Allatir

Или будущее современной медицины? Немного длиннотекстовой рефлексии на тему боли в спине и переоценка своих взглядов.

Диагноза Остеохондроз в привычном нам понимании не существует за пределами бывшего СССР, об этом я начал писать на Пикабу год назад и 5 000 моих подписчиков знают об этом.  Для этого используется другой термин. Неспецифическая боль внизу спины (НБВС) — это сборный диагноз, когда у человека что-то болит в районе поясницы. Носит доброкачественный характер, т.е. не угрожает жизни. Относится к скелетно-мышечной боли и вызывается перегрузкой суставов, связок, мышц, дисков, крестцово-подвздошных суставов.

Считается, что достоверно установить источник боли невозможно. Более того, не доказано, что установление источника достоверно изменяет прогноз и результаты лечения. Основное лечение такой патологии – прием противовоспалительных обезболивающих средств и миорелаксантов.

Если честно, то чем больше я работаю в команде с адекватными неврологами, травматологами, реабилитологами и лучевыми диагностами, тем больше отхожу от принятия этого диагноза. Например, 2 года назад я был сильно «за» такой подход. Сейчас мы многократно увеличили свой опыт и пересмотрели тактику лечения пациентов

В защиту этого подхода могу сказать, что действительно бОльшей части пациентов (около 70%) такой подход подойдет. Т.е. 2 из 3х получит облегчение в течение 4 недель. Правда вы 4 недели будете ходить с болью, а 1му из 3х такой подход не поможет и он только потеряется качество жизни и время, но это другой вопрос.

Когда этот диагноз будет «рабочим»?

-Вы врач терапевт или врач общей практики и работаете на потоке.
-У вас нет возможностей влиять на больную структуру (нет оборудования, навыков и т.д.). Например, вы врач поликлинике где-нибудь в районе, ничего нет, а людей лечить нужно.
-Вы работаете за рубежом\в жесткой страховой медицине\суровой клинике с внутренними порядками по строгим протоколам и любое отхождение от инструкций грозит штрафом, судом или неоплатой страхового случая.

Пожалуй все.

А если вы назвались специалистом по боли в спине, то на мой взгляд все обстоит иначе.

Сегодня диагноз НБВС из уст профильных специалистов для меня выглядит как нежелание или неумение врача разбираться в ситуации «У тебя что-то болит? МРТ не нужно. Попей ибупрофен\мовалис\диклофенак».

Не прошло? Так у вас хроническая боль уже! Тут только антидепрессанты.

Больше всего раздражают врачи-радикалы прикрывающиеся доказательной медициной, которые кричат на каждом углу

«МРТ не нужно!»,
«Мне достаточно описания!» 
«Источник боли не найти!»,
«Резорбция идет только сама!» и т.д.

Часто такие врачи только консультируют на приеме пациентов и не лечат в «полях», не контактируют с пациентом ежедневно. Ситуацию, когда они назначили ибупрофен и человек ушел из их кабинета навсегда расценивают как «успешное лечение», хотя может человеку это все не помогло и он просто ушел, потеряв веру во врача.

Некоторые такие «крутые врачи», которые говорят, что «никакие методы лечения доказано не помогают» работают по специальности целый 1 раз в неделю.

Все это вводит в тоску и часто мне начинает казаться, что это «новый остеохондроз» - тоже болит и тоже не пойми что.

В защиту тех врачей и подхода с неспецифической болью в спине я тоже могу сказать пару слов. Правда от «противного». Всегда ли у нас получается найти источник боли и воздействовать на него? Конечно нет, мы ведь не боги. Но мы стараемся. Учимся. Общаемся и обмениваемся опытом.

Какие диагнозы, по нашему мнению, могут скрываться за НБВС:

1. Повреждение диска. Острая протрузия\грыжа диска. Дискогенная боль в исходе.
2. Острый фасеточный синдром или обострение хронического.
3. Болезнь Баструпа.
4. Спондилолистез стабильный или нестабильный. (отличается по клинике).
5. Миофасциальный синдром (квадратные мышцы поясницы, ягодичные, грушевидная и проч).
6. Дисфункция крестцово-подвздошного сустава. Перегрузка и растяжение капсулы сустава.
7. Асептический спондилодисцит.
8. Люмбализации\Сакрализации с формированием неоартрозов.

Почти о каждой патологии у меня на Пикабу есть посты, часто с МРТ. Можно посмотреть.

Любой такой диагноз требует тщательной диагностики и своего подхода к лечению! Кому-то занятия с реабилитологом нужны сразу при обращении, кому-то через 3 месяца. Кому-то можно помочь за 3 дня, кому-то за 2 недели ежедневного лечения, а кому-то только к нейрохирургам дорога. И укладывать это в НБВС с рекомендацией «вы таблетки пейте, не залёживайтесь и побольше двигайтесь» на мой взгляд недопустимо в 21 веке.

Что думаете на этот счет?

Мой инстаграм тут.

Сегодня нам предстоит ответить на сложные вопросы:

1. Могут ли позвонки целоваться?

2. Всегда ли это по любви?

3. Почему из-за этого болит спина?

Шуточки и клинический пример моей пациентки с МРТ прилагаются.

Эту болезнь часто называют «болезнь поцелуев позвоночника» или "болезнь Баструпа" и суть её сводиться к тому, что один позвонок избыточно давит на другой.

Формируется тесный контакт и этот участок воспаляется. Так как очень мало врачей знают про такую патологию, часто она остается недиагностированной. Отсутствие лечения приводит даже к формированию ложного сустава между отростками позвонка.

Часто данная проблема формируется уже на фоне чего-либо: грыжи диска, спондилолистеза, спондилеза, нарушений осанки, профессиональной деятельности.

Симптомы: боль по центру спины, вдоль позвоночника (не справа или слева).

Боль усиливается при разгибании, вставании со стула и уменьшается при сгибании.

Могут быть сопутствующие симптомы со стороны ног при развитии стеноза позвоночного канала. Например такие.

Диагностика: клиническая, при осмотре врачом + методы визуализации. Рентгенография, КТ и самый чувствительный метод – МРТ.

Лечение:

Локальное введение кортикостероидов под навигацией. Я делаю под УЗИ. Грубо говоря это прицельный укол в место воспаления.

Физиотерапия

Индивидуальный подбор упражнений.

При неэффективности хирургическое лечение: остеотомия, фиксация сегмента.

Клинический пример:

Обратилась пациентка, 60+ . Локальная боль по центру поясницы, усиливается к концу дня, особенно при разгибании. Максимальная боль – поднять внука на руки.

Стаж безуспешного лечения – 2 года.

Что мы видим на старом МРТ? Есть смещение позвонков (стрелки туда\сюда). И Участок дегенерации - стрелка сбоку. (выглядит как будто кость мышь поела).  Лечили ее таблетками и уколами - это заведомо неэффективно в такой ситуации, ведь проблема локальная и биомеханическая.

Сделали свежее МРТ.

Здесь уже конкретное скопление воспалительной жидкости между остистыми отростками под стрелкой справа. Качество жизни - скатилось совсем.  Особенно красиво воспаление смотрится в другом режиме.

Диагноз такому пациенту можно поставить за 2 приема, что собственно и было сделано. В этот же день выполнили прицельную блокаду под УЗИ навигацией - боль прошла на 60%. Через неделю повторили. Назначили коротким курсом физиотерапию и пожизненным физкультуру. Будем смотреть в динамике, если все пройдет - отлично. Если нет - подумаем об операции.

Вообще чаще всего прогноз благоприятный.

Болезнь Бааструпа недооценивается и часто пропускается, что приводит к неправильному лечению. Некоторые исследования предполагают, что болезнь Бааструпа не может быть взаимоисключающей с другими причинами дегенеративного заболевания позвоночника, и одновременно могут сосуществовать несколько патологий. Получается целоваться позвонки могут, но не от любви, а от безысходности.

Кому интересно - мой инстаграм тут (я там часто в историях подобные случаи разбираю).

Друзья сегодняшний пост навеян очередным случаем с приема. Меня утомляет говорить всем пациентам о том, что на самом деле голова от давления НЕ болит, и это не взаимосвязанные вещи.

Давайте разберемся почему это в реальности так.
Есть ряд исследований, что у людей с разным уровнем артериального давления голова на самом деле болит с одинаковой частотой. Но если человек узнает, что у него повышенное давление, то голова у него будет болеть с большей вероятностью, т.к. появляются стресс и тревога, которые являются мощными триггерами головной боли.

Почему вообще сложилось такое мнение, что голова может болеть из-за давления?

На самом деле причинно-следственная связь обратная.
У человека с ГБ начинает повышаться давление, как реакция на боль в целом. Он измеряет давление и делает вывод, что голова болит от этого.

Головная боль и гипертоническая болезнь очень распространенные проблемы. Поэтому людей, у которых есть и первое и второе будет много, отсюда и заблуждение, что эти заболевания взаимосвязаны.

Есть препараты для лечения артериальной гипертензии, которые имеют противомигренозный эффект. Поэтому зачастую пациенты, которые их принимают, отмечают помимо нормальзации давления еще и снижение головных болей. Только головные боли в таком случае снижаются также от препаратов, а не давления.

Давайте посмотрим, что говорят исследования на эту тему:

🔎150 пациентам измеряли артериальное давление (АД) в течение определенного периода времени.
Пациенты вели дневник своего самочувствия, в том числе отмечали головные боли.
✅В результате исследования не было выявлено никакой связи между возникновение ГБ и уровнем АД.
У большинства людей ГБ возникала, когда АД было в норме. У большинства людей с высоким АД ГБ не было.

🔎Был проведен опрос 200 пациентов с давлением более 120 мм.рт.ст (т.е в гиперкриз) и жалобами на ГБ.
104 пациента не знали о показателях своего давления, 96 знали.
✅В группе тех, кто НЕ знал о высоком давлении всего 16% жаловались на ГБ.
В группе тех, кто осведомлен о своем давлении 74% имели ГБ.
Это подтверждает то, о чем я писал выше про стресс и тревогу.

Что можно сказать о взаимосвязи ГБ и давления? Они практически никак не связаны.
Но есть исключение:
Когда происходит быстрый подъем до уровня не менее 180/120 мм.рт.ст . То есть ГБ может быть связана с давлением только при наличии гипертонического КРИЗА, что встречается довольно редко.

Мой неврологический Инстаграм тут https://instagram.com/nevrolog_kovzelev_spb

Я на стол под нож не лягу, пока на своих ногах хожу! Знакомая фраза?

⠀

Часто слышу её от пациентов и более чем 5000 подписчиков Пикабу, т.к. прослыл человеком, который «лечит без операции».

Так ли это? Не совсем.

⠀

Недавно я разочаровал пациентку. Она 2 года ходила с выраженной болью, у нее очень плохой позвоночник, есть нестабильный спондилолистез (смещение позвонка) и очень плохие мышцы. Она долго лечилась таблетками и уколами, они в какой-то момент перестали помогать и она решилась прийти «нормально полечиться наконец, что я не заслужила на пенсии чтоль?»

⠀

А я посмотрел её, посмотрел снимки и отправил на операцию по стабилизации сегмента.

⠀

Как она мне сказала «вы разбили мне сердце!», но сделал я это не от того, что человек плохой, а от того, что есть логика и этапность оказания медицинской помощи. Для нее это сразу 3 этап, т.к. промежуточные она просто "переждала и перетерпела".

⠀

Какие есть проблемы? Неврологи не лечат, пациенты не хотят вкладываться в свое здоровье ни морально, ни финансово, хирурги делают лишние операции.

⠀

Не лечат. Противовоспалительные и обезболивающие препараты могут помогать на начальных этапах оказания помощи с болью. Далее должны подключаться лечебные процедуры, которые максимально эффективны при той или иной причине боли. Далее идут прицельные блокады и введение других лекарств в «проблемные места». Мало кто из врачей это умеет, мало где это доступно + много шарлатанства вокруг.

Не лечатся. Приверженность пациентов к лечению слишком низкая, равна по разным данным 10-20%. Т.е. в лучшем случае только 2 из 10 пациентов выполняют рекомендации полностью. Учитывая, что здоровье спины зависит от образа жизни и питания – рекомендации «не приятные». Нужно двигаться регулярно, заниматься, не переедать, худеть и т.д. Это вам не таблетки пить и уколы ставить.

Хирурги. Встреча пациента и хирурга по поводу боли увеличивает шанс операции от 6 до 9 раз. «Лишних» операцией делается действительно много. Но много делается и «нужных».

⠀

Не стоит перепрыгивать через этапы.

На примере грыжи диска могу сказать, что необходимо 2 месяца АДЕКВАТНОГО лечения (не только таблетками и уколами), чтобы сказать, что оно не эффективно. Но если вы пришли к 3 неврологам специализирующимся на спине и после различного лечения все говорят, что только операция – наверное так и есть.

Всему свое время и место.

Мой инстаграм

Смертельный диагноз? Как его лечить? Что это такое вообще? Каково его место в современном мире?

Пост по мотивам вчерашнего приема.

Кстати, нас перевалило за 5 тысяч. Порадуемся этому факту друзья.

На прием пришла пациентка 45 лет со «смертельным» диагнозом: Вертебро-базилярная недостаточность на фоне декомпенсированного синдрома позвоночной артерии в следствии подвывиха Атланта в результате родовой травмы. Ей сказали, что если не лечиться, то она может умереть.

Интернет говорит синдром позвоночной артерии имеет такие симптомы:

• Головная боль различного характера

• Головокружения, нарушение равновесия

• Вегетативные проявлениями: потливостью, разлитым ощущением жара или холода, учащением сердцебиения, нестабильностью давления, чувством страха.

• Боль в шее

Какие причины?

Логика подсказывает, что все это напоминает сдавленный сосуд или нерв, а может и то и другое. Нужно идти к врачу, чтобы разобраться.

Приходит к специалисту, по знакомству, да не простому. Кандидат наук! Работает в институте! Доцент!

«Даааа, действительно сосуд или нерв. Делайте МРТ и УЗИ сосудов шеи и мигом ко мне обратно!».

Выполнил пациент исследования, а там… УЖАС! Сосуды пережаты (вертеброгенное влияние на ПА), при повороте головы скорость кровотока снижается на 30%, а в голове по МРТ единичные очаги сосудистого генеза и заместительная гидроцефалия! Гугл говорит, что жить вам осталось не долго, а если долго, то качество жизни будет сильно плохим.

На приеме доктор говорит, что действительно «Сосуды конечно у вас в плохом состоянии. Надо срочно лечить их и шею. А то так и до инсульта не далеко, он же молодеет!» Синдром позвоночной артерии на лицо. А если вы старше 40, то еще вертебро-базилярная недостаточность есть и дисциркуляторная энцефалопатия.

Лечить будем капельницами, сосудистыми препаратами, пиявками (кровь же чистят) и внутривенным лазером. А еще остеопат не помешает, позвонки на место поставить и грыжи вправить. Вот счет на 70 тысяч.

Как вы понимании, иронии и сарказма в тексте выше слишком много.

Скажу коротко – это все не имеет место в реальности. Во всей зарубежной литературе нет такого понятия как синдром позвоночной артерии. Вернее есть, но оно означает выраженное поражение атеросклерозом сосудов (более 70-80%) с развитием инсультов в стволе мозга и вертебро-базилярном бассейне.

Снижение скорости кровотока при поворотах головы является нормальным. Извитости и гипоплазии почти никогда не дают клиники. Сосуды не могут болеть так, чтобы кружилась голова и сердце плохо работало и страшно было. Единичные очаги сосудистого генеза – тоже естественный процесс.

Понятно, что отрицая – предлагай. Конкретно у этой пациентки было классическое тревожное расстройство и головная боль напряжения. Они вообще «подруги» и ходят часто парами. Полечили, таблеток дали, с психотерапевтом занимается.

К сожалению, за синдромом позвоночной артерии очень часто скрываются другие заболевания, которые естественно требуют лечения. Но правильного и прицельного, а не «сосудистого».

Всем спасибо и удачи!

Привет мои 4990 подписчиков. Не скучали? Давно меня не было тут, но причина уважительная - родился сын.

Сегодня на повестке самая частая причина боли в бедре, а именно - трохантерит. Разберем что это, почему болит и как лечить. Потом клинический случай с мрт (как вы любите) и по домам.

Поэтому сегодня очень большой материал, но сильно интересный и полезный.

Синонимы: трохантерит (тазобедренного сустава), вертельный бурсит, тендопатия ягодичных мышц. В зарубежной литературе это называется синдром большой вертельной боли (СБВБ).

Немного анатомии: на задней и боковой поверхности таза имеется средняя и малая ягодичные мышцы. Они начинаются сверху от таза и крепятся к вертелу бедренной кости – это выступающая кость сбоку на бедре. Можете у себя потрогать и найти это образование. Данные структуры представлены на картинке выше.

При ряде факторов происходит механическое повреждение сухожилий мышц (тендопатия), которое может сочетаться или нет с бурситом вертела бедренной кости. Бурсит — это локальное воспаление сумки (пространства) между вертелом и сухожилиями.

Почему появляется трохантерит бедра?

Факторы риска развития данной патологии: женский пол, ожирение, боль в коленях, болезненность подвздошно-большеберцового тракта и боль в пояснице, разница в длине ног (более 2см), сколиоз. Иными словами, если все вокруг болит и нагрузка уже высокая – есть вероятность что заболит и вертел.

Повреждение сухожилий ягодичных мышц и вертела по данным МРТ варьируются от отека в области крепления и частичного повреждения до отрыва сухожилия.

Критериев постановки диагноза нет.

Если исключены другие причины и имеется:

⮚ Боль в наружной области бедра.
⮚ Боль при лежании на пораженной стороне
⮚ Местная болезненность при пальпации большого вертела.
⮚ Тесты с сопротивлением болезненны.

То диагноз весьма вероятен.

А если нет, то ...

Симптомы трохантерита тазобедренного сустава

Так как ягодичные мышцы являются стабилизаторами таза, а также отводят бедро в сторону, то боль появляется или усиливается (в запущенных случаях) при:

⮚ ходьбе,

⮚ длительном стоянии,

⮚ активности в вертикальном положении,

⮚ подъеме со стула,

⮚ подъеме по лестнице,

⮚ подъеме по склонам и при прямом давлении в положении лежа на болезненной стороне.

ВНИМАНИЕ: данная патология – это не поражение тазобедренного сустава, как часто думают пациенты. Тазобедренный сустав крайне редко болит снаружи бедра и почти всегда пациенты указывают на боль в паху и внутренней части бедра при поражении сустава.

Диагностика в первую очередь клиническая, т.е. при осмотре врачом.

Дополнительные методы, которые позволяют исключить другие заболевания данной области: рентгенография таза обзорная и мрт – подтверждение повреждения сухожилия и наличие отека + исключение артроза тазобедренного сустава, некроза головки бедренной кости, переломов и костной патологии.

УЗИ - сайт UpToDate (вотчина доказательной медицины) рекомендует проводить УЗИ всем пациентам с данной патологией. УЗИ может выявить виновное поражение сухожилий, а также воспаление сумки.

Лечение трохантерита (по нарастающей)

1. Обезболивающие препараты

2. Физические упражнения на укрепление и растяжку.

3. Сухое тепло

4. Ударно-волновая терапия. Отличный метод для лечения поражения любых сухожилий и проблем с мышцами. Для нас - это терапия выбора у пациентов с трохантеритом. Часто ударно-волновую терапию мы сочетаем с высокоинтенсивной лазерной терапией (HIL) – это приводит к ускорению выздоровления и уменьшает частоту обострений после ударной волны.

5. Инъекции глюкокортикоидов (противовоспалительных гормонов). В идеале – под контролем ультразвука! Т.е. прицельное введение. В среднем по исследованиям люди, кому выполняли инъекции, выздоравливают быстрее и чаще.

6. Хирургическое лечение при неэффективности.

Выводы:

Синдром большой вертельной боли или трохантерит – изматывающее состояние, которое очень часто не умеют правильно лечить. Самые частые маски этой проблемы: остеохондроз, защемление седалищного нерва, синдром грушевидной мышцы, грыжа диска, артроз тазобедренного сустава.

При правильной диагностике и адекватном лечении можно быстро и значимо улучшить качество жизни, избавить пациента от боли и вернуть свободу передвижения.

Клинический случай с МРТ после заводного черного парня. 

Пациентка 70 лет с выраженным односторонним плоскостопием и сколиозом обратилась к нам в клинику после неоднократного и безуспешного лечения с диагнозом хронической боли в спине и рецептом на антидепрессанты.

Сразу же бросается в глаза измененная походка (походка Тредленбурга). Пациентка ладонью показывает, где болит, отмечает четкую связь с нагрузкой, спать на боку не может. Боль была периодической, сейчас уже болит постоянно. Беспокоит её это около 3х лет.

Первично она обратилась ко мне. Диагноз хроническая боль в спине и рецепт на антидепрессанты и радикального докмед невролога из инсты (мммм...сказка).

После всестороннего осмотра совместно с ортопедом диагноз сомнений не вызывает. ПРичины тоже понятны.

Что примечательно, так это снимки пациентки. Давайте их посмотрим.

По МРТ невооруженным взглядом видно выраженное, точнее сказать ВЫРАЖЕННЕЙШЕЕ воспаление в области вертела

А на рентгене мы видим сколиоз и кальцификацию вследствие длительного воспаления области вертела и сухожилий. Причем тазобедренные суставы в весьма неплохом состоянии.

Роман Эдуардович (наш ортопед) выполнил пациентке блокаду под УЗИ навигацией с бетаметазоном и лидокаином. Перенесла хорошо. Через 4 дня боль стихла на 30-40 процентов. Для такого массивного поражения это хороший результат. Затем выполнили несколько сеансов ударно-волновой терапии в сочетании высокоинтенсивной лазерной стимуляцией. Боль стихла еще на 30-40 процентов.

Сейчас нужно провести коррекцию плоскостопия стельками и подобрать упражнения. Для дальнейшего лечения передадим пациентку реабилитологам. Прогноз в целом благоприятный.

Если бы пациентке 3 года назад поставили правильный диагноз и назначили правильное лечение, она не потеряла бы качества жизни настолько, что сейчас с трудом перемещается. Могла бы спокойно возделывать свой огород, который любит и играть с внуками по мере возможностей.

Мой инстаграм с директом, статьями, клиническими случаями и моей физиономией тут . Буду рад вас видеть.