Вызывают в поликлинику: мужчине 50 лет плохо, теряет сознание. Бригада в пути. Через пять минут перезванивают с уточнением: клиническая смерть, приступают к реанимационным мероприятиям.
Хорошо, что предупредили. Возьмем с собой из машины все необходимое для реанимации. Забегаем на нужный этаж (мужчина решил умереть очень высоко, поближе к небу). Врываемся в кабинет. Господи, что происходит?
Над мужчиной стоит толпа мед персонала. Один неправильно дышит через мешок Амбу, так, что воздух не попадает в дыхательные пути. Второй мужчина рьяно нажимает двумя руками на пупок, создавая фонтан желудочного содержимого. Остальные стоят. Пол в рвоте...
— ОСТАНОВИЛИСЬ ВСЕ!
Разгоняю этих клоунов, начинаем качать нормально. На ЭКГ — асистолия. За 30 минут сердце так и не запустилось.
Я понимаю, что это были люди, не привыкшие к экстренной помощи. Понимаю, что могли переволноваться. Но ТАК нарушать элементарные правила СЛР?!
70-летняя женщина последние 20 лет находилась в постменопаузе, обратилась в адвентистскую больницу Гимби с вагинальным кровотечением продолжительностью 3 недели. Кровотечение было ярко-красным, обильным, со сгустками и не сопровождалось болью. У нее не было кровотечения из других участков тела. У нее было ощущение как будто что-то движется во влагалище. С прошлой недели у нее наблюдались учащенное сердцебиение, легкая утомляемость и головокружение.
Все ее роды проходили дома и без каких-либо осложнений. Она не сообщала о посткоитальных кровотечениях в анамнезе, множественных половых партнерах или курении. Она была фермером, использовала речную воду для питья, купания и спринцевания.
В связи с вышеуказанными жалобами она посетила близлежащий медицинский центр и была направлена в государственную специализированную больницу, где ей перелили одну единицу цельной крови. После повторного обследования в этой больнице ее направили в другую больницу с подозрением на рак шейки матки.
При осмотре она выглядела больной, жизненные показатели: кровяное давление = 80/40 мм рт. ст., частота пульса = 120 ударов в минуту, частота дыхания = 28 вдохов в минуту и температура = 35,6 ° C. У нее была сухая слизистая оболочка щек и бледная конъюнктива. Со стороны сердечно-сосудистой системы: систолический шум при выбросе с галопом 3 секунды. При гинекологическом осмотре вульва и бедра были пропитаны кровью, а также наблюдалось активное вагинальное кровотечение. Осмотр в зеркалах показал темного движущегося червяка, прикрепленного к зеву шейки матки Фото 1.
Figure 1. Обследование в зеркалах, показывающее, что пиявка прикреплена к шейке матки
Лабораторные данные: гемоглобин = 4 г / дл, количество тромбоцитов = 125 000 клеток / микролитр, нормальное количество лейкоцитов и отсутствие паразитов при исследовании кала. Результаты УЗИ брюшной полости были в норме.
С диагнозом гиповолемический шок и тяжелая анемия, вызванная кровопотерей, вторичной по отношению к инвазии влагалищными пиявками, пациентка была госпитализирована в гинекологическое отделение. После стабилизации состояния пациентки с помощью внутривенного введения кристаллоидов и получения совместимой крови в положении литотомии было введено зеркало. Мы закапали во влагалище 50 мл физиологического раствора и наблюдали в течение 5 минут. Затем пиявка была отделена от шейки матки и удалена губчатыми щипцами Фото 2.
Figure 2. Пиявка удаленная из влагалища:
Кровотечение прекратилось вскоре после удаления пиявки. Ей перелили 3 единицы крови и выписали в хорошем состоянии на 3-й день после процедуры с назначением сульфата железа и рекомендацией использовать чистую воду.
Сосед кряхтит и жалуется на поясницу: надорвал спину на даче. Спрашиваю, почему не идёт в больницу, отвечает: «Там добьют». Ищет рекомендации в интернете, лечится сам. Знакомая пьёт обезболивающее, но к стоматологам не обращается. Причина: недавняя смерть сестры, которой иностранный специалист вколол анестетик-дженерик, вызвавший аллергию. Аллергический приступ купировали, но организм начал барахлить то там, то тут, и в итоге, потратив все сбережения на хождения по платным и бесплатным врачам, родственница скончалась. Попытки её детей и внуков доказать вину эскулапа-мигранта обернулись потоком отписок, ожиданием очереди на экспертизу, истечением срока давности. А её убийца сменил ФИО и переехал в другой российский регион: добивать российских пенсионеров.
Доказать вину медиков трудно, верить в подлость не хочется, но с каждым днём даже самые доверчивые начинают прозревать: из сферы бюджетного здравоохранения ушли толковые специалисты. Куда ушли? Да куда угодно! Лишь бы не работать со «сговорчивыми» с жадным начальством иностранцами. Брат недавно встретил своего бывшего участкового врача: женщина, только разменявшая пятый десяток, стояла за прилавком на рынке. Опытный специалист, потомственный врач уволилась из поликлиники, не желая участвовать в тёмных махинациях главврача.
Нормальные врачи уходят из-за хамского обращения, низкой зарплаты, физического и психического износа. Ковид выкосил профессионалов, их места занимают те, кто не сильно заинтересован в долгой и счастливой жизни россиян, кому выгоднее истребить «балласт» — пенсионеров.
Если в случае туберкулёза и гриппа процент летальных исходов и количество заражённых с годами сокращается, то смертность от малярии, как считают учёные, в следующие двадцать лет повысится вдвое из-за снижения восприимчивости к лекарствам. Вторая страшная болезнь, о которой говорим сегодня — лепра. В средневековой Франции прокажённых осуждали на смерть, служили над живыми заупокойную службу, закидывали парой лопат земли на кладбище и после таких похорон отвозили в специальный дом — лепрозорий.
Лепра на изображении из рукописи XIV века
Малярия
Малярию, или, как её раньше называли, «болотную лихорадку», вызывают одноклеточные паразиты рода Plasmodium, которые передаются человеку через укус малярийных комаров. Возможно, человечеству знакома эта болезнь более пятидесяти тысяч лет. Плазмодий ранее мог быть простейшим, способным к фотосинтезу, но затем приспособился к жизни в кишечнике водных беспозвоночных и стал паразитом. И перебрался жить в личинках первых кровососущих насекомых.
По последним данным, двадцать миллионов лет назад плазмодий использовал комаров для заражения жертв. Анализ спор плазмодия позволил учёным предположить, что малярией могли болеть и холоднокровные существа. Например, динозавры. Позже, с появлением человека, паразиты приспособились к нему и стали использовать нас для распространения среди кровососущих насекомых.
Впервые малярию описывали около 2700 года до нашей эры в китайской летописи. Но первая эпидемия могла случиться гораздо раньше, от 8 до 15 тысяч лет назад малярия могла стать причиной резкого сокращения численности людей на Земле.
Врачи узнали, что малярию вызывает одноклеточный организм, в 1880-х годах. Французский врач Шурль Луи Альфонс Лаверан обнаружил паразита в крови больного, за что получил Нобелевскую премию. В 1894 году впервые предположили, что малярию переносят комары. Этот способ подтвердил Джованни Батиста Грасси с помощью добровольцев. Сейчас известен и другой способ передачи: от человека к человеку через кровь. Малярией может заболеть ребёнок в утробе матери.
Существуют разные виды плазмодиев. Человек может пострадать от пяти из них. Заражение происходит в момент впрыскивания комаром паразитов на одной из их стадий развития в кровь человека. Из крови они попадают в печень, где начинают размножаться. Спустя несколько недель или месяцев болезнь начинает проявляться из-за того, что плазмодии снова попадают в кровеносную систему. Инкубационный период зависит от вида плазмодиев.
У больного начинают болеть суставы, появляются лихорадка и ознобы, судороги. Человек становится приманкой для комаров — начинает вкусно для них пахнуть. Это нужно, чтобы плазмодии вновь попали к любимому хозяину, так как человек для них — только способ распространения.
Не так давно, а именно в 1980-е годы, учёные открыли ещё одну стадию существования паразита — покоящуюся. Из-за этой стадии люди заболевали малярией даже через годы после того, как их кровь полностью очищалась от плазмодиев.
Наибольшему риску подвергаются дети и люди с ВИЧ/СПИДом. Болезнь для них может оказаться смертельной.
Малярия кажется какой-то далёкой африканской болезнью. Сами малярийные комары обитают почти во всех климатических зонах. Но для риска заражения нужно большое количество этих насекомых и их быстрое размножение. Раньше малярию называли «болотной лихорадкой» именно потому, что она распространена в местах, где нет низких температур, есть болота и выпадает много осадков. Риск заражения наиболее высок в экваториальной и субэкваториальной зонах. В России такие комары есть на всей европейской части страны.
Малярия в России и СССР была массовой до 1950 годов. Для того, чтобы справиться с этой болезнью в курортной зоне, в Сочи осушали болота, а также нефтевали водоёмы: покрывали их слоем нефти, чтобы истребить личинки комаров.
Наибольшее количество заболевших в истории СССР было зафиксировано в 1934-1935 годы — тогда заразились 9 миллионов человек. В 1962 году в СССР победили малярию. Единичные случаи заражения были возможны и после этого. Во время войны в Афганистане в 1986-1990 годах в СССР зафиксировали увеличение количества заражённых — 1314 случаев.
Малярия охватывает 97 стран. Хотя риску заболеть малярией подверглись в 2015 году почти половина населения Земли — 3,2 миллиарда человек, большинство случаев заболевания приходится на Африку к югу от Сахары. Именно там происходят 88% случаев заболевания и 90% случаев смерти от малярии.
В 2015 году заразились малярией 214 миллионов человек, и 438 тысяч из них умерли. Билл Гейтс и канцлер казначейства Великобритании Джордж Осборн в январе 2016 года обещали отдать 4,3 миллиарда долларов на борьбу с болезнью. Эти деньги планируется потратить на изучение заболевания и поиск лекарств.
Марка СССР, 1962 год
Американские индейцы сотни лет назад использовали в качестве жаропонижающего кору хинного дерева. Испанский натуралист Бернабе Кобо привёз её в 1632 году в Европу. После излечения жены вице-короля Перу от малярии о чудесных свойствах лекарства узнали во всей стране, затем кору переправили в Испанию и Италию, и её начали применять по всей Европе. Почти двести лет понадобилось, чтобы из коры, которую использовали в виде порошка, выделить непосредственно хинин. Он и сейчас используется для лечения болезни.
На протяжении десятков лет (или даже сотен) люди пытаются создать вакцину от малярии. К сожалению, вакцины до сих пор не имеют 100% гарантии от болезни. В июле 2015 года в Европе одобрили вакцину «Москирикс», которую проверили на 15 тысячах детей. Эффективность этой вакцины — до 40% при четырёхкратном введении от 0 до 20 месяцев.
В октябре 2015 года Нобелевскую премию по медицине присудили Юю Туу (Youyou Tu) за открытия в области борьбы с малярией. Учёная извлекла артемизинин, экстракт травы Artemisia annua, использование которого значительно снижает смертность от малярии. Интересно, что рецепт она подсмотрела у алхимика Гэ Хуна в книге «Предписания для неотложной помощи» 340 года нашей эры. Он советовал выдавить сок листьев полыни в большом количестве холодной воды. Юю Туу достигла стабильных результатов именно в случае холодной экстракции.
Гэ Хун. «Предписания для неотложной помощи». 340 год
В 2015 году учёные из Университета Калифорнии создали генетически модифицированных комаров, способных быстро ввести блокирующий малярию ген в популяцию обычных комаров. Кроме того, после внедрения гена глаза комаров начинают флуоресцировать, что повышает шанс на их обнаружение в темноте.
Энтомолог Барт Нолс почти каждый год придумывает новые способы убийства комаров, всё более «инновационные». Он этих насекомых просто ненавидит, поэтому использует симуляции человеческого запаха для заманивания в ловушки, обучает собак распознавать личинок для выявления мест размножения комаров, наполняет кровь лекарством, которое убивает насекомых при укусе, использует дронов и специальный грибок.
Одним из эффективных средств для борьбы с малярией является антимоскитная сетка, пропитанная инсектицидами. Дёшево и сердито. Спасает жизни. Сейчас Барт Нолс тестирует дома, которые сами по себе являются ловушками для насекомых.
Лепра
Лепра, или болезнь Хансена, это хронический гранулематоз: она поражает кожу человека, периферическую нервную систему, глаза, дыхательные пути, яички, кисти и стопы. Устаревшее название этой болезни — проказа, она упоминалась в Библии, была известна в Древней Индии и распространена в Средневековой Европе. Распространена настолько, что в начале XIII века в Европе было 19 тысяч лепрозориев, специальных домов для прокажённых.
В 503 году во Франции был издан указ, обязывавший всех больных проказой жить в лепрозориях. Человека с таким диагнозом везли в церковь в гробу, служили заупокойную службу, несли в том же гробу на кладбище и там опускали в могилу. Затем сбрасывали несколько лопат земли, говоря слова «Ты не живой, ты мертвый для всех нас». Затем человека отвозили в лепрозорий. Человек мог и выйти погулять, но только надев серый плащ с капюшоном и колокольчик на шею, чтобы предупреждать других о приближении «мертвеца».
С болезнью связано появление слова «лазарет». В рыцари ордена святого Лазаря принимали прокажённых. И они же заботились о других больных. Размещался орден на острове Лазаретто в Италии.
До XVI века в Европе была эпидемия лепры, но количество больных по неизвестной науке причине сократилось. Учёные в 2013 году восстановили ДНК бактерии из 1300 года, изъяв её из зубов умерших в то время в лепрозориях людей. Оказалось, что за семьсот лет бактерия почти не изменилось. Это позволяет предположить, что люди просто выработали относительный иммунитет к этой болезни.
В 1873 году норвежский врач Герхард Хансен выделил первую бактерию-возбудителя лепры Mycobacterium leprae. В 2008 году выделили Mycobacterium lepromatosis, эти бактерии распространены в Мексике и Карибском регионе. До недавнего времени считалось, что лепрой болеют только люди. Но оказалось, что броненосцы и белки могут передавать болезнь и нам. Более того, белки сами страдают от лепры — у них появляются язвы и наросты на голове и лапах. Больные животные были обнаружены в Великобритании в 2016 году.
Остров Лазаретто
Инкубационный период болезни может длиться 5 лет, а симптомы у человека могут проявиться только через 20 лет после заражения. Врачи выделяют три типа течения заболевания: лепроматозный, туберкулоидный и пограничный.
При лепроматозном на коже появляются бугорки или узлы размером до горошины, которые могут сливаться в образования больших размеров. Затем на этих бугорках открываются язвы, заполненные большим количеством бактерий-возбудителей болезни. Эти язвы в итоге поражают не только кожу, но доходят до суставов и костей человека, после чего конечности могут быть ампутированы.
Туберкулоидный тип характеризуется поражением только кожных покровов и периферической нервной системы. Нарушается восприятие температуры, осязание.
Неидентифицируемый тип лепры может перейти в любой из предыдущих типов. При нём возможно поражение нервной системы, деформацией стоп и кистей рук.
Лепра передаётся через капли из носа и рта при частых контактах с людьми, не получающими лечения. Иными словами, крики «нечист, нечист» и колокольчик на шее у больных были слишком мощным средством профилактики. Сегодня известно, что лепра не передаётся при прикосновении к человеку и не всегда приводит к смерти. Раньше она была неизлечима и действительно приводила к неминуемой инвалидности. Дело в средствах и способах: кровопускание против лепры — не самый лучший метод лечения, как и очищение желудка.
Человек может и вовсе не заболеть даже при слишком плотном контакте с заражённой плотью. Норвежский врач Даниель Корнелиус Даниельсен ставил опыты на себе: впрыскивал кровь больного проказой, втирал гной больных в царапины на своей коже, вводил под свою кожу кусочки лепрозного бугорка от больного. Но так и не заболел. Сейчас учёными выдвинуто предположение, что болезнь зависит также от ДНК конкретного человека.
Прорыв в лечении произошел в 1940-х годах, когда разработали противолепрозное средство дапсон. Препарат имеет антибактериальное действие не только в отношении Mycobacterium leprae, но и убивает микобактерии туберкулёза.
Болезнь тесно связана с социальным статусом. На 2000 год Всемирная организация здравоохранения назвала 91 страну с эндемичными очагами лепры. В 70% случаев лепрой заболевают в Индии, Бирме и Непале. В группе риске — те люди, у которых ослаблен иммунитет, кто пьёт загрязнённую воду, мало ест и живёт за чертой бедности.
Количество больных со временем снизилось, хотя не всегда этот показатель снижается в масштабах года. В 1999 году во всём мире зафиксировали 640 тысяч новых случаев заражения, в 2000 году — 738 тысяч, а в 2001 — 775 тысяч. Но в 2015 году заболели в несколько раз меньше людей — 211 тысяч.
В России на 2007 год было 600 больных лепрой, из которых только 35% госпитализированы, а остальные находились на амбулаторном лечении и под наблюдением. В СССР было 16 лепрозориев, а в России сохранились четыре из них. Больные могут уходить к родным, но остаются под наблюдением. В Терском лепрозории в Ставропольском крае некоторые пациенты живут около 70 лет. И умирают уже не от самой болезни, а от старости.
Общение между больным и врачом в Терском лепрозории. Нет масок и перчаток
Лепру победили почти во всём мире. К счастью, бактерия-возбудитель почти не изменилась, и устойчивости к препаратам у неё нет. Самое важное — как можно раньше диагностировать болезнь и приступить к её лечению. В группе риска до сих пор люди со слабым иммунитетом и плохими условиями жизни.
В случае с малярией всё не так радужно. В некоторых странах она представляет серьёзную угрозу жизни людей. Излечение более вероятно при обнаружении болезни в течение 24 часов. Если не попасть в этот промежуток времени — исходом может стать смерть больного. Борьба с болезнью усложнена тем, что до сих пор нет вакцины с высоким процентом эффективности. Поэтому самый лучший вариант — не давать малярийным комарам кусать людей. Например, с помощью противомоскитной сетки или каких-либо других ловушек для насекомых.
Вызов в поликлинику. У них там врачей что ли нет? Срочно нужен фельдшер!
Девушка 23 года, теряет сознание. По пути уточняют кабинет — все произошло у стоматолога. Теперь понятно, чего она решила терять сознание. Я от звука этой чудовищной дрели тоже плыву.
В кабинете нас уже ждут, прием встал на паузу: в коридоре недовольная очередь. Не понятно, кто больше испугался: стоматолог или пациент. У обеих в глазах ужас.
— Что случилось?
Осмотр, ЭКГ, глюкометрия, сатурация. В целом все хорошо. Нет поводов для паники.
— Извините, что вас вызвали... Просто я не кушала с утра, боялась, что изо рта пахнуть будет врачу. Решила только водичку попить. А как зубы стали делать, так голова закружилась...
Бывает. Мы поехали дальше, а девушка в — буфет. Сегодня можно даже сладкое. Стоматолог разрешает.
Что важнее написать ОГЭ или посидеть на больничном? Я думаю, все зависит от тяжести болезни и от долбанутости родителя. Или бабушки. А теперь пора рассказать, что за ситуация все таки произошла.
В приемный покой детского инфекционного отделения обратилась девочка подросткового возраста, её мама и бабушка. У девочки была проблема, связанная с тем, что на височной области слева на линии роста волос у неё был фурункул, который прорвался. Но её не сильно бы и беспокоил этот несчастный фурункул, если бы так же не появился отек нижнего века на той же стороне, что и фурункул. И верхнечелюстная пазуха на этой же стороне была болезненна при пальпации. И здесь уже сложно понять, что из-за чего началось. Девочка была осмотрена хирургом, написала отказ от госпитализации и её отправили ко мне, для назначения лечения.
Когда вся троица пришла ко мне, то состоялся разговор. Д-девочка, М-её мать, Б-бабушка, Я-соответственно я.
Опущу начало, в котором выяснялись неинтересные особенности анамнеза, перейду к самой сути.
Я- Вам нужно ложиться в больницу, любой гнойный процесс в области головы и шеи чреват развитием тромба, который может попасть в синус головного мозга и ребенок может умереть.
Б- У нас в понедельник ОГЭ, она должна на него попасть.
М-На сколько все серьезно?
Я- Такие состояния лечатся только в больнице, потому что есть риск тяжелых осложнений.
Б- Она пишет ОГЭ в понедельник, она не может лечь в больницу.
Я- Тогда вы должны понимать, что вы берете на себя риски, связанные с возможным вредом здоровью и жизни ребенка.
д- Я лягу в больницу( видно, что состояние ребенка подавленное и она единственная, кто понимает серьезность ситуации, хотя это и понятно, это же о её здоровье идет речь).
Б- Она не может лежать в больнице, у неё экзамен.
М-(спрашивая у дочери) Что будем делать?
Д- Я лягу, а потом в дни пересдачи напишу.
Я хочу спросить у пикабушников, как бы поступили вы в этой ситуации? Вы бы рискнули жизнью своего ребенка ради ОГЭ?
Больше десяти лет в медицине, давно оброс панцирем и научился никак не реагировать на 99% негатива. Прекрасно лажу с большинством своих пациентов, но есть и черный список — ровно тот же принцип, как писал коллега в недавнем посте тут. Ровно также минимизирую взаимодействие со склочниками и сутяжниками и жить стало веселее. Если на заре карьеры переживал из-за конфликтов с пациентами, то сейчас эмоций ровно ноль.
Но есть вещь, которая меня все еще выводит из себя. И это фраза от родственников пациентов а-ля: "Почему вы его не уговорили?". Буквально на днях жена пациента с удаленным накануне желчным заявила мне: "Уговорите его соблюдать диету!". Нет, дорогая моя. Моя задача — объяснить, почему диета важна, даже предлагаю ресурсы, где об этом можно подробно почитать.
А уговаривайте своих родственников, пожалуйста, сами. Бросить пить или курить, обратиться к психотерапевту, если есть признаки расстройств пищевого поведения, начать минимальную физическую активность — о необходимости этого я могу исключительно рассказать. Могу порекомендовать коллег, занимающихся этими проблемами. Но уговаривать заняться собой — извините, не обязан. Не надо перекладывать ответственность за свое состояние и за свои привычки на врача.