"У вас будет одна попытка", или Лечение непростого пациента
Седой анестезиолог с какой-то болью в глазах смотрел на меня:
- Вы уверены, что хотите это сделать?
- Да. Вариантов нет.
- Вы можете отказаться.
- И он умрет.
Он помолчал и потер нос.
- У вас будет... Не знаю. Одна попытка. Минимизируйте время и надейтесь.
Подготовка
Пациент, которого мы обсуждали, был весьма непростым (хотя возраст всего-то 78 лет). По месту жительства ему поставили онкологический диагноз, поверхностно обследовали и всё как-то затянулось (возможно, что боялись оперировать). И окольными путями он оказался у нас.
Его определили на обследование в отделении кардиологии. Проблема по нашей части была уже весьма актуальной - опухоль сигмовидной кишки, практически полностью перекрывшая просвет. В этой почти полной непроходимости и была загвоздка - по данным КТ в поперечно-ободочной и слепой кишке были другие опухоли. Также немного полипов в прямой кишке, на вид не очень доброкачественных. И свищ прямой кишки, сложный, но не связанный с опухолью. Его бы исследовать подробнее, но МРТ сделать нельзя: у деда не удалены советские штифты, а ТРУЗИ нужные мне параметры вряд ли увидит.
Красное - точно есть рак. Зелёное - полипы. Жёлтое - возможно, опухоли, а может, и нет.
Конечно, можно поставить и кишечный стент... Но существует вероятность, что произойдет диссеминация опухоли (а такие данные всё же появляются). Поэтому решили не рисковать. Тактика в этом случае всё равно одна - операция.
Если бы не сопутствующие заболевания.
А с сердцем и прочими органами был полный разгром. Стенокардия 3 функционального класса, атеросклероз коронарных артерий под 70%, нарушения проводимости. Гипертония, нелеченная с перестройки. Одна почка вышла из чата уже давно, вторая пыхтела помаленьку. И по мелочи то там, то сям. Неплохой набор. Рентгенэндоваскулярные и сердечно-сосудистые хирурги, выразительно глядя друг на друга, попросили меня не беспокоить их - шунтировать и стентировать, мол, особо нечего. Тогда и состоялась эта беседа с анестезиологом, который за долгую жизнь насмотрелся на чрезмерно оптимистичных хирургов.
В идеале надо сделать всё с первого раза и быстро.
Оптимизация
Первое - terra incognita в ободочной кишке. Есть два КТ. Я не нашел там новообразований. Друг-лучевой диагност пересмотрел снимки вдоль и поперек. Вердикт: в поперечно-ободочной кишке пусто, в куполе что-то мелкое есть.
Второе - уровень резекции внизу. Полипы некрасивые, могут быть ранним раком. Если оставить на большую операцию, это плюс час на операцию, необходимость кишечной стомы (и вторая операция, которой может и не быть). Решение: удаляем полипы эндоскопически за неделю, получаем результаты гистологического исследования. Если придет "зло", то срежем под корешок. Если придет "добро", то смотрим только на опухоль. Накануне операции пришел ответ - аденомы без малигнизации (то есть добро).
Третье - анастомоз (соединение кишок после удаления опухоли). Конечно, сразу хочется сшить кишки, чтобы всё получилось за одну операцию. Но если будут риски несостоятельности, то лучше сделать временную стому. А если непроходимость, то вообще не делать его, а вывести концевую стому. Понять это можно будет только на операции.
Четвертое - свищ прямой кишки. То ли будет нагноение, то ли нет. Сделав ревизию, решили: на операции оцениваем, если видим, что начинается воспаление после наших действий, то отрежем, а если нет, то оставим в покое.
Пятое - стома (вывод кишки на живот). С ней безопаснее. Но закрывать её (убирать) - через новую операцию. А её может не быть. Без стомы опасно, но и повторная операция не нужна.
Как сказал директор клиники: "в общем, всё решится на столе. Действуй".
Операция
Жестяная версия с операционными фото тут - Резекция прямой кишки с лимфодиссекцией ("У вас будет одна попытка")
Как только анестезиолог дал отмашку, пациент был быстро сдвинут, уложен и фиксирован. Темп средний. Лучше делать медленнее, но правильно, зато не переделывать.
Лапаротомия. Ревизия. На этом этапе ещё можно уйти, если что-то не так. Анестезиолог махнул рукой: "стабильный, работайте".
Так, опухоль основная... Вот, есть, высоко от тазовой брюшины, как и предполагал; ошибка диагностов, они говорили, что ниже, но нам на руку. Небольшая, как ни странно, сантиметров 4-5. Щупаем дальше. Кишка заполнена газом и немного жидкостью, пластилина (плотного стула, похожего на глину) нет. Поперечка пустая, Рамин прав... Восходящая... Слепая, есть опухоль! Судя по ощущениям, 1 см и не прорастает, есть шанс, что добро, оставляем на потом.
Латеральный канал заварен по самые ушки. Разбираем, ищем эмбриональный слой... Мимо, ещё... Нашелся нужный путь между фасциями, и мочеточник послушно нырнул вниз, подальше от моих инструментов. Скольжу в сторону аорты и чувствую сильные удары. Смена положения, иду сразу над бифуркацией аорты. Лимфоузлы слишком крупные, нехорошо. То ли поражены, то ли просто воспаление. Надо забирать, при этом желательно сохранить нервы и найти нужные сосуды. Дедушка вряд ли половой гигант, но в любом возрасте лучше иметь возможность, но не иметь желания, а не наоборот. Ильдар вырывает меня из хирургического транса вопросом "а может, тебе ультразвук надо?". Только тогда я понял, что большую часть лимфодиссекции (удаление лимфоузлов) сделал игольчатой коагуляцией. Микросварка над аортой, и даже не подвигаешь, как лопаткой. Ух, как-то стало неуютно на мгновение, как представил, с какой лёгкостью иголка проходит сквозь аорту. "Знаешь, и так вроде неплохо идёт, продолжаем". Забрал все лимфоузлы, которые можно списать на уровень D3 (т.е. максимально радикально из разумного), и сразу разворот на нижнюю брыжеечную артерию. Поехал ниже, оголяя сосуды, сохраняя левую ободочную артерию для оптимального кровоснабжения. Красиво получилось, это хорошо. Лимфодиссекция даст деду шанс на излечение. Химия ему не светит, с его-то букетом болезней. Клипса, клипса, срезать, и дальше. Пути отхода для опухоли перекрыты.
Уже намечая, где пересеку кишку, справляюсь у анестезиолога о ситуации. "Работайте, стабильно".
Опухоль устранена. Надо решить, что делать - сшить кишку или нет? Вывести стому или так пойдет?
Можно попытаться. Анастомоз будет высоким, это хорошо. Выводить превентивную стому не надо. С другой стороны, если я ошибусь, то деду буду выводить стому уже по поводу перитонита. Аксиома Эскобара. Значит, будем идти по среднему варианту.
Кишка свободно спустилась к месту сшивания, без натяжения. Уже другой ассистент приступает к прошиванию анастомоза, а заодно и оценивает состояние свища. Свищевые ходы без воспаления, но они представляют из себя крайне прочный рубец. Из-за этого простое введение рабочей части инструмента превращается в десятиминутную вырезанную сцену Евротура после внесения флюгегенхайме. Но все затруднения разрешены, части аппарата совмещены, прошивание состоялось успешно. А для большей прочности мы обшили скрепочный шов руками по кругу.
Ежели высокий анастомоз, да хорошо лег, да ручным швом сверху прикрытый, а кишка фекалий не содержит... Рискнем. Без стомы.
В слепой кишке нашлась маленькая опухоль, явно доброкачественного вида. Удалил её через мини-разрез в стенке.
Дренаж.
Зашиваем.
3 часа на всё.
Восстановление
После операции пациент провел сутки в реанимации. На следующий день его перевели в отделение, где постарались побыстрее активизировать. Тогда же случился и первый стул. Поить, кормить начали на следующий день.
Гистологическое заключение зафиксировало 3 стадию с интересной ситуацией - лимфоузлы чистые, но есть депозит опухоли в жировой клетчатке (pT3 pN1c cM0 R0). Химиотерапия профилактическая показана, конечно, но ввиду набора заболеваний решили остановиться на монотерапии капецитабином. А вторая опухоль оказалась атеромой (внезапно так).
Через неделю я встретился с анестезиологом, который дал нам одну попытку. "Отлично, замечательно! Но не расслабляйтесь и впредь".
Дедушку выписали в полном здравии менее чем через 2 недели. Он дал добро на эту историю и фото, передает всем привет и рекомендует вовремя обследоваться, чтобы потом не проходить через подобные операции.
Слева направо - ординатор Максим Дмитриевич Булкин, хирург Мария Николаевна Пикуза, Юрий Евгеньевич Киценко (собственно, я), наш молодой герой 78 лет, хирург Ильдар Равильевич Билялов и ординатор Анастасия Андреевна Шальнева. Все, кто занимался лечением.
Я работаю оперирующим врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве (контакты и дипломы в профиле).
Если есть вопрос по проктологии, то можно задать их в телеграм @drkitsenko (бесплатно).
Если интересуют трофеи из оперблока, то заглядывайте в тележку с препаратами (тоже совершенно безвозмездно можно поглазеть).
Ну а если вам что не так, то насильно мил не будешь. Пользуйтесь Игнором, сам использую и вам советую.
