Информационный пост об анорексии здесь: Анорексия
Сегодня расскажу о том, как лечат пациентов с анорексией на клиническом примере. Сразу отмечу, что это опыт из Финляндии, с того отделения, в котором сейчас работаю. В РФ я не работал плотно с пациентами с расстройством пищевого поведения.
Девочка 15 лет, учится в 9-м классе. Живёт с родителями и старшим братом (17 лет). Отношения в семье хорошие. В 14 лет девочка прекратила занятия художественной гимнастикой. Когда физическая активность уменьшилась, уменьшила и потребление калорий. Летом между 8-м и 9-м классом: рост — 173 см, вес — 62 кг, ИМТ — 20,2. Этим же летом увеличила физическую активность, начала ежедневные пробежки. Перестала есть вместе с семьёй, отказалась от калорийной пищи. По мере увеличения ограничений в еде пропало чувство голода. После начала учёбы в 9-м классе друзья заметили, что она не обедает в школе, в течение дня ничего не ест, мотивировали её обратиться к школьной медсестре. После осмотра девочка направлена на консультацию в специализированную группу по расстройствам пищевого поведения.
Здесь небольшое отступление касательно организации работы. У нас есть отделение расстройств пищевого поведения, в нём есть дневной стационар и круглосуточный стационар. На базе дневного стационара производится и амбулаторное наблюдение. В группу по расстройствам пищевого поведения входят медсестра (производит большую часть взаимодействий с пациентом, контроль состояния, организацию взаимодействия), социальный работник, психолог, психиатр, консультирующий диетолог.
На момент поступления (девочка пришла на приём в дневной стационар) на лечение у пациентки отмечались недовольство своей внешностью, страх набора веса и навязчивая потребность в физической активности. В симптоматике также отмечались озноб, нарушения сна, выпадение волос, тревожность, слабость и утомляемость. Питание было скудным: на завтрак — один ломтик хлеба с авокадо и листом салата, кофе. Обед в школе отсутствовал. В качестве перекуса — морковь. Вечером дома ела суп и ломтик ржаного хлеба. Менархе в 14 лет, последние месячные — 6 месяцев назад.
В беседе пациентка была достаточно открыта, признавала наличие расстройства пищевого поведения и выражала готовность к изменениям. Обнаруживалось множество мыслей, связанных с искажением образа тела, недовольство собой, несмотря на достигнутые результаты в сбросе веса. Настроение подавленное, в течение дня накатывали приступы тревоги. Суицидальных мыслей не высказывала. Ранее суицидальных попыток, аутоагрессивного поведения не было. Соматически: общая мышечная атрофия, подкожная жировая клетчатка резко снижена. Ступни и кисти рук холодные, синюшные. Вес — 47,2 кг при росте 174 см, ИМТ — 15,6. В лабораторных анализах — лейкопения, соответствующая состоянию недоедания, остальные показатели в норме. ЭКГ: выраженная синусовая брадикардия (ЧСС 36/мин, QTc 366 мс).
В данном случае не было показаний к немедленной госпитализации, пациентка согласилась на посещение дневного отделения. Дневной стационар позволяет не прерывать социализацию пациентов, при этом обеспечивая хороший уровень контакта и вовлечения пациента в процесс лечения. Пациентке была разработана разнообразная и полноценная диета с учётом личных предпочтений, выдана наглядная схема приёмов пищи на день (6 раз в день). Установлены цели по прибавке в неделю — в данном случае 500 г. Пациентов важно стимулировать к отказу от ежедневных взвешиваний, так как это действие приводит к усилению тревоги, особенно в случае набора веса. Взвешивание производим раз в неделю, иногда запрещаем пациентам узнавать его результаты. Даны рекомендации родителям, объяснены методы поддержки ребёнка во время еды, важность стремления к совместному приёму пищи. При посещении дневного отделения персонал мягко побуждает пациента к приёму пищи вместе со всеми, но если пациенту это некомфортно, есть несколько мест для приёма пищи отдельно. На начальном этапе назначена питательная смесь с постепенным увеличением объёма. В период после приёма пищи пациенты обычно находятся около 30–40 минут под наблюдением персонала для исключения рвоты. В этот период важно организовать отвлекающую деятельность, так как после приёма пищи тревога значительно усиливается. Из лекарственных препаратов назначались низкие дозы транквилизаторов до приёма пищи для облегчения тревоги на начальном этапе. Постоянный приём поливитаминных комплексов, контроль за нормализацией лабораторных показателей.
Посещение дневного стационара длилось 3 недели. За этот период девочка и семья ознакомились с рекомендациями, научились внедрять их в повседневную жизнь. Ежедневные групповые занятия, беседы с психологом. В ходе лечения пациентку побуждали принимать участие в школьных обедах, есть тёплую пищу (очень частая особенность — пациенты не едят "тёплую" еду, то есть ту, что нужно разогревать: только овощи, салаты, иногда фрукты, греческие йогурты). В начале лечения с помощью методов психообразования подчёркивалось влияние расстройства на тело и психику, а также значимость структурированного питания для выздоровления. Семья поддерживалась в организации совместных приёмов пищи: ранее семья ела вместе только по выходным, теперь — и по будням. Пациентка смогла самостоятельно и достаточно питаться на раннем этапе, а с поддержкой родителей увеличила объёмы пищи.
Для семьи запланирована семейная терапия, проведено 11 встреч за последующие 10 месяцев. Обсуждались вопросы семейной коммуникации, управления стрессом и выражения чувств, а также возрастные вызовы развития пациентки. В течение всего лечения пациентка хорошо училась и поддерживала контакт с друзьями. В конце терапии обсуждались ранние признаки рецидива симптомов расстройства пищевого поведения и меры вмешательства. Стоит отметить, что семья пациентки была мотивирована на лечение и принимала в нём активное участие. Через 10 месяцев наблюдения ИМТ составлял 20,2. Соматические симптомы прошли, восстановился цикл. Учитывая стойкий положительный эффект, дальнейшее наблюдение не рекомендовалось.
Конечно, этот пример чуть ли не идеальный, но он из реальной жизни. Болезнь "поймана" в начале, семья мотивированная и с хорошим взаимодействием, девочка без тяжёлых психологических травм. На стационарном лечении часто находятся пациенты, для которых каждые набранные 500 г — большое достижение. Есть и те, кто выглядит как мумии, при этом пробегают каждое утро по 30 км. Помню мужчину 45 лет, который страдает анорексией с подросткового возраста — он выглядит как гуль из "Фалыча", довольно жуткое зрелище. При падения ИМТ до критического уровня или электролитных нарушениях переводим в палату интенсивной терапии, устанавливается назогастральный зонд для питания. Из медикаментозных препаратов применяются в основном антидепрессанты и препараты для снижения тревоги (транки, седативные нейролептики в небольших дозах). Лечение всегда длительное, зачастую лишь поддерживающее и может длиться всю жизнь. Такие вот дела. Спасибо, что прочитали, надеюсь, было интересно!
