и главным направлением лечения больны с терминальными стадия и онкологического патологии. Наша цель позволить пациентам максимально долго, но и максимально достойно и комфортно дожить.

2. Я допускаю право на отказ от лечения, в том числе выраженный родственниками (в случае стойкого вегетативного состояния пациента).

3. Каждый человек имеет право на суицид. Возможно, в строго оговорённые случаях, максимально исключающих давление на пациента родственников "желающих быстрей получить квартирку» допустим суицид неизлечимых онкологических больных с помощью врача. Но уж если ты хочешь убить себя "нажми на курок сам". Боишься "греха" и тд - живи, не стоит искать себе "палача в белом халате" и перекладывать ответственность на других в вопросе своей собственной жизни и смерти.