Гинеколог

Очень сложная тема. Очень сложная хирургия. Пост больше размышления на тему, потому что однозначного ответа нет.

Если объединить показания к хирургическому лечению, можно выделить следующие:
1. Выраженный болевой синдром.
2. Отсутствие эффекта от консервативной терапии
3. Эндометриоидные кисты яичников больше 5-ти (3-х?) см
4. Эндометриоз и бесплодие (тут надо сильно взвешивать где, что, как и когда оперировать). И обязательно перед консультироваться с репродуктологами.
5. Поражение других органов, вызывающее нарушение их функции. Кишечник, мочеточники, мочевой пузырь.

Хирургия эндометриоза очень сложная. Самая сложная в гинекологии. Немногие врачи умеют хорошо оперировать эндометриоз. Важно выбирать ту клинику, где его оперируют много, часто и хорошо. Где есть смежные хирурги,умеющие проводить операции на кишечнике, мочеточниках. При распространенном эндометриозе операция может длиться много часов. При поражении эндометриозом кишечника операция может окончится временным наложением колостомы (вывод кишечника через переднюю брюшную стенку). Не коагуляция (прижигагание) а иссечение эндометриоидных очагов и инфильтратов.

С эндометриоидными кистами тоже все не просто. С одной стороны считается, что маленькие до 3 см можно не трогать. С другой, когда они начинают расти они "съедают" яичниковую ткань. Оперировать маленькие эндометриомы - риск повреждения ткани яичника, могут возникать новые. Не оперировать - могут начать расти и тоже повреждать ткань яичника. Как поступить в каждой конкретной ситуации большой вопрос, всегда обсуждается совместно с пациенткой.Но если мы выбираем тактику наблюдать - то это активное наблюдение, с ультразвуковым контролем каждые 3-6 месяцев.

Обсуждать донацию яйцеклеток с пациентками с эндометриозом перед операцией или вообще, если женщина пока не планирует беременность.Особенно с теми, у кого есть эндометриомы вне зависимости от их размеров.

Обязательная противорецидивная терапия после операции, если женщина вот прям сейчас не планирует беременность. Диеногест, спираль с левоноргестрелом или гормональная контрацепция доказанно снижают риски рецидива.

Но надо понимать, что даже хорошая хирургия не дает 100% гарантии излечения или исчезновения симптомов. У меня была пациентка, которую 4 раза оперировали по поводу эндометриоза в разных клиниках, хороших клиниках, но он возвращался. Во время менструации она кровила из прямой кишки. Она пробовала разную терапию, вплоть до экспериментальной и ничего не помогало. Сейчас ей 41, есть обширные поражения, но боли ушли. Каким то чудным образом перестало болеть и она счастливая уехала на лето окучивать дачу. Чего раньше себе позволить не могла.

ТГ https://t.me/docalimova
ВК https://vk.com/doc.alimova
Дзен https://zen.yandex.ru/id/61f67b1c0646210d28ad31ad

Кто-то считает их пережитком прошлого, кто-то, наоборот, ратует за их экологичность. Сегодня предлагаю присмотреться к ним поближе.

Что мы имеем на рынке из многоразовых средств?

Многоразовые тампоны, многоразовые прокладки и менструальные чаши (менструальный диск - как одна из разновидностей чаш). Еще есть многоразовые менструальные трусики, но это по сути разновидность прокладок.

Ниже подробнее остановимся на плюсах и минусах каждого средства.

Многоразовые прокладки.

➕При их использовании не бывает синдрома токсического шока
➕Самые простые в применении
➕В сравнении с одноразовыми подобными средствами - меньше риск раздражения и "парниковый эффект"
➕Достаточно удобны при небольших выделениях, особенно в начале и конце менструации
➕Шьются из красивых тканей и выглядят достаточно эстетично, можно выбрать любимый цвет

➖Могут не справиться с обильными выделениями (тестировала, впитывают все таки немного хуже обычных), есть риски протечки
➖Замывать и стирать - то еще удовольствие, действительно возвращает на 30 лет назад
➖При использовании вне дома приходится в сумочке носить с собой одну-две уже использованных
➖Со временем надо менять (индивидуально через 1-2-3 года, но изнашиваются если использовать регулярно)

Мое резюме - удобны в дни небольших выделений, как подстраховка другому средству гигиены или в качестве ежедневки.

Менструальные чаши (диск)

➕Одну чашу можно использовать до 15 лет
➕Не сушит слизистую
➕Риск протечек очень низкий, удерживает достаточно много выделений
➕Можно непрерывно носить до 12 часов
➕При наличии раковины можно опорожнить и помыть даже в туалете на работе
➕Дает возможность заниматься спортом и плавать в бассейне.
➕Безопасны, гипоаллергенны, нет посторонних запахов при использовании.
➕Просты в уходе: мыть с мылом в процессе использования и прокипятить в конце цикла.

➖Нужно приноровиться вставлять, чтоб раскрылась. Для этого первую чашу лучше выбрать более упругую.
➖Некоторые ощущают чашу, мешает хвостик (его можно обрезать)
➖При использовании чаш бывает синдром токсического шока, хоть и реже чем при использовании тампонов.
➖На дни скудных выделений все-таки удобнее прокладки.

Резюме - в целом, по моему мнению, самое удобное многоразовое средство гигиены. Если для подстраховки использовать многоразовые прокладки - вообще идеальный экологичный метод

Многоразовые тампоны.

Представляют собой кусок ткани, свернутый в трубочку с привязанной веревочкой.

➕Это тампон, в определенных ситуациях он удобнее прокладки.
➕Дает возможность заниматься спортом и плавать в бассейне.

➖Надо стирать
➖Надо плотно свернуть и правильно обвязать
➖Надо приспособиться ввести
➖Может сушить слизистую
➖Риск бактериально-токсического шока
➖Впитывает хуже обычного тампона и гораздо меньше чаши

Резюме: мне не очень понятно зачем он, если есть удобная и простая в использовании чаша. Но это мое ИМХО, и может я чего-то не понимаю.

Ниже - видео с моими экспериментами с данными средствами гигиены.

ТГ https://t.me/docalimova
ВК https://vk.com/doc.alimova
Дзен https://zen.yandex.ru/id/61f67b1c0646210d28ad31ad

Нормы менструального цикла согласно FIGO 2018г.
Цикл длится 24-38 дней.
Длительность менструации:
18-25 лет - </= 9 дней
26-41 лет - </= 7 дней
42-45 - </= 9 дней
Все что выходит за рамки - не норма и стоит обратиться к врачу.

За год может выпасть 1-2 цикла, но суммарно за год должно быть не менее 8 циклов.
Если циклов наоборот сильно больше 8, то мы подразумеваем, что женщина теряет много крови и проводим скрининг на анемию, патологию эндометрия.

➕ В каждом возрасте учитываются свои особенности цикла.

Нерегулярный менструальный цикл определяется как:
● нормальное течение первого года после менархе как часть пубертатного перехода
● > от 1 до < 3 лет после менархе: < 21 или > 45 дней
● > 3 лет после менархе до перименопаузы:
< 21 или > 35 дней или < 8 циклов в год
● > 1 год после менархе > 90 дней для любого одного цикла
● Первичная аменорея в возрасте 15 лет или более 3 лет после телархе (развитие молочной железы)

Зная нормы, будет проще понимать, что с вашим циклом произошло.
Если 1-2 раза случилась задержка - ничего страшного, так бывает.
Если один цикл 38 дней, в другой 28 дней - это тоже нормально.

Стоит обязательно вести календарик менструального цикла, это облегчит вашему врачу понимание масштабов проблемы.

Что обязательно нужно исследовать паре при бесплодии?

1.Спермограмма.
Анализ спермы является ключевой лабораторной оценкой мужчины при бесплодии пары. Стандартный анализ спермы состоит из следующих этапов:
Объем и рН спермы
Микроскопия с оценкой следующих параметров:
Концентрация, количество, подвижность и морфология сперматозоидов
Однородность и агглютинация
Количество лейкоцитов
Незрелые зародышевые клетки

Образец спермы следует брать после двух-семи дней воздержания от эякуляции. Если возможно, пациент должен собрать образец путем мастурбации в кабинете врача. Если это невозможно, то образец может быть взят дома и доставлен в лабораторию в течение часа после сбора.
Из-за заметной внутренней изменчивости концентраций сперматозоидов в образцах спермы, по крайней мере, два образца должны быть собраны с интервалом не менее одной недели. Анализ спермы следует проводить с использованием стандартизированных методов, предпочтительно тех, которые описаны в Лабораторном руководстве Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

2.Оценка овуляторной функции.
Женщины, имеющий регулярный цикл, с симптомами предменструального напряжения (боли в молочных железах, вздутие живота, усталость, раздражительность и т.д.) чаще всего имеют овуляцию.Подтвердить овуляцию можно сдав прогестерон во 2 фазу цикла (на 21-24 день при 28 дневном цикле). Его значение выше 3 нг/мл, говорит о наличии овуляции. Также может использоваться ультразвуковой метод – наличие желтого тела в яичнике во вторую фазу цикла говорит о свершившейся овуляции. Ну и фолликулометрия – более трудоемкий метод, требующий большего количества посещений врача. Домашниемочевые тесты на овуляцию реагируют на пиковый предовуляторный выброс ЛГ и могут использоваться для прогнозирования даты овуляции, но не являются ее подтверждением.

3.Оценка овариального резерва.
Одного идеального теста нет, и самое правильное – использовать совокупную оценку нескольких тестов. Каких? АМГ или антимюллеров гормон, сдается в любой день менструального цикла. Отражает размер пула первичных фолликулов или, если перевести на человеческий, «запас яйцеклеток». Постепенно снижается. Хорошо, если он выше 1 нг/мл.
ФСГ (фолликулостимулирующий гормон) и эстрадиол. Сдаются на 2-5 день менструального цикла. Хорошо, если ФСГ ниже 10 нг/мл, уровень 10-15 считается пограничным. При этом важны уровни эстрадиола. Высокий уровень эстрадиола может говорить о ложно-нормальном ФСГ. Третий метод оценить овариальный резерв – количество антральных фолликулов по УЗИ в начале менструального цикла.

4.Определение проходимости маточных труб.
С целью определения проходимости маточных труб рекомендованы два основных метода – ГСГ или гистеросальпингография и ультразвуковая сонография с использованием физиологического раствора. При ГСГ контрастный раствор вводится в полость матки и выполняется серия рентгеновских снимков, позволяющих оценить контуры матки и маточных труб и попадание раствора в брюшную полость. При выполнении сонографии с физраствором – через катетер в полость матки вводится жидкость и в реальном времени врач ультразвуковой диагностики может оценить полость матки, маточные трубы и их проходимость. Очень важно проводить видеофиксацию данного исследования с записью на цифровой источник.

5.Определение патологии полости матки. Помимо описанных выше ГСГ и сонографии с физиологическим раствором с целью окончательной фиксации состояния полости матки используется гистероскопия, а иногда и гистерорезектоскопия – которая позволяет провести лечебные манипуляции. Если перевести на человеческий – это осмотр полости матки изнутри при помощи специальной оптики.

6.Лапароскопия.
Нет необходимости проводить лапароскопию всем подряд женщинам с бесплодием, она разумна при подозрении или наличии эндометриоза, спаечных процессов в брюшной полости. Во время лапароскопии также может быть проверена проходимость маточных труб, это называется по-научному хромосальпигноскопия или ХСС (так часто сокращают при описании протокола операции).

Другие варианты обследования являются индивидуальными, и могут быть назначены врачом в зависимости от данной конкретной ситуации и не могут быть рекомендованы всем.

Что делать не рекомендуется?

1.Посткоитальный тест. Обладает крайне низкимпотенциалом и в настоящее время не рекомендуется большинством международных сообществ
2.Графики базальной температуры – крайне малоинформативны. В настоящее время достаточно более точных тестов для определения овуляции, о которых я написала выше.
3.Биопсия эндометрия.
Очень спорный метод. Рутинно точно не нужен. Иногда может быть необходим для диагностики хронического эндометрита, который может быть одной из причин ранних потерь беременности. Возможно разумна при нескольких неудачах имплантации эмбриона с нормальным кариотипом.
4.Определение Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis. Исследования не показывают убедительной связи данных микроорганизмоз с бесплодием.
5.Тестирование на антитела — рутинное тестирование на антифосфолипидные, антиспермальные, антинуклеарные и антитиреоидные антитела не рекомендуется. Определение антифосфолипидных антител разумно при привычной потере беременности, при бесплодии они не несутбольшого прогностического значения.

ТГ https://t.me/docalimova
ВК https://vk.com/doc.alimova
Дзен https://zen.yandex.ru/id/61f67b1c0646210d28ad31ad

Это была даже не моя пациентка. Администратор в частной клинике. Назовем ее Ларисой. Она просто спросила - "ОП мне назначили Фемостон 2/10 в 53 года, что вы об этом думаете?"

Я начала задавать уточняющие вопросы. Выяснилось, что ее пару месяцев как начали мучить приливы и с апреля нет менструации. С этим собственно и обратилась к гинекологу.

Сказали сдать стандартные ЛГ и ФСГ ну и эти самые метаболиты. Типа чтоб посмотреть как метаболизируются какие эстрогены и что-то решить. Она не очень поняла что, я честно тоже.

Ну и, конечно, еще она сдала коагулограмму. Как же без нее.
- А липидограмму? - спросила я.
- Я сдавала раньше, но доктора она не заинтересовала. Там у меня есть изменения, но незначительные. - ответила Лариса. - А еще, я почитала, что гормоны надо начинать с минимальных доз, это так?

Ээх. Что не так во всей этой истории?

1. Ни в одних гайдах и рекомендациях не написано, что надо в менопаузе определять метаболиты эстрогенов в моче, слюне, кале, выдыхаемом воздухе или где либо еще. И уж тем более каким то образом (каким???) в зависимости от этого выбирать препарат для менопаузальной терапии.

Открою вам большой секрет - в России невелик выбор препаратов данной группы.Таблетированные формы - фемостон и анжелик, в качестве эстрогена содержат эстрадиола гемигидрат и валерат. И трансдермальные формы (с коими сейчас большая проблема в аптеках) - дивигель, эстрожель и климара. Содержат эстрадиола гемигидрат. Трансдермальные формы чуть более безопасны относительно риска тромбозов. Все.

То есть как бы и выбирать сильно не из чего.

2. Доза фемостона.
Сейчас мировая тенденция для менопаузальной терапии назначать минимально эффективную дозу эстрогенов. Если брать таблетированные препараты - в России мы имеем дозировки 0.5 и 1 мг эстрадиола. В мире еще есть препараты с ультранизкими дозами. Максимальное содержание эстрадиола валерата при назначении МГТ - 1 мг. Почему был назначен Фемостон 2/10 - вопрос.

3. ЛГ и ФСГ необязательно смотреть, если у нас нет сомнений что это климакс. В данном случае - 53 года, типичные жалобы. Интересно, какие еще были варианты? Это конечно не прям ошибка-ошибка, но деньги пациента можно было бы сэкономить.

4. Коагулограмма.
В стопервый раз повторю. Коагулограмма не предсказывает риски тромбозов и не должна применяться ни с целью оценки рисков ни перед приемом гормональной терапии, ни в ходе ее приема для контроля. Для оценки рисков как раз есть специальные шкалы. Вот их игнорировать не нужно.

5. Отсутствие интереса к липидограмме.
А вот как раз липидограмма очень важна, потому как она позволяет оценивать риски атеросклероза. Но почему-то она мало кого интересует. И глюкозу крови глядеть также обязательно.

Выговорилась. Кстати, это уже вторая женщина, от которой я слышу про метаболиты эстрогенов. Надеюсь, это не станет очередной модной вариацией развода пациентов на деньги и экспертность.

ТГ https://t.me/docalimova
ВК https://vk.com/doc.alimova
Дзен https://zen.yandex.ru/id/61f67b1c0646210d28ad31ad

Тазовые спайки и аномалии маточных труб
Заболевания маточных труб и тазовые спайки препятствуют нормальному продвижению яйцеклетки и сперматозоидов через маточную трубу. Основная причина этого -воспалительные заболевания органов малого таза, вызванное хламидиями или гонококками. Также спайки и нарушение функции маточных труб могут вызывать эндометриоз, туберкулез малого таза, другие инфекции (аппендицит, воспаление кишечника), операции на органах малого таза (не только гинекологические).

Аномалии матки

Миома матки.
Данные относительно влияния миомы матки на способность к зачатию противоречивы. Небольшие миоматозные узлы, не деформирующие полость матки обычно не мешают наступлению беременности. Большие размеры узлов и их подслизистое расположение (когда узел растет в полость матки) могут являться очень вероятной причиной бесплодия или невынашивания и требуют хирургического удаления.

Полипы полости матки могут мешать имплантации яйцеклетки и также требуют удаления.

Другие причины, относящиеся к аномалиям полости матки – врожденные аномалии (перегородка полная или неполная), внутриматочные спайки или синехии, возникшие вследствие хирургического «выскабливания» полости матки и/или выраженного воспаления.

Факторы шейки матки
Нормальная маточная слизь в середине цикла облегчает транспортировку сперматозоидов в полость матки. Это те самые жидковатые тягучие выделения, которые вы можете наблюдатьу себя в середине цикла. Врожденные аномалии развития шейки и ее травмы (в том числе хирургическое вмешательство) могут приводить к сужению прохода (стеноз цервикального канала) и нарушению выработки слизи.

Эндометриоз.
Помимо развития спаек и фиброза при эндометриозе, а также повреждения ткани яичников (кисты, хирургическое вмешательство)эндометриоз нарушает выработку таких веществ, как цитокины и факторы роста, которые важны для процессов овуляции, оплодотворения и имплантации

Генетические причины.
Бесплодные пары имеют более высокую распространенность аномалий кариотипа (трисомии, мозаики, транслокации и т.д.), чем население в целом. Частота варьируется в зависимости от причины бесплодия и клинического анамнеза. Наиболее распространенными анеуплоидиями, связанными с бесплодием, являются 45X (синдром Тернера) у женщин и 47XXY (синдром Кляйнефельтера) у мужчин. Отдельных генов, которые влияют на фертильность не выявлено

Что не является причиной бесплодия, или его влияние не считается доказанным:
- недостаточность лютеиновой фазы
- аутоиммунная несовместимость
- наследственные тромбофилии
Исследования не показали связи распространенных тромбофилиий, включая фактор V Лейдена и волчаночный антикоагулянт с бесплодием и успехом ЭКО.

ТГ https://t.me/docalimova
ВК https://vk.com/doc.alimova
Дзен https://zen.yandex.ru/id/61f67b1c0646210d28ad31ad

Часто мамы маленьких девочек сталкиваются с проблемой синехий или "слипания" половых губ. В этой публикации я расскажу, что это такое,как с ними бороться, и нужно ли?

Что такоеи синехии?
Это сращение или слипание половых губ.

Почему они возникают?
Считается что основная причина появления синехий - это физиологический дефицит эстрогенов у девочек. Неправильная или агрессивная гигиена девочки тожеможет провоцировать их появление. Кстати, из-за эстрогендефицита, иногда синехии могут возникнуть и у женщин в постменопаузе, не живущих половой жизнью.

Нужно ли с ними что-то делать?
В большинстве случаев – нет. Синехии проходят самостоятельно к периоду полового созревания девочки.

А в каких случаях все-таки надо?
Если из-за них затрудняется отток мочи, ребенок не может мочиться и испытывает боль при мочеиспускании. Или если возникают рецидивирующие (повторяющиеся) инфекции мочевых путей.

Как и чем лечить?
Единственным доказанным способом терапии являются местные эстрогеновые мази. Производится мягкое регулярное нанесение препарата с легким нажимом. Дозу курс и длительность вам определит лечащий врач, но обычно длительность составляет не менее 1,5 мес. Ни в коем случае нельзя разрывать синехии насильно. Если гинеколог предлагает вам такой вариант – поменяйте врача! Иногда, при неэффективности местной терапии, может применяться хирургическое разделение, но необходимость в нем возникает очень редко и начинать с него уж точно стоит только в крайних случаях!

А как предотвратить их появление?
Для профилактики рецидива по окончании курса лечения могут быть использованы вазелин, смягчающий детский крем. И очень важно соблюдать правила гигиены девочек.

ТГ https://t.me/docalimova
ВК https://vk.com/doc.alimova
Дзен https://zen.yandex.ru/id/61f67b1c0646210d28ad31ad

Всем доброго времени суток! Этот пост родился из большого количества ваших запросов, поступающих мне в личные сообщения.
- у меня задержка 1,2,3 дня тест отрицательный что делать?
- может ли тест показать беременность до задержки за 2 недели? А за 7 дней?
- у меня вторая полоска еле заметная, ходила на УЗИ там беременность не нашли, это внематочная?

Отвечаю всем и сразу! Читаем, запоминаем, уточняющие вопросы пишем в комментариях.

1.-ХГЧ крови безусловно более информативен, чем тест на беременность.

2. До задержки крайне маловероятно что тест или -ХГЧ может показать беременность. Такое бывает в исключительных случаях, при длинном или нерегулярном цикле например. Поэтому самое разумное – дождаться задержки, и только потом делать тест или сдавать -ХГЧ.

3. Положительный тест или -ХГЧ свидетельствует о наличии беременности в вашем организме, но не уточняет ее локализацию.

4. При слабоположительном тесте (еле видная вторая полоска) разумно его повторить через 2-3 дня или сдать -ХГЧ.

5. При положительном тесте на беременность УЗИ малого таза лучше делать не ранее чем через 7-10 дней от дня ожидаемой менструации. Это позволит избежать ненужного исследования и лишней тревоги.

6. Ультразвуковая визуализация беременности возможна при -ХГЧ 1000 или выше мМЕ/мл. При более низком значении выполнять УЗИ нецелесообразно (смысл в это есть, только если мы обоснованно подозреваем неразвивающуюся или внематочную беременность).

7. В норме в ранние сроки беременности -ХГЧ должен удваиваться каждые 48 часов. Более медленное его увеличение – неблагоприятный прогностический признак.

8. По значению -ХГЧ не определяют срок беременности! Значение -ХГЧ у двух беременных женщин в одном и том же сроке может различаться в 10-30 раз!

ТГ https://t.me/docalimova
ВК https://vk.com/doc.alimova
Дзен https://zen.yandex.ru/id/61f67b1c0646210d28ad31ad