doctorMolodoy

Итак, праздники официально закончились, с чем я всех и поздравляю! И по этому поводу хочу вам предложить лонгрид — «Байку со скорой».

Было это в самом начале моей карьеры, страшно сказать, больше 15 лет назад. Я уже закончил фельдшерский медицинский колледж, а в Педиатрическом университете (тогда Академии) учиться ещё не начал. Уже какое-то время работал на 03, примерно года полтора, полгода из которых в должности санитара. То есть «порох уже понюхал» (хотя работа на 03 ассоциируется совсем с другими запахами), но пока вполне мог называться «зелёным». Тем не менее, уже очень часто работал старшим по бригаде, правда, был нюанс...
Возглавлял и руководил бригадой санитарного транспорта, которая чаще всего состояла только из меня и водителя. Работа максимально простая, поскольку сантранспорт — фактически просто бесплатное такси, а задача фельдшера не сильно отличается от экспедитора — принять «груз» и доставить к месту назначения, по возможности без повреждений. В травмпункте, женской консультации или больнице пациент уже осмотрен врачом, выставлен диагноз и начато лечение, если оно требуется. Санитарный транспорт пациента забирает, переписывает все данные с переводного эпикриза/направления и передаёт пациента в приёмное отделение больницы. По идее, нам пациента положено осмотреть, но этого обычно никто не делал. «Тяжёлых» всегда перевозили врачебные бригады. Поэтому работа на «транспорте» всегда была относительно ненапряжённой и не слишком ответственной. Это всегда было идеальное место для «обкатки молодняка».
Машину для сантранспорта всегда выделяли самую ущербную на станции. Хоть ездить надо очень много, но кого-то лечить приходится нечасто. Поэтому, несмотря на то, что все уже катались на шикарных автомобилях марки «Форд» с комфортабельным салоном, просторной «каретой» (у нас так называется оборудованный кузовной отсек), где можно было стоять в полный рост и обступить носилки с двух сторон, что делало оказание медицинской помощи крайне удобным. Санитарный транспорт довольствовался творением Горьковского автозавода по имени «Соболь» с бортовым номером 3040. Так получилось, что не самый мощный автомобиль всегда шёл в комплекте с абсолютно отмороженным водителем, как-то так подобрался коллектив. Сантранспорт всё время куда-то нёсся с орущей сиреной, без какой-то необходимости, просто по беспределу, потому что мог и хотел.

Кстати, бригада сантранспорта не всегда состояла из двух человек. В те, без преувеличения, богатые времена, на линейной врачебной бригаде могло быть аж 2 фельдшера. Сейчас такое может себе позволить только специализированная реанимационная или психиатрическая бригада. А на транспорт была положена уж совсем сегодня уникальная должность — выездной санитар. Человек, в обязанности которого входит нести чемодан, тащить пациента и мыть «карету» (салон и кузов авто моет водитель). Как я уже упомянул, именно с этой должности начиналась и моя карьера. С того самого «Соболя» с бортовым номером 3040. Тогда я был 19-летним студентом 5 курса колледжа. Но в описываемый период я уже какое-никакое ответственное лицо и непосредственный начальник для санитара, в 100% случаев такого же студента старших курсов колледжа или начальных института (тогда так было можно).

Вернёмся непосредственно к истории, которую хотелось рассказать. Лето, возможно, ранняя осень. На улице достаточно тепло. Жители Калининского района города Санкт-Петербурга радуются короткому лету кто как может. А могут они по-разному, поэтому примерно в два часа дня единственная машина, которая остаётся на станции, — санитарный транспорт. А это значит, что если происходит что-то экстренное: ДТП, падение с высоты, массовая драка — транспорт поедет туда первый. Поэтому сидим, нервно ёрзаем на стуле. И не зря.

Поступает вызов: «Женщина на улице плохо, рядом собака». С первой частью понятно, 99,(9)% таких вызовов — граждане в алкогольном опьянении, спящие на улице. Это профиль фельдшерских бригад, именно поэтому их называют «уличными», но и для транспорта задача вполне выполнимая. Нужно приехать, попытаться разбудить. Если гражданин может самостоятельно перемещаться, мотивировать его ретироваться в то место, где его присутствие не будет оскорблять взор добропорядочных горожан. Проще говоря, «прогнать». Если перемещаться не может, необходимо нам его транспортировать в приёмное отделение стационара, где оборудовано специальное отделение — «Блок экзогенной интоксикации» или, как его все называют, «пьяная травма». То есть современный аналог медицинского вытрезвителя. В нашем районе такой имеется в ГБ№3.

Алгоритм действий понятен, а вот что делать с собакой, пока не очень. Спрашиваю у диспетчеров станции. Они мне достаточно небрежно сообщают: «Ну как-нибудь по ситуации разрули. Если собака будет агрессивной — вызовешь милицию (полицию)». Сильно понятней, что делать, не стало. Хотя шансы на успех довольно высоки. Всё-таки в этот раз я не один, со мной санитар, точней санитарка. Да, это был уникальный случай, когда на эту должность взяли девочку. Она уже очень скоро получит фельдшерский диплом, но пока от неё толку не слишком много. В основном она, конечно, просто ездит за компанию и моет машину в конце смены. Чемодан я таскаю сам, а больше обычно делать ничего и не нужно. В любом случае одна голова хорошо, две — лучше. Даже если не очень умных...

Наблюдаем один из дворов около проспекта Просвещения. Вокруг хрущёвки, много зелени, тепло, светит солнышко. Посередине двора стоит скамейка и рядом с ней на земле «в позе звезды» (морской, не той, которая в шоке) лежит женщина. Одежда не сильно грязная, значит, не бомжует. Какая-то курточка, джинсы. В области промежности мокрое пятно. Живот плоский, значит, это не воды отошли, а, вероятно, всё-таки моча. Возраст определить трудно. Примерно от 20 до 40. У нас это называли «habitus potatoe» (лат. Внешний вид картошка). Когда образ жизни, связанный с систематическим употреблением алкоголя, в облик человека вносит больший вклад, чем возраст. Собака сидит рядом без поводка. На вид подросший щенок «двортерьера», родственного немецкой овчарке. Агрессии не проявляет, с интересом смотрит.

Женщину разбудили, в выдыхаемом воздухе сильный запах алкоголя, речь невнятная, на предложение подняться на ноги реагирует вяло. Постановка диагноза затруднения не вызывает, ситуация вполне типичная. Пациентка не захотела ретироваться, поэтому придётся госпитализировать. Но вполне ожидаемо попытку погрузить её в карету скорой животное воспринимает как причинение вреда хозяйке и атакует. Мы с санитаркой начинаем убегать. Она прыгает в кабину, я в карету. Животное лает, но очень быстро успокаивается. Санитарке приказываю оставаться в кабине и решаю как-то попробовать затащить пациентку сам. В целом, она уже даже может ползти на четвереньках. Но пока не проявляет желания вертикализироваться. Доставка её в карету происходит где-то раза с четвёртого. Каждый раз прерываясь агрессией животного. Как только начинается лай, я оббегаю машину и закрываюсь в ней, пока собака гонится.

В один из забегов я начинаю злиться. Животное молодое и не выглядит слишком опасно. На что санитарка, которая за всем этим наблюдала в открытое окно кабины Соболя, подсказывает: «Только не бей его». В целом, идея здравая, но тогда у меня пробежала такая мысль: «Ты вообще на чьей сейчас стороне?»

В общем, как-то я пациентку затащил в карету, закрыл дверь, провёл осмотр. Проблем со здоровьем, кроме запаха алкоголя и «подмоченной репутации», не обнаружилось. Всё ясно, надо везти протрезвляться. Но что делать с собакой, по-прежнему непонятно. Видимо, придётся просто бросить на улице. Протоколы СМП такую ситуацию не описывают.
Уже не помню зачем, в процессе размышлений и оформления документов начал переходить между каретой и кабиной. А собака всё это время терпеливо ожидала, поэтому, когда снова открылась дверь, я вышел наружу, а она вошла внутрь. В результате у нас в карете оказалась пациентка с собачкой. Ситуация патовая и силового решения, похоже, не имеет. Поэтому я перешёл к переговорам. Предложил женщине с собакой покинуть карету скорой. На что она сказала, что сделает это только в случае, если мы подвезём её к дому. Благо, ехать в соседний двор. Но доставка пациента домой — грубое нарушение должностных инструкций. Или едем в больницу, или уходи сам! Водитель, который всё это время наблюдал за происходящим, моё решение категорически не одобрил, но выполнил.

Проехали по указанному адресу, открыли дверь кареты, после чего собака и женщина скрылись (видимо, уже достаточно протрезвела). Я тогда воспринял ситуацию как свой серьёзный провал. Хотя так и нет чёткого понимания, как именно нужно было действовать правильно в такой ситуации. Потом спрашивал у старших коллег «в курилке». Говорят, нужно было вызвать полицию, они бы разбирались с животным. Если необходимо, могут даже застрелить собаку. Кажется, мне удалось «отделаться меньшей кровью». А если представить, как выглядела со стороны моя беготня, да ещё и под музыку из шоу Бенни Хилла, историю вполне можно даже представить как смешную.

Мой ТГ

По повышению температуры тела на фоне ОРВИ существует два полярных мнения.

Первое — температура «страшно, опасно, мы все умрём».
Второе — «Организм — не дурак, иммунитет начинает работать только с температуры выше 38, и чем выше температурит, тем быстрей выздоравливает».

И если по первому пункту написано и сказано уже очень много, второго я, кажется, никогда не касался. Вообще, логичная, местами даже красивая теория. Которая, тем не менее, пока не подтверждается исследованиями.

По порядку: «Организм — не дурак». Очень спорный тезис, и если глубоко копать в биологию, периодически кажется наоборот. У эволюции нет какой-то определённой цели и задачи, кроме как приспособление к окружающим условиям и передача наследственной информации следующим поколениям. Свойство организма не обязательно должно быть полезным. Оно должно быть как минимум не вредным и главное — не мешать. То, что лихорадка при инфекции есть как минимум у большинства млекопитающих, не говорит само по себе о том, что это свойство полезное. Оно, во-первых, не вредное, и, во-вторых, очень древнее и, вероятно, было у общих предков.

«Работа иммунитета» тоже очень часто представляется упрощённо. Именно поэтому многие его пытаются «прокачать, усилить, повысить». К сожалению, устроено всё намного сложней, чем «графа хитпоинтов» в компьютерной игре. И, например, даже увеличение числа «иммунных клеток» вообще не ведёт к «усилению иммунитета», а иногда и само по себе является серьёзным заболеванием. Что касается температуры, она если и влияет на процессы, влияние это незначительно.

Вакцинация одинаково эффективна вне зависимости от наличия или отсутствия повышения температуры тела. Точно так же и течение инфекции может быть «лёгким», и организм справится с вирусом или бактерией без подъёма температуры. Это не плохо и не хорошо, просто факт.

Теперь по делу. Всё, что было написано выше — скорей «упражнения по философии» и абстрактные рассуждения на тему. Перейдём к научным данным. Хочу обратить внимание на два метаанализа.

Первый 2013 года, анализирующий весь массив информации с 1946 по 2012 годы. Пришёл к следующим выводам:

«There is no evidence from these studies that the use of antipyretics slows the resolution of fever in children.».

То есть при использовании жаропонижающих дети не болеют дольше. Но до недавнего времени можно было предполагать, что если их не использовать, могут болеть меньше.

Второй метаанализ 2023 года, ещё раз обобщил известные данные с учётом новых и пришёл уже к таким выводам:

«Наши результаты свидетельствуют о том, что применение жаропонижающих средств не продлевает и не сокращает продолжительность заболевания при острых заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей. Симптоматическую эффективность жаропонижающих средств необходимо сопоставлять с их побочными эффектами, особенно при хорошей переносимости лихорадки».

Здесь мы видим, что новые данные подтвердили ранее полученные, поэтому о выводах (с жаропонижающими дети не болеют дольше) можно говорить с более высокой степенью уверенности. При этом сегодня у нас нет повода утверждать, что «чем выше температурит, тем быстрей выздоровеет». Научные данные говорят об обратном.

И второй очень важный вывод, который отражает современный подход: раз течение инфекции не зависит от применения жаропонижающих, их можно использовать, а можно и нет. При этом все препараты обладают побочными эффектами, и если ребёнок чувствует себя неплохо, не применяя препараты, мы сокращаем возможные риски от побочек.

Мой ТГ

Как нетрудно догадаться, работа на скорой помощи не всегда весёлая. Я бы даже сказал, что в основном там происходит мрачная жесть. И так получилось, что самая невесёлая смена в моей карьере была как раз 1 января...

Начать надо с того, что эта смена просто не имела шансов пройти нормально. И дело совсем не в празднике. Я тогда был фельдшером и работал в паре с врачом. Так вот, у доктора, женщины предпенсионного возраста, любимым развлечением было гнобить фельдшеров. Она таким образом снимала стресс, в чём открытым текстом признавалась. А я как раз был юн и неопытен, и, честно говоря, гнобить-то было за что. Это уже потом, через несколько лет работы, я заматерел и даже с этой мерзкой бабкой таким начальством чувствовал себя весьма уверенно, а на все претензии и попытки подцепить ловко отшучивался. Но поначалу каждый раз испытывал колоссальные моральные страдания.

Так вот, работая в такой неприятной компании, на первый же вызов мы поехали на констатацию биологической смерти. Молодой мужчина, до 35. Наркоман, но следов инъекций мы не обнаружили. Осмотрели, прикрыли синей простынкой, написали бумажки. Дождались полицию, передали. Ничего сложного, при этом довольно неприятно. Не знаю, кто как, но лично я живых пациентов люблю намного больше, чем мёртвых. Даже алкашей и наркоманов.Следующий вызов — «без сознания». Приезжаем — «закон парных случаев». Точно такой же покойник с подобным анамнезом. Так вот, случай оказался непарным. Точную цифру не помню, но аналогичных констатаций подряд было 3–4. Возможно, в промежутке «проскочил» кто-то живой, но моя память этого не сохранила. Зато прекрасно помню свою радость, когда уже вечером, на очередном «без сознания, мужчина 20 лет» наш пациент оказался наконец-то жив! (Как в том анекдоте: «Люди, живые люди!») И у нас появилась возможность начать его лечить и спасать. С чем вполне успешно справились и передали в токсикологическую реанимацию, в коме, но стабильного.

Питер ещё с лихих 90-х, кроме звания «криминальной столицы», «славится» разнообразием видов смертельной отравы. Это были времена, когда ещё никто не слышал про «соли», зато в полный рост по улицам шёл «бутират». «Парам-пам-пам», «Эдик бабушка» и масса водителей, которые засыпают прямо посередине перекрёстка — это всё явления начала десятых, связанные с этой отравой. Так вот, похоже, «в честь праздника» местные барыги то ли не разбавили, то ли замешали с чем-то не тем. В результате в то праздничное утро в Калининском районе города Санкт-Петербурга резко и значительно уменьшилось число наркозависимых. Но, как говорится, есть нюанс...

К слову сказать, именно после этой смены у меня появилось суеверие, что если ты работаешь с плохим напарником — сутки будут дрянь!

И ещё, после работы с этим доктором, уже через годы, если приходили любые студенты-практиканты или «зелёные» фельдшеры, я сразу забирал их себе и начинал нормально обучать и подробно рассказывать, что и как делать, а чего, наоборот, не делать. Чтобы им не пришлось переносить то, что пришлось в своё время мне, когда тебя унижают и требуют, чтобы ты знал и умел то, чему никто даже не пытался учить...

Всех с наступившим! И встречаться с 03 только через интернет!

Мой ТГ

Исследование пришло к выводу, что «повышение риска судорог у детей на 22,0% связывают с назначением антигистаминных препаратов первого поколения». (https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle...)

Корейцы задались вопросом, как же влияет на детей назначение антигистаминных препаратов первого поколения на фоне ОРВИ. У них, как и у нас, в первую очередь эти препараты применялись в качестве седативного средства, в том числе в комбинации с жаропонижающими. В результате анализа базы данных местного Минздрава получили указанные выше неутешительные цифры.

Наибольший риск имеется для детей в возрасте от 6 месяцев до 2 лет, хотя повышение риска отмечалось и в других возрастных группах. Не буду подробно описывать все детали, большей части аудитории будет скучно. Специалистам крайне рекомендую пройти по ссылке и изучить подробней. Выводы достаточно надёжные, но не 100%. А самое главное, мы уже сегодня можем (и должны) внедрить в свою клиническую практику более осторожное обращение с антигистаминными препаратами первого поколения.

Справедливости ради надо сказать, что «докмед-сообщество» достаточно давно призывает отказаться от использования антигистаминных препаратов вообще и первого поколения в частности при ОРВИ. Они просто не нужны и не эффективны. Это лекарства в первую очередь от аллергии.

Да, родителям часто хочется «вырубить» болеющего ребёнка и отдохнуть. Именно такую мотивацию несколько раз слышал от родственников, которые вызывали скорую и просили: «сделайте укол, пускай поспит».
Кстати, теперь любимую многими «литичку» окончательно можно отправить «в музей», или, если угодно, «на свалку истории». Как выяснилось, спазмолитик, входящий в состав, не вызывает расширения периферических сосудов, которое препарату приписывали.

И сегодня его нет даже в Национальном руководстве по скорой медицинской помощи (от 2025 года). Хотя в прошлом издании «Но-шпа» (дротаверин) была. А вот Хлоропирамин («Супрастин»), который как раз является антигистаминным препаратом первого поколения, в комбинации с Анальгином в свежем издании рекомендуется для внутримышечного введения в ситуации, когда Парацетамол или Ибупрофен в сиропе не оказали должного эффекта. Похоже, и от этого сочетания лучше отказаться. То же самое относится к аптечным комбинированным препаратам для детей, содержащим Парацетамол или Ибупрофен + блокатор Н1-гистаминовых рецепторов (антигистаминный).

Знаю, что некоторые педиатры любят назначать тот же «Супрастин» при насморке. Якобы он уменьшает отёк. И действительно уменьшает, но только если отёк аллергической природы. Некоторым пациентам даже без аллергии как будто становится лучше. Сонливый пациент меньше жалуется на дискомфорт — факт! А ещё у препарата есть побочный эффект в виде сухости слизистой. Сопли течь перестанут, но при ОРВИ мы, наоборот, всячески пытаемся увлажнить воспалённую слизистую, а не высушить. Это изначально нехорошая практика, а учитывая новые данные по рискам судорог, я бы изменил мягкую формулировку «так делать не стоит» на категорическое «нельзя!».

Что касается лечения аллергии, похоже, Цетиризин («Зиртек», «Зодак») получил преимущество, как и другие препараты второго (и третьего) поколения. А вот к широко используемому Диметиндену (более известному как «Фенистил») стоит присмотреться. Часть источников относят его к первому поколению, другая — к 1,5. Как раз за счёт меньшего количества побочных. По крайней мере, так утверждает производитель. В любом случае, выбор велик, и делать его всегда стоит в пользу более безопасной схемы, особенно если по эффекту нет разницы. А ещё через год-два ждём изменений в возрастных рекомендациях к препаратам первого поколения. Повышение риска судорог на 22% — достаточно весомая причина для ограничения применения препаратов для детей до двух лет или старше.

Судя по всему, корейцы провели первое крупное исследование на данную тему. Уверен, скоро будут и другие.

Мой ТГ

- Ало, Пожарные? Я просто не знаю куда звонить! Тут скорая с милицией дерётся!

Такую историю начать рассказывать нужно с «дисклеймера».

Всё написанное ниже — художественный вымысел (или нет). Было это настолько давно, что речь пойдёт не о полиции, а совсем другой структуре, ещё до «ребрендинга». Когда по долгу службы сталкивался с сотрудниками, они всегда вели себя корректно и крайне профессионально (подчас даже больше, чем мы). Очевидцем событий я не был. Половина истории обсуждалась на утренних конференциях (ошибочно именуемых «пятиминутками», поскольку длиться они могут до часа и больше). Вторая половина — вольный пересказ коллег «в курилке», который я слышал больше десятилетия назад. То есть это в полном смысле слова «байка».

Ситуация такая: врачебная бригада приезжает на вызов ДТП. Это не была «остановка в пути», когда машина проезжает мимо и останавливается, видя, что кому-то нужна помощь. Всё как положено, через 03 (уточняю, это важный нюанс). Судя по всему, это был «наезд на пешехода», к нему и вызывалась скорая.

На дорожно-транспортных происшествиях СМП и дорожная полиция (кажется, за это время они были переименованы уже раза три) пересекается постоянно. Они заняты своей работой — выяснением обстоятельств происшествия. Мы — своей. Оказанием медицинской помощи пострадавшим. В процессе обмениваемся информацией, поскольку нам нужно в карте вызова записать обстоятельства происшествия. Для диагностики повреждений организма важно знать механизм травмы. Сотрудникам полиции в документации нужно отразить предварительный диагноз, кто (номер бригады) и куда госпитализирует пострадавшего. Обычно всё взаимодействие на этом и заканчивается.

Здесь коллеги приезжают. Осматривают пострадавшего. Диагностируют у него черепно-мозговую травму и запрашивают место в больнице. Второй участник ДТП не вызвал у коллег профессионального интереса, поскольку жалоб на полученные травмы не предъявлял. Непосредственно во время осмотра пациента в карету скорой помощи заходит сотрудник правоохранительных органов и заявляет бригаде, что никакого ДТП не было и им нужно срочно «отпустить» пострадавшего и ни в коем случае его не госпитализировать. Коллеги заявили, что вызов прошёл через диспетчера 03, они уже запросили место для госпитализации и на данном этапе выполнить настоятельную просьбу сотрудника просто невозможно, даже если очень захотеть. После чего началась некая полемика, результатом которой стала параорбитальная гематома (фингал) у фельдшера на лице.

Когда ситуацию докладывали на утренней конференции, заведующий подстанцией (наш начальник) высказал предположение, что правоохранитель получил некую весомую мотивацию от второго участника ДТП и в виду неопытности (он был весьма молод) взял на себя обязательство происшествие «замять». Хотя, повторюсь, в условиях действующей системы это физически невозможно. В конце рассуждений зав. пообещал передать информацию «наверх» и лично проконтролировать увольнение данного сотрудника. «Такие люди не должны работать в правоохранительных органах». Что ж, спорить с этим невозможно!

Мой ТГ