Восьмёрки или немного про работу
Назвался груздем,что называется) не ожидала такой бешеный отклик на пост по волне работы, и раз уж назвался пикабушником, то что уж, писать длиннопосты буду)
В свое время очень сильно и много писала многобукав на прозе.ру,пыталась публиковаться в печатных изданиях,местных региональных альманахах, и даже принимала участие в премии "Писатель года, в лохматом году с прозой. Но отклика не нашла и благополучно, в рутине жизненных будней, забросила это дело.
Ну это было маленькое вступление, а теперь к теме. Не знаю, с чего начать, поэтому, раз уж отклик нашёлсяна волне работы, то и расскажу немного про работу, без заумных терминов медицины, простым, как говорят мои пациенты:"человеческим" языком.
Работаю я стоматологом, практикую терапию, хирургию, иногда и дети попадают ко мне на приём с удалением молочных зубов, в ситуациях непреодолимой тяги помочь, могу даже смастерить кронку или съёмный протез. Но истинная моя любовь-Хирургия во всех её проявлениях. Поэтому велкамвсем возможным удалениям, имплантации инесложной пародонтальной хирургии!
Львиную долю удалений занимают 8 зубы, или те самые зубы мудрости, которые располагаются так, как и в страшных снах не приснится.
Вот про них ипойдёт речь)
Так как удалять такие зубы берутся не все хирурги(как нистранно, да), то часто все эти кривожопки направляются ко мне.
Первое, что нужно понять, когда вы идете на удаление 8 зуба, это то, что они ВСЕ сложные. Даже, если зуб растёт ровно! Это обусловлено анатомией положения. Когда люди добывали мамонта и у них не было блендера, то челюсть тупо была больше по размеру, и зуб мудрости отлично помещался в теле челюсти. Сегодня же череп, как соответственно и челюсть современного человека, меньше, и зуб мудрости располагается чуть дальше- в угле челюсти, где есть такое место, как крылочелюстное сплетение(попросту-скопление сосудов и нервов). И при удалении нарушается целостность сосудов, которых именно в этом месте до фига много, что в свою очередь провоцирует образование отека, затруднение открывания рта, гематомы...
Поэтому даже если зуб удалился за 15 минут,легко и без распилов, то появление отека- вполне возможно.
Второе. Исследование кт- это не попытка вытянуть из вас бабки. Я например, совсем ничего не имею оттого, что направляю на кт, т.к. в нашей клинике такого исследования не проводят,и мы направляем в стороннюю ренгенлабораторию. Даже наоборот, я теряю то время, на которое был записал пациент,поскольку я работаю на проценте.
КТ(компьютерная томография) это возможность спланировать вашу операцию с минимальным травматизмом, минимальным временем и как следствие- лучшим хаживлением в последствии. Все потому что зубы мудрости, самые зло@бучие на@бщики, и на плоскостном снимке может быть все нормально, а в трехмерном изображении можно найти корень, который выглядит буквой г и цепляется за кость. Такое удаление может затянуться на несколько часов, а владея информацией можно избежать неприятных сюрпризов и справится за какие-нибудь 20мин.
Ещё куча нюансов, спрашивайте, что интересно,ав картинке прикреплю рабочую фотку, относительно простого случая с восмеркой.
КАРАТЕЛЬНАЯ СТОМАТОЛОГИЯ или “Нижегородская резня”
КАРАТЕЛЬНАЯ СТОМАТОЛОГИЯ или “Нижегородская резня”
Здравствуйте, уважаемые друзья!
Начну с того, что в сегодняшней статье будет присутствовать ненормативная лексика чуть в большем объеме, чем это обычно бывает. Почему? Потому что эта статья спонтанна и не запланирована. Всему виной недоумение, что такое вообще бывает. Поэтому, если вы считаете, что врачи не такие же люди, как и вы, и не ругаются матом, а от слова «хуй» вы падаете в обморок, – советую воздержаться от прочтения этой статьи.
Я уже не раз говорил о том, что крайне сложно найти адекватную стоматологическую клинику, не говоря уже о докторе, который “знает и могёт”. Сегодняшняя статья посвящена очередному случаю непрофессионализма, с которым мне пришлось столкнуться. Вы скажете, – а как же врачебная этика? Да ну её нахуй, когда дело касается здоровья пациента. Выражение «не можешь – не берись» очень четко подходит к медицине. Как-никак доктора имеют дело со здоровьем и жизнью людей.
Далее будет случай, который основан на рассказе пациента, – Константина. Конечно, с моими ремарками.
Итак, около недели тому назад сижу на работе, беды не чую. Ассистент готовит кабинет к приёму очередного пациента. На почту приходит сообщение от некоего Константина, который с двух попыток в разных нижегородских клиниках не смог избавиться от вот такого зуба мудрости.
Горизонтальный – зуб мудрости, черная полоска под ним – нижнечелюстной нерв.
Казалось бы, – что должно пойти не так при удалении стандартной восьмерки? Если время этого самого удаления занимает 20, а в худшем случае 30 минут. А вот что.
Настало время охуительных историй.
11 мая сего года Константин обратился в частную клинику в Нижнем Новгороде дабы полечить поверхностный кариес. Увидев, что в клинике есть хирургические услуги, он поинтересовался у молодой “врачихи” 27 лет отроду о том, можно ли заодно удалить его единственный зуб мудрости. Она сказала, что это займет много времени (около полутора часов), но вай как говорится и нот? Типа, 10 тыщ – и я вся твоя.
Врачиха, стоимость и продолжительность Константина устроили. Если с ценником я еще соглашусь, то полтора часа – это лютый перебор. Что можно делать с зубом полтора часа? – подумал я. Снимать тик-токи?
Что ж. Она начала. Через три часа… ТРИ, КАРЛ! Анестезия начала проседать. Ничего удивительного. Константин почувствовал боль, «врачиха» повела его на рентгеновский снимок.
Он спросил, – “много ли перепилили»? Ответом было, – нуу… процентов 5 от зуба. За три-то часа. В этом месте Константин охуел. Он надеялся, что за три часа процесс уж точно должен был быть закончен. Но, получив еще дозу наркоза (мы, конечно, говорим про местную анестезию), они пошли пилить дальше.
После того, как с начала удаления прошло уже 5 (!) часов… врач сказала, – «бор не достает до зуба, да и отек у тебя уже образовывается. Поехали-ка мы лучше в ЧЛХ (челюстно–лицевую хирургию), там врач сразу тебе все удалит и отпустит домой». Звучит обнадеживающе. Стоит отдать должное девушке-доктору, что она не выперла Константина из клиники, а все-таки довезла его до более компетентного, как тогда казалось, места. Приехали в больницу. Спустя 2 часа (странно, что не больше) Константина госпитализировали. Но вот незадача, – врача уже нет, рабочий мать его день закончился. Пришлось остаться ночевать. Все же знают какой кайф ночевать в региональной больнице? Вот и Константину это «понравилось». Его можно понять, ведь никто не хочет испытать на себе все радости храпящих и пукающих соседей, уколов в сраку и внутрибольничной инфекции в качестве бонуса. На следующий день пришла врач пенсионного возраста и сказала, что нет никакого смысла что-то делать, так как за ночь успел развиться большой отек. Полежи-ка, милок, неделю, вот начнет открываться рот, тогда и посмотрим. Заебись, неправда ли?
Пришел, блять, зуб удалить.
Сложный.
За полтора часа.
За 10 тыщ.
На 17-е число, аккурат в день рождения Константина, была назначена повторная операция.
Готовы? Сейчас Косте будут дарить подарки.
17 мая 2023 года Константина кладут на стол, обезболивают и зачем-то завязывают глаза. Потом достают самый мощный страпон. Начинают пилить зуб машинкой. Засунув элеватор в рот, доктор сказала, – «сейчас хрустнет!», но почему-то не хрустело. Это наверно первый случай за 47 лет жизни Константина, когда он безумно хотел, чтобы в его голове уже что-то наконец хрустнуло. Вдруг он почувствовал резкую боль, пошла кровь. ФЛЮГЕНГЕХАЙМЕН! Пытался крикнуть Константин с полным ртом крови.
Начались тампоны, тампоны, тампоны. Увезли в палату, поставили капельницу. «Похоже, засандалила она в нерв», предположил Константин. С учетом того, что после этой «операции» чувство онемения в области губы и подбородка с левой стороны до сих пор не прошло – Костя не ошибся. Назначили повторную операцию под общим наркозом, которую несколько раз переносили. Константина это изрядно подзаебало и 19 мая он решил покинуть обитель Авиценны.
Внимание! Выписка из стационара:
Оказывается, кровотечение началось из-за того, что у Константина вдруг резко подскочило давление. Ну-ну.
Несколько дней он не находил себе места и думал, что же делать дальше.
30 мая, очарованный рекомендациями и отзывами, он записался на консультацию к чуть ли не «самому лучшему хирургу-стоматологу и, по совместительству, челюстно-лицевому хирургу Нижнего Новгорода». В такую же не менее “элитарную”, если не самую лучшую клинику. Если верить аббревиатуре «VIP» в названии.
«Оказалось он с моей этой бабкой (имеет ввиду доктора из ЧЛХ) в одной больнице раньше работал» – рассказывает Константин. «Сказал, что зуб очень сложный и лежит на нерве, нерв на сосуде»…
Игла в яйце, яйцо в утке, утка в зайце, палец в жопе. И, внимание, апогей! «Возможно надо будет вырывать седьмой зуб», – сказал местный умелец и велел идти снова к бабке в ЧЛХ на поклон. Что, блядь? Удалять седьмой зуб, чтобы удалить восьмой? Вы там совсем уже все ебанулись в край? Это как ампутировать руку, потому что не получается снять куртку. За эту чудесную консультацию товарищ не забыл взять с Константина тыщу рублей, хоть и йодоформная турунда, которую он уложил в лунку, была лучше больничной.
Никакого желания ехать к «бабке» не было, а уж если «нижегородский гуру» сказал, что сложно, куда ж еще идти? Константин взялся гуглить, вселенная подкинула ему мои статьи, после чего, как ни странно, он решил связаться уже со мной. Я сказал, что нужна повторная компьютерная томография, и пора готовиться к путешествию в Москву. На следующий день мне пришло письмо:
Открываю я снимок и вижу, что действительно так и было:
Черная полоска, уходящая в правый нижний угол картинки, отмеченная кружком, и есть то место, где был перебит нерв.
Я сказал Константину, что никаких проблем удалении не вижу, тем более все осложнения, которые могли быть, он уже хапнул.
Константин пунктуально прибыл в намеченный день и час. 3 июня 2023. Осмотрев полость рта и «заколдованное» место, в частности, я предложил начать. Константин согласился, хоть и немного волновался. Но это и немудрено после всего того, что он прошёл.
Конечно, меня посещали мысли, что же там такого, что первый раз почти 6 часов пытались удалить зуб, а во второй вообще ёбанули нерв. Сделал анестезию, разрез, и удалил зуб за 4 минуты.
Блядь.
4 минуты!
Может хотя бы 40? Нет, 4!
Что там искали? Закладку? Что столько пилили? Почему не смогли?
Уточняю: 3 минуты ждали, пока подействует анестезия, 4 минуты удаляли зуб, 5 минут накладывали швы, 3 минуты я катал Константина в кресле вверх и вниз. Всё. Меньше 15 минут ушло на удаление остатков зуба мудрости. На целый ушло бы не больше 25.
Белые точки – это остатки йода от йодоформной турунды, которую уложили в больнице (если вы читали выписку). Он рентгеноконтрастен.
Опешивший Константин меня приобнял, мы оба поохуевали и посмеялись, а я решил написать эту статью.
Хороших вам врачей, друзья.
Спасибо за внимание!
Всегда ваш, Андрей Дашков.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
К слову, выключите запрет на тег "жесть"! В противном случае, некоторые мои статьи вы не увидите.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Мои:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Что еще почитать?
Про имплантацию зубов и костные пластики:
Про зубы мудрости и их удаление:
Про профессиональную гигиену полости рта:
И, конечно:
- Голая правда (статья о формировании стоимости лечения в стоматологической клинике)
Сага о стоматологии. Глава 38. Чем делают анестезию в стоматологии?
Сегодня поговорим про то, чем обезболивают в стоматологии, то есть про препараты и девайсы.
Анестезия бывает 2 видов
Общая, это- тот самый наркоз, то есть, когда мы вырубаем человека полностью. Ну или «лечение во сне»
Местная, когда мы отрубаем только часть тушки.
Про общую анестезию поговорим в другой раз. Это достаточно большая и серьезная тема, которая заслуживает отдельной главы. Самым нетерпеливым скажу, что наркоз крайне нежелательно применять по каждому чиху. Эта штука достаточно рискованная и имеет узкие показания. Точить под виниры, лечить кариес, удалять зубы, ставить пару имплантатов во сне без строгих на то показаний-стрельба из крупнокалиберной корабельной пушки по воробьям. Дорого, рискованно, бессмысленно и беспощадно. Поэтому если стоматолог с порога предлагает тебя вырубить без каких-либо причин, то выруби его найди врача, который умеет нормально делать местную анестезию. Если наркоз делается в клинике без соответствующего оснащения (палата интенсивной терапии, квалифицированный персонал), то подавно. Тут пока всё.
В этой главе мы разбирать будем местную анестезию, то есть которая применяется в 99,99% случаев. Она в свою очередь делится на:
Аппликационную
Инъекционную (укол)
Аппликационная анестезия- поверхностная. Вырубает поверхностные нервные окончания. Применяется в случаях, когда надо обезболить место укола основной анестезией. Или реже, когда у нас обширное поражение слизистой полости рта какой-то жутко болезненной хренью, чтобы человек мог хотя бы поспать или попить бульончик.
Представляется собой спрей, жидкость, мазь или гель (удобнее всего). Зачерпываем небольшой количество размером с горошину и мажем место укола на 30-60 секунд. После чего жалим чем-то более забористым. Применяются такие препараты как лидокаин, бензокаин высокой концентрации(10-20%), а также в виде пленок.
Инъекционная анестезия это- та, которую мы колем иглой из шприца.
Сперва про препараты, потом будет про девайсы.
Про препараты можно говорить вечно! У каждого их них куча особенностей и подбирается он индивидуально! Если всё прописывать, то пост превратится в диссер на 100 страниц А 4. Расскажу коротко и доступно! Про торговые марки говорить не будем, только про действующее вещество.
1 Новокаин(прокаин) 2%- древнейший из подобных препаратов. Стал настоящей валькирией для пациентов в начале 20 века, именно его появление сделало стоматологию гуманной. Сейчас практически не применяется, так как действует слабо, недолго, имеет много побочек и вызывает чаще аллергию (риск 1 к 1000). Разве что им разбавляют болючие антибиотики для уколов в задницу. Поставляется в ампулах. Смешивается с вазоконстриктором(об этом ниже) «на глаз».
2 Лидокаин 2%- пришел на смену дедушке новокаину. В своё время был прям бомбой. Сегодня применяется разве что в государственных поликлиниках, потому что дешево и доступно. Поставляется, как и новокаин в ампулах. Аллергий(риск 1 к 10 000) и побочек намного меньше, но все же есть. Про его вы слышали тут. Сага о стоматологии. Глава 6. Государственная стоматологическая поликлиника. Хирургия
Смешивается с вазоконстриктором «на глаз».
3 Артикаин 4%- самый современный, безопасный, долго действующий и гипоаллергенный( риск 1 к 1 000 000) анестетик. Обладает великолепной проникающей способностью, из-за чего его можно колоть меньше, а эффект получать больший. По сравнению с лидокаином стоит дороже, но он того стоит. Но и он не идеален. Он хоть и меньше, но всё ещё влияет на сердечно-сосудистую систему. Не проникает через плаценту! Если говорить с точки зрения практики, то максимальная разовая доза 1 карпула (1.8 мл) на 10 кг. массы тела тушки. Поставляется в картриджах, которые называются карпулы. Имеет точно выверенную дозу вазоконстриктора!
Сейчас ты спросишь! А чё ты выложил нам 3 картинки? Что значат цифры 1:100 000 и 1:200 000? Почему у третьего препарата этой цифры нет. В чем разница? Рассказываю! Эти цифры означают концентрацию вазоконстриктора. Если её нет, то … ну ты понял.
Проблема в том, что хоть анестетик и «замораживает» нам область операции, но мы не всегда можем эту операцию провести за несколько минут, так как даже самый мощный и долгий анестетик сам по себе не способен эффективно действовать более 15-20 минут. Дабы продлить этот эффект в анестетик добавляют так называемый вазоконстриктор( эпинефрин, он же адреналин). Это всем нами известный гормон стресса, который вырабатывается надпочечниками в нашей организме и суживает сосуды, заставляя наш организм бежать от голодного льва по саванне быстрее. Суживая сосуды, адреналин способствует тому, что анестетик дольше задерживается в тканях. Поэтому мы можем работать уже от 40 до 120 минут в зависимости от метаболизма оперируемой тушки.
Это вещество, как правило, и является причиной всех казузов, связанных с анестезией, включая обмороки, «скорые», инфаркты, гипертонические кризы и т. д. Сам по себе анестетик не особо «опасный», хоть, и как я говорил ранее, тоже влияет на сосуды.
Цифра 1: 100 000 – означет то, что на 100 000 едиинц анестетика мы добавляем 1 единицу адреналина. Количество кажется ничтожным, но даже его хватает, чтобы иногда вызывать общую реакцию. У кого после укола в десну начинало усиленно биться сердце, появлялась одышка и хотелось выскочить из кресла? Это он самый! Товарищ адреналин заставил усиленно твое сердце работать!
А теперь представим, что у нас сидит не призывник из предыдущей главы, а дядя лет 55 с ожирением, у которого уже шалит давление. Что может быть с ним если его сердечко так «хлыстнуть кнутом»? Правильно! Обмякшее тело… скорая…больничка…кардиореанимация… и не дай Бог…ну ты понял.
Для таких как раз лучше взять концентрацию адреналина в 1:200 000( в 2 раза в меньше). Тоже самое с детьми! А если так подумать, то его лучше применять… для всех пациентов!
Я лично предпочитаю использовать именно его для большинства манипуляций, за исключением разве те, что требуют много времени или особо кровавые(например, вестибулопластика по Эдлану-Мейхару), так как более суженные сосуды в ране немного уменьшают кровотечение. Если не хватает, то лучше потом доколоть, чем обколоть и сходу получить осложнение.
Артикаин без адреналина практически не используется, уж слишком он слабоватый для рутины. Применяют его разве что женщинам, у которых проходит осложненная беременность и риск преждевременных родов. Но тогда назревает вопрос, накой хрен лечить такую женщину в клинике, а не отправить в профильное учреждение под присмотр анестезиологов, акушеров, реаниматологов, подвергая риску сразу трех человек(женщину и ребенка в физическом смыле, а себя в юридическом)? Тут либо врач вдали от цивилизации, либо он долбоящер! Третьего не дано!
А теперь представим, что у нас в кресле дедок лет 70 перенесший пару инфарктов и жрущий гипотензивные препараты, которому адреналин ни в каких дозах не желателен, а ему предстоит что-то, что надо обезболить как положено, но при этом давление у него в норме и инфаркты были больше года назад. Или с феохромацитомой, которая и так повышает адреналин сама по себе. Или с гипертонической болезнью, которая не особо контролируемая. Что делать?
4 Тут на помощь нам приходит 3% мепивакаин!
Этот препарат, в отличие от артикаина, практически не влияет на сосуды и действует чуть дольше без добавления адреналина. Короче, он был создан специально для разного рода доходяг, которых адреналин может отправить прямиком в Вальхаллу реанимацию, а врача на нары. Но… он более токсичный и активно проникает через плаценту. Беременным крайне нежелательно, особенно на ранних сроках. Но в целом действует слабее и не так долго, как артикаин с адреналином. Поставляется также в карпулах. Практически не встречается с вазоконстриктором по понятным причинам!
Это- основные препараты, применяемые для анестезии в стоматологии. Всякие бупивакаины и ропивакаины, которые действуют по несколько часов оставим коллегам других специальностей.
Также в анестетике содержится метабисульфит натрия, который является консервантом адреналина. Он тоже может давать аллергию! С пациентами, которые имеют в анамнезе аллергический шок, астму, аллергию на вино, косметику надо быть предельно осторожным!
Поэтому в современных реалиях в нормальных клиниках присутствует: 4% артикаин 1:100 000, 1:200 000 и 3% мепивакаин. Всё остальное-либо история, либо нет смыла.
Кстати, всякие: ультракаины, убистезины, ораблоки…ещё хренова туча названий это- всё артикаин! Скандонесты, сканданибсы это- торговые названия мепивакаина.
Теперь давайте рассмотрим то, чем это всё колют.
1 Бомж-стайл. Самый дешевый и древний девайс из ныне существующих. Его используют для применения лидокаина, потому что дешево. Вазоконстриктор добавляют «на глаз», то есть берут ампулу с 0.1% адреналином, набирают в шприц немного и выпускают обратно! Всё что осталось в игле- типа та самая доза! После чего уже набирают сам анестетик. Учитывая (не)стандартность диаметра игл, разница силы, с которой медсестра нажимает поршень и прочих факторов, думай, насколько точна доза этого крайне опасного вещества, особенно для сердечников! Но всем пофигу! Читай главу 6 ещё раз! И делай выводы!
Игла у этого шприца длинная, толстая, рвет всё на своем пути. Причиняет страдания чувствительным пациентам. Ею можно нахрен перерубить нерв при проводниковой анестезии если попадешь не в скользь или здорово порвать его оболочку, если упрешься в кость и загнешь кончик иглы, а потом потянешь назад. Плюс игла не навинчивается и может отсоединиться от шприца прямо во рту, если во что-то упрется, задорно выливая весь анестетик в рот. Игла менее эластичная и может сломаться, надо быть предельно осторожным. И всё это с неидеальным анестетиком. Поэтому, дорогой мой завсегдатай государственных поликлиник, ещё раз прочитай 6 главу и отдай эти сраные 500 р за нормальную анестезию хотя бы в кассу.
2 Нормальный вариант. Карпульный шприц многоразовый.
Представляет собой металлический каркас, в который вставляются вышеупомянутые одноразовые карпулы и на который навинчиваются специальные одноразовые иглы. Иглы более тонкие, гибкие, фиксируемые. В карпуле есть специальная резинка, цепляясь за которую можно оттягивать поршень назад и делать аспирационную пробу на предмет попадания в сосуд. Металлический каркас стерилизуется. Используется в большинстве нормальных клиник.
Важный момент! Карпула должна тоже быть одноразовая! Некоторые доктора дебилы в белом халате считают, что раз они выпускают анестетик из карпулы, то в неё ничего не попадет и можно половину карпулы влить одному, а потом взять, вставить в другой шприц и вколоть другому. Так делать ни в коем случае нельзя!!! Когда врач ослабляет давление на поршень и выводит иглу, в ней образуется отрицательное давление и часть анестетика из иглы забрасываться вместе с кровью в карпулу! Если увидел, что твой «врач» так делает-беги! Гепатит С лечится крайне дорого и нудно, а ВИЧ не лечится вовсе.
Также не связывайся с крохоборами, которые оставляют начатые карпулы конкретных пациентов для следующего приема, подписывая их. Карпула стоит рублей 50. Это не стоит того, чтобы рисковать чьим-либо здоровьем. Если пациент один и отошел за деньгами\посрать\в кабинет к смежному спецу, то начатую карпулу в шприце оставить ещё можно, при условии использования её в этот же день. Если в тумбочке лежит их хренова куча, то кривые надписи маркером сотрутся, впопыхах врач крохобор схватит не ту карпулу и… у какого-то инфекциониста ещё и один пациент.
Коллега, если ты, таки, капец какой экономный и тебя душит жаба изводить всю карпулу, если ты колешь только 1\3 от нее, то возьми инсулиновые шприцы и перелей из карпулы в 3 шприца. Иглы там тонкие, будет тебе целых 3 инфильтрационных анестезии для какого-нибудь простого кариеса.
3 Одноразовый карпульный шприц вместе с иглой и анестетиком. Также есть специальная задвижка для закрытия иглы после использования, которая не требует надевания колпачка обратно, что снижает риск травма врача.
Отличный вариант, более быстрый и безопасный, но более затратный и менее экологичный в плане отходов. Также занимает больше места на складе. Используется больше для понта в элитных клиниках, либо в госках, потому что мелкие карпулы врачам проще скомуниздить, чем целые шприцы.
4 Интралигаментраный шприц. Для соответствующей анестезии, применяют редко.
5 Безыгольный шприц- продукт военной медицины, когда поставили задачу разработать девайс, чтобы быстро ввести антидот\вакцину\антирад сразу большому количеству людей в случае большого ядерного\химического\биологического писеца! Под давлением вводит препарат прям через слизистую. Для пациента звучит, как бальзам на душу, пока, конечно, ему не сделают эту анестезию, которая, во-первых, менее эффективная, во-вторых, существенно более болезненная. В универе препод показывала эту картинку из рекламного буклета со словами: «Как забавно! Мальчик улыбается! Скорее всего ему ещё не сделали анестезию!». Распространения не получил. Побаловались и отдали косметологам.
6 Всякие электронные вундервафли, которые колют, типа, быстрее, точнее, безболезненнее, но широкого распространения они не получили.
Если вы тут недавно, то читаем предыдущие главы, уверен, много нового для себя узнаете.
Если есть какие-то вопросы, то смело задавайте в комментариях. Если что-то персональное, то пишите в ЛС в телеграм https://t.me/vadbel1310, отвечу всем. Консультация БЕСПЛАТНАЯ, мне не жалко.
Так как вас становится больше, а времени у меня меньше, то пишите СРАЗУ ПО ДЕЛУ! Не надо всяких- а можно вопрос, удобно ли вам и т.д. Пишем так: Здравствуйте, меня зовут ...., я с Пикабу. Из такого-то города( это важно чтобы смог сразу найти того, к кому можно будет вас направить, если что). У меня такая ситуация\вопрос.... что, где, когда. Если есть снимок, то сразу скидываем, если их много, то пишем какие, как давно делали. Если КТ, то пишем, ЕСТЬ КТ от такого-то числа. Пишите, пожалуйста, текстом, так как мне проще читать. Отвечать буду голосовыми, так как строчить ответ десяткам людей в день достаточно тяжело. Без обид, я стараюсь помочь всем.
Если не отвечаю, то могу быть загружен, позже на пишу. Если вдруг забыл про вас, не стесняемся, через день другой напоминаем. Живу в очень интенсивном ритме.
Если вдруг кому удобнее читать всё это в телеграме, то у меня есть паблик https://t.me/vadbel1310public Там дублируются все посты. Я там выкладываю аудиоподкасты, которые удобно слушать в авто. Ни разу не настаиваю на этом! Колхоз-дело добровольное!
Сага о стоматологии. Глава 37. Можно ли удалить сразу все зубы мудрости за один раз?
Для ЛЛ: можно, но не всем и не всегда.
Предыдущие 32 и 33 главы вызвали ажиотаж и меня прям закидали вопросами, касаемо зубов мудрости.
Разумеется топ-1 уверенно держит вопрос- а можно ли удалить все зубы мудрости разом за один присест? Вопрос этот абсолютно адекватный, так как у кого-то нет времени, а у кого-то желания ходить и поэтапно это все делать, кто-то не хочет несколько раз пить препараты.
Разумеется технически удалить можно, но так как ты это делаешь не себе, нужно учитывать еще и особенности пациента.
Сразу скажу! Так лучше не делать, ибо несколько простых операций несёт в себе меньше рисков осложнений, чем одно, но сложная. Да, пациент тебя может умолять сэкономить его время, коллектор с паяльником стимулировать тебя быстрее заработать, а собственная самооценка заставить выкладывать такие случаи в группы стоматологов в соцсетях, дабы все увидели какой ты крутой... но лучше не торопиться.
Давайте всё-таки разбираться, когда и с кем это можно провернуть.
1) Пациент имеет кучу сопутствующих заболеваний из-за чего мы это делаем в стационаре или в клинике с седацией, наркозом и палатой интенсивной терапии. Причем делаем ещё много что. Тут чем больше сделаем за раз, тем лучше. Операция и ранний послеоперационный период будет происходить под неустанным надзором анестезиологов и лечащих и дежурных врачей, которые в случае чего купируют осложнение. Наркоз- штука небезопасная. Сегодня не об этом, напишу позже. Делать наркоз тупо ради удаления восьмерок не имея на то веских причин- варварство. Например, у меня был пациент с 4 очень сложными восьмерками, который работает в цирке воздушным гимнастом. График работы ненормированный, отпуска для поэтапного удаления не хватит, а с зубами вопрос решать надо. Направили в стационар на плановую госпитализацию в челюстно-лицевую хирургию.
2) У пациента относительно несложные зубы, он стойко переносит любое лечение, здоров как конь, может в ближайшее время оказаться без качественной и своевременной стоматологической помощи( армия, вахта) и, самое главное, что он крайне лоялен, осознаёт риски и не будет в случае чего бузить.
Все! Больше причин так поступать нет! После удаления могут быть такие осложнения, как кровотечение, нагноение, альвеолит Сага о стоматологии. Глава 24. Что делать если сильно болит челюсть после удаления зуба? Как лечить альвеолит лунки? и прочее. Тем более удаление зуба- хоть и маленькая, но операция, а после любой операции в нас имеет место отек, боль, гематома, температура и прочие прелести послеоперационного периода.
Кому из вас выпиливали хоть одну сложную восьмерку? Как потом себя чувствовали? А теперь умножаем тяжесть этого состояния на 4. Представили? Кровило ли у кого-то ночью после удаления? А теперь представляем, что кровит сразу в 4 местах. Ну вы поняли…
Это, кстати, относится к остальным зубам тоже, поэтому удалять лучше зубы либо в пределах одного сегмента, либо с одной стороны, чтобы пациентку хотя бы было, где жевать. За редкими исключениями.
Ясное дело, что разом все восьмерки, которые полностью лежат в кости, я не взялся бы удалять в амбулаторных условиях сразу даже себе, так как риск осложнений крайне высок, а пациент потом на утро проклянет весь твой род до пятого колена, так как потом будет ПИСЕЦ КАК ПЛОХО. Как вот тут.
Как же всё-таки быть в такой ситуации?
Во-первых, ещё раз смотрим на пациента, если он не внушает доверия и готовности перенести последующие мучения, то оказываем, пока ещё это можно на берегу.
Если это человек с системными заболеваниями внутренних органов( сердце, печень, почки, центральная нервная система и т.д.)-нафиг. Если это барышня репродуктивного возраста и у неё менструация- сразу нафиг, так как в этот период свертываемость крови снижается. Пусть приходит через недельку-другую. Если это человек старше 50-нафиг. Если много лишнего веса-нафиг. Если дитё до 18 лет-нафиг. Если сидит на кроворазжидающих-нафиг, гипертоник-нафиг. Не выспался, не поел перед приемом, находится в тяжелом эмоциональном напряжении-нафиг. Если это сентиментальный и плаксивый юнец, который обмочил уже тебе кресло-нафиг. Если у пациента нет уважительной причины удалить всё сразу- нафиг. Если у тебя срабатывает чуйка(которая есть у каждого врача и часто спасает ему жопу), что ИМЕННО ЭТОМУ товарищу лучше не надо сразу всё удалять- туда же. Короче, удалять или нет решаешь только ты, так как за пациента отвечаешь только ты, а не сам пациент или менеджер по продажам твоей сетевой клиники. Если твоей жопе спокойнее будет сделать всё поэтапно, то делай поэтапно, и пациент должен это понять. Если не понимает-...ну ты понял куда его. И т.д.
Короче, отбираем как космонавтов!
Даже если он слезно умоляет и за него ручается его батя\брат\сват\сутенер(нужное подчеркнуть), который является твоим лучшим другом. Никогда не обещаем 100% удалить всё за раз! Всегда говорим, что всё зависит от того, как пойдет процесс. Также, обговариваем все риски и последствия, чтобы не было неоправданных ожиданий. В противном тебя ждет либо вызов скорой помощи на приеме, либо потом звонок посреди ночи и фраза: "ДОКТОРУМИНЯКРОВИТБОЛИТПАМИРАЮ!!!!!!1111". А потом придет на утро злой батя этой милой девчушки, которая на коленях умоляла тебя удалить всё за раз, чтобы побыстрее фиксировать брекеты, и скажет: "МОЕЙДЕВОЧКЕПЛОХАРАСПУХЛОЛИЦОТЫГАВНОАНЕДОКТОР!!111"
Во-вторых, если всё-таки взялся за это варварство, то сначала начинай делать анестезию с одной стороны( или с верхней челюсти, так как она попроще в плане анестезии), только потом идем на другую сторону (или вниз). Если пациента плохо берет анестезия, то говорим, что сразу все 4 удалить сегодня не судьба. Максимум, удаляем верх и низ с одной стороны. Сразу всё не обдалбывать, так как если закопаешься в одном месте, то в другом может анестезия уже проходить и придется добавлять. Передоз анестетика тоже не вариант. Для взрослого человека-это 1 карпула( 4% артикаин) на 10 кг веса. Учитываем, что в анестетике есть ещё и вазоконстриктор, который также влияет на общее состоянии пациента.
В-третьих, контролируем ситуацию. Если пациент выглядит не очень хорошо после 1-2 удалений, то лучше в этом акте BDSM произнести стоп-слово(несмотря на то, что ты сверху): "На сегодня хватит, приходите через недельку-другую". И это будет правильным, так как после 1-2 удалений ожидания пациента также могут не совпасть с реальностью. Если пациент склонен сильно кровить, то тоже говорим стоп после 1-2 удалений, так как он потом может обильно закровить ночью.
В-четвертых, после сложных удалений лучше класть либо тромбоцитарную массу, либо гемостатические губки, а также ушивать потуже, так как существует предание, что это снижает риск ночных звонков многократно.
В-пятых, назначаем антибиотики, даже если удаления прошли относительно быстро и малоинвазивно. С одной дыркой, как уже говорили ранее, организму справиться проще, чем с четырьмя, а рот-это самое грязное место у человека, и триста видов различных и злых микроорганизмов могут передавить местный иммунитет.
В-шестых. так как мы конкретно подырявили человека и любое повреждение тканей приведет к воспалению и отеку, то лучше ужалить пациента 4-8 мг. дексаметазона внутрижопномышечно. Также назначаем антигистаминный(противоаллергический) препарат, который также приводит к снижению отека. Пить и колоть это всё надо в первые 3 дня, так как в это время отек именно нарастает. После того как он уже вырос, смысла колоть пациенту жопу и кормить таблетками уже нет.
В-седьмых, ограничения более строгие. Вместо 2 дней ограничиваем все "блага" на 5-7 дней.
В-восьмых, всегда давать пациенту своё номер телефона после такого экстрима. Если ты работаешь в говноклинике с ушлыми коммерсами, которые ссут, что ты уведешь клиентуру и запрещают давать номер, то работаем более предсказуемо, то есть 1-2 зуба за раз. С пациентом после тяжелых операций надо быть на связи 24\7. И лучше работать в нормальной клинике.
Тут многие коллеги взвоют и скажут: «Да ты че!? Твой номер пойдёт по рукам и трубка будет разрываться по любому поводу от сотен пациентов! Не надо так!»
Я отвечу, есть такой момент, особенно, когда ты становишься более опытным и известным. Заводим отдельный номер, либо пользуемся услугами колл-центра. Я нашёл компромиссный вариант- ЛС в телеграме. И овцы сыты, и волки целы!
Теперь рассмотрим один из примеров. Вчера это был крепкий 18-летний парень, сын медсестры, он абсолютно здоров и готовится к службе в армии, куда уезжает через недели 3. Но вот беда, начали резаться зубы мудрости, а пользоваться потом услугами военной карательной стоматологией где-то у черта на рогах желания нет. Он стойко переносит все тяготы службы и лишения военной службы любого лечения, да и в случае чего мама ужалит дома необходимым препаратом.
Его восьмерки лежали под десной, но кость пилить не приходилось, поэтому удаление всех четырех зубов прошло за минут 30
Положили тромбоцитарную массу, ушили, дали рекомендации, отпустили.
Если вы тут недавно, то читаем предыдущие главы, уверен, много нового для себя узнаете.
Если есть какие-то вопросы, то смело задавайте в комментариях. Если что-то персональное, то пишите в ЛС в телеграм https://t.me/vadbel1310, отвечу всем. Консультация БЕСПЛАТНАЯ, мне не жалко.
Так как вас становится больше, а времени у меня меньше, то пишите СРАЗУ ПО ДЕЛУ! Не надо всяких- а можно вопрос, удобно ли вам и т.д. Пишем так: Здравствуйте, меня зовут ...., я с Пикабу. Из такого-то города( это важно чтобы смог сразу найти того, к кому можно будет вас направить, если что). У меня такая ситуация\вопрос.... что, где, когда. Если есть снимок, то сразу скидываем, если их много, то пишем какие, как давно делали. Если КТ, то пишем, ЕСТЬ КТ от такого-то числа. Пишите, пожалуйста, текстом, так как мне проще читать. Отвечать буду голосовыми, так как строчить ответ десяткам людей в день достаточно тяжело. Без обид, я стараюсь помочь всем.
Если не отвечаю, то могу быть загружен, позже на пишу. Если вдруг забыл про вас, не стесняемся, через день другой напоминаем. Живу в очень интенсивном ритме.
Если вдруг кому удобнее читать всё это в телеграме, то у меня есть паблик https://t.me/vadbel1310public Там дублируются все посты. Я там выкладываю аудиоподкасты, которые удобно слушать в авто. Ни разу не настаиваю на этом! Колхоз-дело добровольное!
Сага о стоматологии. Глава 34. Что делать если удалили передний зуб и его надо срочно восстановить?
Для ЛЛ: окклюзионная каппа с искусственным зубом
Сегодня возникла очень интересная ситуация, которая натолкнула меня на написание этой главы. Ко мне обратился пациент, которому несколько месяцев назад был удален передний зуб по причине острого воспаления, из-за чего сразу имплантат установить не удалось. Установили только через 3 месяца. Нагружать коронкой сразу не стали по причине мягкой кости и слабой силы вкручивания. До этого он ходил с подвесным зубом, который был приклеен с помощью шины к соседним зубам, но эта декоративная конструкция периодически ломалась и доставляла массу проблем.
Мужчина уезжает в конце недели в командировку и должен быть там при параде. Внезапно выпавший зуб может создать неприятное впечатление у коллег и партнеров. Позарез нужно что-то быстрое, надежное и эстетичное.
И такие ситуации возникают почти каждый день. Люди теряют зубы в эстетически значимой области и эти зубы надо срочно восстановить. Одно дело, когда удаление плановое и мы можем спланировать имплантацию, подготовить временную коронку и через пару часов отпустить человека с зубом. А другое- когда визит такого пациента внезапен как понос, да ещё и зуб нужен вотпрямщас. Причем недорого и качественно, пусть хоть и ненадолго.
Мост, съемный протез? Долго! Имплантат с немедленной нагрузкой? Дорого и не всегда возможно! Подвесной зуб? Не надежно!
Выход, как не странно есть-это окклюзионная каппа с искусственным зубом.
По сути-приспособление, которое создает иллюзию наличия у человека зуба.
Теперь рассмотрим пример. Это естественная улыбка
Это то, как выглядит дефект на самом деле
Изготовили и одели каппу. Вид вплотную
Стоит копейки, изготавливается за 20 минут, носить можно от нескольких недель до нескольких месяцев
Как же всё-таки делают эту штуку?
Сначала мы снимаем оттиск челюсти. Можно использовать простой альгинатный материал, которым снимают слепок под съемные пластмассовые протезы.
Далее мы отливаем модель из стоматологического гипса
После чего мы на модели изготовляем так называемый воксап- лепим из воска отсутствующий зуб на гипсовой модели.
Но это можно сделать только если у тебя в клинике есть зубной техник или время на то чтобы это лепить. Если же зуботехническая лаборатория находится на аутсорсе и у тебя поток народа, то приходится выкручиваться. На помощь приходят гарнитуры пластмассовых зубов для съемных протезов.
Мы берем из гарнитура соответствующий зуб, бормашиной подгоняем его по форме и размеру к соседним зубам и фиксируем его к модели пломбировочным материалом. Не забываем предварительно определить цвет соседних зубов!
После чего мы берем пластмассовую пластину толщиной около 1 мм и пихаем в вакуумформер- вундервафлю для изготовления капп.
В ней разогревается пластина и обжимается вокруг гипсовой модели.
После чего из пластины вырезается та часть, которая одевается на зубы, остальное отправляется в мусорное ведро. Назубную часть мы подгоняем во рту, шлифуем бормашиной, после чего отрываем от модели гарнитурный зуб и вклеиваем его в пустую ячейку каппы пломбировочным материалом. Если же планируется, что каппу придется носить долго и одна каппа не выдержит, то зуб не отрывают от модели для изготовления последующих капп. Пустую ячейку просто заполняют пломбировочным материалом или пластмассой для временных коронок соответствующего цвета. После чего примеряем во рту уже с зубом. Проверяем по прикусу, шлифуем если надо. Показываем пациенту как снимать и надевать. Если туго снимается, шлифуем. После чего полируем и даем рекомендации.
Стараться в каппе не есть, если надо поесть на людях, то надеваем, но обращаемся очень осторожно, шашлык не рвать, пиво не открывать, пальцы в драке не откусывать. Капу мыть прохладной проточной водой 2 раза в день и после приема пищи в ней. Также 2 раза в день обрабатывать 3% перекисью водорода. В каппе не спать, есть это не предписано врачом. При возникновения дискомфорта обратиться к врачу. Самое главное тешим себя мыслью, что это временно и скоро тебе поставят нормальные зубы.
Вид с расстояния в полметра за крайне демократичную цену.
Для временной косметической штуки идеально. А если кто-то каппу заметит, то может принять её за элайнер для исправления прикуса.
Если есть какие-то вопросы, то смело задавайте в комментариях. Если что-то персональное, то пишите в ЛС в телеграм https://t.me/vadbel1310, отвечу всем. Консультация БЕСПЛАТНАЯ, мне не жалко.
Так как вас становится больше, а времени у меня меньше, то пишите СРАЗУ ПО ДЕЛУ! Не надо всяких- а можно вопрос, удобно ли вам и т.д. Пишем так: Здравствуйте, меня зовут ...., я с Пикабу. Из такого-то города( это важно чтобы смог сразу найти того, к кому можно будет вас направить, если что). У меня такая ситуация\вопрос.... что, где, когда. Если есть снимок, то сразу скидываем, если их много, то пишем какие, как давно делали. Если КТ, то пишем, ЕСТЬ КТ от такого-то числа. Пишите, пожалуйста, текстом, так как мне проще читать. Отвечать буду голосовыми, так как строчить ответ десяткам людей в день достаточно тяжело. Без обид, я стараюсь помочь всем.
Если не отвечаю, то могу быть загружен, позже на пишу. Если вдруг забыл про вас, не стесняемся, через день другой напоминаем. Живу в очень интенсивном ритме.
Если вдруг кому удобнее читать всё это в телеграме, то у меня есть паблик https://t.me/vadbel1310public Там дублируются все посты. Я там выкладываю аудиоподкасты, которые удобно слушать в авто. Ни разу не настаиваю на этом! Колхоз-дело добровольное!
Сможете найти на картинке цифру среди букв?
Справились? Тогда попробуйте пройти нашу новую игру на внимательность. Приз — награда в профиль на Пикабу: https://pikabu.ru/link/-oD8sjtmAi
Сага о стоматологии. Глава 33. Как удаляют зубы мудрости?
В предыдущей главе мы узнали, что такое зубы мудрости и когда их надо удалять.
Сегодня поговорим про сам процесс избавления от этой напасти
Если ты только пришел, то сначала прочти эти главы, чтобы вникнуть в суть процесса удаления зубов, да и подготовиться психологически
Зубы мудрости бывают разные
Прорезавшиеся, дистопированные, полуретинированные и ретинированные.
Прорезавшиеся, но по какой-то причине требующие удаления. См. предыдущую главу.
Если это почти подвижный зуб, корни срослись или расположены параллельно, то можно попробовать достать его щипцами. Для зубов мудрости они специальные
Делаем все как в главе 18, Сага о стоматологии. Глава 18. Как удаляют зубы
накладываем щипцы и аккуратно расшатываем зуб. Торопиться не надо, дабы не обломать корни и не возиться с их вытаскиванием. Иногда можем помочь себе элеватором. По поводу костной ткани переживать тут особо не надо, имплантатами эти зубы всё равно не замещают. Если что-то выломали, то подшили и заживет.
Если у нас корни растопыренные в разные сторону или вышеуказанный способ не помогает, то как в главе 30, просто распиливаем корни, либо подпиливаем сбоку.
Но если бы было все так просто, то я не писал бы отдельную главу.
Рассмотрим удаление дистопированных, полуретинированных и ретинированных зубов
Дистопированные зубы- прорезались, но не там, где надо и так, как надо
Полуретинированные- вылезли из кости, а через слизистую не шмогли
Ретинированные- те, которые сидят полностью в кости
Несмотря на отличия в расположении, принцип их удаления примерно одинаков
После того, как мы сделали анестезию, мы по необходимости производим разрез и отслаиваем слизистую оболочку с надкостницей от кости (слизисто-надкостничный лоскут) и бормашиной с водяным охлаждением выпиливаем костную стенку. Почему по необходимости? Потому что эти этапы зависят от степени прорезанности и расположения зуба. Чем более прорезан зуб, тем меньше разрез и меньше убираем кости. Иногда обходимся одним разрезом, иногда даже разрез не приходится делать, а просто распиливаем зуб. Короче, смотрим по ситуации.
По необходимости распиливаем сам зуб. Опять по необходимости? Конечно! Ведь надо смотреть по ситуации и соблюдать баланс между травматичностью и скоростью проведения операции. Если зуб лежит только под слизистой, корни сросшиеся и его можно достать элеватором, то не надо лишний раз его пилить. Достали, зашили и отпустили домой. Если же у нас зуб лежит криво и достать него просто так не получается, то тогда уже пилим либо зуб, либо подпиливаем кость.
Самое главное, чтобы в процессе удаления зуба не прилагалась большая сила. Потому что если мы будем прилагать большое усилие при извлечении зуба их кости, то в лучшем случае мы обломаем корни и будем возиться целый час с ними, а в худшем, вывихнем соседний зуб, а если врач весь интеллект перекачал в силу, то и перелом челюсти. Те, кто считает, что для удаления зубов нужна сила глубоко заблуждаются. Девочка метр с кепкой и в прыжке может удалять зубы в 100 раз быстрее, безболезненнее и аккуратнее, чем амбал. Тут главное мозг и аккуратность.
Если у зуба растопырены корни, то их тоже надо разделять и по одному доставать, как в 30 главе.
После того как все удалили, мы чистим лунку от опилок и осколков, убираем оболочку фолликула, если он имел место быть, моем антисептиком. Обязательно пальцем щупаем на предмет острых краев лунки, чтобы потом они не прорезались. Если торчат, то убираем.
После обработки лунки мы кладем в неё либо гемостатическую губку, либо тромбоцитарную массу.
Если мы резали и откидывали слизисто-надкостничный лоскут, то кладем его обратно, и фиксируем швами. После швов обязательно контролируем остановилась ли кровь. Поэтому если врач сказал, что шов последний, не надо резко вскакивать и убегать.
Как-то так
Верхние удаляются схожим образом
Попроще
Посложнее
После приема крайне желательно дать пациенту приложить лед к щеке, закусить марлевую салфетку и, если удаление было ну капец долгим и травматичным, то ужалить внутримышечно 1-2 ампулами ( 4-8 мг) дексаметазона.
После удаления назначаются:
1 антибиотики для профилактики инфекционных осложнений,
2антигистаминные для снижения отечности,
3 обезболивающие…ну ты понял,
4 пробиотики, чтобы после антибиотиков с кишечником не было проблем
5 ротовые ванночки антисептиком
6 мазь для заживления
Рекомендации как в главе 10, только чуть жестче. Горячее, тренировки, алкоголь исключаем на 5 дней, вместо 2. Предупреждаем пациента о тяжелом послеоперационном периоде, даем на руки рекомендации и рецепт.
Назначаем на осмотр. Если удаление не особо травматичное и пациент здоровый, то через неделю, если удаление тяжелое или пациент имеет кучу сопутствующих заболеваний, то через 3 дня. Швы снимаем через 7-10 дней или не снимаем вообще если они рассасывающиеся.
Если есть какие-то вопросы, то смело задавайте в комментариях. Если что-то персональное, то пишите в ЛС в телеграм https://t.me/vadbel1310, отвечу всем. Консультация БЕСПЛАТНАЯ, мне не жалко.
Так как вас становится больше, а времени у меня меньше, то пишите сразу по делу. Не надо всяких- а можно вопрос, удобно ли вам и т.д. Пишем так: Здравствуйте, меня зовут ...., я с Пикабу. У меня такая ситуация\вопрос.... что, где, когда. Если есть снимок, то сразу скидываем, если их много, то пишем какие, как давно делали. Если КТ, то пишем, ЕСТЬ КТ от такого-то числа. Пишите, пожалуйста, текстом, так как мне проще читать. Отвечать буду голосовыми, так как строчить ответ десяткам людей в день достаточно тяжело Без обид, я стараюсь помочь всем. Если не отвечаю, то могу быть загружен, позже на пишу. Если вдруг забыл про вас, не стесняемся, через день другой напоминаем. Живу в очень интенсивном ритме.
Если вдруг кому удобнее читать всё это в телеграме, то у меня есть паблик https://t.me/vadbel1310public Там дублируются все посты. Я там выкладываю аудиоподкасты, которые удобно слушать в авто. Ни разу не настаиваю на этом! Колхоз-дело добровольное!