В предыдущем посте попросили осветить вопрос про то, какое должно быть обследование перед назначением гормональной контрацепции (Сразу хочу оговориться - я не амбассадор конкретно этого метода - он вызвал наибольшую полемику и много вопросов. Если возникнет желание, могу и про спирали, и про презервативы, и про календарный метод рассказать. Я хочу предоставить грамотную информацию)
.
Если мы обратимся к 572 приказу об оказании акушерско-гинекологической помощи (это главный документ, на который должны ориентироваться все практикующие акушеры-гинекологи), то там нет ни слова про порядок действий при назначении ГК. "Доктор, вороти, что хотишь"
Единственное, что мы хоть как-то можем для себя полезное извлечь, это следующий пункт:
А - обязательный минимум обследований гинекологических больных
Анамнез. Общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез. Исследование при помощи зеркал. Кольпоскопия. Бимануальное влагалищное исследование. Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, цитология мазков (РАР-тест). Ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) гениталий (1 раз в год, далее - по показаниям), УЗИ молочных желез (1 раз в год, далее - по показаниям). Маммография (в 35-36 лет первая маммография, в 35-50 лет - 1 раз в 2 года, старше 50 лет - 1 раз в год).
.
Отметим: мазки на флору и онкоцитологию, кольпоскопия, УЗИ органов малого таза и молочных желёз.
.
Следующим документом, который регламентирует работу докторов, являются клинические рекомендации МЗ РФ (можно закидать тапочками с криками "для чего вы там учились в своих университетах", и, отчасти, я согласна с этим - в моей практике бывали случаи, когда знаешь, что реально поможет, не просто "потому что видел как другому помогло", но всю цепочку действия препарата от а-до-я можешь расписать с конкретным указанием действия на каждое звено патогенетического механизма, но высокая буква закона говорит "Низзя". И тех, кто придёт проверять потом мои истории болезни не будет волновать, что женщине стало гораздо лучше - нет, доктор, самоуправство, будьте любезны, штраф в казну. Ладно, если рублём накажут, а то и дядю прокурора пригласить могут.)
Прошу прощения за лирическое отступление, вернёмся к клиническим рекомендациям. Так вот, в отношении ГК их так же не. Ближайшее по смыслу, это назначение менопаузальной гормональной терапии. В целом, мы можем ориентироваться на этот документ, так как цели совпадают: назначить гормональный препарат и свести все нежелательные риски к минимуму.
.
Давайте почитаем, что нам рекомендуют:
- Сбор анамнеза для исключения наследственных патологий, различных известных пациентке заболеваний (у меня для этой цели распечатана анкета 8 шрифт Arial Narrow, занимающая лист А4)
- Подсчет индекса массы тела (я дополнительно ещё считаю индекс талия-бёдра у женщин с избыточным весом, чтобы сориентироваться в характере нарушения жирового обмена)
- Измерение АД. Тут важно уточнить, нет ли у пациентки "синдрома белого халата".
- Клинический анализ крови. Изучаем гемоглобин, тромбоциты
- Общий анализ мочи. Первое и самое простое, что поможет нам заподозрить проблему с почками (в разных пропорциях в зависимости от контрацептива выводит метаболиты из организма)
- липидограмма (холестерин общий, липопротеиды высокой и низкой плотности - эти показатели важны для расчётов риска возникновения атеросклероза, который тесно связан с тромбозом).
- глюкоза (смотрим риск по вероятности развития сахарного диабета)
В отношении биохимического анализа больше никаких указаний нет. Но опять же, помимо почек, на выведение у нас работает ещё и печень, а в перечне противопоказаний (хоть и относительных) есть болезнь Жильбера (только для таблетированных форм), различные заболевания желчного пузыря и нарушения функций печени. Поэтому всегда добавляю АлТ, АсТ, общий и прямой билирубин.
- гормоны. В клинических рекомендациях даётся только ТТГ. В целом, я склонна согласиться, что этого достаточно. Сейчас объясню: исключить патологию щитовидной железы, безусловно, надо. Поэтому если цифра за пределами референсов, то мы направляем к эндокринологам. Не даём мы АТ к ТПО, Т3, Т4 просто потому, что не имеем юридического права их интерпретировать. (Вопрос не к доктору, вопрос к системе ОМС и штрафам, которые на нас налагают за нецелевое использование средств).
Теперь о половых гормонах. Речь идёт о ФСГ, ЛГ, эстрадиоле, пролактине и прогестероне. Опять же, обращаясь к букве закона, я имею право назначить их
1. При нарушениях менструального цикла (причём не с места в карьер, а предварительно исключив органику - полипы, гиперплазия, нарушенная беременность и т.д.)
2. Женщинам до 45 лет при картине климактерической симптоматики. Откуда взяли цифру 45 мне до сих пор непонятно, поэтому тут я грешу, и возрастную границу отодвигаю до 50, за что регулярно получаю по ушам.
3. Этот пункт нигде не прописан, но в принципе, рабочий. Если пациентка приходит ко мне с ПИСЬМЕННОЙ рекомендацией от дерматолога для обследования на гормоны: они не имеют права интерпретировать результаты и направляют к нам (на волне борьбы с акне и прочими кожными косметическими напастями). Я направленице в карточку приклеила - и можно развлекаться.
Всё. В остальном мы связаны по рукам и ногам. Но относительно половых гормонов, могу сказать, почему их необязательно сдавать. Гормональная контрацепция работает по принципу подмены: взяли колечко, вынули натуральный камешек, вставили искусственный. И неважно, были ли в натуральном камне дефекты или нет. Примерно вот такая аналогия.
Единственное, что ещё мне бы хотелось сдать - это глобулин связывающий секс стероиды. Недолгое время мы могли его назначить, теперь наша лаборатория его не делает. В организме он связывает тестостерон и не даёт ему проявлять свои андрогенные делишки (рост усиков, избыточное оволосение ног и зоны бикини, жирность кожи, акне, аллопеция - облысение, набор веса вкупе с метаболическими нарушениями по глюкозе)
- коагулограмма. Анализ крови на свёртываемость (причём это обследование находится в разделе "условных", т.е. необязательных обследований #facepalm). Предлагают ещё сдать на тромбофилии и мутации - но стоимость этих исследований равна цене на чугунный мост. По результатам коагулограммы я от себя иногда рекомендую проконсультироваться с гематологом, если меня смущают цифры фибриногена.
.
Собственно, с этим документом мы тоже закончили.
Последнее, куда мы можем обратиться, это в национальные критерии приемлимости контрацепции. Там описано, кому какая форма разрешена или запрещена. И в комплексе, изучив результаты всех обследований, уже соответственно критериям, подбирать контрацептив.
В идеальном мире, ко всем вышеописаным исследованиям, я бы добавила УЗИ вен нижних конечностей с консультацией флеболога (кстати, не все они противники ГК. Не раз на междисциплинарных конференциях они со своей колокольни разъясняли нам, гинекологам, когда с их точки зрения, можно/когда дообследоваться по их профилю/когда нельзя). И сдать на мутацию BRCA 1 и 2 (наверно многие помнят, как Анжелина Джоли себе удалила молочные железы - довольно резкая, но тем не менее, профилактика рака молочной железы). Если у вас нет этих мутаций, то и риск РМЖ на фоне приема ГК снижен
.
И в завершение этой простыни: даже после всестороннего обследования не факт, что подходящий именно вам гормональный контрацептив удастся подобрать с первого раза. Или вообще какой-либо из них вам подойдёт. Тут, как с обувью - иногда первые кроссовки в магазине нацепил и побежал довольный. И носишь, пока подошва не сотрется. А иногда весь магазин перемеряешь, купишь пару удобоваримых - и всё не то: то тут натрёт, то там.
Главное, следите за своим здоровьем)