часть 1
часть 2
часть 3
ссылка на полную статью перевода от автора
Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
-------------——————— —ключевой момент ------------------------------------
Имплантируемые кардиовертеры-дифибрилляторы (ИКД) – это электронные устройства, которые разработаны для устранения жизнеугрожающих желудочковых аритмий, отправляя всплески стимуляции против тахикардии (антитахикардитическая стимуляция/antitachycardia pacing [АТС/ATP]) или, при необходимости, разряды внутреннего тока.
________________________________________________________________
Современные ИКД системы напоминают по виду ЭКС, но с генератором покрупнее и более толстыми электродами (РИС 22.13). Они оба устанавливаются похожим образом. ИКД отличается от обычного наружного дефибриллятора с пластинками и патчами, потому что в ИКД электроток проходит между одной или двумя специальными катушками на желудочковых отведениях или генераторе.
Весь ток ИКД способен к стимуляции и может быть однокамерный, двухкаммерный и двужелудочковый. Обнаружение аритмии основано в первую очередь на сердечном ритме и может быть запрограммировано на несколько различных зон частоты сердечных сокращений (например, медленная ЖТ, быстрая ЖТ и зоны ФЖ частотой в 160/180/200 уд/мин соответственно). Тогда антиаритмическая терапия может быть установлена на каждую зону отдельно (РИС 22.14) как часть автоматической «ступенчатой/многоуровневой (tiered)» (по нарастающей) терапии.
ИКД обеспечивают 2 программных режима лечения желудочковых тахиаритмий: антитахикардитическая стимуляция (АТС) и разряды постоянного тока (DC). АТС работает, стимулируя сердце быстрее, чем частота ЖТ. Этот механизм обусловлен проникновением сигнала в реципрокный контур аритмии, он «разрывает» петлю и перезагружает нормальный ритм. АТС устраняет примерно 50% желудочковых аритмий, не прибегая к помощи большого разряда от ИКД. В отличии от разряда АТС совершенно безболезненная, и пациенты обычно даже не обращают внимания на его работу.
Если АТС не сможет изменить аритмию, то устройство может произвести до шести последовательных синхронизированных или несинхронизированных разрядов. Современные батареи ИКД могут доставить более 100 разрядов и обычно работают 5-7 лет.
Поскольку определение тахиаритмии основано на сердечном ритме, существует риск неадекватной терапии для наджелудочковых тахиаритмий с быстрым желудочковым ответом (например, фибрилляция предсердий).
ИКД использует алгоритмы, которые позволяют отличать ЖТ от наджелудочковой тахикардии. Тем не менее, ограниченную информацию о механизме аритмии и различиях можно получить от одного желудочкового электрода, поэтому неадекватные разряды по причине наджелудочковой тахикардии возникают примерно у 15% пациентов с. Такие случаи неадекватных разрядов достаточно болезненные и могут беспокоить пациента.
--------сноска с Новым достижением является разработка подкожного ИКД. Вместо использования внутривенных электродов в этом устройстве подкожно имплантирован один электрод L-образной формы из блока генератора, вставленного в левую подмышечную область, параллельно грудине. Этот способ свел к минимуму риски инфекционных осложнений, поскольку при таком подходе внутривенно ничего не вводится, также это помогает избежать этих рисков при возникновении инвазивного вмешательства в удалении подкожного ИКД. Однако современные подкожные ИКД не способны обеспечить длительную кардиостимуляцию. Поэтому они показаны только для отдельных пациентов, у которых нет этого требования.
Распознавание сбоев у ИКД и ЭКС
Стимуляторы достаточно надежные устройства, и их сбои – явление редкое, особенно в острую пост-имплантную фазу. Три наиболее часто встречающиеся электрические проблемы это: нарушение захвата, нарушение сенситивности (восприимчивость нативного сигнала нарушена) и нарушение в стимуляции.
Нарушение захвата
Нарушение захвата характеризуется своевременной стимуляцией, после которой не возникает соответствующей реакции сердца на стимул (РИС 22.15). Наиболее частыми причинами является смещение электрода, утечка в контуре кардиостимуляции, неправильная установка выходных импульсов кардиостимуляции и увеличение порога стимуляции из-за наличия ишемии, фиброза или нарушений электролитного баланса (например, гиперкалиемии).
Нарушение сенситивности
Нарушение сенситивности характеризуется чрезмерной и несвоевременной кардиостимуляцией. Это может быть обусловлено со смещением электрода, неправильно установленной чувствительностью или в изменении амплитуды сигналов нативной активности из-за ишемии, электролитных нарушений и фиброза. Также подобное поведение ЭКС можно увидеть в режиме магнита (РИС 22.17).
Нарушение стимуляции (РИС 22.16)
Нарушения стимуляции возникают из-за внесердечных сигналов, вызывающее угнетение (ингибирование) работы ЭКС, такие как мышечные сокращения, сокращения диафрагмы, внешние источники электромагнитного излучения (электрокоагуляторы, литотрипсия, МРТ), или электрические помехи («шумы»), образующиеся от поврежденных электродов ЭКС. В целом клиницистам надо помнить, что: 1) сверхчувствительность приводит к недостаточной стимуляции, 2) недостаточная чувствительность приводит к сверхстимуляции.
ИКД – устройства посложнее, и их сбои возникают чаще, чем у ЭКС. В дополнение к нарушениям, описанным выше, наиболее важные сбои ИКД включают неадекватную терапию (АТС и разряды), возникающие в ответ на наджелудочковую тахикардию или при гиперчувствительности на внесердечные сигналы электрической активности (из-за поломок в электродах (загибы/перебитие порвода) или электромагнитных помех).
При подозрении на неисправность устройства можно приложить магнит к генератору для аварийного управления и сделать полный опрос устройства. Это выполняет квалифицированный врач.
Ответ ЭКС и ИКД на магнит. (в русских источниках еще называется «режимом магнита» прим. автора перевода).
Для программирования и опроса кардиостимуляторов и ИКД требуется оборудование конкретного поставщика, а последующее наблюдение за ними, обычно, осуществляется специализированными клиниками устройств или специально обученным персоналом. Большинство носителей ЭКС нового поколения имеют систему самоконтроля – «домашние мониторы», которые передают всю информацию автоматически на защищенные интернет-ресурсы, где её могут прочитать специально закрепленные и обученные люди (автодиагностика устройства, отчеты по аритмиям). ЭКС и ИКД также отвечают на применение магнита, что позволяет напрямую взаимодействовать с этими устройствами в срочных настройках.
Реакция ЭКС на приложение магнита отличается от реакции ИКД и незначительно варьируется от конкретной модели. В основном, наложение магнита на переключатели генератора ЭКС приводит устройство в «асинхронный» режим (DDD → DOO; VVI → VOO) и устанавливает ритм магнита (РИС 22.17), который варьируется в зависимости от производителя и указывает состояние батареи. По мере разрядки батареи скорость магнитного поля обычно снижается.
Таким образом приложение магнита предоставляет ключевую информацию по следующим вопросам «устранения неполадок» для оценки ЭКС:
1) Все ли датчики на месте, в обеих ли камерах предсердия и желудочка?
2) Происходит ли захват на обоих каналах?
3) Соответствует ли частота стимуляции магнита полному сроку службы батареи или лишь частичному её заряду? (На примере на РИС 22.17 частота в режиме магнита соответствует 85 уд/мин был маркёром полного заряда батареи для этого производителя.)
Отклик магнита сохраняется до тех пор, пока находится около головки генератора. Напротив, наложение магнита на головку ИКД не меняет режим его стимуляции. По задумке режим магнита у ИКД отключает обнаружение аритмии. Эта особенность полезна для пациентов, часто получающих разряды из-за ФП с быстрым желудочковым ответом или из-за залома электрода ИКД. Как мы помним, когда ИКД такое выдает, разряды сопровождаются болью. Поэтому ИКД в режиме магнита = постоянное наблюдение за таким пациентом.
Имплантация ЭКС и ИКД: специальные применения.
Конкретные клинические показания для имплантации устройства подлежат пересмотру и обновлению специализированными кардиологическими обществами, действующими на национальном и международном уровнях.
Как правило, ЭКС имплантирую в трех основных причинах:
· Симптоматичекая брадикардия или паузы (особенно из-за дисфункции синусового узла или АВ блокады) в покое или при физ. нагрузке. Эта категория также включает в себя аномалии, вызванные приемом жизненно важных лекарств (например, обострение тахи-бради синдрома из-за приема бета-адреноблокаторов). ВНИМАНИЕ: установка ЭКС не показана при бессимптомной брадикардии.
· Жизнеугрожающее аномальное симптоматическое проведение с высоким риском резкого ухудшения (АВ блокада второй степени типа Мобиц II; серьёзные нарушения проводимости, связанные с нервно-мышечными заболеваниями, такими как миотоническая дистрофия).
· Обмороки, когда исключены другие причины, кроме брадикардии (особенно устойчивая ЖТ). Имплантация ИКД показана для вторичной и первичной профилактики внезапной сердечной смерти вследствие желудочковых тахиаритмий.
Вторичная профилактика относится к терапии пациентов, которые уже пережили эпизод жизнеугрожающей желудочковой аритмии и, следовательно, имеют высокий риск ее рецидива. В эту группу входят:
· Реанимированные пострадавшие с остановкой сердца вследствие ЖТ или ФЖ по необратимым причинам (например, не связанным с острым инфарктом или нарушением обмена веществ).
· Пациенты с устойчивой ЖТ и структурным заболеванием сердца (ишемическая или неишемическая кардиомиопатия).
Первичная профилактика относится к профилактической имплантации ИКД у пациентов, у которых никогда не было остановки сердца или у которых были документально подтверждены устойчивые желудочковые аритмии, но, чтобы оправдать вмешательство, они должны быть с высоким риском сердечной смерти. Эта группа пациентов немногочисленна, характеризуется симптоматической сердечной недостаточностью и фракцией выброса ≤35%. Это показание обычно связано с перенесенным ранее инфарктом миокарда (ишемическая кардиомиопатия). Пациенты с симптоматической сердечной недостаточностью, вызванной неишемическими причинами, также могут быть кандидатами на первичную (профилактическую) профилактику с помощью ИКД. Читателям настоятельно рекомендуется посетить веб-сайты крупных специализированных обществ кардиологов, чтобы узнать о конкретных показаниях и новых рекомендациях по использованию ИКД.
Наконец, мы отмечаем, что носимый кардиовертер-дефибриллятор был разработан для использования у отдельных пациентов, обычно в качестве временной меры у лиц с высоким риском внезапной сердечной смерти, которые (пока) не являются кандидатами на имплантацию устройства. Это жилетное устройство способно автоматически обнаруживать желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков, а также наносить разряд. Обсуждение использования и ограничений современных устройств жилетного типа выходит за рамки этой вводной главы.
------------------------------ ключевой момент ------------------------------------
Сердечная ресинхронизация терапия с двужелудочковой стимуляцией в настоящее время показана пациентам с широким комплексом QRS (БЛНПГ или неспецифическое замедление внутрижелудочкового проведения [IVCD]), сниженной фракцией выброса левого желудочка и сердечной недостаточностью. Часто эти пациенты также имеют право на первичной профилактике внезапной остановки сердца и получение бивентрикулярных ИКД.
________________________________________________________________