Кардиостимуляторы и имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы: основы для клиницистов. Часть 1
Дорогие мои читатели, друзья, подписчики, давно меня не было в публикациях, я был занят, каюсь, представляю вам мой личный перевод главы про электрокардиостимуляцию из 9 переиздания учебника Goldberger’s Clinical Electrocardiography A Simplified Approach. Я делал его в свое свободное время, и его ушло очень много, потому что переводами раньше я не занимался так плотно. Содержание главы я постарался передать наиболее дословно и не нарушать последовательность предложений и абзацев. Также мной одним были переведены все имеющиеся в главе иллюстрации, нумерация сохранена. Кому интересно почитать оригинал, то глава на странице 226. Вот как выглядит титульник учебника, откуда делал перевод. Не разобрался, как прикладывать pdf файл сюда.
Глоссарий:
АВ – атриовентрикулярный
БЛНПГ – блокада левой ножки пучка Гиса
БПНПГ – блокада правой ножки пучка Гиса
ИМ – инфаркт миокарда
ЛЖ – левый желудочек
ПЖ – правый желудочек
САУ – синоатриальный узел
ФП – фибрилляция предсердий
ЭКС – электрокардиостимулятор
Водители ритма (пейсмекеры/ЭКС/кардиостимулятор): определение и типы
---------------------------- ключевой момент ------------------------
Пейсмейкеры – это электронные устройства, предназначенные для корректировки или компенсации симптоматических нарушений формирования сердечного импульса (например, дисфункцияя САУ), или его проведения (например, АВ блокада)
______________________________________________________________________________
ЭКС состоит из двух главных компонентов: генератор пульса (батарейка+микрокомпьютер) и один или несколько электродов (отведения). Электроды можно прикрепить к коже (в случае экстренной чрескожной кардиостимуляции), но чаще всего прикрепляются прямо к сердцу (РИС 22.1)
Воздействие кардиостимулятора (англ. Терапия) может быть временным или постоянным. Временная стимуляция осуществляется при условии, что симптоматический эпизод ненормальной электрической активности сердца будет кратковременным. Электроды при временной ЭКС идут к сердцу трансвенозно и подключаются к источнику питания (генератор), расположенный на теле. Реже эти электроды размещают в подкожном доступе. Например, временная кардиостимуляция применяется при острой или симптоматической брадикардии, возникающей из-за хирургического вмешательства, ИМ нижней области ЛЖ, болезни Лайма или отравления лекарствами. Когда нативная электрическая активность возвращается, то электрод можно легко снять.
Постоянный (перманентный) ЭКС тоже состоит из генератора и электрода(ы) (отведения), имплантируемые прямо внутрь тела (РИС 22.1). Постоянную ЭКС используют при трёх главных задачах:
1) Для восстановления своевременной генерации импульсов из предсердия при острой дисфункции САУ;
2) Для восстановления своевременного сокращения желудочков при АВ-блокаде (АВ синхрония)
3) Для компенсации полной БЛНПГ, нарушения проводимости, особенно с сердечной недостаточностью для обеспечения синхронного сокращения желудочков.
Постоянная ЭКС еще называют ресинхронизирующей терапией или бивентрикулярной (двужелудочковой) стимуляцией.
В зависимости от показаний ЭКС имеют от 1-3 электродов.
Чаще всего электроды ЭКС имплантируют чрезвенозно, используя v. cephalica или v. subclavia вместе с блоком питания, располагая его подкожно в переднеплечевой облати. В некоторых случаях электроды имплантируют на эпикард, используя оперативный доступ, у пациентов с высоким риском возникновения эндокардита.
Все современные кардиостимуляторы способны определять нативную (собственную) электрическую активность сердца и программируются (регулируются) извне с помощью специальных компьютерных устройств, предоставляемых производителями. Кардиостимуляторы обычно настроены на работу в режиме по запросу, обеспечивая электронную поддержку стимуляции только тогда, когда собственная электрическая система пациента не может своевременно сгенерировать импульсы. Современные батареи кардиостимуляторов служат в среднем от 8 до 12 лет, в зависимости от использования.
сноска----a Термины синхрония и синхронизация относятся к гармоничной активации и сокращения камеры. В частности, термины описывают события, происходящие (1) с фиксированным интервалом (отставание или задержка) или (2) одновременно. Первым примером (фикс. интервал) является АВ-синхрония, при которой желудочки стимулируются к сокращению за счет деполяризации предсердий после физиологической задержки (нативный интервал PR) или электронного интервала (ЭКС). Примером второго (одновременного) является внутрижелудочковая синхронность, при которой электроды кардиостимулятора стимулируют скоординированное сокращение ПЖ и ЛЖ, имитируя нормальный процесс активации.
сноска----b В настоящее время безэлектродные кардиостимуляторы одобрены для использования в США. Эти устройства (ныне весом 2 грамма и имеют длину примерно с батарейку ААА) объединяют генератор импульсов и систему отведений в компактном цилиндре, имплантированном в правый желудочек через v. femorais. Преимущества безэлектродных кардиостимуляторов заключаются в том, что они не требуют подкожной установки батареи в хирургический нагрудный карман и их можно легко извлечь (например, в случае инфекции). Однако современные безэлектродные устройства представляют собой однокамерные (правосторонние) системы, что ограничивает их универсальное применение.
Одно- и двухкамерные ЭКС
Однокамерные ЭКС, как видно из названия (РИС 22.1), стимулируют только одну камеру в сердце: предсердие или желудочек. Предсердная однокамерная стимуляция (не используется в США) используется при дисфункции САУ с нормальным АВ проведением. Но с годами с дисфункцией САУ появится и АВ блокада (РИС 22.2). Поэтому в США ставят сразу двухкамерный ЭКС.
Однокамерный желудочковый ЭКС ставят пациентам с хронической фибрилляцией предсердий с медленным желудочковым ответом. Мерцательная аритмия такого типа лишает смысла устанавливать предсердный электрод, так как эффективной стимуляции не будет (РИС 22.3).
Двухкамерный ЭКС устанавливают в правое предсердие и правый желудочек (РИС 22.4 и 22.5). Это делают, чтобы обеспечить физиологическую задержку (как при нормальной синхронности) между предсердиями и желудочками. Эта имитация АВ задержки с помощью ЭКС аналогична физиологической задержке передачи сигнала от предсердия к желудочкам, что в норме соответствует интервалу PQ(R)
Морфология стимулированных импульсов на ЭКГ
ЭКС стимулы характеризуются «стимулированными спайками», выглядят они как узкие и высокие комплексы. Ингода амплитуда спайков бывает слишком маленькой и на стандартной ЭКГ можно их упустить.
Под буквой А вы видите спайк от ЭКС, за которым следует зубец Р. Так выглядит картина однокамерной предсердной стимуляции (РИС 22.2).
продолжение постов ищите в моем профиле пикабу