Восьмёрки или немного про работу
Назвался груздем,что называется) не ожидала такой бешеный отклик на пост по волне работы, и раз уж назвался пикабушником, то что уж, писать длиннопосты буду)
В свое время очень сильно и много писала многобукав на прозе.ру,пыталась публиковаться в печатных изданиях,местных региональных альманахах, и даже принимала участие в премии "Писатель года, в лохматом году с прозой. Но отклика не нашла и благополучно, в рутине жизненных будней, забросила это дело.
Ну это было маленькое вступление, а теперь к теме. Не знаю, с чего начать, поэтому, раз уж отклик нашёлсяна волне работы, то и расскажу немного про работу, без заумных терминов медицины, простым, как говорят мои пациенты:"человеческим" языком.
Работаю я стоматологом, практикую терапию, хирургию, иногда и дети попадают ко мне на приём с удалением молочных зубов, в ситуациях непреодолимой тяги помочь, могу даже смастерить кронку или съёмный протез. Но истинная моя любовь-Хирургия во всех её проявлениях. Поэтому велкамвсем возможным удалениям, имплантации инесложной пародонтальной хирургии!
Львиную долю удалений занимают 8 зубы, или те самые зубы мудрости, которые располагаются так, как и в страшных снах не приснится.
Вот про них ипойдёт речь)
Так как удалять такие зубы берутся не все хирурги(как нистранно, да), то часто все эти кривожопки направляются ко мне.
Первое, что нужно понять, когда вы идете на удаление 8 зуба, это то, что они ВСЕ сложные. Даже, если зуб растёт ровно! Это обусловлено анатомией положения. Когда люди добывали мамонта и у них не было блендера, то челюсть тупо была больше по размеру, и зуб мудрости отлично помещался в теле челюсти. Сегодня же череп, как соответственно и челюсть современного человека, меньше, и зуб мудрости располагается чуть дальше- в угле челюсти, где есть такое место, как крылочелюстное сплетение(попросту-скопление сосудов и нервов). И при удалении нарушается целостность сосудов, которых именно в этом месте до фига много, что в свою очередь провоцирует образование отека, затруднение открывания рта, гематомы...
Поэтому даже если зуб удалился за 15 минут,легко и без распилов, то появление отека- вполне возможно.
Второе. Исследование кт- это не попытка вытянуть из вас бабки. Я например, совсем ничего не имею оттого, что направляю на кт, т.к. в нашей клинике такого исследования не проводят,и мы направляем в стороннюю ренгенлабораторию. Даже наоборот, я теряю то время, на которое был записал пациент,поскольку я работаю на проценте.
КТ(компьютерная томография) это возможность спланировать вашу операцию с минимальным травматизмом, минимальным временем и как следствие- лучшим хаживлением в последствии. Все потому что зубы мудрости, самые зло@бучие на@бщики, и на плоскостном снимке может быть все нормально, а в трехмерном изображении можно найти корень, который выглядит буквой г и цепляется за кость. Такое удаление может затянуться на несколько часов, а владея информацией можно избежать неприятных сюрпризов и справится за какие-нибудь 20мин.
Ещё куча нюансов, спрашивайте, что интересно,ав картинке прикреплю рабочую фотку, относительно простого случая с восмеркой.
Сага о стоматологии. Глава 41. Зачем стоматолог берет кровь из вены перед операцией?
Перед проведением сложного удаления зуба, синус-лифтинга и прочих приятных человеческому телу вмешательств, пациенты часто вздрагивают, когда им говоришь, что надо взять кровь из вены.
Кто-то обсыпает тебя вопросами, кто-то отнекивается, а кто-то обреченно закатывает рукав.
Зачем же всё-таки это делать, если анализы пациент, зачастую, уже сдал и вот-вот его прооперируют?
Наверняка все прочитали главу 14 Сага о стоматологии. Глава 14. Заживление после удаления зуба
и знают, как происходит заживление после удаление зуба, что такое кровяной сгусток и почему нельзя после удаления полоскать рот. Дело в том, что в кровяном сгустке помимо прочих форменных элементов, содержатся ещё и плазма с тромбоцитами. Они содержат в себе кучу полезных белков, которые способствуют ускорению заживления, снижению болевых ощущений, уменьшению отечности и прочим полезным свойствам.
Некий дедок-профессор по имени Джозеф Чукрун из солнечной Ниццы однажды задумался: «А чё, если мы уберем всякий мусор и оставим только этот фибрироный сгусток со всеми ништяками?»
Разумеется, мысля не заставила себя долго ждать, и с помощью центрифуги этот концентрированный сгусток был получен, так как все эти белки намного легче по массе, чем прочие клетки.
Так на свет появилась технология PRF, то есть Platelet rich fibrin – фибрин с большим количеством тромбоцитов (в которых как вы догадались содержатся все эти белки)
Как вообще происходит процесс приготовления сего зелья.
Берется кровь из вены с помощью вакуумной пробирки.
Помещается в центрифугу, в которой заданы определенные параметры скорости и времени вращения.
Кладем в тушку пациента.
Если тебя уже передернуло от фразы «берется кровь», то подтяни штаны и читай дальше. Сейчас во многих местах берут кровь так называемыми бабочками
Они представляют собой маленький катетер с тончайшей иглой, которой несложно попасть, даже с самые привередливые вены. И да, от потери 10-20 мл. крови ты не умрешь.
Пробирки и настройки зависят от типы плазмы, который мы хотим получить
1) Которая загустевает до применения
Так называемая A-PRF, которая представлена сгустками. Это загустевшая часть плазмы крови, содержащая много факторов роста. Их них можно класть целиком в лунки, давить, делать мембраны, резать и рвать, закрывать перфорации слизистой гайморовой пазухи. Также можно использовать при синус-лифтинге, дабы не порвать слизистую пазухи, можно закрывать дефекты неба после забора трансплантатов, класть в пародонтальные карманы, смешать с искуственной костью! Короче, самая распространенная штука.
Используется даже в госпитальной медицине. Ею лечат некрозы костей, ожоги, язвы и прочие радости. После окончания ординатуры, будучи стажером у одного профессора в отделении реконструктивной хирургии, я был свидетелем, как плазмой закрыли дыру в грудине у 80 летней бабули-доходяги с кучей заболеваний. После кардиохирургической операции у неё начался некроз грудинной кости, кость удалили, образовалась дыра, в которой было видно бьющееся сердце. Несколько сеансов плазмотерапии и дыра затянулась сама. По этическим причинам, довольствуйтесь размытыми кусками фоток.
Красные или белые пробирки
2) Которая загустевает после применения
i-PRF-инъекционный вариант. На нем можно замешивать костный материал, сделав так называемый Sticky bone, который очень удобно лепить и класть куда угодно. Можно ужалить ею в слизистую для лечения пародонта. Юзаем по ситуации. Оранжевые пробирки.
3) Которая в дальнейшем не загустевает
PRP-плазма. Это тот самый «Plasmolifting»(торговая марка, если что), который юзают вовсю наши братья-косметологи. Крайне убойная штука, из которой можно приготовить и гель, и плотную мембрану, и даже искусственную кость! Да и просто ужалить в десну. В стоматологии используется не в каждой клинике. Зеленые пробирки, весьма недешевые.
Что мы в результате имеем.
- ниже риск воспалительных осложнений
- быстрее заживает
- меньше болит после операции
- меньше отек
-ниже риск перфорации слизистой гайморовой пазухи при синус-лифтинге, особенно при открытом или транкрестальном.
-иногда можно нехило сэкономить на костных материалах, например, при классическом закрытом синус-лифтинге.
- нет аллергии, так как материал собственный
- можно скрафтить мембрану, гель и костный пластилин для наращивания кости(правда это требует дополнительного оборудования и рук их нужного места)
Недостаток: в чистом виде плазме неспособна наращивать кость, так как слишком мягкая. Нужен либо костный заменитель, либо трансплантат для поддержки формы. Тут мы немного забежали вперед и затронули наращивания костной ткани.
Я лично использую эту технологию достаточно часто. Как правило, она входит в стоимость сложного удаления зуба, в том числе и мудрости. Также, это- незаменимая вещь, как буфер, при моем любимом малоинвазивном транскрестальном синус-лифтинге.
Если вы тут недавно, то читаем предыдущие главы, уверен, много нового для себя узнаете.
Если есть какие-то вопросы, то смело задавайте в комментариях.
Не надо обижаться, если я вас отсылаю к какой-то главе, так как вопросов становится много, а разжевывать каждому одно и тоже по несколько раз тяжело.
Если что-то персональное, то пишите в ЛС в телеграм https://t.me/vadbel1310, отвечу всем. Консультация БЕСПЛАТНАЯ, мне не жалко.
Так как, вас становится нереально много, то СРАЗУ ПО ДЕЛУ! Не надо всяких прелюдий, а можно вопрос, удобно ли вам? и т.д. Пишем по пунктам.
Здравствуйте,
меня зовут ....,
я с Пикабу… или откуда-то ещё.
Из такого-то города\региона ( это важно чтобы смог сразу найти того, к кому можно будет вас направить, если что).
Задаем вопрос.
Если вопрос связан с заболеванием, то заполняем форму
Жалобы: что болит, когда выпало, когда появилось… и т.д.
История болезни: когда началось, где и когда пробовали лечить, когда удалили зуб и т.д. Соблюдаем хронологию. Стараемся рассказывать покороче.
Какие сопутствующие патологии: обмен веществ, инфекционные заболевания, какие препараты принимаем
Если возможно, то присылаем фотографию на телефон.
Кидаем снимки, если есть.
Если есть КТ, то пишем. Есть КТ, дайте почту! В теме письма указываем ваш никнейм телеграме, чтобы я мог понять кто это прислал, посмотреть и ответить.
Что бы вы хотели получить от консультации? Совет? Направление? Лечение?
Пишите, пожалуйста, текстом, так как мне проще читать. Отвечать буду голосовыми, так как строчить ответ десяткам людей в день достаточно тяжело. Без обид, я стараюсь помочь всем.
Если не отвечаю, то могу быть загружен, позже на пишу. Если вдруг забыл про вас, не стесняемся, через день другой напоминаем. Живу в очень интенсивном ритме.
Если вдруг кому удобнее читать всё это в телеграме, то у меня есть паблик https://t.me/vadbel1310public Там дублируются все посты. Там удобнее навигация по главам.
Сохраняем обязательно пост себе, чтобы не потерять
КАРАТЕЛЬНАЯ СТОМАТОЛОГИЯ или “Нижегородская резня”
КАРАТЕЛЬНАЯ СТОМАТОЛОГИЯ или “Нижегородская резня”
Здравствуйте, уважаемые друзья!
Начну с того, что в сегодняшней статье будет присутствовать ненормативная лексика чуть в большем объеме, чем это обычно бывает. Почему? Потому что эта статья спонтанна и не запланирована. Всему виной недоумение, что такое вообще бывает. Поэтому, если вы считаете, что врачи не такие же люди, как и вы, и не ругаются матом, а от слова «хуй» вы падаете в обморок, – советую воздержаться от прочтения этой статьи.
Я уже не раз говорил о том, что крайне сложно найти адекватную стоматологическую клинику, не говоря уже о докторе, который “знает и могёт”. Сегодняшняя статья посвящена очередному случаю непрофессионализма, с которым мне пришлось столкнуться. Вы скажете, – а как же врачебная этика? Да ну её нахуй, когда дело касается здоровья пациента. Выражение «не можешь – не берись» очень четко подходит к медицине. Как-никак доктора имеют дело со здоровьем и жизнью людей.
Далее будет случай, который основан на рассказе пациента, – Константина. Конечно, с моими ремарками.
Итак, около недели тому назад сижу на работе, беды не чую. Ассистент готовит кабинет к приёму очередного пациента. На почту приходит сообщение от некоего Константина, который с двух попыток в разных нижегородских клиниках не смог избавиться от вот такого зуба мудрости.
Горизонтальный – зуб мудрости, черная полоска под ним – нижнечелюстной нерв.
Казалось бы, – что должно пойти не так при удалении стандартной восьмерки? Если время этого самого удаления занимает 20, а в худшем случае 30 минут. А вот что.
Настало время охуительных историй.
11 мая сего года Константин обратился в частную клинику в Нижнем Новгороде дабы полечить поверхностный кариес. Увидев, что в клинике есть хирургические услуги, он поинтересовался у молодой “врачихи” 27 лет отроду о том, можно ли заодно удалить его единственный зуб мудрости. Она сказала, что это займет много времени (около полутора часов), но вай как говорится и нот? Типа, 10 тыщ – и я вся твоя.
Врачиха, стоимость и продолжительность Константина устроили. Если с ценником я еще соглашусь, то полтора часа – это лютый перебор. Что можно делать с зубом полтора часа? – подумал я. Снимать тик-токи?
Что ж. Она начала. Через три часа… ТРИ, КАРЛ! Анестезия начала проседать. Ничего удивительного. Константин почувствовал боль, «врачиха» повела его на рентгеновский снимок.
Он спросил, – “много ли перепилили»? Ответом было, – нуу… процентов 5 от зуба. За три-то часа. В этом месте Константин охуел. Он надеялся, что за три часа процесс уж точно должен был быть закончен. Но, получив еще дозу наркоза (мы, конечно, говорим про местную анестезию), они пошли пилить дальше.
После того, как с начала удаления прошло уже 5 (!) часов… врач сказала, – «бор не достает до зуба, да и отек у тебя уже образовывается. Поехали-ка мы лучше в ЧЛХ (челюстно–лицевую хирургию), там врач сразу тебе все удалит и отпустит домой». Звучит обнадеживающе. Стоит отдать должное девушке-доктору, что она не выперла Константина из клиники, а все-таки довезла его до более компетентного, как тогда казалось, места. Приехали в больницу. Спустя 2 часа (странно, что не больше) Константина госпитализировали. Но вот незадача, – врача уже нет, рабочий мать его день закончился. Пришлось остаться ночевать. Все же знают какой кайф ночевать в региональной больнице? Вот и Константину это «понравилось». Его можно понять, ведь никто не хочет испытать на себе все радости храпящих и пукающих соседей, уколов в сраку и внутрибольничной инфекции в качестве бонуса. На следующий день пришла врач пенсионного возраста и сказала, что нет никакого смысла что-то делать, так как за ночь успел развиться большой отек. Полежи-ка, милок, неделю, вот начнет открываться рот, тогда и посмотрим. Заебись, неправда ли?
Пришел, блять, зуб удалить.
Сложный.
За полтора часа.
За 10 тыщ.
На 17-е число, аккурат в день рождения Константина, была назначена повторная операция.
Готовы? Сейчас Косте будут дарить подарки.
17 мая 2023 года Константина кладут на стол, обезболивают и зачем-то завязывают глаза. Потом достают самый мощный страпон. Начинают пилить зуб машинкой. Засунув элеватор в рот, доктор сказала, – «сейчас хрустнет!», но почему-то не хрустело. Это наверно первый случай за 47 лет жизни Константина, когда он безумно хотел, чтобы в его голове уже что-то наконец хрустнуло. Вдруг он почувствовал резкую боль, пошла кровь. ФЛЮГЕНГЕХАЙМЕН! Пытался крикнуть Константин с полным ртом крови.
Начались тампоны, тампоны, тампоны. Увезли в палату, поставили капельницу. «Похоже, засандалила она в нерв», предположил Константин. С учетом того, что после этой «операции» чувство онемения в области губы и подбородка с левой стороны до сих пор не прошло – Костя не ошибся. Назначили повторную операцию под общим наркозом, которую несколько раз переносили. Константина это изрядно подзаебало и 19 мая он решил покинуть обитель Авиценны.
Внимание! Выписка из стационара:
Оказывается, кровотечение началось из-за того, что у Константина вдруг резко подскочило давление. Ну-ну.
Несколько дней он не находил себе места и думал, что же делать дальше.
30 мая, очарованный рекомендациями и отзывами, он записался на консультацию к чуть ли не «самому лучшему хирургу-стоматологу и, по совместительству, челюстно-лицевому хирургу Нижнего Новгорода». В такую же не менее “элитарную”, если не самую лучшую клинику. Если верить аббревиатуре «VIP» в названии.
«Оказалось он с моей этой бабкой (имеет ввиду доктора из ЧЛХ) в одной больнице раньше работал» – рассказывает Константин. «Сказал, что зуб очень сложный и лежит на нерве, нерв на сосуде»…
Игла в яйце, яйцо в утке, утка в зайце, палец в жопе. И, внимание, апогей! «Возможно надо будет вырывать седьмой зуб», – сказал местный умелец и велел идти снова к бабке в ЧЛХ на поклон. Что, блядь? Удалять седьмой зуб, чтобы удалить восьмой? Вы там совсем уже все ебанулись в край? Это как ампутировать руку, потому что не получается снять куртку. За эту чудесную консультацию товарищ не забыл взять с Константина тыщу рублей, хоть и йодоформная турунда, которую он уложил в лунку, была лучше больничной.
Никакого желания ехать к «бабке» не было, а уж если «нижегородский гуру» сказал, что сложно, куда ж еще идти? Константин взялся гуглить, вселенная подкинула ему мои статьи, после чего, как ни странно, он решил связаться уже со мной. Я сказал, что нужна повторная компьютерная томография, и пора готовиться к путешествию в Москву. На следующий день мне пришло письмо:
Открываю я снимок и вижу, что действительно так и было:
Черная полоска, уходящая в правый нижний угол картинки, отмеченная кружком, и есть то место, где был перебит нерв.
Я сказал Константину, что никаких проблем удалении не вижу, тем более все осложнения, которые могли быть, он уже хапнул.
Константин пунктуально прибыл в намеченный день и час. 3 июня 2023. Осмотрев полость рта и «заколдованное» место, в частности, я предложил начать. Константин согласился, хоть и немного волновался. Но это и немудрено после всего того, что он прошёл.
Конечно, меня посещали мысли, что же там такого, что первый раз почти 6 часов пытались удалить зуб, а во второй вообще ёбанули нерв. Сделал анестезию, разрез, и удалил зуб за 4 минуты.
Блядь.
4 минуты!
Может хотя бы 40? Нет, 4!
Что там искали? Закладку? Что столько пилили? Почему не смогли?
Уточняю: 3 минуты ждали, пока подействует анестезия, 4 минуты удаляли зуб, 5 минут накладывали швы, 3 минуты я катал Константина в кресле вверх и вниз. Всё. Меньше 15 минут ушло на удаление остатков зуба мудрости. На целый ушло бы не больше 25.
Белые точки – это остатки йода от йодоформной турунды, которую уложили в больнице (если вы читали выписку). Он рентгеноконтрастен.
Опешивший Константин меня приобнял, мы оба поохуевали и посмеялись, а я решил написать эту статью.
Хороших вам врачей, друзья.
Спасибо за внимание!
Всегда ваш, Андрей Дашков.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
К слову, выключите запрет на тег "жесть"! В противном случае, некоторые мои статьи вы не увидите.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Мои:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Что еще почитать?
Про имплантацию зубов и костные пластики:
Про зубы мудрости и их удаление:
Про профессиональную гигиену полости рта:
И, конечно:
- Голая правда (статья о формировании стоимости лечения в стоматологической клинике)
Сага о стоматологии. Глава 38. Чем делают анестезию в стоматологии?
Сегодня поговорим про то, чем обезболивают в стоматологии, то есть про препараты и девайсы.
Анестезия бывает 2 видов
Общая, это- тот самый наркоз, то есть, когда мы вырубаем человека полностью. Ну или «лечение во сне»
Местная, когда мы отрубаем только часть тушки.
Про общую анестезию поговорим в другой раз. Это достаточно большая и серьезная тема, которая заслуживает отдельной главы. Самым нетерпеливым скажу, что наркоз крайне нежелательно применять по каждому чиху. Эта штука достаточно рискованная и имеет узкие показания. Точить под виниры, лечить кариес, удалять зубы, ставить пару имплантатов во сне без строгих на то показаний-стрельба из крупнокалиберной корабельной пушки по воробьям. Дорого, рискованно, бессмысленно и беспощадно. Поэтому если стоматолог с порога предлагает тебя вырубить без каких-либо причин, то выруби его найди врача, который умеет нормально делать местную анестезию. Если наркоз делается в клинике без соответствующего оснащения (палата интенсивной терапии, квалифицированный персонал), то подавно. Тут пока всё.
В этой главе мы разбирать будем местную анестезию, то есть которая применяется в 99,99% случаев. Она в свою очередь делится на:
Аппликационную
Инъекционную (укол)
Аппликационная анестезия- поверхностная. Вырубает поверхностные нервные окончания. Применяется в случаях, когда надо обезболить место укола основной анестезией. Или реже, когда у нас обширное поражение слизистой полости рта какой-то жутко болезненной хренью, чтобы человек мог хотя бы поспать или попить бульончик.
Представляется собой спрей, жидкость, мазь или гель (удобнее всего). Зачерпываем небольшой количество размером с горошину и мажем место укола на 30-60 секунд. После чего жалим чем-то более забористым. Применяются такие препараты как лидокаин, бензокаин высокой концентрации(10-20%), а также в виде пленок.
Инъекционная анестезия это- та, которую мы колем иглой из шприца.
Сперва про препараты, потом будет про девайсы.
Про препараты можно говорить вечно! У каждого их них куча особенностей и подбирается он индивидуально! Если всё прописывать, то пост превратится в диссер на 100 страниц А 4. Расскажу коротко и доступно! Про торговые марки говорить не будем, только про действующее вещество.
1 Новокаин(прокаин) 2%- древнейший из подобных препаратов. Стал настоящей валькирией для пациентов в начале 20 века, именно его появление сделало стоматологию гуманной. Сейчас практически не применяется, так как действует слабо, недолго, имеет много побочек и вызывает чаще аллергию (риск 1 к 1000). Разве что им разбавляют болючие антибиотики для уколов в задницу. Поставляется в ампулах. Смешивается с вазоконстриктором(об этом ниже) «на глаз».
2 Лидокаин 2%- пришел на смену дедушке новокаину. В своё время был прям бомбой. Сегодня применяется разве что в государственных поликлиниках, потому что дешево и доступно. Поставляется, как и новокаин в ампулах. Аллергий(риск 1 к 10 000) и побочек намного меньше, но все же есть. Про его вы слышали тут. Сага о стоматологии. Глава 6. Государственная стоматологическая поликлиника. Хирургия
Смешивается с вазоконстриктором «на глаз».
3 Артикаин 4%- самый современный, безопасный, долго действующий и гипоаллергенный( риск 1 к 1 000 000) анестетик. Обладает великолепной проникающей способностью, из-за чего его можно колоть меньше, а эффект получать больший. По сравнению с лидокаином стоит дороже, но он того стоит. Но и он не идеален. Он хоть и меньше, но всё ещё влияет на сердечно-сосудистую систему. Не проникает через плаценту! Если говорить с точки зрения практики, то максимальная разовая доза 1 карпула (1.8 мл) на 10 кг. массы тела тушки. Поставляется в картриджах, которые называются карпулы. Имеет точно выверенную дозу вазоконстриктора!
Сейчас ты спросишь! А чё ты выложил нам 3 картинки? Что значат цифры 1:100 000 и 1:200 000? Почему у третьего препарата этой цифры нет. В чем разница? Рассказываю! Эти цифры означают концентрацию вазоконстриктора. Если её нет, то … ну ты понял.
Проблема в том, что хоть анестетик и «замораживает» нам область операции, но мы не всегда можем эту операцию провести за несколько минут, так как даже самый мощный и долгий анестетик сам по себе не способен эффективно действовать более 15-20 минут. Дабы продлить этот эффект в анестетик добавляют так называемый вазоконстриктор( эпинефрин, он же адреналин). Это всем нами известный гормон стресса, который вырабатывается надпочечниками в нашей организме и суживает сосуды, заставляя наш организм бежать от голодного льва по саванне быстрее. Суживая сосуды, адреналин способствует тому, что анестетик дольше задерживается в тканях. Поэтому мы можем работать уже от 40 до 120 минут в зависимости от метаболизма оперируемой тушки.
Это вещество, как правило, и является причиной всех казузов, связанных с анестезией, включая обмороки, «скорые», инфаркты, гипертонические кризы и т. д. Сам по себе анестетик не особо «опасный», хоть, и как я говорил ранее, тоже влияет на сосуды.
Цифра 1: 100 000 – означет то, что на 100 000 едиинц анестетика мы добавляем 1 единицу адреналина. Количество кажется ничтожным, но даже его хватает, чтобы иногда вызывать общую реакцию. У кого после укола в десну начинало усиленно биться сердце, появлялась одышка и хотелось выскочить из кресла? Это он самый! Товарищ адреналин заставил усиленно твое сердце работать!
А теперь представим, что у нас сидит не призывник из предыдущей главы, а дядя лет 55 с ожирением, у которого уже шалит давление. Что может быть с ним если его сердечко так «хлыстнуть кнутом»? Правильно! Обмякшее тело… скорая…больничка…кардиореанимация… и не дай Бог…ну ты понял.
Для таких как раз лучше взять концентрацию адреналина в 1:200 000( в 2 раза в меньше). Тоже самое с детьми! А если так подумать, то его лучше применять… для всех пациентов!
Я лично предпочитаю использовать именно его для большинства манипуляций, за исключением разве те, что требуют много времени или особо кровавые(например, вестибулопластика по Эдлану-Мейхару), так как более суженные сосуды в ране немного уменьшают кровотечение. Если не хватает, то лучше потом доколоть, чем обколоть и сходу получить осложнение.
Артикаин без адреналина практически не используется, уж слишком он слабоватый для рутины. Применяют его разве что женщинам, у которых проходит осложненная беременность и риск преждевременных родов. Но тогда назревает вопрос, накой хрен лечить такую женщину в клинике, а не отправить в профильное учреждение под присмотр анестезиологов, акушеров, реаниматологов, подвергая риску сразу трех человек(женщину и ребенка в физическом смыле, а себя в юридическом)? Тут либо врач вдали от цивилизации, либо он долбоящер! Третьего не дано!
А теперь представим, что у нас в кресле дедок лет 70 перенесший пару инфарктов и жрущий гипотензивные препараты, которому адреналин ни в каких дозах не желателен, а ему предстоит что-то, что надо обезболить как положено, но при этом давление у него в норме и инфаркты были больше года назад. Или с феохромацитомой, которая и так повышает адреналин сама по себе. Или с гипертонической болезнью, которая не особо контролируемая. Что делать?
4 Тут на помощь нам приходит 3% мепивакаин!
Этот препарат, в отличие от артикаина, практически не влияет на сосуды и действует чуть дольше без добавления адреналина. Короче, он был создан специально для разного рода доходяг, которых адреналин может отправить прямиком в Вальхаллу реанимацию, а врача на нары. Но… он более токсичный и активно проникает через плаценту. Беременным крайне нежелательно, особенно на ранних сроках. Но в целом действует слабее и не так долго, как артикаин с адреналином. Поставляется также в карпулах. Практически не встречается с вазоконстриктором по понятным причинам!
Это- основные препараты, применяемые для анестезии в стоматологии. Всякие бупивакаины и ропивакаины, которые действуют по несколько часов оставим коллегам других специальностей.
Также в анестетике содержится метабисульфит натрия, который является консервантом адреналина. Он тоже может давать аллергию! С пациентами, которые имеют в анамнезе аллергический шок, астму, аллергию на вино, косметику надо быть предельно осторожным!
Поэтому в современных реалиях в нормальных клиниках присутствует: 4% артикаин 1:100 000, 1:200 000 и 3% мепивакаин. Всё остальное-либо история, либо нет смыла.
Кстати, всякие: ультракаины, убистезины, ораблоки…ещё хренова туча названий это- всё артикаин! Скандонесты, сканданибсы это- торговые названия мепивакаина.
Теперь давайте рассмотрим то, чем это всё колют.
1 Бомж-стайл. Самый дешевый и древний девайс из ныне существующих. Его используют для применения лидокаина, потому что дешево. Вазоконстриктор добавляют «на глаз», то есть берут ампулу с 0.1% адреналином, набирают в шприц немного и выпускают обратно! Всё что осталось в игле- типа та самая доза! После чего уже набирают сам анестетик. Учитывая (не)стандартность диаметра игл, разница силы, с которой медсестра нажимает поршень и прочих факторов, думай, насколько точна доза этого крайне опасного вещества, особенно для сердечников! Но всем пофигу! Читай главу 6 ещё раз! И делай выводы!
Игла у этого шприца длинная, толстая, рвет всё на своем пути. Причиняет страдания чувствительным пациентам. Ею можно нахрен перерубить нерв при проводниковой анестезии если попадешь не в скользь или здорово порвать его оболочку, если упрешься в кость и загнешь кончик иглы, а потом потянешь назад. Плюс игла не навинчивается и может отсоединиться от шприца прямо во рту, если во что-то упрется, задорно выливая весь анестетик в рот. Игла менее эластичная и может сломаться, надо быть предельно осторожным. И всё это с неидеальным анестетиком. Поэтому, дорогой мой завсегдатай государственных поликлиник, ещё раз прочитай 6 главу и отдай эти сраные 500 р за нормальную анестезию хотя бы в кассу.
2 Нормальный вариант. Карпульный шприц многоразовый.
Представляет собой металлический каркас, в который вставляются вышеупомянутые одноразовые карпулы и на который навинчиваются специальные одноразовые иглы. Иглы более тонкие, гибкие, фиксируемые. В карпуле есть специальная резинка, цепляясь за которую можно оттягивать поршень назад и делать аспирационную пробу на предмет попадания в сосуд. Металлический каркас стерилизуется. Используется в большинстве нормальных клиник.
Важный момент! Карпула должна тоже быть одноразовая! Некоторые доктора дебилы в белом халате считают, что раз они выпускают анестетик из карпулы, то в неё ничего не попадет и можно половину карпулы влить одному, а потом взять, вставить в другой шприц и вколоть другому. Так делать ни в коем случае нельзя!!! Когда врач ослабляет давление на поршень и выводит иглу, в ней образуется отрицательное давление и часть анестетика из иглы забрасываться вместе с кровью в карпулу! Если увидел, что твой «врач» так делает-беги! Гепатит С лечится крайне дорого и нудно, а ВИЧ не лечится вовсе.
Также не связывайся с крохоборами, которые оставляют начатые карпулы конкретных пациентов для следующего приема, подписывая их. Карпула стоит рублей 50. Это не стоит того, чтобы рисковать чьим-либо здоровьем. Если пациент один и отошел за деньгами\посрать\в кабинет к смежному спецу, то начатую карпулу в шприце оставить ещё можно, при условии использования её в этот же день. Если в тумбочке лежит их хренова куча, то кривые надписи маркером сотрутся, впопыхах врач крохобор схватит не ту карпулу и… у какого-то инфекциониста ещё и один пациент.
Коллега, если ты, таки, капец какой экономный и тебя душит жаба изводить всю карпулу, если ты колешь только 1\3 от нее, то возьми инсулиновые шприцы и перелей из карпулы в 3 шприца. Иглы там тонкие, будет тебе целых 3 инфильтрационных анестезии для какого-нибудь простого кариеса.
3 Одноразовый карпульный шприц вместе с иглой и анестетиком. Также есть специальная задвижка для закрытия иглы после использования, которая не требует надевания колпачка обратно, что снижает риск травма врача.
Отличный вариант, более быстрый и безопасный, но более затратный и менее экологичный в плане отходов. Также занимает больше места на складе. Используется больше для понта в элитных клиниках, либо в госках, потому что мелкие карпулы врачам проще скомуниздить, чем целые шприцы.
4 Интралигаментраный шприц. Для соответствующей анестезии, применяют редко.
5 Безыгольный шприц- продукт военной медицины, когда поставили задачу разработать девайс, чтобы быстро ввести антидот\вакцину\антирад сразу большому количеству людей в случае большого ядерного\химического\биологического писеца! Под давлением вводит препарат прям через слизистую. Для пациента звучит, как бальзам на душу, пока, конечно, ему не сделают эту анестезию, которая, во-первых, менее эффективная, во-вторых, существенно более болезненная. В универе препод показывала эту картинку из рекламного буклета со словами: «Как забавно! Мальчик улыбается! Скорее всего ему ещё не сделали анестезию!». Распространения не получил. Побаловались и отдали косметологам.
6 Всякие электронные вундервафли, которые колют, типа, быстрее, точнее, безболезненнее, но широкого распространения они не получили.
Если вы тут недавно, то читаем предыдущие главы, уверен, много нового для себя узнаете.
Если есть какие-то вопросы, то смело задавайте в комментариях. Если что-то персональное, то пишите в ЛС в телеграм https://t.me/vadbel1310, отвечу всем. Консультация БЕСПЛАТНАЯ, мне не жалко.
Так как вас становится больше, а времени у меня меньше, то пишите СРАЗУ ПО ДЕЛУ! Не надо всяких- а можно вопрос, удобно ли вам и т.д. Пишем так: Здравствуйте, меня зовут ...., я с Пикабу. Из такого-то города( это важно чтобы смог сразу найти того, к кому можно будет вас направить, если что). У меня такая ситуация\вопрос.... что, где, когда. Если есть снимок, то сразу скидываем, если их много, то пишем какие, как давно делали. Если КТ, то пишем, ЕСТЬ КТ от такого-то числа. Пишите, пожалуйста, текстом, так как мне проще читать. Отвечать буду голосовыми, так как строчить ответ десяткам людей в день достаточно тяжело. Без обид, я стараюсь помочь всем.
Если не отвечаю, то могу быть загружен, позже на пишу. Если вдруг забыл про вас, не стесняемся, через день другой напоминаем. Живу в очень интенсивном ритме.
Если вдруг кому удобнее читать всё это в телеграме, то у меня есть паблик https://t.me/vadbel1310public Там дублируются все посты. Я там выкладываю аудиоподкасты, которые удобно слушать в авто. Ни разу не настаиваю на этом! Колхоз-дело добровольное!
Сага о стоматологии. Глава 37. Можно ли удалить сразу все зубы мудрости за один раз?
Для ЛЛ: можно, но не всем и не всегда.
Предыдущие 32 и 33 главы вызвали ажиотаж и меня прям закидали вопросами, касаемо зубов мудрости.
Разумеется топ-1 уверенно держит вопрос- а можно ли удалить все зубы мудрости разом за один присест? Вопрос этот абсолютно адекватный, так как у кого-то нет времени, а у кого-то желания ходить и поэтапно это все делать, кто-то не хочет несколько раз пить препараты.
Разумеется технически удалить можно, но так как ты это делаешь не себе, нужно учитывать еще и особенности пациента.
Сразу скажу! Так лучше не делать, ибо несколько простых операций несёт в себе меньше рисков осложнений, чем одно, но сложная. Да, пациент тебя может умолять сэкономить его время, коллектор с паяльником стимулировать тебя быстрее заработать, а собственная самооценка заставить выкладывать такие случаи в группы стоматологов в соцсетях, дабы все увидели какой ты крутой... но лучше не торопиться.
Давайте всё-таки разбираться, когда и с кем это можно провернуть.
1) Пациент имеет кучу сопутствующих заболеваний из-за чего мы это делаем в стационаре или в клинике с седацией, наркозом и палатой интенсивной терапии. Причем делаем ещё много что. Тут чем больше сделаем за раз, тем лучше. Операция и ранний послеоперационный период будет происходить под неустанным надзором анестезиологов и лечащих и дежурных врачей, которые в случае чего купируют осложнение. Наркоз- штука небезопасная. Сегодня не об этом, напишу позже. Делать наркоз тупо ради удаления восьмерок не имея на то веских причин- варварство. Например, у меня был пациент с 4 очень сложными восьмерками, который работает в цирке воздушным гимнастом. График работы ненормированный, отпуска для поэтапного удаления не хватит, а с зубами вопрос решать надо. Направили в стационар на плановую госпитализацию в челюстно-лицевую хирургию.
2) У пациента относительно несложные зубы, он стойко переносит любое лечение, здоров как конь, может в ближайшее время оказаться без качественной и своевременной стоматологической помощи( армия, вахта) и, самое главное, что он крайне лоялен, осознаёт риски и не будет в случае чего бузить.
Все! Больше причин так поступать нет! После удаления могут быть такие осложнения, как кровотечение, нагноение, альвеолит Сага о стоматологии. Глава 24. Что делать если сильно болит челюсть после удаления зуба? Как лечить альвеолит лунки? и прочее. Тем более удаление зуба- хоть и маленькая, но операция, а после любой операции в нас имеет место отек, боль, гематома, температура и прочие прелести послеоперационного периода.
Кому из вас выпиливали хоть одну сложную восьмерку? Как потом себя чувствовали? А теперь умножаем тяжесть этого состояния на 4. Представили? Кровило ли у кого-то ночью после удаления? А теперь представляем, что кровит сразу в 4 местах. Ну вы поняли…
Это, кстати, относится к остальным зубам тоже, поэтому удалять лучше зубы либо в пределах одного сегмента, либо с одной стороны, чтобы пациентку хотя бы было, где жевать. За редкими исключениями.
Ясное дело, что разом все восьмерки, которые полностью лежат в кости, я не взялся бы удалять в амбулаторных условиях сразу даже себе, так как риск осложнений крайне высок, а пациент потом на утро проклянет весь твой род до пятого колена, так как потом будет ПИСЕЦ КАК ПЛОХО. Как вот тут.
Как же всё-таки быть в такой ситуации?
Во-первых, ещё раз смотрим на пациента, если он не внушает доверия и готовности перенести последующие мучения, то оказываем, пока ещё это можно на берегу.
Если это человек с системными заболеваниями внутренних органов( сердце, печень, почки, центральная нервная система и т.д.)-нафиг. Если это барышня репродуктивного возраста и у неё менструация- сразу нафиг, так как в этот период свертываемость крови снижается. Пусть приходит через недельку-другую. Если это человек старше 50-нафиг. Если много лишнего веса-нафиг. Если дитё до 18 лет-нафиг. Если сидит на кроворазжидающих-нафиг, гипертоник-нафиг. Не выспался, не поел перед приемом, находится в тяжелом эмоциональном напряжении-нафиг. Если это сентиментальный и плаксивый юнец, который обмочил уже тебе кресло-нафиг. Если у пациента нет уважительной причины удалить всё сразу- нафиг. Если у тебя срабатывает чуйка(которая есть у каждого врача и часто спасает ему жопу), что ИМЕННО ЭТОМУ товарищу лучше не надо сразу всё удалять- туда же. Короче, удалять или нет решаешь только ты, так как за пациента отвечаешь только ты, а не сам пациент или менеджер по продажам твоей сетевой клиники. Если твоей жопе спокойнее будет сделать всё поэтапно, то делай поэтапно, и пациент должен это понять. Если не понимает-...ну ты понял куда его. И т.д.
Короче, отбираем как космонавтов!
Даже если он слезно умоляет и за него ручается его батя\брат\сват\сутенер(нужное подчеркнуть), который является твоим лучшим другом. Никогда не обещаем 100% удалить всё за раз! Всегда говорим, что всё зависит от того, как пойдет процесс. Также, обговариваем все риски и последствия, чтобы не было неоправданных ожиданий. В противном тебя ждет либо вызов скорой помощи на приеме, либо потом звонок посреди ночи и фраза: "ДОКТОРУМИНЯКРОВИТБОЛИТПАМИРАЮ!!!!!!1111". А потом придет на утро злой батя этой милой девчушки, которая на коленях умоляла тебя удалить всё за раз, чтобы побыстрее фиксировать брекеты, и скажет: "МОЕЙДЕВОЧКЕПЛОХАРАСПУХЛОЛИЦОТЫГАВНОАНЕДОКТОР!!111"
Во-вторых, если всё-таки взялся за это варварство, то сначала начинай делать анестезию с одной стороны( или с верхней челюсти, так как она попроще в плане анестезии), только потом идем на другую сторону (или вниз). Если пациента плохо берет анестезия, то говорим, что сразу все 4 удалить сегодня не судьба. Максимум, удаляем верх и низ с одной стороны. Сразу всё не обдалбывать, так как если закопаешься в одном месте, то в другом может анестезия уже проходить и придется добавлять. Передоз анестетика тоже не вариант. Для взрослого человека-это 1 карпула( 4% артикаин) на 10 кг веса. Учитываем, что в анестетике есть ещё и вазоконстриктор, который также влияет на общее состоянии пациента.
В-третьих, контролируем ситуацию. Если пациент выглядит не очень хорошо после 1-2 удалений, то лучше в этом акте BDSM произнести стоп-слово(несмотря на то, что ты сверху): "На сегодня хватит, приходите через недельку-другую". И это будет правильным, так как после 1-2 удалений ожидания пациента также могут не совпасть с реальностью. Если пациент склонен сильно кровить, то тоже говорим стоп после 1-2 удалений, так как он потом может обильно закровить ночью.
В-четвертых, после сложных удалений лучше класть либо тромбоцитарную массу, либо гемостатические губки, а также ушивать потуже, так как существует предание, что это снижает риск ночных звонков многократно.
В-пятых, назначаем антибиотики, даже если удаления прошли относительно быстро и малоинвазивно. С одной дыркой, как уже говорили ранее, организму справиться проще, чем с четырьмя, а рот-это самое грязное место у человека, и триста видов различных и злых микроорганизмов могут передавить местный иммунитет.
В-шестых. так как мы конкретно подырявили человека и любое повреждение тканей приведет к воспалению и отеку, то лучше ужалить пациента 4-8 мг. дексаметазона внутрижопномышечно. Также назначаем антигистаминный(противоаллергический) препарат, который также приводит к снижению отека. Пить и колоть это всё надо в первые 3 дня, так как в это время отек именно нарастает. После того как он уже вырос, смысла колоть пациенту жопу и кормить таблетками уже нет.
В-седьмых, ограничения более строгие. Вместо 2 дней ограничиваем все "блага" на 5-7 дней.
В-восьмых, всегда давать пациенту своё номер телефона после такого экстрима. Если ты работаешь в говноклинике с ушлыми коммерсами, которые ссут, что ты уведешь клиентуру и запрещают давать номер, то работаем более предсказуемо, то есть 1-2 зуба за раз. С пациентом после тяжелых операций надо быть на связи 24\7. И лучше работать в нормальной клинике.
Тут многие коллеги взвоют и скажут: «Да ты че!? Твой номер пойдёт по рукам и трубка будет разрываться по любому поводу от сотен пациентов! Не надо так!»
Я отвечу, есть такой момент, особенно, когда ты становишься более опытным и известным. Заводим отдельный номер, либо пользуемся услугами колл-центра. Я нашёл компромиссный вариант- ЛС в телеграме. И овцы сыты, и волки целы!
Теперь рассмотрим один из примеров. Вчера это был крепкий 18-летний парень, сын медсестры, он абсолютно здоров и готовится к службе в армии, куда уезжает через недели 3. Но вот беда, начали резаться зубы мудрости, а пользоваться потом услугами военной карательной стоматологией где-то у черта на рогах желания нет. Он стойко переносит все тяготы службы и лишения военной службы любого лечения, да и в случае чего мама ужалит дома необходимым препаратом.
Его восьмерки лежали под десной, но кость пилить не приходилось, поэтому удаление всех четырех зубов прошло за минут 30
Положили тромбоцитарную массу, ушили, дали рекомендации, отпустили.
Если вы тут недавно, то читаем предыдущие главы, уверен, много нового для себя узнаете.
Если есть какие-то вопросы, то смело задавайте в комментариях. Если что-то персональное, то пишите в ЛС в телеграм https://t.me/vadbel1310, отвечу всем. Консультация БЕСПЛАТНАЯ, мне не жалко.
Так как вас становится больше, а времени у меня меньше, то пишите СРАЗУ ПО ДЕЛУ! Не надо всяких- а можно вопрос, удобно ли вам и т.д. Пишем так: Здравствуйте, меня зовут ...., я с Пикабу. Из такого-то города( это важно чтобы смог сразу найти того, к кому можно будет вас направить, если что). У меня такая ситуация\вопрос.... что, где, когда. Если есть снимок, то сразу скидываем, если их много, то пишем какие, как давно делали. Если КТ, то пишем, ЕСТЬ КТ от такого-то числа. Пишите, пожалуйста, текстом, так как мне проще читать. Отвечать буду голосовыми, так как строчить ответ десяткам людей в день достаточно тяжело. Без обид, я стараюсь помочь всем.
Если не отвечаю, то могу быть загружен, позже на пишу. Если вдруг забыл про вас, не стесняемся, через день другой напоминаем. Живу в очень интенсивном ритме.
Если вдруг кому удобнее читать всё это в телеграме, то у меня есть паблик https://t.me/vadbel1310public Там дублируются все посты. Я там выкладываю аудиоподкасты, которые удобно слушать в авто. Ни разу не настаиваю на этом! Колхоз-дело добровольное!
Жубы мужрости
Жила я себе почти двадцать пять лет с мыслью, что зубов мудрости у меня нет, челюсть маленькая, и им там вообще негде появиться (спойлер: ну да ну да, негде, конечно нет их у тебя). Ну иногда бывало слегка десна воспалялась то там, то тут. Панорамный рентген вообще никогда не делала. Там пломба, тут коронка, жила себе в общем пока вдруг десна сверху справа не зачесалась. Да так, что хотелось разодрать. И вроде не болит, но как-то поднывает, и не противно, а терпимо. Ну, подумала я, наверно едой десну повредила, я так частенько делаю когда чипсеки кушаю, хренак и на десну что-нить попадёт, через пару дней проходит.
И понимаю, в общем, что нифига это не десна, а зуб! Зуб, мать его, мудрости. Сходила в стоматологию, сделала снимог и прифигела. Весь комплект. Один уже прорезаться готов, второй верхний поглубже сидит и лезть не собирается, а два нижних лежат горизонтально в десне, ещё и рядом с нервами. Ну пи№;%ц подумала я. Мне не страшно лечить зубы, а вот эти все удаления зубов мудрости, крики сопли и слюни, лицо похожее на котлету, онемевшая сторона и язык на пару лет - я капец как испугалась, затряслась и просто начала каждый раз у стоматолога обливаться потом, стонать и предупреждать какая я паникёрша, трусиха и вообще.
Короче тянула до последнего. До того момента, как у меня просто передний зуб начал назад уже смотреть немного. Да-а-а-а, брекеты мне полюбому надо ставить, нижний ряд весь поехавший, зараза. То ли из-за восьмёрок, то ли просто потому что они очень дружные...
В итоге пошла на трясущихся ногах удалять первый зуб мудрости. Хваталась за кресло, постанывала, жмурилась с момента как только руки хирурга оказались в полости рта (предварительно сделала рентген и снова ужаснулась). Процедура казалась вечностью.
На самом деле она длилась пять минут. Минуту мне мазали десну и делали укол, минуту доставали его и три минуты чистили лунку. Это был самый лёгкий зуб из всех, да и корни у моих зубов малютки, не такие как у многих. И ничего зашивать не надо, и антибиотики пить не надо, и щека даже не опухла. Слышала только характерный хруст в голове, очень неприятный. И как лунку чистили тоже неприятно. Ни боли, ничего. Когда анестезия отошла, выпила таблетку обезбола чтоб мягче и быстрее уснуть и вот сижу, второй день, почти ничего не болит, только сонливость и слабость.
И да, жуткая паника, потому что нижние-то удалять надо... а там как дело пойдёт - даже представить страшно. Если тут у меня была трясучка и сопли, то там вообще наверно лучше сразу меня вырубить чтоб не шевелилась.