Поутихли совсем казалось-бы недавние истории с наделавшим шума коронавирусом. Жизнь вносит свои коррективы, и вот уже недавно тема номер один, как лента в соцсети прокручена дальше, а на пороге другие актуальные повестки дня. Но вспомнить хотя бы весь азарт, с которым весь мир следил за новостями медицины и эпидемиологии всего навсего пять лет назад? Была даже шутка, что внезапно все диванные политологи страны резко стали экспертами в эпидемиологии.

И действительно, с точки зрения обывателя следить за всеми графиками распространения вируса, количеством заболевших и умерших – весьма захватывающее занятие. Организм находился в постоянном стрессе, чувства страха по началу нарастало в геометрической прогрессии, после устаканилось, а к середине пандемии и вовсе сошло на нет. Эпидемия стала обыденностью, так уж мы люди устроены. Ко всему адаптируемся.

Эпидемии, голод и войны имеют одну особенность, они заканчиваются так же стремительно как и начинаются, но даже когда уже все позади, то историки, геополитики, ученые, рядовые граждане начинают задавать главный вопрос «кто все же виноват?».

И в большинстве случаев вопрос «кто виноват и как это не повторить?» зачастую остается либо без ответа, либо мы подбираемся, либо слишком близко к истине, или же слишком далеко от нее уходим, взбираясь в дебри самокопания и прокастинации, что уже и не пытаемся в нем разобраться.

В этом эссе я хотел бы рассказать немного вам, уважаемые читатели, о работе эпидемиологических служб мира. Не о том, как они проверяют пыль на шкафчиках в больницах (хотя это тоже важная часть их работы), а о расследованиях, которым поистине может позавидовать сам Артур Конан Дойль. Мы разберем лишь несколько случаев, в которых цепочка характерных симптомов у жителей разных регионов приводила к конкретному «нулевому» пациенту, как и какими мерами порой бесчеловечными и абсолютно безжалостными правительства боролись с распространением инфекций, узнаем, что же на самом деле произошло в 2019 году на рынке в Ухане, и разберемся, почему «нулевой» пациент вовсе таким и не является.

С вами автор телеграм канала «Твой анестезиолог» Александр Бочаров и сегодня мы говорим об эпидемиологии.

Впервые термин «нулевой» пациент как всегда появился благодаря журналистам. Но об этом чуть позже. Кто же в современной истории удостоился такого «титула»?

На дворе 80е, пригород Атланты, в центр по контролю и профилактике заболеваний США все чаще приходят новости о новой неизлечимой болезни у гомосексуальных мужчин, симптомы которой проявляются тяжелой пневмоцистной пневмонией и саркомой Капоши. Первые случаи этого заболевания приходят из Лос-Анджелеса, Нью-Йорка и Сан-Франциско. Стало ясно: новая болезнь подавляет иммунитет и имеет под собой инфекционное происхождение. Врачи еще не сталкивались с такой клинической картиной, а тот факт, что чаще всего пациенты являлись гомосексуалистами, подтолкнуло их на масштабное по своему роду расследование, которое помогло бы связать ниточками всех заболевших и найти источник инфекции.

На тот момент в истории США уже были прецеденты, когда после многочисленных вспышек тифа удалось обнаружить источника заражения.

Так в конце девятнадцатого столетия в Нью-Йорк иммигрировала пятнадцатилетняя Мэрри Малон.

Девушка ирландского происхождения. Образования она не имела, но отлично управлялась на кухне, отчего и нашла свое призвание в поварском деле. В те времена Нью-Йоркская аристократия считала само-собой разумеющимся наличие дома кухарки. На момент лета 1906 года Мэрри Малон трудилась в особняке Джорджа Томпсона, который он сдавал семье Уорренов. Особняк располагался в Ойстер-Бей, Лонг-Айленд. В семье Уорренов было 11 человек. Шестеро из них заболели брюшным тифом. Хозяин дома Джордж Томпсон, опасаясь, что его имущество сочтут зараженным нанял несколько независимых экспертов, чтобы обнаружить источник инфекции. В течение двух недель они досконально исследовали всю водопроводную и канализационную системы дома, образцы забирались со всех труб, но ни в одной из проб воды не было обнаружено бацилл тифа. С конца 1906 года Мэри Маллон стала работать в обеспеченной семье Уолтера Бовена, проживавшей на Парк-авеню. Уже 23 января 1907 года тифом заболела горничная Бовенов, а затем — дочь Уолтера, которая вскоре умерла. Именно этот случай позволил выявить Мэри как распространителя инфекции: семья Чарльза Генри Уоррена ещё в конце 1906 года обратилась к исследователю брюшного тифа Джорджу Соперу. Сопер вычислил Мэри по «горячим следам», когда умерла дочь Бовена.

Выяснилось, что в период с 1900 по 1907 года Мэри проработала кухаркой в восьми сеьмях, в семи их которых возникли случаи заражения брюшным тифом. Все улики указывали на нее. В довесок хотелось бы рассказать читателям занятный факт из физиологии Salmonella typhy, которая является источником заболевания. Сальмонелы погибают при термической обработке, а фирменным блюдом, которое подавала Мэри Маллон было персиковое мороженое.

Маллон взяли под стражу, не сразу, по началу с ней пытались спокойно договориться о том, что ей нужно сдать анализы, но она ни в какую не хотела слушать ни врачей, ни правоохранительные органы, всячески ругалась и убегала от «преследователей», как казалось самой Мэри. Суд постановил арестовать Мэри Маллон. Ее посадили на карантин, привязали ремнями и запретили ходить в уборную.

Для испражнений ей принесли судна. Отвязать пациентку разрешили только через несколько дней, но постоянный забор анализов продолжался ещё 4 недели. Затем ей начали давать экспериментальные лекарства.

Весь август и начало сентября 1907 года в анализах Маллон не было обнаружено бацилл тифа, однако уже 11 сентября они снова появились, хотя пациентка оставалась совершенно здоровой. Мэри было предложено удалить желчный пузырь, но она отказалась: в те годы подобная операция была достаточно рискованной, от неё нередко умирали. Ссылаясь на разделы 1169 и 1170 законодательства штата, 19 марта 1907 года Мэри отправили на трёхлетний карантин в больницу на одном из островов.

При этом не все медики считали карантин обязательным, лишение свободы Маллон казалось слишком суровой мерой, предлагалось научить её жить с этой болезнью, чтобы она не распространяла болезнь и не угрожала окружающим. Мэри так и не поверила, что распространяет тиф. Немалую роль в этом сыграло и то, что четверть из взятых 163 анализов кала (с марта 1907 по июнь 1909) были отрицательными.

Через любовника Маллон передавала образцы кала в независимую лабораторию в Нью-Йорке, и ни в одном из анализов не были выявлены бациллы тифа. В письме от 1909 года Мэри жаловалась на отношение к себе как к «подопытному кролику» и рассказывала, что ей выписывают тяжёлое экспериментальное «лечение»: уротропин трёхмесячными курсами, которые грозили отказом почек, и повышающиеся дозы гексаметиленимина. Хотя у неё трижды в неделю брали анализы, за полгода ни разу не позволили посетить офтальмолога при том, что от нервного срыва при аресте у женщины парализовало левое веко и ей приходилось опускать его руками, а на ночь завязывать платком. Спустя два года и 11 месяцев её лечащий врач пришёл к выводу, что Маллон можно освободить из карантина при условии, что она никогда не пойдёт работать поваром и будет принимать все разумные меры для предотвращения передачи инфекции. Мэри под присягой приняла выдвинутые ей условия и вернулась на материк.

Не имея другой квалификации и желая зарабатывать больше, чем позволяла работа прачки, она сменила имя на Мэри Брауни снова устроилась поваром. В течение следующих пяти лет она работала в ресторанах, отелях, санаториях и снова в частных домах, вызывая новые вспышки.

Самая крупная вспышка произошла в женском отделении нью-йоркской больницы «Слоан для женщин», где она готовила.25 человек заболели, двое умерли. Эпидемиологи снова вышли на её след, проследив цепочку заражений.

В 1915 году её арестовали во второй раз и вернули на остров Норт Бротер, где она и провела в изоляции остаток своей жизни — ещё 23 года. Она умерла от пневмонии в 1938 году в возрасте 69 лет.

Прошло около семидесяти лет и снова над Америкой (и как выяснится позже над всем миром) возникла угроза, еще большая, ведь неизвестно, что являлось причиной заболевания этих гомосексуалистов, в истории Мэри Малон хотя бы знали что искать и где искать, здесь же пришлось пойти другим путем.

Было логичным связать заболевание с гомосексуальными контактами, а следовательно нужно было найти всех партнеров заболевших, с которыми они контактировали хотя бы за последние 5 лет. Само по себе занятие гомосексуализмом до сих пор порицается обществом, что уж говорить о восьмидесятых, многие вели свой сексуальный опыт скрытно, имея при этом жен, детей и порой даже внуков, поэтому приходилось применять множество психологических рычагов давления, чтобы наконец собрать всю цепочку возможных контактов и заражений, обследовать этих пациентов и проследить их контакты. Казалось бы – это дело уровня ЦРУ или ФБР, но занимались этим эпидемиологи. Для борьбы с неизвестной болезнью эпидемиолог CDC доктор Уильям Дэрроу применил описываемый выше классический метод — отслеживание контактов. Поскольку болезнь, как подозревали, передавалась половым путем, команда Дэррова начала подробно опрашивать заболевших в Лос-Анджелесе об их сексуальных связях за последние 5 лет.

У команды Дэррова было несколько пациентов в Лос-Анджелесе. Опрашивая их, они стали замечать повторяющееся имя: один и тот же человек из Нью-Йорка фигурировал в историях нескольких больных.

Эпидемиологи нарисовали диаграмму связей. Оказалось, что как минимум 8 из 19 опрошенных пациентов из Южной Калифорнии имели половые контакты с одним и тем же человеком, который жил в Нью-Йорке и часто бывал в Лос-Анджелесе. Этого человека они сначала обозначили как "Пациент O" (Out-of-California). Заметьте, не пациент 0 (ноль), а пациент О (не из Калифорнии), за что потом схватятся газетчики и неправильно интерпретируют значение.

Дальше — больше. Связываясь с коллегами из других штатов, команда эпидемиологов обнаружила, что их "Пациент О" также был сексуально связан с мужчинами во Флориде, Техасе и других городах. Он оказался центральным узлом в огромной сети. К моменту, когда расследование расширилось, с ним были связаны уже 40 из первых 248 диагностированных случаев СПИДа в США.

В ходе интервью пациенты называли его имя —Гаэтан Дюга. Также выяснилась его профессия — бортпроводник. Это стало ключевым моментом. Его работа объясняла, как болезнь могла так быстро распространяться по разным городам Северной Америки. Он был молодым, привлекательным и вел очень активную половую жизнь, пользуясь своими служебными поездками.

Эпидемиологи не арестовывали его и не принуждали, в отличие от бедняжки «тифозной» Мэри, как позже ее прозвали те же журналисты. Доктор Дэрров связался с ним по телефону, представился и объяснил ситуацию. Дюга, который на тот момент уже был болен (у него были симптомы саркомы Капоши), согласился сотрудничать. Он прилетел в Атланту, где сдал анализы и дал подробнейшие показания, пытаясь вспомнить своих половых партнеров за последние годы, чтобы помочь построить полную картину распространения болезни.

К 1982-1983 годам было точно установлено, что болезнь, которую назвали СПИД (Синдром Приобретенного Иммунодефицита), передается через кровь и половым путем. Ученые были почти уверены, что возбудитель — вирус. Основными подозреваемыми были:

1.  Вирус HTLV-1 (Т-лимфотропный вирус человека). Этот ретровирус вызывал лейкоз и был известен работавшему с ним французскому вирусологу Люку Монтанье из Института Пастера в Париже.

2.  Цитомегаловирус или другие герпес-вирусы, которые могут подавлять иммунитет.

Ученые из Франции и США параллельно вели исследования в этой области и практически одновременно открыли ВИЧ, но специалисты из США смогли массово его культивировать для исследования, что в последствии вывело их на первый план всех медицинских заголовков и привело к получению Нобелевской премии в области медицины.

Но мы сейчас говорим не об открытии вируса, а о таком феномене как «нулевой» пациент. Почему в двух случаях с Гаэтаном Дюга и Мэрри Малон не все так однозначно?

Дело в том, что Дюга по сути своей не являлся первопричиной развития ВИЧ среди населения США, да он оказал большую роль в его распространении, имея большое количество беспорядочных половых связей, но не он стал первым, у кого этот вирус возник в организме. Позже проведутся еще масса исследований, в которых по геномным картам обнаружат, что вирус попал на территорию соединенных штатов еще в 60е, когда Дюга не был сексуально активен, а значит он и не первопричина всех бед.

Мэрри Малон же образцовый эталон «нулевого» пациента. Бактерионоситель, который без злого умысла то тут, то там создавал локальные вспышки брюшного тифа, однако удостоиться звание пациент зиро пришлось все же Гаэтану Дюга, который таковым по сути и не являлся.

А что там с ковидом? Как проходили поиски «нулевого» пациента во время последней пандемии?

Рынок «Хуанань» декабрь 2019 года. Изначально вспышка была тесно связана с оптовым рынком морепродуктов «Хуанань» в Ухане. Многие из первых заболевших были его посетителями или работниками. Это логично направило расследование на рынок как на вероятный источник.

На рынке были обнаружены образцы вируса в пробах с окружающей среды (на стенах, клетках, поверхностях), нони у одного из животных, проверенных на рынке, вируса найдено не было.

Связь с рынком не означала, что вирус там возник. Рынок мог быть местом супер-распространения — то есть вирус мог быть занесен туда уже инфицированным человеком (или животным) и затем быстро распространиться среди большого скопления людей.

Вскоре китайские и международные эпидемиологи начали выявлять случаи заболеваний в ноябре и даже октябре 2019 года, которые не были связаны с рынком «Хуанань».

Эпидемиологи стали проверять, и вот анализ первых 40 случаев показал, что у 14 из них не было никакой связи с рынком. А самый первый известный случай (заболевший 1 декабря 2019 года) также с рынком связан не был.

Это означало, что вирус циркулировал в Ухане до того, как вспышка была обнаружена на рынке. Рынок был эпицентром крупного события супер-распространения, но не обязательно исходной точкой.

Так почему же поиски зашли в тупик?

SARS-CoV-2 часто вызывает симптомы, похожие на обычную простуду. «Нулевой пациент» мог перенести болезнь в легкой форме, даже не обратившись к врачу, и не попал в статистику. Так же китайские власти сообщили, что образцы крови за критический период (осень 2019 года) из банков донорской крови Уханя были утилизированы по истечении стандартного срока хранения, что исключило возможность их масштабной проверки на антитела.

Вопрос о происхождении вируса мгновенно стал геополитическим. Международные эксперты ВОЗ, прибывшие в Ухань в 2021 году, работали в условиях строгих ограничений, заранее согласованных китайской стороной. Их отчет констатировал нехватку данных для каких-либо окончательных выводов.

Спор между гипотезами «естественного происхождения» (переход от животного-резервуара, вероятно, через летучих мышей и промежуточного хозяина) и «утечки из лаборатории» (из Уханьского института вирусологии, который как раз изучал коронавирусы летучих мышей) отвлек внимание от чисто эпидемиологического расследования на глобальные дебаты, где наука смешалась с политикой.

На сегодняшний день нет ни одного человека, которого можно было бы назвать первым случаем заражения SARS-CoV-2 в человеческой популяции.

Установлено, что рынок «Хуанань» был важным, но не первым звеном в цепи. Он сыграл ключевую роль в усилении вспышки, но не был её абсолютным началом.

Расследование происхождения вируса научно не завершено. Ученые сходятся во мнении, что вирус имеет природное происхождение, но точный путь его передачи человеку (напрямую от животного, через цепочку животных, или в результате инцидента в лаборатории) остается предметом споров и, возможно, никогда не будет установлен с абсолютной точностью.

В отличие отГаэтана Дюга(который был частью уже существующей цепи) или Тифозной Мэри(которая была установленным источником повторных вспышек), поиск нулевого пациента COVID-19 наткнулся на фундаментальные препятствия:время и политику. История с Уханем показала, что в современном глобализированном мире, где вирусы распространяются с огромной скоростью, а данные могут быть утрачены или стать недоступными, классический поиск «нулевого пациента» может оказаться невозможным. На смену ему приходит сложная реконструкция геномной последовательности вируса и анализ больших данных, которые, однако, упираются в политические барьеры.

Для чего вообще нужно знать «нулевого» пациента? Кто вообще сказал, что теперь это важно?

Знание «нулевого» пациента важно в первую очередь для реконструкции путей передачи. Изучая его контакты, образ жизни, передвижения, профессию можно выявить механизм передачи, определить инкубационный период, найти других заболевших и прервать эту патологическую цепочку. Так же, зная нулевого пациента, мы всегда можем додуматься откуда он мог заразиться, найти источник, тот самый резервуар, послуживший началу эпидемии. Но как ни странно понятие «нулевой» пациент достаточно утрировано, важно понимать, что заболевания распространяются не линейно. Это сеть из множества заразившихся, и набрести в паутине этой сети на действительно «нулевого» козла отпущения практически невозможно.

Автор Бочаров А. Врач анестезиолог

Врачи бывают разные и юмор у них странный.

7 лет назад у меня жена забеременела. Всё как полагается: женская консультация, анализы, осмотры и чëта ещё ещё.

В назначаную дату пошла к своему врачу и у них такой диалог: (ж - жена, в - врач)

В: - Таак, ну, здесь хорошо, здесь тоже хорошо, анализы нормальные, а про ВИЧ вы и сами, наверное, знаете.
Ж: -Как ВИЧ!?! Откуда?! Я не знала!
В: - Я же сказала, анализы нормальные, вы здоровы.
Ж: - А что, блядь, я тогда должна про него знать!?
В: - Ну то, что половым путëм передаëтся, через молоко. Давайте давление измерять... Ммм... Повышенное. Будем вас направлять в перинатальный центр, у них будете наблюдаться.
------
Если бы меня так не затрясло, говорит жена, я бы залезла к ней на стол и разбила бы ей голову дыроколом. А так просидела в коридоре полчаса, пока не отпустило и пошла домой.

Всё закончилось хорошо. В следующем году сын в школу пойдёт.

.