Axiology

К проблемному вопросу.

Под гипервитаминозом D подразумевают состояние, вызванное интоксикацией, которая сопровождается изменением поведения кальция в организме: гиперкальциемия, отложение солей в ряде органов. Острое течение сопровождается снижением или полным отсутствием аппетита, запорами, рвотой. Хронический вариант течения: боль в суставах, дисфункция мочевыделительной, нервной системы и сердца.

Чаще всего гипервитаминозу D подвержены дети до 2х лет. Это не исключает возможность возникновения в любом возрасте. Опасность с детьми в том, что нередко следы перенесенного гипервитаминоза могут остаться на всю жизнь. Например, кардиомиопатия или хронический пиелонефрит могут напоминать об ошибке родителей в детстве всю жизнь пациента.

Сама проблема не сказать бы что редко встречается. Педиатры говорят о нескольких процентах среди всех, принимающих витамин D,  с определенной динамикой роста. Если это чей-то личный опыт, то сюда же могут относить и индивидуальную чувствительность к витамину, что не совсем правильно.

Причины подавляющего большинства таких состояний одни — родители и их желание витаминизировать ребенка. Мотив понять можно, цель хорошая, реализуется часто контрлогично. Отчасти виновата доступность информации, интернет, который пестрит заявлениями о том, что у каждого первого сейчас сильнейший дефицит витаминов (особенно D). Вывод: обязательно необходимо принимать витамины.

По моему личному наблюдению (а на это я всегда обращаю внимание) витаминные комплексы все чаще пациентами заказываются на маркетплейсах, на том же Озоне. Это все поголовно имеют форму регистрации БАДов, то есть проверяются не лучше привокзальной шаурмы. Да что уж говорить, мне на Пикабу попадалась реклама с лозунгом «Поможем с нуля создать производство БАДов с бюджетом 100к».

А проверять это важно, особенно в контексте дозировки препарата. Помнится, недавно в машине слушал одно из выступлений Водовозова Алексея Валерьевича (периодически его включаю, если понимаю, что предстоит провести за рулем более 1-2 часов). Он говорил об одной работе, согласно которой в ряде объектов исследования дозировка в БАДах могла разнИться в 6 раз от одной упаковки к другой у одного и того же продукта. Само исследование не нашел, где проводилось не помню, как и дизайн самого исследования. По возможности постараюсь переслушать его лекцию и найти исследование (добавлю ссылку в UPD к этому посту).

Кстати, касаясь темы реализации БАДов, Центр Стратегических Разработок в 2022 году опубликовал интересное исследование рынка БАДов.

Кому интересно, почитайте — настоятельно рекомендую ознакомиться (не пожалейте времени): ссылка на онлайн-PDF

Но для ЛЛ выведу несколько интересных моментов.

— 9441 случаев выявленых предложений продукции на интернет-площадках, которая не соответствует требованиям и/или является небезопасной для потребителя.

— 34% предложений продукции, которая не соответствует требованиям и/или является небезопасной для потребителей, реализуется в магазинах спортивного питания.

— 29% предложений продукции, которая не соответствует требованиям и/или является небезопасной для потребителей – продукция с завышенной дозировкой активных веществ.

— 19% выявлено предложений продукции, содержащей запрещенные в ЕАЭС вещества (в соответствии с ТР ТС 021/2011).

— 29% выявлено предложений продукции с завышенной дозировкой активных веществ.

— 24% выявлено предложений продукции без СГР и без декларации соответствия.

— 80% выявлено предложений продукции, в которых в карточках товаров отсутствовала информация, обязательная в соответствии с требованиями к упаковке согласно ТР ТС 022/2011.

— 19% Выявлено предложений продукции, в которых части описания товара выявлено введение потребителей в заблуждение и/ или предложение продукции под видом лекарственных средств.

— 30% продукции с выявленными нарушениями реализуется на маркетплейсах (прим. автора: а это различные Ozon, Wildberries, Яндекс.Маркет).

С учетом того, что это результаты 2022 года, а условная изоляция рынка БАДов последние несколько лет точно не делает картину приятнее (для потребителя, конечно же).

Что с прогнозом.

Окончиться гипервитаминоз D может очень плачевно: почечная недостаточность, гепатит, а может закончиться и смертью пациента. Исход, конечно, момент очень мультифакторный: личная переносимость витамина, предшествующие заболевания, дозировка и сочетание приема препарата с рационом питания и даже фактор общей инсоляции.

Как этого избежать?

Как минимум приему витаминов должны сопутствовать врачебный контроль и лабораторный мониторинг.

Не нужно пугаться авитаминозов. И вообще слово «авитаминоз», произнесенное от лица с медицинским образованием в контексте современного пациента, который пришел к нему сам на своих ногах, очень сильно его дискредитирует. Авитаминозы сейчас настолько огромная редкость, что в случае реального отношения к вам такого диагноза, пристального внимания врачей (а может и прессы) избежать вряд ли получится. Например, истинным авитаминозом является та же цинга (авитаминоз C). Запустить свое состояние до такого невероятно сложно даже при скудном рационе. А если вы допустите у ребенка такое состояние, то интерес будет проявлять уже не только врачи и журналисты, а сотрудники органов правопорядка. И вряд ли ребенка вы снова увидите до его совершеннолетия.

Как пример распространенности цинги: в Великобритании за 2020-2021 год были обнаружены 171 случаев.

Новость от The Mirror: ссылка

Гиповитаминоз D имеет место, особенно в ряде регионов в России. Но это не та проблема, которую стоит решать самостоятельно, без контроля врача. В любом случае, лучше иметь легкий гиповитаминоз, чем дойти до токсического эффекта. Большая часть населения находится в этом состоянии, и это не становится причиной поголовной нетрудоспособности, невозможности встать с дивана.

Вот ссылка на исследование по частоте дефицита витамина D в России: ссылка

С учетом статистического «взвешивания» в целом по РФ 89,92% молодых людей в возрасте 18–25 лет испытывают недостаточность или дефицит витамина D.

Не ведитесь на рекламу, красивые упаковки БАДов, особенно заявление, что они лечат какие-то заболевания, помогают чувствовать себя хорошо, бодро вскакивать по утру, сохраняют цвет и структуру волос, ногтей.

Это попытка поймать на удочки простого вектора пути, который позволит не меняя образ жизни преобразить её до неузнаваемости (в лучшую сторону, конечно же). Но единственной грамотной тактикой как было, так и остается:

• нормализация режима сна и бодрствования

• формирование здоровых пищевых привычек

• адекватные объемы физических нагрузок

• отказ от вредных привычек

• контроль состояния своего организма посредством консультативных приемов и лабораторного мониторинга.

Не болейте. =)

________________________________________

Исключительно для желающих и интересующихся: личный тг-канал, целью которого является санпросвет работа через призму доказательной медицины — https://t.me/DMSPP1

Я с теплом вспоминаю те времена, когда там работал: превосходные специалисты, шикарное оборудование, невероятный опыт, который сейчас на скорой дает мне некоторое преимущество. Туда в целом было сложно попасть, даже на должность медсестры/медбрата в ОРИТ стояла очередь из родственников сотрудников. А с начала ковидной движухи большинство не кинулось работать в ковидные реанимации, несмотря на то что платили там все таки в два раза больше, так как понимали, что потеряют это место. А ковид не вечен, что было очевидно.

Не было никаких поборов пациентов в приемном отделении и требований доплатить за более "нежную" анестезию. Не было готовых шаблонов на маленьких листочках, где был заранее распечатан перечень необходимых предметов для ухода за пациентом (подгузники, трубочки, посуда и тд) — это все было в достатке.

Заведующий ушел. Его ли это была воля, может быть переманили куда-то более приличной зарплатой — неизвестно, да и не особо важно. Суть в последствиях работы лица сменившего его и старшей медсестры реанимации, которую новый руководитель привел за собой.

Всех подробностей не знаю, так как в нынешних трудовых условиях я появляюсь там исключительно в приемном отделении, когда привожу пациентов. Но со слов коллег имеем следующее.

— Зарплаты почему-то стали меньше на треть. Резко со сменой руководства. Причем у всех категорий сотрудников. Через пару месяцев пошли намеки об экономии расходников. Через 4 месяца в реанимации выдавали 6 пар перчаток среднему персоналу и 2 пары перчаток санитаркам/санитарам. Если вспомнить, какая там иногда кровавая баня была, то это вообще ни о чем.

— Родственникам пациентов, которые попадают в реанимацию после внепланового стентирования, например, теперь выдается список с тем, что необходимо скорее закупить и принести: одноразовая посуда, подгузники, трубочки, одноразовые пеленки, спиртовые салфетки и тд.

— Покрытые лекарством стенты для коронарных артерий (или как их ещё местные сотрудники называют "пушистые"), которые имеют некоторые преимущества перед условно обычными, теперь ставятся за определенную плату наличными. Потому что их, якобы, не так много теперь.

— Отвратительная кадровая политика, из-за которой персонал разбежался в считанные месяцы. Набором персонала заниматься никто не хотел. А та самая очередь за забором с изменением управляющих лиц куда-то рассосалась. Привозя своих пациентов в приемник этого центра, я с каждым месяцев вижу все меньше и меньше знакомых лиц. Состав врачей заметно поменялся. Говорят, что заведующий также своих и врачей привел. Из прежнего среднего персонала реанимации все ушли. Санитаров в реанимации теперь почти нет. На момент последнего обсуждения этого вопроса, там работал только один студент медтехникума на должности санитара.

Комментарии здесь излишни. Можно сказать в защиту руководства учреждения, что вот какое плохое правительство, которое уменьшило в разы финансирование таких важных отделений. В эту версию я решительно не верю. Слишком резок и велик контраст после смены руководства.

Пример №2.

Этот пример мне рассказал мой бывший одноклассник, с которым мы продолжаем активно общаться, несмотря на расстояние в 1800км между нами.

У них так же при прежнем начальстве в лице директора организации и заведующей подстанции было все. От нового оборудования до каждого наименования расходника. Сейчас же они катаются с заклеенными скотчем аппаратами ЭКГ, треснутыми ящиками, в щели которых можно просунуть аккуратный женский мизинчик. На некоторых машинах нестабильно работают проблесковые маячки и спецсигналы, что уж говорить о ходовых характеристиках самих машин. Катаются они максимум с одним баллоном на экипаж, и то им его не заменят, пока хотя бы на 30% баллон не опустошится. Препаратов категорически не хватает. Гипотензивных препаратов у них в процедурке вообще нет уже почти месяц. Они сами их докупают перед сменами.

Главное.

Как и во всех остальных сферах, в медицине почти все завязано на людях. Причем в немалой степени тех людях, которые сидят на местах. Которых пациенты могут увидеть своими глазами.

И иногда эти люди, до которых мы в буквальном смысле можем дотянуться, нередко являются причиной разрушения функциональных ячеек, нарушения работы целых отделений и банальной коррупции. Потому что сами все это культивируют.

Когда мы видим чистое, обеспеченное и адекватно функционирующее отделение, это не всегда полностью заслуга власти. Которая закидала валютой нас через нацпроект "Здравоохранение". Вероятно, это грамотная работа конкретных лиц.

Аналогично: наблюдая за медсестрой, которая кладет одноразовые смотровые перчатки на батарею, чтобы те высохли до востребования, это не всегда полностью вина власти. Возможно, в руководстве засиделся человек, которому там не место.

На опережение отвечу на комментарии тех, у кого плохо с восприятием визуальной информации: публикация никого не оправдывает. Это лишь призыв к ответственности личности. Поставьте хоть бесконечно грамотных и адекватных министров на всех уровнях власти. Пока существуют люди, описанные в двух примерах выше, толку от этого будет немного.

Пока не появится адекватный механизм надзора за подобной халатностью и коррупцией, вина властей также не снимется с каждого деструктивного шага мелкого идиота на местах.

Покуда грандиозных изменений наверху не предвидится, влиять мы можем на положение дел локально. Когда вас в приемнике пытаются раскрутить на взятку перед срочной операцией, не постесняйтесь раздавить эту гадину. Инструментами для вас в этом может быть как кабинет главного врача, так и звонок в страховую компанию, Росздравнадзор, Минздрав. Инструменты, справедливости ради, не всегда меняющие картину к лучшему.

И здесь не будет идти речь только о правах пациента. Это не будет борьбой между врачами и пациентами. Здесь не может быть какой-то товарищеской солидарности, когда один врач изначально в любом случае будет за другого врача.

Исключительно для желающих и интересующихся: личный тг-канал, целью которого является санпросвет работа через призму доказательной медицины — https://t.me/DMSPP1

Техническое обеспечение работы аппарата довольно сложное, найти достойных медтехников на него невероятно трудно. "Мозг" аппарата находится в отдельном помещении 4х4 метра с постоянно включенным мощным кондиционером. Необходимая для стабильной работы температура не должна превышать 14-16 градусов.

Во время оперативного вмешательства все сотрудники находятся в свинцовом обмундировании: фартук (все его знают по флюорографии), свинцовый жилет, фартук на шею. Желателен ещё "шлем" на голову из такого же свинца, но этим многие пренебрегают.

Операции проходят в относительной темноте, равно как на фото. Все рабочие зоны подсвечиваются локально. Необходимо это для более комфортного наблюдения на экраны мониторов, где визуализируется проекция рентгена в настоящем времени, повторы проекций, мониторинг показателей. Но это момент необязательный. Знаю, что некоторые любят работать с полноценным верхним светом.

Ход операции.

В рентгеноперационной пациент помещается на ангиограф. Перед началом операции происходят стандартные манипуляции: внутривенный доступ, ЭКГ-мониторинг, АД, пульсоксиметрия. Все время операции пациент находится в положении лежа на спине в состоянии бодрствования. Последний факт некоторых пациентов смущает, так как не совсем этого они ожидали от операции на сосудах сердца. Однако, это имеет важное значение, так как в процессе продвижения проводника к коронарным артериям в один из моментов для прохождения проводника придется сделать глубокий вдох. Однако, по понятным причинам, некоторые пациенты считают, что это делается для проверки состояния легких.

Для достижения доступа к коронарным артериям есть два пути: через лучевую артерию в предплечье (трансрадиальный доступ) и через бедренную артерию (трансфеморальный). По понятным причинам стараются выбрать первый, так как он проще в плане постоперационного восстановления и в вопросах логистики проводника до целевых артерий. Но предварительно выбривается вся растительность с обеих областей, так как из-за анатомических особенностей доступ через лучевую артерию может быть усложнен. Этот момент у некоторых пациентов тоже вызывает замешательство: «Зачем мне бреют пах перед операцией на сердце?».

Отвлечемся на мониторинг.

Каждую операцию сопровождает анестезиолог-реаниматолог и медбрат/медсестра-анестезист. После установки мониторинга, если пациент стабилен, то они находятся в лаборантской за свинцовой стеной вне самой операционной. У них дублируются все показатели, о чем ниже на фото.

На фото выше показаны мониторы, которые дублируют съемку рентгеном каждую из проекций. Выборочно их можно сохранять в архив для дальнейшего сохранения в историю пациента и копирования на носители по требованию.

Красной стрелкой указан сам инструмент.

Синяя указывает на место полного перекрытия сосуда, где и будет проводиться работа.

Так выглядит пульт дублирования управления ангиографом в лаборантской + щиток.

Пациент лежит, мониторинг есть, венозный доступ обеспечен. Перед пункцией артерии проводится дезинфекция поверхности Повидоном, а потом местная анестезия. Принцип тот же, что и в стоматологии: вы чувствуете небольшие манипуляции в рабочей зоне, но без болевых ощущений. А без анестезии они были бы существенные, так как катетеризация артерии значительно болезненнее, нежели венозная.

Ощущения пациентов во время операции зависят от предшествующего состояния. Стабильные пациенты вполне себе могут общаться с сотрудниками, беседовать. Помнится, был один, который все время течения операции рассказывал анекдоты (и ни одного баяна!).

После пункции в иглу проходит проводник (если грубо упростить, то очень тонкая проволока). По проводнику потом проходит диагностический катетер, который позволяет в режиме реального времени наполнять сосуды контрастным веществом и проводить диагностику сосудов. Если обнаружен участок артерии, подлежащий стентированию, то вводится ещё один проводник, на участке которого имеется баллон со стентом. Достигнув участка окклюзии (нарушения проходимости), посредством нагнетания баллон подвергается управляемому раздутию, что раскрывает стент внутри сосуда. Затем баллон сдувается и удаляется. По похожему принципу проводится баллонная ангиопластика: раздувается другой по конструкции баллон, который стент не содержит. Удаление тромба тоже происходит по похожей схеме, разве что с иным инструментарием.

Так выглядит часть инструментария.

Синий: диагностические катетеры

Красный: коробки со стентами и баллонами.

После операции катетер удаляется, накладывается очень тугая повязка, пациент переводится в реанимацию. Кстати говоря, повязку в самой реанимации некоторые пациенты пытаются ослабить. Дискомфорт в кисти от неё действительно большой, но по понятным причинам повязку ослаблять не следует. В реанимации пациент должен находиться 12 часов, но если у нас реанимация была свободная, места позволяли, то могли продержать сутки. Если во время операции был доступ через бедренную артерию, то пациент подвергается 24 часовому постельному режиму.

Затем следует перевод в кардиологию, где пациент тоже долго не задерживается. Если нет осложнений, то через 2-5 дней пациент выписывается под амбулаторное наблюдение, которое тоже имеет немалое значение.

Подробностей на самом деле больше, но они довольно узкой направленности и мало будут интересны пациентам.

И сразу предвидя комментарии отмечу, что описывается муниципальное учреждение. Никто с пациентов деньги не требует. Несмотря на дороговизну расходников и самой операционной (+100млн рублей), операции проводятся по ОМС. Пациенты по скорой попадают на аппарат вне очереди (дверь буквально в 2 метрах от приемника).

В ближайшее время постараюсь описать принципы амбулаторного лечения после коронарного стентирования.

Если пост зайдет, в будущем планирую описать пару крайне интересных историй, произошедших в данной операционной и реанимации.

_________________________

Исключительно для желающих и интересующихся: личный тг-канал, целью которого является санпросвет работа через призму доказательной медицины — https://t.me/DMSPP1

Данный пункт будет интереснее для самих медработников, нежели пациентам. Хотя, справедливости ради, косвенно и их он может коснуться тоже. Достаточно туманно и расплывчато здесь намекается, что стимулирующие выплаты могут быть подвергнуты пересмотру. Стимулирующие выплаты имеют большое значение. Как минимум, имели раньше, когда окладная часть заработной платы была небольшой в долевом отношении. Как сейчас будет — решительно неизвестно. Но если взять в рассмотрение нашу скорую помощь, то у нас за работу в некомплектной бригаде (1 сотрудник) в течение полного календарного месяца была надбавка в 10 тысяч рублей. Это приятная сумма, пусть и несоизмеримая с трудом, который возлагается на сотрудника. Где-то таких выплат нет вовсе. Где-то они составляют 10% от должностного оклада. Данный пример, конечно, является не совсем "стимулирующими" выплатами в привычном понимании. Но проблема в том, что их реализация возложена на местное управление. Как и было упомянуто: где-то их нет вообще. Может возникнуть ситуация, когда такие выплаты перестанут приходить.

Данный пункт уже напрямую соприкасается с пациентами.

Разумеется, прямым текстом тут о сокращениях и оптимизации речи не идет. Но формулировка расплывчатая и позволяет трактовать её по любому вектору, выгодному для достижения меньших расходов на кадры.

Может выясниться, что один лаборант вполне себе может работать на всю поликлинику

Может выясниться, что айтишников в отделе слишком много.

Может быть сокращен штат механиков в парке СМП.

Или окажется, что в неотложке какого-нибудь ЦРБ где-то лишний водитель в графиках числится.

И я более чем уверен, что не пострадают "мертвые души", которые есть не везде. Но сам факт их существования ни для кого не секрет. Например, эколог, который является сыном начмеда учреждения. Без которого абсолютно невозможна работа больницы (сарказм и абсолютная неправда).

Или ландшафтный дизайнер, которая не могла найти работу после ВУЗа, но радушная родственница в руководстве районной больницы не оставила близкого человека без работы.

У некоторых "мертвых душ" даже нет кабинета, что наверное даже к лучшему. Некоторых никто годами не видит в лицо.

Как это изменит нашу медицину пока что прогнозировать сложно. Я полагаю, что все будет двигаться по тому же вектору, какой был задан годами работающими на местах руководителями. Если где-то заработная плата была паршивой, то она не станет внезапно высокой. Кадровую политику это глобально не изменит. И во всех сценариях в этом мало приятного как для нас, медработников, так и для пациентов, обеспечение помощи которым является нашей основной задачей.

__________

Исключительно для желающих и интересующихся: личный тг-канал, целью которого является санпросвет работа через призму доказательной медицины — https://t.me/DMSPP1