Доктор Моника Пирис (Monica Piris) повидала много обморожений за свои 20 поездок в Гималаи в качестве врача экспедиции. Четырнадцать из этих поездок были на восьмитысячники, 10 из них — в базовый лагерь Эвереста.

Мы поговорили с доктором Пирис о симптомах, лечении и о том, насколько дополнительный кислород снижает риск обморожения.

🔻Непризнанный риск

Недооценивают ли высотные альпинисты риск обморожения?

Людям, пытающимся взобраться на восьмитысячники, очень не хватает знаний о холодовых травмах. Обморожения на самом деле представляет собой скорее непризнанный риск, чем недооцененный риск.

Недостаточно знаний о том, как это предотвратить, что делать, если это произошло, и насколько может измениться жизнь человека, потерявшего палец. Это непонимание приводит к неспособности рассчитать связанный с этим риск, а также к неспособности оценить его серьёзность.

На вершинах высотой 8000 метров дополнительный кислород широко доступен и используется в течение более длительных периодов на более низких высотах при более высоких скоростях потока, чем когда-либо прежде. Как это помогло уменьшить количество обморожений?

У меня нет доступа к точным цифрам, но у меня сложилось впечатление, что, хотя вы можете подумать, что увеличение использования кислорода с высокой скоростью потока помогает предотвратить обморожение, это не обязательно так. Огромный рост общего числа людей, поднимающихся наверх (и относительное отсутствие опыта у этих людей) означает, что общее количество случаев в год осталось прежним или даже увеличилось.

Тем не менее, я предполагаю, что число случаев на 1000 альпинистов могло уменьшиться, и это, вероятно, было результатом использования кислорода с высокой скоростью потока.

🔻Меньше кислорода, больше риска

Ряд клиентов, участвующих в коммерческих экспедициях, заявили, что планируют восхождение без дополнительного кислорода. Что они должны знать?

Для альпинистов, привыкших к дополнительному кислороду, важно понимать, что погодные окна, подходящие для восхождения с кислородом, могут не подходить для попытки без него. Первое важное решение в предотвращении обморожения — это знать, когда условия слишком суровы для безопасной попытки без кислорода.

Альпинисты, поднимающиеся на высоту более 8000 метров без дополнительного кислорода, сталкиваются со многими проблемами. Одной из них является неспособность генерировать достаточно тепла, чтобы поддерживать температуру тела и не допустить замерзания конечностей. Проблема заключается не только в выработке тепла, но и в том, что потеря тепла гораздо более значительна из-за увеличения частоты и глубины дыхания.

🔻Нет права на ошибку

Тем, кто пытается подняться без кислорода, нужно понимать, насколько больше они рискуют получить холодовую травму. Они должны постоянно думать о своих пальцах рук и ног, щеках и носе. Для меня это означает регулярную психологическую проверку: чувствую ли я все свои пальцы на ногах? Почти как ежечасная мантра. Если ответ отрицательный, им нужно остановиться, проверить, согреться или вернуться назад.

Допустимая погрешность при восхождении без кислорода настолько близка к нулю, что упущение момента, в который следует развернуться, почти всегда имеет серьёзные последствия. Знание того, когда можно продолжать идти, а когда это может привести к фатальной ошибке, приходит с опытом. Неуместная, негибкая мотивация — опасная вещь.

Одна из распространенных ошибок — снять перчатку, чтобы возиться с камерой или карабином. Контакт кожи с холодным металлическим предметом может привести к прямому обморожению этого участка кожи. Даже кратковременное снятие защиты может затруднить повторное согревание руки.

🔻Обморожение может случиться практически в любом месте

Мы привыкли видеть обмороженных альпинистов, возвращающихся с вершины, а что же туристы? Грозят ли им обморожения на более низких высотах?

Холодовые травмы, в том числе обморожения, могут возникнуть на уровне моря, если температура достаточно низкая. Низкое парциальное давление кислорода в воздухе на высоте делает это гораздо более вероятным, потому что наша способность генерировать тепло сильно снижается из-за недостатка кислорода. Небольшое количество крови, достигающей конечностей, несет очень мало кислорода, поэтому метаболические процессы, вырабатывающие тепло, практически останавливаются.

Тем не менее, отрицательные температуры вызывают обморожение сами по себе и могут произойти где угодно. Есть много случаев обморожения в городах, часто затрагивающих людей в городах с суровыми зимами. Так что да, туристы тоже могут получить обморожение.

Обратите внимание, что фактическая температура воздуха должна быть ниже точки замерзания, воды чтобы произошло обморожение. Эквиваленты охлаждения ветром не учитываются. Однако вблизи вершин восьмитысячников всегда ниже нуля.

🔻Симптомы

Итак, на какие симптомы нужно обратить внимание и что делать, если они появятся?

Если вы какое-то время чувствовали холод, задайте себе следующие вопросы:

▪️Чувствую ли я все пальцы на ногах?

▪️Чувствую ли я все свои пальцы?

▪️Чувствую ли я кончик носа и ушей?

Если они онемели или кажутся деревянными, это признак того, что вам нужно действовать. Это могут быть махи руками, шевеление пальцами ног или легкое потирание ушей или носа. Если это не сработало и чувствительность не вернётся, тогда альпинист должен развернуться и спуститься в относительно безопасное место, чтобы сосредоточиться на согревании онемевшей конечности.

Если альпинист имеет доступ к кислороду в баллонах, то его использование сразу улучшит кровоток и согреет конечности.

Наконец, если конечность остается онемевшей слишком долго, она, вероятно, заморожена. Замораживание внутриклеточной и межклеточной жидкости вызывает необратимые структурные повреждения клеток, что приводит к гибели тканей и необходимости ампутации. Вот что такое обморожение.

🔻Обморожение означает, что что-то пошло не так

Некоторые альпинисты мотивированы терпеть трудности. Это может подтолкнуть их к дальнейшему восхождению и игнорированию симптомов. Чтобы достичь вершины, некоторые могут подумать, что риск потерять палец на ноге или кончике пальца стоит того. Что посоветуете таким людям?

На мой взгляд, потеря пальца из-за обморожения — это признак того, что во время восхождения что-то пошло не так. Я бы никогда не назвала восхождение успешным, если альпинист получил обморожение.

Я думаю, что многие люди сильно недооценивают последствия потери части пальца руки или ноги. То, как мы ходим, зависит от наличия пяти полных пальцев на ногах. Потеря хотя бы кусочка одного пальца ноги влечет за собой месяцы боли, после которых приходится заново учиться ходить.

Увеличивает ли обезвоживание вероятность обморожения?

Да. Кровь становится очень густой и вяло течет по маленьким капиллярам в конечностях, поэтому они получают меньше крови, меньше кислорода и меньше тепла.

🔻Риск обморожения выше у альпинистов без кислорода

Не могли бы вы резюмировать, почему альпинисты без кислорода более подвержены обморожению?

Альпинисты, не использующие кислород, генерируют меньше тепла и теряют больше тепла.

В холодных условиях нам необходимо вырабатывать собственное тепло, чтобы поддерживать температуру нашего тела на уровне 37ºC. Мы делаем это, увеличивая скорость метаболизма, а для этого требуется кислород. Доступность кислорода ограничивает скорость метаболизма.

Кроме того, тепло также является побочным продуктом мышечного сокращения. Чем усерднее вы тренируетесь, тем больше тепла вы выделяете. Без дополнительного кислорода альпинисты просто не работают с достаточно высокой интенсивностью, чтобы их мышцы могли вырабатывать тепло.

Потеря тепла больше, потому что частота и глубина дыхания увеличиваются у альпиниста без кислорода. Каждую минуту альпинист без кислорода вдыхает гораздо больший объём холодного воздуха. Этот воздух удаляет тепло со всех поверхностей, куда он входит (нос, трахея, лёгкие).

🔻Минимизация потерь тепла

Помогают ли защитные маски (которые носят такие альпинисты, как Килиан Джорнет, Дэвид Геттлер и Йост Кобуш)?

Маска AirTrim действительно имеет существенное значение. Она создаёт воздушный карман перед лицом, который становится более теплым и влажным. Этот более тёплый воздух смешивается с поступающим воздухом, согревая его при попадании в тело и уменьшая воздействие холодного воздуха на лёгкие.

🔻Лечение в полевых условиях и после

Как лечится обморожение?

Лечение обморожения можно разделить на то, что можно делать в полевых условиях, и на то, что нужно делать в больнице.

В полевых условиях дайте кислород как можно скорее, если он доступен. Горячие сладкие напитки помогут поднять внутреннюю температуру и уровень глюкозы в крови. Оказавшись в безопасном месте и убедившись в отсутствии других травм, сопутствующего переохлаждения или других опасных для жизни высотных заболеваний, снимите все слои и осмотрите пораженную часть тела. Если она заморозить, то она будет белой, холодной и твёрдой, как кусок замороженной курицы.

Следующий шаг жизненно важен. Вам нужно подумать о том, как добраться до точки эвакуации. Если у вас замёрзла нога, а для эвакуации нужно спускаться в ботинках, то начинать отогревание не стоит. Попейте воды, отдохните, а затем продолжите спуск, как только это станет безопасно.

Здесь есть две причины: во-первых, если пораженная часть тела снова замёрзнет после согревания, повреждение будет гораздо более серьёзным. Во-вторых, если это стопа или пальцы ног, отёк, который возникнет после согревания, сделает невозможным надевание ботинка и ходьбу. Лучше, чтобы конечность оставалась замороженной до тех пор, пока альпинист не прибудет в место, где возможна помощь и эвакуация.

🔻Согревание: в полевых условиях

При согревании в полевых условиях используйте теплую воду температурой не выше 37ºC в ёмкости, достаточно большой, чтобы можно было погрузить пораженную часть тела, не касаясь её стенок. Добавьте в воду колпачок йода. Как только замороженная часть тела оказывается в воде, вода очень быстро остывает, как если бы вы положили кубик льда в напиток. Необходимо регулярно доливать воду температурой 37ºC. Будьте очень осторожны при добавлении горячей воды, так как замерзшая часть ничего не чувствует и можно получить ожог.

После согревания конечность становятся тёплой и мягкой. Появится покраснение и отек. Могут появиться волдыри. Скорее всего, будет очень сильная боль, которая потребует приёма сильных обезболивающих.

Имеются данные, подтверждающие использование низких доз ибупрофена (200 мг в день). Если пациент всё ещё находится на большой высоте, исследования показывают, что дополнительный кислород и использование портативной барокамеры могут свести повреждения к минимуму. Гель алоэ вера, мягкие, объемные защитные повязки и возвышенное положение всей конечности — вот всё, что возможно в полевых условиях.

🔻Длительный уход

В течение 72 часов после согревания пострадавшего следует эвакуировать в больницу, где врачи могут ввести илопрост (Iloprost) внутривенно. Илопрост — это лекарство, которое, как показали несколько небольших исследований, может снизить риск в ампутации пальцев, пострадавших от обморожения.

Однако его применение при острых обморожениях разрешено не во всех странах (в США, например, не разрешено). Обычно илопрост вводят внутривенно в течение пяти дней подряд, прежде чем пациент сможет вернуться домой для продолжения лечения в последующие недели.

Важно, чтобы хирург (как правило, сосудистый хирург) с опытом и знаниями в области лечения обморожений обеспечивал постоянную помощь. Пораженные пальцы нужно обездвижить на несколько недель, соблюдая большие меры предосторожности, чтобы избежать заражения. Во время этого процесса вся мертвая ткань со временем становится чёрной и сморщивается.

Это действительно трудно, и пациенты, получившие такие травмы, обычно соглашаются, что эти недели ожидания — самые тяжелые. Они должны наблюдать, как их пальцы рук или ног чернеют, сморщиваются и иногда отваливаются.

Есть две причины, по которым рекомендуется, чтобы этот процесс происходил естественным путем, а не сразу после операции. Во-первых, тело очень чётко покажет, где проходит линия выживших тканей. Если мы прибегаем к хирургическому вмешательству слишком рано, это почти всегда происходит за счет какой-то жизнеспособной ткани.

Во-вторых, почти всегда необходима некоторая операция, чтобы навести порядок. Чем дольше мы позволяем ткани на краю обмороженного пальца восстанавливаться, тем лучше она выдержит эту последнюю операцию.

🔻Последние мысли

Есть ещё один препарат, активатор тканевого плазминогена (Tissue Plasminogen Activator (TPA)), который врачи также могут использовать при лечении обморожений. Тем не менее, время для его введения составляет всего 24 часа, поэтому использовать его почти невозможно в контексте большинства травм в альпинизме или отдаленных путешествиях.

Наконец, есть также некоторые неподтвержденные данные о том, что гипербарические камеры могут быть полезны для уменьшения последующей потери тканей. Но пока нет качественных научных доказательств, подтверждающих это.

Автор оригинального текста: Angela Benavides.

Перевод и вёрстка: Mountain Accidents

Информация: https://explorersweb.com/frostbite-what-it-is-how-to-avoid-how-to-treat/

▪️Но это работает до тех пор, пока есть запасы энергии. Если в организме заканчиваются запасы гликогена (сахара - адм.), тремор становится невозможен. В этом случае организм начинает сортировать органы по важности. Кровоснабжение периферических областей ограничивается, чтобы поддержать кровоснабжение жизненно важных органов. Этот процесс приходит к постепенному остыванию конечностей, а кровь становится более густой и в ней накапливаются тромбоциты. Постепенно кровоснабжение замёрзших частей тела прекращается полностью.

▪️Если температура тела продолжает падать, то замедляется кровообращение жизненно важных органов и человек теряет сознание. Хотя этот процесс повышает риск обморожения отдельных частей тела, он является защитой мозга от недостатка кислорода. В медицине используется принцип: Никто не умер, пока не согреется и не умрёт.

🔻Гипотермия, как спасение

При таком рассмотрении гипотермия имеет положительные стороны. Например, при попадании в лавину будет больше шансов выжить у переохлаждённого человека, при условии, что его дыхательные пути не будут забиты снегом. Однако, большинство людей в лавинах погибает не от переохлаждения, а от удушья.

▪️У переохлаждения есть один парадокс, который пока мало изучен. На определённом этапе замерзания люди начинают раздеваться, так как чувствуют жар. Этот феномен связывают с нехваткой кислорода и нарушением работы головного мозга.

🔻Внешние и внутренние факторы риска

Низкая температура окружающей среды является основной причиной потери тепла. Однако, ветер и важность являются важными второстепенными факторами. Сухой холодный воздух переносится легче, чем влажный. А сильный ветер может вызвать переохлаждение даже при плюсовой температуре.

▪️Другим фактором риска является холодный сухой воздух и связанная с ним потеря жидкости. Попадая в организм человека, сухой воздух увлажняется, что приводит к потере жидкости. Из-за этого кровь становится более густой, скорость кровотока снижается и повышается вероятность образования тромбов. Это приводит к повышению риска обморожения.

▪️Кроме этого, степень замерзания зависит от жировых запасов человека. Чем больше жировая прослойка, тем более устойчив будет человек к холоду. В определенных пределах чувствительность к холоду можно тренировать, но это зависит от генетических особенностей человека.

🔻Первая помощь при переохлаждении

Если человек замёрз и дрожит он не находится в смертельной опасности. Если человек перестал дрожать, он нуждается в немедленной помощи.

▪️При умеренной гипотермии рекомендуется делать разминку, чтобы заставить мышцы работать и разогнать кровь. При этом важно помнить о том, что холод идёт снизу, поэтому важно, чтобы ноги были изолированы от земли.

▪️Если гипотермия перешла в более тяжёлую стадию, необходимо оказывать профессиональную помощь. На этом этапе важно помнить о так называемом афтердропе (afterdrop). Это опасное для жизни явление, возникающее при быстром согревании. Кровеносные сосуды расширяются, и холодная кровь поступает в общий кровоток, что может вызвать остановку сердца. Чтобы этого избежать пострадавшего необходимо транспортировать в обездвиженном состоянии и с хорошей теплоизоляцией. Если немедленное спасение невозможно, к пострадавшему стоит приложить тепловые грелки и дать тёплое питье. При этом алкоголь давать запрещено, так как он расширяет сосуды.

▪️При 3 и 4 стадии переохлаждения человек обычно находится без сознания. В этом случае помощь будет заключаться в придании ему устойчивого бокового положения и иммобилизации. Для непрофессиональных медиков такой человек может показаться мёртвым, так как его пульс и дыхание почти не ощущаются. В случае остановки сердца проводится реанимация.

🔻 Обморожение

Если переохлаждение затрагивает всё тело, то обморожение является локальным явлением. Гипотермия увеличивает риск обморожения, но его можно получить и без переохлаждения. Типичными проявлениями такого обморожения являются обморожения носа или пальцев.

▪️При обморожении в тканях образуются кристаллы льда, которые разрывают клетки. После согревания кровоснабжение усиливается и появляются локальные проявления: кожа краснеет и на ее поверхности образуются волдыри. Как и в случае с переохлаждением, обморожение имеет несколько степеней.

В горах человек часто не чувствует момент обморожения, его степень часто можно оценить спустя несколько дней, а заживление занимает долгое время.

▪️Боль при оттаивании является хорошим признаком, она говорит о том, что нервы остались целыми. Если боли нет, а конечность остается холодной, это тревожный признак, говорящий о повреждении нервных волокон.

▪️Факторы, приводящие к обморожению, те же самые, что и при переохлаждении: низкая температура, влажность и ветер. Кроме этого влияние оказывают переутомление и неподходящая одежда. При высокой влажности вода конденсируется на открытых участках тела и вытягивает тепло. Части тела, которые ранее уже были обморожены больше чувствительны к холоду и подвержены повторному обморожению.

▪️Особенно внимательным следует быть к пальцам ног. Узкая или тесная обувь, а также слишком тугая шнуровка нарушает кровоснабжение и провоцирует обморожение. При этом проверить состояние пальцев ног сложнее, чем рук. При лёгком обморожении можно попытаться согреть конечность, поместив её под мышкой или между бёдрами. Категорически запрещается растирать повреждённый участок снегом или принимать алкоголь.

▪️Глубокое обморожение требует немедленной помощи. Размораживать конечности имеет смысл только после того, как вы нашли укрытие и повторное замерзание больше не грозит. В противном случае можно нанести ещё больший вред. Обморожения средней и тяжёлой степени следует лечить, как рану: наложить стерильную повязку и дать антибиотики.

▪️Конечности следует поместить в горячую воду с температурой 40С-42С с добавлением йода. Но не более, чем на 30-40 минут, иначе в кожу начнут проникать патогены. Нельзя растирать повреждённую конечность, а также прокалывать волдыри. При необходимости давайте обезболивающее. Для улучшения кровообращения можно дать аспирин. Пострадавший должен находиться под медицинским наблюдением.

🔻Советы и рекомендации

Одевайтесь слоями. Используйте маски для защиты дыхания. При езде на лыжах рекомендуется периодически менять положение рук. Сжимание и разжимание пальцев стимулирует кровообращение и помогает согреться. При использовании ледоруба можно изолировать металлические части, за которые вы держитесь руками.

🔻Польза холода

Несмотря на опасность, холод может быть полезен. Его можно применять для предотвращения отёка после травмы. Многие профессиональные спортсмены практикуют купание в ледяной воде после соревнований, чтобы быстрее восстановить мышцы. Также холод применяется в различных областях медицины.

Авторы оригинального текста: Rabea Zuhlke, Thomas Ebert.

Перевод и вёрстка: Mountain_Accidents.

Berg ung Stigen: https://www.bergundsteigen.com/

И тут появилась соцработник — у нас такая служба недавно, мы пока не привыкли и сообщаем не о всех сложностях. Что они там обсуждали с пациентом, не знаю, но уже на следующий день начали звонить родственники и выяснять в чём дело. А ещё через день соцработник сообщила, что нашего пациента, когда он будет готов к выписке, заберёт родственница, проживающая довольно далеко, сутки на поезде. К тому моменту они через благотворительные фонды постараются купить ему билет и организовать приличную коляску. Так что всё будет хорошо, родственница чудесная, ни о чём не беспокойтесь. Пациент действительно воспрял духом и удвоил работу с дыхательным тренажером (так мы называем бутылку с водой и трубкой от капельницы). 

Социальный работник рассказала, что они занимаются практически всем:

пристройством одиноких бабушек-дедушек в соцучреждения и тд и тп. Вроде сейчас такие работники появились во всех крупных стационарах Москвы. Если так, они облегчат работу врачей даже не могу выразить как.
Мы в реанимации, обычно, далеки от вопросов «а что потом, после выписки?» Но мысль, что пациент, которого ты долго и упорно вытаскивал, окажется в итоге на улице и всё пойдёт прахом, не сильно помогает. А для отделений процесс выписки социально неблагополучного, да и просто маломобильного пациента зачастую превращается в кошмар. Я понимаю, что соцработник для многих обычное явление, но для меня такой широкий функционал в новинку, а я, как вы понимаете, повидала довольно много. Так что новшество очень радует.

Сейчас соцработник включилась в режим работы с «отморозками». То есть с мужчинами, по пьяни потерявшими ноги.  Как вы понимаете, объяснить им, что жизнь не кончилась и организовать хотя бы приемлемое начало этой не кончившейся жизни — отдельная задача. Хорошо, что она будет решаться не только медиками.

Автор - https://sovenok101.livejournal.com/420695.html