Сразу скажу, этот пост не стоит воспринимать как разоблачение или не дай бог руководство к травле, просто я хочу предупредить об одном авторе, чьи посты в теме психиатрии так сказать вызывают вопросы.
В сообществе набралось 100 подписчиков, а это значит я могу предлагать авторам разместить их посты там. Стало мне интересно, что есть на пикабу в теме психиатрии, начал поиск по тегу и наткнулся на автора https://pikabu.ru/@PsyAndy, ух ты, клиническая задача. Начал читать и что-то во мне зашевелилось тревожное. В посте все было как-то не так, клиника, выводы о состоянии, лечение, как то это все не складывалось вместе. Еще удивило указание лекарств с дозами и странные рекомендации. Причем все было не похоже на ИИ, потому-что современный ИИ таких ошибок бы не делал, он дал бы ответы и рекомендации плюс минус по современным рекомендациям. Полез в профиль, там ссылка на телегу, указание что автор ничего не монетизирует, признаков монетизации и правда нет. В одном из постов в конце при рекомендации телеги такое: "Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Канал создан совсем недавно, буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)".
Тут уже совсем меня передернуло, если человек рекомендует канал тем, кто находится на уровне студента медфака или работника медицины, то это довольно серьезно, с другой стороны тогда понятно почему указаны препараты, но почему без логики выбора, группы и диапазона дозы. При этом с крайне сомнительным лечением. На Пикабу у него посты с клиническими примерами и разбором ошибочного лечения, то есть по идее раз он разбирает некое ошибочное лечение, значит практикующий врач, видимо психиатр. Полез в телегу, там наткнулся на еще один клинический пример и там была написана откровенная дичь. При этом снова несколько препаратов с дозами, без обоснования, ошибочные. Теперь уже совсем не понимаю целевую аудиторию и кто-же такой автор.
Написал комментарий, автор ответил довольно быстро. Честно признался что он не врач, просто интересуется психиатрией. Собственно переписка вот.
1/2
В целом сначала не хотел делать пост, дабы не множить негатив, но все же. Тема психиатрии довольно узкая, я понимаю что мои подписчики могут увидеть и посты данного автора, прошу относится к ним с должной критикой и воспринимать как некий "развлекательный?" контент, не знаю даже как это описать. https://pikabu.ru/@PsyAndy, я прошу указать в профиле, что он не является специалистом в сфере, о которой пишет, это будет чуть безопаснее для тех, кто читает. Удачи всем и помните, что в интернете много сомнительной информации. Пост про лечение хронической бессоннице в работе, постараюсь выпустить завтра.
Пост про нормальный сон здесь Здоровый сон, можно ознакомиться, чтобы понимать о каких фазах речь.
Продолжаем погружение в тему сна. Не буду грузить классификациями, просто кратко про основные нарушения сна.
1. Хроническая бессонница: по своей сути длительное состояние гиперактивации мозга, которое приводит к гормональным, метаболическим и вегетативным сдвигам. Нарушения засыпания, качества сна или ранние пробуждения чаще чем три дня в неделю продолжительностью более 3 месяцев. Значительно снижается количество глубокого сна, что приводит к плохому восстановлению за ночь. Краткосрочно можно применять медикаментозную терапию, "золотой стандарт" - когнитивно-поведенческая терапия. Лечение рассмотрим в следующем посте. Хроническая бессонница является фактором риска психических, сердечно-сосудистых и нейродегенеративных заболеваний, не стоит закрывать на нее глаза. 2. Обструктивное апноэ сна. Состояние, которому в РФ уделяется мало внимания на уровне первичного звена оказания медицинской помощи. Возможно сделаю по нему пост, кратко же скажу здесь. При апноэ в силу определенных причин во сне мышцы горла расслабляются и дыхательные пути перекрываются, дыхание останавливается на несколько десятков секунд (обычно 10-30), затем когда организм реагирует на нарушение газового равновесия следует глубокий вдох. Со стороны это выглядит так, что человек громко храпит, затем резко затихает, тишина какое-то время и глубокий громкий вдох, затем снова храп. Так бабушка пугала меня в детстве, я боялся, что в какой-то раз она не начнет дышать снова. Апное нарушает все фазы сна, приводит к выраженной дневной сонливости, снижает когнитивные способности и значительно влияет на функционирование. Утром человек часто просыпается с головной болью. Так в Финляндии, если у человека выявлено апноэ сна, до лечения ему могут приостановить действие водительских прав, так как дневная усталость и снижение концентрации значительно повышают риск аварии. Апноэ сна повышает риск гипертонической болезни, инфарктов и инсультов. Лечится коррекцией образа жизни (отказ от алкоголя, курения, снижение веса до нормального), специальным аппаратом CPAP, который подает через маску воздух под небольшим давлением, предотвращая закрытие дыхательных путей, иногда применяются специальные капы или хирургические методы. 3. Синдром беспокойных ног. Тоже очень часто встречается у пациентов, тоже пока что не особо в фокусе внимания в России, как мне кажется. Характеризуется тягостным дискомфортом в ногах вечером и ночью, которое облегчается при движении. В целом архитектура сна обычная, но качество его снижается из-за частых движений ног. Удлиняются первые фазы засыпания, проще говоря человеку сложнее провалится в сон. Часто пациенты субъективно этого не замечают, просто живут с этим нарушением и без прицельного расспроса не жалуются. Причиной чаще всего будет дефицит железа и дисфункция дофаминовой системы, отсюда и исходит лечение. 4. Нарколепсия. Дошли до интересного и редкого. Главным признаком будет неконтролируемая дневная сонливость. Человек внезапно засыпает несмотря на обстоятельства, в совершенно любой момент. Связано это расстройство с дефицитом орексина (гипокретина), нейропептида, который поддерживает бодрствование. Для нарколепсии характерно аномально быстрое наступление REM-сна, как у маленьких детей, а она как помните (если читали прошлый пост) характеризуется мышечной атонией. Ни разу не встречал таких пациентов, так как не мой профиль. 5. Парасомнии. Делятся на парасомнии фазы глубокого сна (снохождение, ночные ужасы) и REM-сна (расстройство поведения фазы REM-сна). Снохождение возникает чаще у детей в возрасте 4-12 лет. Происходит в первую треть ночи, когда глубокого сна больше. Все вы представляете как это выглядит, человек встает с постели, совершает какие-то действия, при этом недоступен контакту, сознание помрачено. Если удалось разбудить человек не понимает где находится и не помнит что происходило. У детей проходит чаще бесследно, у взрослых же связано с нарушениями сна, психическими расстройствами, употреблением алкоголя и наркотиков, стрессом. Основная проблема как для детей, так и для взрослых это риск травм во время снохождения. Ночные ужасы - это не просто сон с негативным содержанием. Возникают они также чаще в первой трети ночи, в фазу глубокого сна. Человек в страхе вскакивает с кровати, кричит, испытывает выраженный страх, наблюдается "вегетативная буря" (тахикардия, учащенное дыхание, расширенные зрачки, потоотделение). Человек не реагирует на попытки успокоить, когда приходит в себя не помнит этот эпизод. Чаще также у детей, в возрасте 4-8 лет. У взрослых те же предрасполагающие факторы как и при снохождении, но все же встречается сильно реже, часто ассоциировано с ПТСР. При ночных ужасах человек чаще не помнит содержание сна, если вы просто проснулись утром и помните сон неприятного содержания, с точки зрения медицины это не ночной ужас, это обычный сон с неприятным содержанием. Расстройство поведения во время сна с быстрыми движениями глаз характеризуется тем, что в фазу REM-сна не происходит мышечной атонии. Помните как активно двигаются глаза в эту фазу сна, вот представьте что и все остальные части тела двигаются. Атонии нет, при этом человек в эту фазу активно видит сновидения и участвует в них, производит активные движения телом. При этом движения соответствуют содержанию сна, человек может совершать удары, кричать, пинаться, настолько сильно что может причинить вред себе или человеку, вместе с которым спит. Нарушается качество REM-сна, у некоторых людей возникает страх перед засыпанием. Еще одна неприятная особенность, данное нарушение сна часто является предвестником нейродегенеративных заболеваний - деменции с тельцами Леви, болезни Паркинсона и множественной системной атрофией. 6. Циркадные нарушения сна. При них нарушена синхронизация сна с внешними условиями среды. Есть такой интересный синдром Delayed Sleep–Wake Phase Disorder - синдром отсроченной фазы сна, при нем человек засыпает и просыпается значительнее позже обычного. Речь идет не просто о "совином" хронотипе, человек засыпает после 2-3 часов ночи, просыпается по своему времени через 7-9 часов и чувствует себя отлично, однако это часто не вяжется с социальными требованиями и при этом возникают проблемы. Естественный циркадный ритм у таких людей длиннее 24 часов, от этого и происходит смещение. Так как чаще всего социальные условия требуют другого режима, человеку приходится вставать раньше, но перестроится на этот режим не удается. Как итог дневная сонливость и дезадаптация. Лечится состояние светотерапией, мелатонином и строгим соблюдением режима. Приходится ломать свой внутренний циркадный ритм под социально-приемлемый.
Вроде ничего не забыл, в следующем посте поговорим о лечении хронической бессонницы.
По пятницам я обычно пишу посты - рассуждения на определенные темы. На Пикабу недавно улёгся скандал с лигой врачей, а я с утра по пути на работу задумался о медблогинге. Он развивался у меня на глазах, я был подписан на некоторых врачей, которые начали вести блоги много лет назад. Мой выбор падал на докторов, которые опирались на докмед и давали информацию сжато и концентрированно, что было полезно для меня в смежных специальностях. Перечитывать актуальные рекомендации по кардиологии или гастроэнтерологии муторно, намного приятней получить выжимку от врача, которому доверяешь и при необходимости залезть посмотреть что-то уже конкретное в гайдлайн.
Постепенно медблогинг стал набирать популярность и врачи поняли, что могут это монетизировать. Винить врачей в том, что они хотят зарабатывать деньги глупо, да и что плохого в том, что врач рассказывает доступным языком о болезнях и современных подходах лечения. Если раньше через блог врачи могли привлечь пациентов на прием, то теперь в медблогинг потянулись деньги и от других источников - информационное информирование, реклама препаратов, сайтов, курсов, школ, доступов к закрытым чатам и ещё много всего.
По-моему с этого момента тема и вышла из под контроля. У многих только закончивших универ возникла мысль - зачем идти стандартным путем, если его можно сократить. Взрослые доктора тоже задумались, туда ли они тратят силы. Дальше все уже зависит лишь от того, какие моральные ограничители у тебя есть. В одном из профессиональных телеграмм чатов у меня завязался спор (он касался врача-псевдоревматолога), с той стороны мне доказывали, что в этом нет чего-то вопиющего. Мол да, не очень хорошо говорить что ты ревматолог, если ты не ревматолог, но с другой стороны мол возможно девушка знает больше чем ревматологи и училась хорошо и в курсе всех актуальных изменений, нашлись даже те кто знал ее как доктора и отзывался хорошо. Когда ситуация произошла, я был уверен, что в медицинском сообществе она вызовет совершенно однозначную реакцию, но оказалось не так. Медицинское сообщество тоже поменялось (я не утверждаю что в худшую сторону), оно стало другим. Я незаметно для себя оказался в числе "врачей старой формации". Это все свершившийся факт, но мне стало интересно порассуждать, как мы пришли к этим изменениям. Разобью мысли на блоки.
1. В обществе стран СНГ дуальное отношение к врачам и медицине. С одной стороны врачей и медицину принято ругать (и есть за что), с другой ещё сохраняется некоторое уважение к профессии. Врач на студийной фотке приятного внешнего вида, с открытой улыбкой и в белом халате, со стетоскопом на шее вызывает доверие. Доверия он вызывает больше, чем тот злой затраханный врач в поликлинике.
2. Профессия врача в нашем восприятии выведена из категории обычных. Вспоминается наше "врач - это призвание", "врач от бога" и тд. Вот мы и живём в поиске того самого врача от бога, который нам поможет. Нужно найти того самого, который хоть ночью, хоть пьяный, хоть жертвуя собой, но поможет. Рабочий день закончился и врач закрывает кабинет? Какой же это врач. Оказание медицинской помощи в РФ жутко не стандартизировано, все действительно сильно зависит от того, к кому попадешь. Один назначит на простуду противовирусные, другой антибиотики, третий скажет дышать над картошкой. С медблогингом у нас появился выбор (по крайней мере его иллюзия).
3. С появлением медблогинга с пациентом стали разговаривать. Ему перестали просто говорить - пей вот это, делай так, придёшь через месяц. Это ещё одно упущение во взаимодействии нашей медицинской системы с пациентом, пациент не является субъектом, он объект, который лечат, это безусловно неправильно.
4. Оказалось, что в продаже медицинских услуг работают все те же методы маркетинга. Пока врачи старой формации отворачивались от словосочетания "медицинская услуга", другие внедрили это и начали использовать. Честно говоря, при виде телеграмм-каналов докторов из лиги врачей (с пестрящими зазывалками, акциями, продажами приемов пакетами и последними днями допуска в секретный чат) становится плохо, но с другой стороны - ведь работает. Да, жутко обидно за профессию, но работает.
5. Нормативная база снова не успела и даже не пытается. По сути ты можешь писать в интернете что хочешь. Медблогинг есть и в США и в Европе, но если врач что-то написал - он отвечает за это головой (а точнее лицензией). Если врач проводит удалённую консультацию, он не может называться на этот час информационным информатором. Сколько лет мы не можем разобраться с путаницей с нутрициологами, сексологами, психотерапевтами? Теперь сюда добавятся врачи всех специальностей.
6. Отчасти это вынужденное поведение молодых докторов. Старт врача в современных реалиях очень сложен. Отсутствует поддержка, которая так необходима молодому специалисту. Специализации короткие и бестолковые. Многие сертификаты откровенно липовые, переподготовку можно купить за копейки, не получив никаких знаний. По факту сама специализация не стоит ничего. Категория отражает лишь выслугу лет. Все "жирные" места заняты старой гвардией и их детьми и родственниками, это все есть. Но также мне смешно читать слова о том, что доктор может быть отличным узким специалистом на втором году ординатуры, когда специализации в Европе длится по 4-6 лет. Вопрос не в ее уме, самый ценный опыт для врача - пациент. Специализация как раз и даёт доступ к пациенту, к клиническому случаю и к опыту старших коллег, невозможно стать хорошим врачом, просто прочитав все последние рекомендации и метаанализы. Молодые врачи не плохи "по умолчанию", плохо когда они не осознают ограниченность своих знаний. Я очень хорошо помню это по себе.
7. Блоги большинства докторов, которые я читал "скатились". Где-то появилась сомнительная реклама, кто-то перешёл в рекламу собственных курсов, большинство делает посты-заманухи, в которых почти нет полезной инфы.
Выводов особо нет, вышло так, как вышло. Это закономерный результат недоработки нашего общества и медицинского сообщества. Просто будьте внимательны при выборе врача и помните, что ваше здоровье по сути нужно только вам.
Тема бессонницы оказалась интересна, что в общем то закономерно, от нарушений сна страдают многие. Я решил подробнее раскрыть тему бессонницы, план на ближайшее время такой: этот пост про характеристики ненарушенного сна, затем пост про нарушения сна и пост про когнитивно-поведенческую терапию бессонницы. Мне легче писать более короткие посты, так как не хватает свободного времени на написание.
Итак, для начала нужно понять что же такое ненарушенный сон. В регуляции системы сон/бодрствование участвуют различные нейромедиаторы, гормоны и нейронные структуры. Бодрствование поддерживается системами нейронов, использующих в качестве медиаторов гистамин, норадреналин, ацетилхолин и серотонин. Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) и препараты, усиливающие её действие, такие как бензодиазепины, вызывают седацию. Ключевым медиатором усталости является внеклеточный аденозин, накапливающийся в мозге во время бодрствования. Одним из его антагонистов является всем известный кофеин. Еще есть орексин (гипокретин) и мелатонин, которые играют важную роль в регуляции циркадных ритмов. Разные участки мозга и разные группы нейронов наиболее активны в разные периоды сна и бодрствования, при этом рецепторы одного медиатора могут оказывать разное влияние в разных структурах. Я не буду разбирать это подробно, это не имеет большого смысла, а пишу я это для того, чтобы предотвратить скатывание в примитивизацию уровня: один медиатор вызывает сон, другой активацию и тд. Все же суточный цикл очень сложный каскад реакций и взаимодействий.
Сон лишь часть циркадного ритма и он напрямую зависит от периода бодрствования. Период сна (и его отдельные фазы) влияют на период бодрствования и наоборот. Это важно понимать, часто пациенты при попытке выяснения как же протекает их бодрствование, машут рукой и просят "просто что-то для сна". Тут же логичен следующий вывод - хочешь наладить сон, измени период бодрствования. Кроме того, из взаимодействия этих двух процессов формируется проявляющийся на уровне поведения ритм сна и бодрствования конкретного человека (суточный ритм). Суточный ритм становится еще одним участником этой системы взаимодействия, влияя и на сон и на бодрствование. Существование суточного ритма может заметить, например, человек, привыкший просыпаться в определенное время, если он не спал всю ночь - в период времени его привычного пробуждения сосостояние бодрствование улучшается, даже без сна.
Клетки в супрахиазматическом ядре передней части гипоталамуса мозга формируют центральные внутренние часы организма, которые генерируют и поддерживают циркадные ритмы. Ритм сна и бодрствования возникает как результат взаимодействия работы внутренних часов и процессов сна. Внутренние часы же синхронизируются по внешним временным сигналам. Самым мощным из внешних синхронизаторов является чередование света и темноты, но также важны знание времени суток, регулярные приемы пищи, установленные часы отхода ко сну и пробуждения. Благодаря этим сигналам человек может поддерживать ритм, соответствующий 24-часовому дню. Если внешние синхронизаторы убрать, внутренние часы начинают следовать своему собственному, эндогенному ритму (он может разнится и далеко не у всех составляет 24 часа, кто-то в комментариях спрашивал про свой более длинный суточный ритм). Тут очевидна точка приложения нашего возможного воздействия, мы можем выстраивать этот самый ритм.
Думаю все замечали, что потребность во сне штука очень индивидуальная, в значительной степени она определяется наследственностью. У взрослых достаточной продолжительностью ночного сна чаще всего считается 7-9 часов, а у пожилых (примерно после 65 лет) не более 7-8 часов. Небольшой процент взрослых выходит за рамки этих значений и от природы являются либо малоспящими, либо долгоспящими. С возрастом продолжительность сна сокращается несущественно, однако его качество заметно ухудшается.
С оценкой качества бывает сложнее, считается, что человек должен уснуть в течение 30 минут после того, как лег в кровать, просыпаться не более 2х раз за ночь (имеются ввиду осознаваемые пробуждения) и бодрствовать после этих пробуждений не более 30 минут за всю ночь. Есть еще такой показатель как "эффективность сна", это процент, показывающий какую часть от времени нахождения в кровати человек спит, он должен быть более 85% (то есть минимум 85% времени, в течение которого вы находитесь в кровати вы должны спать). Еще одна важная характеристика - чувство бодрости в течении дня. Восприятие бодрости и усталости также субъективно и не всегда привязано к качеству сна и его длительности.
Кроме продолжительности, качества и восстанавливающего эффекта сна, люди различаются по своему суточному типу (хронотипу). Обычно ложатся спать между 22:00 и 24:00 и просыпаются между 6:00 и 9:00. Примерно 30–40 % взрослых "жаворонки", а 10–15 % "совы". С возрастом хронотип изменяется: в подростковом возрасте усиливается склонность к вечернему типу, а с возрастом к утреннему. Хронотип также обусловлен генетически. Если время засыпания или пробуждения значительно отличается от нормы, это может указывать на нарушение ритма сон-бодрствование.
Итак, мы обсудили внешние проявления, которые мы можем отследить с помощью ведения дневника сна. Однако этим оценка сна не исчерпывается, более глубокая оценка проводится с помощью полисомнографии, о которой я писал в прошлом посте, во время ее проведения регистрируется ЭЭГ, движения глаз и мышечные сокращения, частота сокращения сердца и частота дыхания. Дальнейшая часть может показаться совсем уж занудной, простите.
Когда мы выполняем электроэнцефалографию, мы регистрируем электрическую активность головного мозга, точнее доминирующую синхронную активность группы нейронов, особенно в коре. Отражаются они как ритмичные волны с определенной частотой и амплитудой, отличающиеся друг от друга. Выделяют альфа, бета, гамма, дельта и тета ритм. Краткое введение, чтобы понять о чем дальше пойдет речь.
Дело в том что сон не является статичным состоянием, это процесс, в котором разные фазы меняют друг друга, каждая из них важна, их соотношение и сменяемость называют архитектурой сна. Сон взрослого человека состоит из 4-6 циклов, которые повторяются за одну ночь, каждый цикл длится 90-110 минут. В одном цикле выделяют NREM-сон (non-rapid eye movement) - медленный, глубокий сон и REM-сон (rapid eye movement) - сон с быстрыми движениями глаз. NREM сон имеет свои фазы. Раз уж ввязались в это, разберем всё по порядку.
Бодрствование - на ЭЭГ при закрытых глазах в покое доминирует альфа-ритм, особенно в затылочной области, при открытии глаз или мыслительной активности появляется бета-ритм.
NREM-сон (составляет около 75-80% ночного сна)
Фаза N1(2-5% от ночного сна) - дремота, человек еще слышит и воспринимает звуки, но мышечный тонус начинает снижаться, несколько замедляется сердечный ритм и дыхание, на ЭЭГ появляются тета-волны, здесь человек еще может легко проснуться. В этой фазе возникают гипнагогические подергивания (внезапные сокращения мышечных групп, иногда сопровождающиеся ощущением "проваливания". За инициацию засыпания ответственны структуры гипоталамуса.
Фаза N2 (45-55%) - легкий сон, это самая продолжительная фаза сна у взрослых. Человек уже не реагирует на внешние стимулы, но легко пробудим. На ЭЭГ появляется особенные волны, которые отражают состояние подавления внешних раздражителей. Перед мозгом вообще ведь стоит довольно сложная задача, с одной стороны отключится от внешних раздражителей, с другой - не настолько сильно, чтобы не воспринять опасность. За это отвечает таламус. В этой фазе функции органов еще замедляются, считается что в этой фазе происходит консолидация моторной памяти и обучение.
Фаза N3 (15-25% от всего времени сна) - глубокий и медленоволновой сон, здесь на ЭЭГ преобладают дельта-волны, максимально снижается артериальное давление и дыхание, человека максимально сложно разбудить. Именно в этой фазе происходит консолидация процедурной и декларативной (на факты, события) памяти, а также крайняя важная вещь - удаление метаболитов из мозга через глимфатическую систему. Это крайне важное явление, открытое в 2012 году и именно в данную фазу сна активность глимфатической системы является максимальной. При нарушениях сна страдает "очищение" мозга. В фазе также происходит "настройка" иммунной системы и регуляции работы систем внутренних органов. На этом же этапе сна возникают парасомнические состояния: снохождение, разговоры во сне, ночные кошмары.
REM-сон (около 20–25% сна)
В этой фазе сна отмечаются быстрые и хаотичные движения глаз, на ЭЭГ мы видим активность, которая напоминает бодрствование. При этом развивается полное подавление скелетных мышце, кроме диафрагмы и глазодвигательных. В этой фазе мы видим яркие, насыщенные эмоциями сновидения, которые чаще запоминаются. Считается, что эта фаза сна участвует в переработке нашего эмоционального опыта, снижая реактивность амигдалы. Также происходит консолидация декларативной и эмоциональной памяти. Этой же фазе отдают большую роль в перестройке нейронных связей и поддержания когнитивной гибкости. У новорожденных детей REM- может составлять до 50% (внимательные родители возможно замечали по движениям глаз) и в этот период критически важен для развития мозга.
Фазы последовательно сменяют друг друга (N1 → N2 → N3 → N2 → REM), а циклы несколько отличаются друг от друга - постепенно снижается длительность глубокого сна (фаза N3) и увеличивается длительность REM-сна, последний цикл может содержать до 30-40 минут REM-сна.
По таким горкам мы катаемся в течении ночи
Так и выходит, что пока наше сознание спит в ожидании нового дня, наш мозг лишь меняет форму своего функционирования. Нарушения архитектуры сна может приводить к разным последствиям, таким как снижения памяти и настроения, нарушение обучаемости, развитие гипертонии и депрессии.
Зачем это все нужно? Во-первых понять насколько сон сложный процесс, а сложное всегда легче сломать. Во-вторых мы получили возможность отслеживать фазы сна и понять, как архитектура сна меняется при разных нарушениях. Тут писать можно очень долго, сильнее всего страдает фаза глубокого сна и фаза REM-сна. При депрессии снижается количество глубокого сна и увеличивается активность во время REM-сна, при тревожных расстройствах отмечаются частые пробуждения и напротив, снижение REM-сна. В пожилом возрасте снижается количество глубокого и REM-сна, увеличивается время сна в легкой дремоте (фаза N1) - так что пусть старики дремлют у телевизора, они просто намного меньше спят глубоким сном в кровати, это нормально, если нет совсем грубых нарушений сна. Еще одно состояние, значительно влияющее на сон - синдром сонного апноэ. Мне кажется ему уделяется незаслуженно мало внимания в России, так вот его вред в том, что он прерывает абсолютно все фазы сна, мешая нормальному процессу сна.
В целом можем вывести такую закономерность - снижение глубокого сна повышает утомляемость и снижает когнитивные функции, дефицит REM-сна вызывает эмоциональную дисрегуляцию и тревогу, нарушения цикличности сна в целом - повышает дневную сонливость и в целом нарушает восстановление во сне.
Также интересно влияние лекарств на сон. Так бензодиазепины (Бензодиазепины) значительно снижают количество глубокого сна и REM-сна, отчего пациенты, вроде бы быстро засыпая и проспав всю ночь, не чувствуют себя бодрыми и отдохнувшими. Z-препараты уже меньше влияют на REM-сон, но все также снижают количество глубокого сна. Большинство антидепрессантов так же снижают эти две фазы сна, хотя например тразадон в низких дозах даже увеличивает количество глубокого сна и не влияет на REM-сон, за что я и пациенты его горячо любим. Современные седативные антипсихотики тоже хорошо выделяются, так кветиапин и оланзапин увеличивают продолжительность глубокого сна и увеличивают длительность сна в целом.
Хотел уже закончить и вспомнил про очень важную вещь - дневной сон. Если вы посмотрите на фазы сна, то можете примерно прикинуть, как далеко мы можем зайти при дневном сне. В целом наиболее благоприятным является сон в фазах N1+N2 (до 30 минут), он дает бодрость, вы просыпаетесь в адекватном состоянии (без сонной инерции). Он же рекомендуется водителям или людям, чья профессия связана с депривацией сна для быстрого восстановления, удается получить бодрости с минимальными потерями. При сне более 30 минут мы уже можем захватить фазу глубокого сна и просыпаясь из нее как раз и ловим то самое состояние - "кто я, где я, зачем я". Сонная инерция длится еще долго и поганит ощущение от сна, плюсом ко всем такое сон уже может значительно нарушать сон ночной. Если вы проспите полный цикл, то эффект будет хороший, бы получите заряд бодрости и сонной инерции не будет, но вероятность нарушения засыпания вечером возрастает кратно. Такой вариант я бы рекомендовал людям с ночной работой, когда не ложится спать после смены не вариант. Кроме этих случаев оптимальный вариант дневного сна (если он все же необходим) - короткий сон около 30 минут до 15:00.
Есть и специфичные нарушения фаз сна, о которых я пожалуй напишу в следующем посте, так как тут снова получилось много. Простите за ошибки, вычитывать текст я уже не буду. Спасибо за внимание, я буду рад, если вы осилите это полотно =)
Интересная форма хронической бессонницы, которая приносит немало неприятностей как врачам, так и пациентам. Также она известна как псевдобессонница, а на западе как sleep state misperception, что более точно отражает суть состояния. При парадоксальной бессоннице человек испытывает выраженное субъективное ощущение отсутствия сна или его серьёзной недостаточности, несмотря на нормальные или почти нормальные объективные параметры сна по данным полисомнографии (совокупность мониторирования в ночное время различных показателей, в основном ЭЭГ, движения глаз, мышечную активность, показатели дыхания и сердечно-сосудистой системы).
Обычно на практике это выглядит так - пациент активно жалуется на отсутствие сна ночью, выраженные трудности засыпания или частые пробуждения ночью, разбитое состояние утром, но в отделении персонал отмечает, что он "спит без задних ног" или родственники говорят, что он спит довольно хорошо (часто это определяют например по храпу: "какое ты не спишь, если я из-за твоего храпа не сплю пол ночи сама"). Обычно на замечания о том что он спит пациент нехило раздражается и его можно понять, потому что по его ощущениям он действительно спит плохо, но ему говорят обратное. Утром человек действительно чувствует себя разбитым, накапливается усталость, растет тревога, значительно страдает качество жизни. Начинаются посещения терапевтов и неврологов с просьбой выписать что-то "для сна", но эффекта от снотворных нет. Если провести полисомнографию, то мы увидим достаточное количество сна и правильную (или практически правильную) его архитектуру.
1/2
Немного изображений для иллюстрации проведения сомнографии, я честно говоря не знаю насколько быстро я бы уснул со всеми этими проводами
В архитектуре сна все же фиксируются некоторые изменения, например больше альфа- и бета-активности на ЭЭГ во время NREM- фазы сна, что указывает на высокую корковую активацию, также может фиксироваться больше коротких микропробуждений, которые не фиксируются пациентом. Причины парадоксальной бессонницы до конца не ясны, но вот эта избыточная корковая активация вероятно играет свою роль, мозг как бы не "отключается" до конца и остается частично в режиме бодрствования, не снижая сенсорное восприятие до необходимого уровня. Также исследователи отводят роль когнитивным и перцептивным искажениям, предполагая что пациенты неверно интерпретируют нормальный сон как бодрствование. Отмечается и высокий уровень селективного внимания к "бессонным" ощущениям, когда пациент постоянно и чрезмерно фокусируется на признаках плохого сна, отслеживает малейшие признаки бодрствования. Подобная фокусировка усиливает тревогу, нарушает расслабление и поддерживает расстройство.
Как и в случае с обычной хронической бессонницей, парадоксальная чаще встречается у женщин, наблюдается связь с тревожными и депрессивными расстройствами, исследования показывают более высокую распространенность у молодых, хотя по моим ощущениям у пожилых встречается нередко. Считается, что парадоксальная бессонница составляет от 5% до 20% от всех хронических бессонниц, однако в некоторых исследованиях до 50% пациентов с жалобами на сон демонстрировали нормальные показатели при полисомнографии.
Для диагностики надо исключить другие причины (апноэ, депрессия и тревожные расстройства, злоупотребление психоактивными веществами), вести дневник сна, а затем сравнить его с результатами полисомнографии (субъективная и объективная оценки будут значительно расходится).
Первой линией терапии и "золотым стандартом" как и при хронической бессоннице будет когнитивно-поведенческая терапия бессонницы, только фокус и акценты терапии будут значительно различаться. Фармакотерапия чаще даже мешает, особенно седативные препараты, кстати бензодиазепины и Z-препараты в целом имеют свойство искажать восприятие сна и тут могут только усилить это искажение. Для лечения сопутствующей патологии в виде тревожных расстройств и депрессии показаны антидепрессанты и психотерапия.
У меня была мысль написать подробнее про сон, какой он "нормальный", про структуру и частые нарушения, будет ли это интересно?
В черновиках лежит большой текст про психиатрический "учёт" и комиссии, не знаю допишу ли его когда-нибудь, начал, но душа не лежит. Захотелось порассуждать о стигматизации, а если точнее, зайти к ней с другой стороны.
В постах я часто упоминаю явление стигматизации пациентов. Уточним, что стигматизация - это отрицательное отношение к человеку или "приписывание" ему определенных характеристик, в данном случае на основании наличия психического расстройства. Стигматизация облегчает для нас категоризацию, даёт готовое, стереотипное отношение. Навесили ярлык, вопрос закрыт, думать не надо. Понятно, почему это вредит пациентам, но я часто размышлял о том, что вредит и тому кто транслирует стигматизацию. Мне кажется взгляд на проблему под этим углом интересным, ведь правда довольно сложно менять себя для кого-то, а вот если изменения могут быть полезны для себя, то стоит задуматься.
Первое что приходит на ум - принятие стигматизирующих установок ограничивает наше собственное реагирование. Казалось бы, какая разница, как ты относишься к другим. Однако, когда мы принимаем эти установки по отношению к другим, они начинают работать и в собственную сторону. "Депрессия - не болезнь", "у кого есть чем заняться этой дурью маяться не будет", "сильные не обращаются за помощью к психологу/психиатру/психотерапевту", "начнёшь к ним ходить и нормальным уже не будешь" - у многих это настолько глубоко в основах мировосприятия, что воспринимается истиной. Затем происходит неприятное событие в жизни, переутомление на работе, любой срыв адаптации - человек не может признаться себе в этой слабости, ведь тогда он попадает в этот круг "слабых". Он не то что не пойдет к врачу, он ещё и будет испытывать жуткий дискомфорт от того, что видит в себе черты тех, кого уже определил к несостоятельным. Возможно необходимости идти к врачу и нет, достаточно просто выдохнуть, дать себе отдохнуть или высказаться близкому человеку, но даже это за гранью "дозволенного".
Выраженная стигматизация также сеет в нас зерно страха. Если по нашему убеждению "эти" люди такие слабые, безнадёжные и больные, то и страх перед психическими расстройствами больше. Вдруг я заболею депрессией или паническими атаками? Это крест. Все, впору ложится в гроб. Особенно печально когда это касается родственников, нет ничего хуже для пациента, чем близкий человек, мыслящий стереотипами. А ведь это ваши самые близкие люди. Если человек принимает стигматизирующие установки как данность, он буквально хоронит живьем близкого. Опять же, иногда речь просто о том чтобы поддержать, а не выдавать что-то вроде: "Соберись", "не ленись, займись делом" и тд.
Стигматизация также множит негатив в обществе. Это как шоры, которые не дают нам видеть картину целиком. Имея ограниченное и искаженное представление, общество принимает ошибочные решения.
Также зачастую из-за стигматизации мы лишаем себя интересного опыта. Чудаковатый человек может быть необычайно глубоко погружен в какую-то тему и с ним очень интересно говорить. Девушка, не вылезающая из депрессий, может очень тонко чувствовать мир. Умственно отсталый может стать очень ценным, исполнительным и ответственным работником, если найти ему подходящее место. Иногда мы встречаем человека не в лучшей форме, но это вовсе не значит, что он всегда такой. Возможно, стигматизация строит забор не вокруг них, а вокруг нас, мы просто опасаемся встречи с кем-то отличающимся.
Захотелось рассказать один из случаев БАР из практики.
Молодой человек 22 лет, проживает с матерью, сестрой и братом в небольшом городе, в частном доме. У семьи свое частное дело, назовем "семейный бизнес", но в целом это громко сказано, ИП по оказанию услуг. Ранее развитие без особенностей, окончил школу 11 классов, пошел в армию (хотел отслужить). Психических заболеваний в роду не установлено. Служба прошла спокойно, по возвращению работал в рамках семейного дела, думал о том как устроить жизнь дальше.
К нам в отделение попал со следующим ухудшением состояния: примерно в течении предыдущих двух недель стал активнее, мало спал, много времени проводил на улице с друзьями и знакомыми. При этом выполнял всю работу, но со слов матери стал более рассеянным. Поначалу мама списывала все на хорошее настроение, все-таки было лето, закономерно молодому парню гулять и веселиться. Примерно за неделю до госпитализации состояние стало вызывать беспокойство, пациент начал высказывать нереалистичные бизнес идеи, попробовал взять кредит в банке, но ему отказали. Просил мать оформить кредит на себя, собирался открыть ночной клуб в городе. Мама заметила его в компании с незнакомыми раньше людьми, практически каждый день он был пьяный, хотя раньше пил нечасто, домой практически не приходил, перестал выходить на работу, не спал. В один из дней матери позвонили знакомые, сказали что сын в неадекватном состоянии на берегу озера рядом с городом в купальном месте, ходит голый и что-то кричит. Вызвали полицию и скорую помощь, доставили в ЦРБ. Там сначала подумали на наркотическое опьянение, проверили, анализы чистые. Направили к нам.
В больнице был возбуждён, речь быстрая, бессвязная, свое поведение объяснить не мог, был уверен что здоров, но госпитализацией не тяготился. В отделении усиленно со всеми знакомился, был супер доброжелателен и позитивен, даже в давних и дефектных пациентах находил интересных собеседников. В одной из бесед рассказал, что похоже он может лечить других людей через воздействие на ауру, чем и планировал активно заниматься в отделении. Очевиден эпизод мании с психотическими симптомами, начали лечить. Состояние улучшилось на глазах, через пару дней уже был спокоен и адекватен в поведении, появилась критика к состоянию, попросил о переводе к "более адекватным пациентам". Позже рассказал, что эти пару недель перед госпитализацией почувствовал необычайный прилив сил, веру в себя и огромное количество планов, которые хотел реализовать. Через какое-то время начал чувствовать себя особенным, но пока не понимал, в чем эта особенность. Спать совершенно не хотелось, столько всего надо было сделать. В день госпитализации осознал, что он "Иисус", поехал на ближайший водоем чтобы проверить это, попробовав ходить по воде. Разделся, потому что тогда казалось, что так нужно. Рассказывал все это со смущением, понимая болезненность переживаний. Также в анамнезе отследили несколько довольно тяжёлых депрессивных эпизодов, по поводу которых не обращался за помощью. Диагностическое представление сложилось в пользу биполярного аффективного расстройства первого типа, подобрали поддерживающую терапию, выписали быстро, недели через три.
Катамнез я смог отследить года через два, он позвонил мне в отделение, проконсультироваться по поводу возможностей трудоустройства с диагнозом. Весь этот период ухудшения не было, принимал терапию, поступил на учебу. Рассказываю я этот случай чтобы показать, как иногда внезапно и без повода "накрывает" болезнь. С другой стороны, адекватное и своевременное лечение позволяет взять ее под контроль и продолжать полноценную жизнь.
Просто забавный случай с дежурства. Психиатрическая больница, дело ближе к ночи, около 11 вечера (все забавное и удивительное происходит поздним вечером и ночью, волшебное время). Скоряки привозят бабулю, вызвали их сотрудники круглосуточного магазина, так как бабушка своим поведением вызывала беспокойство. Была она крайне неопрятна, с собой таскала спортивную сумку и ещё одну сумку, вроде такой клетчатой, какие раньше были в ходу у челноков. В магазине что-то требовала у продавцов, скандалила, говорила всякую чепуху, сейчас уже не помню. По бабушке было понятно что она не в себе, при этом она категорически отказывалась называть адрес, показывать документы и на предложение отвести домой заявила что дома у нее нет, ключ она от квартиры выкинула и вообще ничего вы ироды окаянные не получите. У бабуси оказался бред ущерба, все хотели ее обокрасть, все отобрать, собрала она самое ценное в сумки и пошла в народ. Выяснить сколько она уже курсирует по городу не удалось, повезли скоряки ее к нам.
Небольшое отступление, при поступлении все вещи пациента описываются, деньги и ценности же вносятся в квитанцию и кладутся в сейф. Утром это добро приходит забирать человек из бухгалтерии, хрен знает как называется это официально, у нас ее называли бухгалтером. Были разные прецеденты, у нас пациенты как ни поступят через одного миллионер, всех обкрадываем само собой, потом иногда требуют 10 рублей монетами, которые точно были во внутреннем кармане куртки, но при выписке он их не обнаружил. Так что с деньгами все строго.
Вот бабушка эта со своим бредом ущерба и огромными сумками доставлена в приемный покой. Пообщалась с медсестрой и санитаркой, как то они ее удобрили, я пообещал обратится в полицию для прояснения ситуаций со злодеями и убедил, что больница лучшее место переждать мировой заговор. Охнули с количества вещей, которые надо переписывать, достала она паспорт и все документы, квитанции за ЖКХ за последние 5 лет тоже с собой. Самое веселое было впереди, в одной из сумок у нее был обычный магазинный полиэтиленовый пакет (точнее два, вложенные в друг друга), и был он конечно не весь, но прилично заполнен мелочью. Медсестра, которая мысленно уже шла спать на кушетку за стенкой, начала впадать в истерику. Этот кулёк надо было пересчитывать. Скоряки начали ржать, но поздно сообразили и не успели уехать. Естественно бабуля видя внимание к ее деньгам вновь стала подозрительна. Медсестра начала предлагать мне отвести бабулю домой, благо адрес уже известен, бабушка же настаивала, что ключ она все равно утилизирована, а деньги эти ее сбережения и в квартире она их не оставит. На сейф согласилась, оценив его надёжность.
Короче сели мы вместе со скоряками, у которых благо не было вызовов, пересчитывать злато. Бабуля копила видимо бездумно, монеты были разного номинала, по 10 рублей было совсем мало, попадались и 5 копеек, а так все больше рубли, 2 рубля и 5. Считали кстати относительно недолго, впятером. Насчитали мы ей почти 9к рублей, может где и ошиблись, там уж сложно было в ночи. Самый прикол, что утром бухгалтеру это тоже надо пересчитывать, только уже одной, интересно было бы увидеть ее реакцию. В психиатрическую больницу чего только не возят с собой, но такое количество монет видеть не приходилось. У одного пациента в приемнике из рукава куртки вылезла крыса, оказалось это его питомец, в смысле домашняя и он "ходил с ней гулять". Другой привез чайный гриб. Разное вообще было, но монеты эти запомнились надолго.
