Гинеколог

Даша пришла ко мне с шестой беременностью.
Первая окончилась выкидышем около 10 недель, вторую она удачно выносила, родив ребенка. Потом началась серия неудач. Два выкидыша с аномальным кариотипом, один с нормальным. Все на сроке до 12 недели. После одного из выкидышей повторное выскабливание и полугодовое отсутствие – «перескоблили». Через 6 месяцев эндометрий восстановился и цикл наладился.

Долгожданная беременность оказалась двойней. Монохориальной, диамниотической. Это значит, что у деток на двоих – одна плацента и два плодных пузыря, каждому свой. В этот раз все протекало хорошо. Рубеж в 12 недель пройден. Второй скрининг – с малышами тоже все отлично.

Примерно в 23 недели Даша заметила, что резко начал расти живот. Пришла, сделали УЗИ, дети живы, но у одного плода выросло количество вод. Направили в больницу, там пытались сохранять, но, к сожалению, в 24 недели беременность прервалась. В диагнозе – выраженное маловодие одного и выраженное многоводие другого. Это значит, что развился сидром фето-фетальной трансфузии. Когда один плод начинает питаться за счет другого через общие сосуды в плаценте. В итоге страдают оба. Грозное осложнение, которое встречается при монохориальной двойне. Синдром развился остро, и врачи отреагировать не успели.

Год Даша не пыталась больше беременеть. Прошла консультацию генетиков, сдали с мужем анализы на кариотип. Ей предложили варианты – пробовать самой еще, так как вероятность аномалий составляла всего 25% или выполнить ЭКО с ПГТ. ПГТ – это предимплантационное генетическое тестирование. Когда полученных эмбрионов, перед тем как перенести в полость матки, исследуют на хромосомные аномалии. Рекомендуют делать всем женщинам старшей возрастной группы (после 35 лет), но в рутинное ЭКО по квоте не входит. А диагностика одного эмбриона стоит порядка 30-40 тыс рублей. Поэтому в реальности делают немногие.

Даша захотела попробовать еще раз самостоятельно. Опять не получилось. Выкидыш с аномальным кариотипом. В итоге она все-таки решилась делать ЭКО с ПГТ. В ее ситуации генетики дали рекомендации к ПГТ и оно оплачивалось их средств ОМС. Из семи полученных эмбрионов только один оказался генетически нормальным.

Сейчас у Даши уже 13 недель беременности. Я очень надеюсь, что в этот раз все сложится хорошо, мы выносим эту беременность и Даша снова станет мамой.

Хорошо, что в данной ситуации мы точно понимали почему беременности прерывались. Ведь если бы Даша не делала генетического тестирования потерянных беременностей, куда ее мог завести поиск причины? Я боюсь даже представить...

Сегодня поговорим про ИППП (инфекции передающиеся половым путем). Краткий экскурс, если интересно подробнее - спрашивайте.

Вирус папилломы человека (ВПЧ) – вирусная инфекция, которая передается половым путем и через кожу. Существует очень много подтипов вируса, некоторые (например, 6 и 11 тип) могут вызывать остроконечные кондиломы или их называют еще вирусными бородавками. Они не опасны, но могут быть достаточно неприятными. Другие подтипы могут вызывать рак шейки матки, полового члена, гортани и анального отверстия. Медикаментозного лечениянет. От ВПЧ существует прививка. Она очень сильно снижает риски заражения данной инфекцией и риски развития рака шейки матки.В настоящее время в Росси зарегистрированы две вакцины от ВПЧ – это гардасил (защищает от 6, 11, 16 и 18 типов) и Церварикс (16 и 18 тип). В мире еще зарегистрирована вакцина Гардасил 9 ( от 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 типов), но в России она не доступна. Оптимально вакцинироваться до начала половой жизни, но есть смысл и после. Гардасил можно делать до 45 лет. С 30 лет ПЦР тестирование на ВПЧ входит в России обязательную программу скрининга рака шейки матки вместе с цитологическим исследованием мазка с шейки матки.

Хламидиоз и гонорея –это серьезные бактериальные инфекции, которые поначалу могут не иметь симптомов или иметь очень слабые симптомы, но в последствии привести к серьезным проблемам в репродуктивной сфере. Это могут быть боли, спайки, бесплодие. Лечатся антибиотиками.

Генитальная микоплазма - отдельный вид микроорганизмов, нечто среднее между вирусами и бактериями. Может не вызывать никаких симптомов, а может быть виновником воспалительных заболеваний органов малого таза. При обнаружении требует лечения. Лечится антибиотиками.

Герпес – вирусная инфекция, которая может вызывать образование зудящих, болезненных волдырей и язв в области половых органов. Совсем вылечить не получитться, но есть препараты, позволяющие облегчить симптомы и уменьшить продолжительность высыпаний, а также уменьшить количество рецидивов заболевания.

Сифилис – инфекция которая вызывает образование язв на половых органах. В отличие от герпеса – эти язвы не болят, не чешутся и через какое-то время заживают самостоятельно, однако это не значит, что болезнь отступила. Она просто перешла в другую стадию и продолжает разрушать организм. Поэтому важно при любых изменениях на половых органах показаться врачу.

Трихомонада – мелкий паразит, может вызвать зуд половых органах и обильные пенистые выделения. Лечится противопротрзойными препаратами (метронидазол, тинидазол и др).

Гепатит В или С – могут привести к долгосрочным проблемам с печенью. У гепатита С на сегодняшний день есть схемы лечения, позволяющие навсегда от него избавиться. От гепатита В можно вакцинировться.

ВИЧ - инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека. СПИД - стадия клинических проявлений болезни. До определённоговременивообще себя никак не проявляет. Полностью вылечиться нельзя, но современная антиретровирусная терапия позволяет очень долгое время сдерживать активность заболевания, жить обычной жизнью и иметь здоровое потомство.

Многие случаи ИППП могут не иметь симптомов, но привести к определенным проблемам в будущем. Поэтому важно своевременно обращаться к врачу, использовать защиту при занятиях сексом, стараться иметь наименьшее количество партнеров и получать вакцину от возможных инфекций.

Единственной 100% гарантией не заразиться ИППП является отсутствие половых контактов. Использование мужского и женского презервативов при любом виде сексуального контакта прилично снижает вероятность заражения многими из них. А вот использование после секса различного рода спринцеваний и орошений антисептиками не помогает профилактировать инфекцию, а наоборот вредит, нарушая естественный барьер из хороших бактерий.

ТГ https://t.me/docalimova
ВК https://vk.com/doc.alimova
Дзен https://zen.yandex.ru/id/61f67b1c0646210d28ad31ad

1. Лонгидаза

Невозможно рассосать или профилактировать спайки вводя что-то в кровь или попу...рассказы в интернете об успешном ислечении спаек после Лонгидазы - маркетинг или совпадение.

Спайки можно только разрезать хирургическим доступом.

2. Курантил, Вэссел-Дуэф

Если мы говорим про профилактику тромбозов, то 1.нужны низкомолекулярные гепарины, а не эти препараты с доказанной неэффективностью
2. и профилактика назначается на основе анамнеза жизни пациентки, а не по уровню д-димера и показателям коагулограммы. Если есть действительно показания для профилактики тромбозов, то эти препараты бесполезны!

3. Мелсмон, Овариум Композитум, Овариамин
Чудо-теблетки для всего (и яичники восстановят, и эндометрий улучшат, и воспаление снимут и тд) - не существует.
Большие деньги на ветер и доказанная неэффективностью.

Не курите, нормально кушайте и спите, занимайтесь спортом - это бесплатно, полезно для всего организма и эффективно.

4. Препараты для "нормализации менструального цикла" - таких нет, витаминотерапия по циклу не эффективна, растительные препараты не способны восстановить цикл.
С нарушение цикла необходима другая тактика.

Поддержите мое пиво

Причина преэклампсии - плацентарная дисфункция. Это несоответствие пропускной возможности сосудов плаценты потребностям растущего плода. Причин развития данного состояния великое множество, но все они носят характер "может быть".

Вероятность развития преэклампсии предопределена ещё на этапе имплантации эмбриона в стенку матки и может быть достоверно установлена на сроке 10-12 недель путем определения соотношений определенных веществ в крови матери.

Попытаюсь объяснить патофизиологию преэклампсии максимально упрощённо (коллеги акушеры-гинекологи и анестезиологи-реаниматологи, не пинайте).

Не знаю, кто и когда налажал при сотворении человека, но сосуды плаценты имеют ряд особенностей, из-за которых возможно развитие несоответствия потребностей плода и возможностей плаценты.

Первая. Артерии во всем теле человека имеют мышечный слой, позволяющий регулировать их диаметр и интенсивность кровотока в кровоснабжаемой области. Артерии плаценты такого слоя не имеют. Образно говоря, это пластиковые трубы, способные пропустить через себя определенный объем крови. Вторая. Артерии плаценты  не являются продолжением сосудов матери, а производят забор крови из кровяных "озёр", лакун в стенке матки.  Если на этапе имплантации эмбриона этих "труб" образовалось мало или "озера" неглубоки, приток крови будет недостаточен.

Третья. Эти артерии не имеют на внутренней поверхности стенки определенного "скользкого" слоя, который препятствует налипанию на него фибрина и развития микротромбозов. Хотя эта особенность в норме очень даже полезна, так как при физиологичном течении беременности сосуды, постепенно закупориваясь, намекают ребенку, что пора и честь знать, и скоро кушать и дышать тут совсем не получится, нужно выходить из зоны комфорта. А иначе сидели бы мы в матке до совершеннолетия. Плюс, микротромбирование снижает риски развития кровотечения.

До определенного срока гестации, артерии способны обеспечить потребности плода. Далее, когда плод начинает ощущать нехватку питательных веществ и кислорода, он выделяет в кровоток мощные сосудосуживающие вещества, так как единственная возможность протолкнуть бОльший объем жидкости через отверстие заданного диаметра - это повысить давление в трубе. Организм матери начинает всеми силами спасать ребенка, жертвуя собой.

Вариантов повысить поставку крови немного - сделать так, чтобы крови стало больше (отсюда жажда и снижение количества мочи), заставить сердце биться чаще и сильнее (отсюда повышение ударного объема и частоты сердечных сокращений) и сузить собственные артерии, под давлением продавливать кровь в плаценту (отсюда повышение АД матери, и, как ранний предиктор - высокий пульсационный индекс маточных артерий на Допплер-УЗИ).

Относительно отеков.

Отеки при преэклампсии ничего общего с работой почек не имеют. Патофизиология отеченого синдрома при преэклампсии - в развитии эндотелиальной дисфункции и потере белка. Капилляры матери становятся, как сито, повышенное АД выдавливает в ткани жидкую часть крови и не даёт ей вернуться обратно в кровоток. Плюс безбелковые отеки из-за потери белка с мочой через почки

Чем опасна преэклампсия.

Задержка внутриутробного развития плода, перинатальная смертность, инвалидность , рождение недоношенных детей.

Для матери - инфаркт, инсульт, отслойка сетчатки, СПОН - синдром полиорганной недостаточности, тромбоэмболия лёгочной артерии, отек лёгких, развитие ДВС - синдрома дессеминированного внутрисосудистого свёртывания, развитие HELP синдрома - это когда "отказывает" печень, разрушаются тромбоциты и эритроциты, начинается трудно контролируемое кровотечение и анемия с гипоксией. Крайняя степень преэклампсии - развитие эклампсии. Это судорожный синдром на фоне стойкого повышения АД и отека мозга. 

Преэклампсия не поддается терапевтическому лечению. Прием препаратов кальция, препараты, улучшающие микроциркуляцию, антикоагулянты - это все призвано только максимально отсрочить дату кесаревого сечения (при преэклампсии родоразрешают только таким способом). Так как причина наступления данного состояния это плод, то единственное лечение - это родоразрешение. С оговоркой, что все вышеперечисленные осложнения для матери могут развиться и в течении 40 дней после родов.

Я лично перенесла преэклампсию дважды. Можно задавать вопросы, отвечу из опыта

Конечно же нет.
Для лечения дисплазии шейки матки и ВПЧ не существует препаратов.
Если вам назначили пить таблетки, что-то вставлять во влагалище, капать капелы - то обратитесь к другому врачу.

Такими медикаментозными танцами вокруг шейки матки пропускается рак.

Цитология бывает жидкостная и простая на стекле.
Но результаты должны выдаваться согласно терминалогической системе Бетесда.

Тактики ведения пациентов с дисплазией шейки матки зависят от наличия/отсутствия вируса паппиломы человека высококанцерогенного риска (далее ВПЧ ВКР), результата цитологии и возраста.

NILM - мазок отрицательный в отношении интраэпителиальное поражений или злокачественных новообразований.
✅Это значит, что вы здоровы! Далее делаете проф.осмотр через год или реже, если вы делаете анализ на ВПЧ.

LSIL – плоскоклеточное  интраэпителиальное поражение низкой степени. LSIL включает койлоцитоз, CIN I и кондиломы шейки матки
Риск возникновения дисплазии тяжёлой степени - 6%, рака шейки матки - 1%.

В 90% случаев CIN I проходит самостоятельно.
У молодых и/или планирующих беременность
пациенток с морфологически подтвержденным диагнозом LSIL (признаки ВПЧ инфекции, койлоцитоз, CIN I) предпочтительна выжидательная тактика c наблюдением в течение 18-24 месяцев в виде цитологического контроля 1 раз в 6 месяцев и ВПЧ-
тестирования 1 раз в 12 месяцев.
Хирургическое лечение рекомендуется в случае отсутствия регрессии через 18-24 месяце

HSIL - плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени. HSIL включают CIN II (умеренную дисплазию), CIN III (тяжелую дисплазию и преинвазивный рак (CIS)).
HSIL относится к облигатному предраку шейки матки.
Вне зависимости от наличия/отсутствия ВПЧ показано проведение расширенной кольпоскопии с биопсией измененных участков.

ASC-US - атипичные плоскоклеточные клетки неопределённого значения.
Вероятность дисплазии шейки матки тяжёлой степени - 7%, а риск рака шейки матки - 1%.

Если ASC-US + есть ВПЧ ВКР - необходима колькоскопия + биопсия.
Если ASC-US и ВПЧ ВКР нет - повтор ПАП-теста через год, если через год NILM - показан рутинный скрининг, если через год снова ASC-US - расширенная кольпоскопия + биопсия измененных участков.

ASC-H - клетки, которые не могут исключать плоскоклеточные интраэпителиальное поражение (дисплазию). Вероятность дисплазии шейки матки тяжёлой степени - 24%, а риск рака шейки матки - 3%. Здесь необходима расширенная кольпоскопия с биопсией.

Для женщин в возрасте старше 65 лет ASC-US следует оценивать как ненормальный результат, даже если ВПЧ отрицательный.

AGC - атипичные железистые клетки.
Внутри шейки матки, эндометрия, маточных трубах находятся железистые клетки и при выполнении ПАП-теста атипичные железистые клетки могут быть определены.
Если есть подозрения на патологию матки, если отягощен семейный анамнез, возраст более 35 лет, то может быть выполнена биопсия эндометрия для исключения рака тела матки и эндометрия.
При получении AGC в ПАП-тесте показано проведение кольпоскопии.

AIS - аденокарцинома in situ (плоскоклеточный рак) - необходима кольпоскопия с биопсией. При подтверждении онкологии - немедленное лечение у онколога.

Исходя из результатов биопсии диагноз подтверждается или нет и устанавливается степень дисплазии - легкая, умеренная, тяжелая степень.

Без гистологии невозможно поставить окончательный диагноз и составить дальнейшее лечение.

Методы лечения дисплазии:

▪️Разрушение аномальных клеток
- криодеструкция - замораживание шейки матки путем нанесение жидкого азота или углекислого газа, что приводит к гибели аномальных клеток.
- лазерная коагуляция.
Оба эти метода можно применять при дисплазии лёгкой степени (CIN I), при визуализации зоны трансформации(1 тип) на поверхности шейки матки, если зона трансформации смещена внутрь канала (2-3 тип) шейки матки, то эти способы лечения будут недоступны.
Минус метода в том, что аномальные клетки разрушаются и нет возможности исследовать материал гистологически, проконтролировать излеченность и поставить точную степень дисплазии.

▪️Удаление аномальных клеток (эксцизия или конизация шейки матки)
Применяют при дисплазии средней и тяжёлой степени тяжести, а так же при лёгкой степени, если зона трансформации не визуализируется (2-3 тип) и поражение уходит внутрь канала шейки матки
*про зоны трансформации писала в предыдущих постах.

Цель операции - полностью удалить аномальный участок, отправить на гистологию и получить результат гистологии, где нам будет важно понимать степень дисплазии и очень нужна фраза "Края резекции свободны от дисплазии". В этом случае можно говорить, что операция успешна, дисплазия вылечена.
Если края резекции не свободны от дисплазии, то необходима реконизация.

Эксцизию делают под местным обезболиванием, конизацию(более глубокое удаление ткани) под внутривенным наркозом.

Далее, положено продолжать наблюдение.
Частота проведения дальнейшей цитологии + ВПЧ ВКР зависит от результата гистологии.

Теперь о том, как не надо делать!

1. Мы всегда верим прохому результату цитологии.
Если пришла дисплазия, потом решили перебрать мазок и пришла норма, то мы верим первому плохому результату.
2. Тактика с перебиранием цитологий, пересмотром на кольпоскопии - неверно.
*работая в онкологии вижу, как весь город лечит дисплазии. Обычно это делаем так - приходит плохая цитология или ВПЧ, делают кольпоскопию или наоборот сразу делают кольпоскопию, а потом берут цитологию, что-то находят и начинают лечить - уколы, свечи, тампоны и прочее, чтобы пересмотреть цитологию/кольпоскопию после лечения.
Таким образом, все дружно наблюдают за тем, как дисплазия превращается в рак.
3. Кольпоскопию не надо пересматривать в динамике или ежегодно. На кольпоскопию мы идем только для того, чтобы найти аномальный участок и взять с него биопсию.

Не существует медикаментозного лечения дисплазий.
+ это вредно может приводить к прогрессированию дисплазии. Это даже прописано в клинических рекомендациях.