Иногда рядом со стимуляцией желудочков может возникнуть ситуация с ретроградным проведением импульса ЭКС на предсердия и их повторное сокращение (РИС 22.6). Это выглядит на ЭКГ как ретроградный Р сразу за комплексом QRS. Дело в том, что сокращение предсердий на фоне закрытых атриовентрикулярных клапанов вызывает повторяющиеся внезапные повышения давления в яремных (и легочных) венах, которые можно увидеть в виде прерывистых больших («пушечных») волн А при обследовании шеи. Эти резкие изменения давления, в свою очередь, могут активировать вегетативные рефлексы и вызывать тяжелые симптомы (сердцебиение, пульсация в шее, головокружение и падение артериального давления), часто называемые синдромом кардиостимулятора. Поэтому для поддержки АВ синхронности имплантируют двухкамерный кардиостимулятор.
Программирование ЭКС: сокращенный код.
Исторически сложилось, что программный код ЭКС записывается в трех- четырехбуквенном значении. Несмотря на то, что с появлением этого кода было сделано много нововведений, базовый подход остается наиболее распространенным. В зависимости от ритма предсердий и внутренней АВ проводимости, функционал двухкамерного ЭКС можно представить четырьмя разными комбинациями (РИС 22.4, 22.7, 22.8). Интерпретация кодовых обозначений по запросу от ЭКС представлены в таблице ниже.
· A детекция, V детекция
· A детекция, V стимуляция
· A стимуляция, V детекция
· A стимуляция, V стимуляция
Программирование однокамерного ЭКС
Как уже было написано, современные ЭКС программируются в режиме «по запросу» (отслеживания ритма), выполняя стимуляцию только в случае необходимости. В случае с однокамерным ЭКС, чаще в режиме VVI, эта функция выполняется путем задачи нижней границы нормы для устройства (например, 60 уд/мин). В имплантируемой камере ЭКС постоянно следит за ритмом сердца пациента, от удара к удару. В любое время ритм падает ниже границы заданного лимита (в случае с 60 уд/мин появление долгой паузы больше 1 сек после спонтанного QRS комплекса), и ЭКС пошлет импульс к сердцу (РИС 22.7). Это соответствует коду: VVI 60.
Для имитации увеличения частоты сердечных сокращений, которое обычно происходит при физической нагрузке, кардиостимуляторы можно запрограммировать в частотно-адаптивном или адаптивном режиме. Предназначение этой особенности является умное динамическое увеличение, зависящее от уровня физической активности, которое определяет датчик в камере сердца, встроенный в блок генератора. Например, один из ваших пациентов имеет однокамерный ЭКС с режимом «зависимость от частоты (rate-responsive)». В таком случае он будет иметь код VVIR 60–110, где 60 уд/мин – это нижняя граница по программе, а 110 уд/мин – верхняя, с которой ЭКС будет стимулировать желудочки в ответ на увеличение физической активности.
Двухкамерный ЭКС (DDD) имеет 2 электрода, которые подводятся один к правому предсердию, а другой к правому желудочку. Каждый из них способен следить за нативной электрической активностью сердца, чтобы понять, когда понадобится стимул в каждую камеру. Для таких ЭКС «по требованию (on-demand)», а это самый основной тип ЭКС, предсердная стимуляция определяется нижним пределом частоты самих предсердий, а желудочковая стимуляция определяется отдельно запрограммированной максимальной АВ задержкой.
ЭКС в режиме DDD осуществляет стимуляцию и детекцию обеих камер (первые 2 буквы D в коде). Ответ на детекцию такой же двойной (D – dual): блокируется (буква I) при наличии нативной электроактивности в камерах сердца (детекция предсердия, детекция желудочка) или запуск желудочковой стимуляции, когда есть детекция в предсердии, но нет AV-проводимости при максимальной AV-задержке (детекция предсердия, стимуляция желудочка). Как и с однокамерным ЭКС, двухкамерный прибор может быть запрограммирован в режим работы «зависимость от частоты (rate-responsive)». Двухкамерные кардиостимуляторы можно перепрограммировать и в однокамерный режим; например, если у пациента развивается постоянная фибрилляция предсердий. DDD и DDDR – самые распространенные двухкамерные ЭКС.
Программирование ЭКС в режим «по требованию (on demand) имеет свои преимущества, такие как более длительный срок работы батареи, нет избыточной стимуляции камер, особенно в желудочке. Недостаток ЭКС on demand (по требованию), что алгоритмы устройства могут принять за стимулы и внешние раздражители (например током ударило, пока розетку чинил) как нативную электроактивность. Если детектор ЭКС поймает ложноположительную активность, то устройство может воспринять это как нативный импульс, и возникнет неадекватное угнетение работы стимулятора. Такой сценарий возможен при использовании на пациенте с ЭКС электрохирургических инструментов или воздействие электромагнитного поля, МРТ. В этих случаях ЭКС будут автоматически переведены в режим асинхронии (DOO или VOO) и будут подавать импульсы на нижней границе частоты независимо от электрической активности окружающей среды. Режим DOO в ЭКС используется во время МРТ сканирования.
Для оптимизации работы устройства при предсердных аритмиях клиницистам важно знать 2 способа программирования ЭКС: отслеживание максимальной частоты и автоматическое переключение режимов.
1) Отслеживание максимальной частоты – это самая высокая частота желудочковой стимуляции, допустимая в ответ на улавливание импульсов от предсердия, и обычно устанавливается (частота) на уровне 110–150 ударов в минуту. Эта функция отсечки предназначена для предотвращения чрезмерно быстрой желудочковой стимуляции при наджелудочковых аритмиях. (Обратите внимание на различие между максимальной частотой при физической активности, где высокая частота предсердий, но ЭКС будет действовать вместе с сердцем по принципу «зависимости от частоты» (rate-responsive), и режимом отслеживания максимальной частоты, абсолютный максимум частоты, при котором ЭКС срабатывает, считывая активность предсердий, и вызывает принудительную деполяризацию и добивается компенсаторной паузы, предназначенный для ликвидации эпизода предсердной тахикардии.)
2) Автоматический режим отслеживания меняет режим ЭКС от DDD до VVIR в ответ на высокую частоту сокращения предсердий, часто связанную с трепетанием или ФП. Эта функциональная особенность позволяет в ответственный момент прекратить отслеживание активности желудочков, переключившись на активность предсердий, тем самым замедляя и регулируя ритм стимуляции желудочков. Во время «опроса» ЭКС было зарегистрировано большое количество эпизодов переключения режима ЭКС, что может подсказывать нам о том, что у пациента может развиться фибрилляция предсердий. Это очень важная находка, потому что при постоянной стимуляции желудочков можно не заметить начавшуюся ФП.
Управление побочными эффектами правожелудочкового ЭКС.
Стимуляция правого желудочка вызывает широкий комплекс QRS, как при БЛНПГ, и отсроченную активацию/сокращение боковой стенки левого желудочка (желудочковая диссинхрония). Накопленные данные говорят о том, что желудочковая диссинхрония, вызванная кардиостимуляцией с течением времени может привести к ухудшению функции левого желудочка, а также к ухудшению сердечной недостаточности и развитию сердечной недостаточности особенно у пациентов с изначально нарушенной желудочковой фракцией.
Современные двухкамерные ЭКС имеют сложные алгоритмы, нацеленные на минимизацию стимуляции ПЖ, с помощью автоматической регулировки максимальной АВ задержки для обеспечения полноценного физиологического АВ проведения. Эта защитная функция приводит к удлинению интервала PQ(R) или «AR» (в случае предсердной А-стимуляции), чтобы учесть проведенные QRS комплексы и вовсе не означает неисправность ЭКС. Некоторые из этих алгоритмов даже допускают появление непроведенных Р волн (АВ блокада II ст.). В таких случаях, раз Р волна блокируется, инициируется желудочковая стимуляция.