Анестезия

А в это время анестезиолог начинает работать и творить. Большинство операций на брюшной полости и не только требуют миорелаксации ( расслабления мускулатуры, чтобы было удобно хирургу удалить очаг, сделать все качественно и хорошо). Поэтому первым этапом анестезиолог прикладывает вам на лицо маску из которой подаётся 100 процентный кислород. Зачем он нужен?? Это называется преоксигенация!!! В атмосферном воздухе содержится около 21 процента кислорода, мы этим дышим, но при вводной анестезии организм погружается в ИНЫЕ условия, которые отличаются от обычной жизни. Преоксигенация – дыхание 100 кислородом позволяет анестезиологу иметь запас времени, чтобы избежать осложнений при возникновении сложностей, например сложностей связанных с проходимостью дыхательных путей и т.д.. В вену вам первым этапом будут введены препараты для наркоза При этом их выбор вариабелен. Одним из первых вводится сомнолентник– пропофол-, тиопентал, сибазон, кетамин и т.д., это препараты которые позволят вам заснуть, погрузится в сон, прекратить анализировать и отдохнуть. Ещё в обязательном порядке будет введен наркотический анальгетик- фентанил, альфентанил, морфин и т.д-они усилят действие сомнолентника и предупредят реакцию на последующие действия хирурга и анестезиолога. Следующим этапом вводят миорелаксант, препарат обеспечивающий полное расслабление мускулатуры, при этом организм теряет способность дышать и обеспечивать себя кислородом. Полное расслабление мускулатуры контролируется определенными датчиками- приборами TOF-WATCH, однако в большинстве регионов РФ анестезиолог ориентируется о достаточной миорелаксации исходя из дозировки препарата, массы тела пациента, времени введения и определенных критериев, например, отсутствие спонтанного дыхания, расслабления лицевой мускулатуры, степени податливости аппаратной или ручной вентиляции ( раздувания лёгких либо ручным способом, либо аппаратом искусственной вентиляции). Отсутствие самостоятельного дыхания требует от анестезиолога обеспечить транспортировку кислорода в организм, поэтому проводится интубация трахеи( вводят трубку в трахею, чтоб аппарат искусственной вентиляции лёгких протезировал, замещал транспорт кислорода), либо обеспечивают иным путем проходимость дыхательных путей( ларингеальная маска, гортанный длявоздуховод и т.д.) Про интубацию трахеи- гортанно- глотка очень рефлексогенная зона, введение интубационного клинка в нее связана с массой рефлексов, сложностей и навыков анестезиолога. Существует масса вариантов клинков, приспособлений, которые позволяют обеспечить визуализацию трахеи, той структуры с которой начинаются лёгкие. Увидев голосовую щель, визуализировав ее- анестезиолог проводит интубационную трубку на 0.5-1 см глубже голосовой щели , при этом манжета интубационной трубки раздувается и трубка подключается к аппарату ИВЛ. Необходим и обязателен аускультативный контроль правильности установки интубационной трубки, анестезиолог прослушивает с помощью фонендоскопа все поля лёгких, оценивает симметричность дыхания и показатели капнометрия ( это значение, величина углекислого газа в выдыхаемом воздухе- в норме оно должно быть 35-45 мм.рт.ст.- данное значение показывает следящая аппаратура). Убедившись в адекватности вентиляции необходимо продолжить анестезию и начать операцию….
Вы уже спите, ваши жизненные функции протезирует, обеспечивает аппарат ИВЛ и анестезиолог. Существует несколько критериев анестезии, наркоза. 1. Отсутствие сознания во время общей, комбинированной анестезии. Не путать с седацией пациента при спинномозговой, эпидуральной, проводниковой анестезии. 2. Аналгезия( обезболивание) при проведении вмешательства. 3 Управляемое дыхание ( транспорт кислорода)- с помощью ИВЛ, неинвазивное оксигенации через маску или носовых катетеров и т.д. 4. Миорелаксация( расслабление мускулатуры), которая часто необходима при операциях на брюшной полости и не только. 5.Вегетативная стабилизация- это общее понятие, которая связано с балансом между агрессией хирургической и обеспечением функционального баланса между защитой организма и внешними раздражителями. Например, кожный разрез- агрессия, вы спите ( сознание отсутствует), но…подкорковые структуры и спинной мозг не спят, они реагируют на разрез тахикардией, повышением давления, гиперсаливацией и т.д. Выход один. Анестезиолог рассчитывает дозу препарата и выбирает препараты- анальгетик, сомнолентник, прессор, влияющий на тонус сосудов или сердца. Все это осуществляет анестезиолог и анестезистка, они вместе команда. Анестезиолог наблюдает за вашими показателями, функциями организма и вмешивается, чтоб вы спали, были обезболены, миорелаксированы, находились в комфорте.
Хирург молодец, он закончил операцию, сделал так, чтоб вы выздоравливали и поправлялись. Что дальше делать анестезиологу??? Что дальше будет с вами? К чему готовиться???
Санитар заклеивает операционные раны, операционная сестра убирает инструмент , а анестезиолог и анестезистка начинают вас пробуждать. Отключаются все препараты для наркоза, чаще всего для поддержания анестезии используют ингаляционные анестетики, которые подаются с помощью специальных устройств- испарителей ( фторотан, изофлюран, севоран, десфлуран) или с помощью шприцевых дозаторов, насосов, приспособлений вводящих сомнолентники в вену( чаще пропофол-, диприван, пофол и т.д.). Ваш организм очищается, в нем снижается концентрация препаратов для наркоза и мозг начинает просыпаться. В чем задача анестезиолога на этом этапе??? В чем ваша помощь ему??
Вы просто должны выполнять команды анестезиолога и анестезистки, действовать как просят они. Анестезиолог при этом наблюдает за всеми показателями гемодинамики- артериальным давлением, частотой пульса и сердечных сокращений, восстановлением тонуса мышц и спонтанного, самостоятельного дыхания. Коль вы начинаете реагировать на речь анестезиолога или минимальные механические раздражители ( поглаживание по лицу, мочки уха и т.д.), вы начали полноценно дышать, ваш тонус мышц восстановился- проводится экстубация трахеи ( удаление трубки из трахеи) или удаление ларингеальной маски. Вы ещё в некотором забытие, сонливы и сознание немного спутанно. Не надо волноваться, просто слушайте анестезиолога, выполняйте его команды и следуйте его инструкциям. Если у вас есть какой-либо дискомфорт то обязательно скажите об этом анестезиологу. Вас обезболят и помогут полностью восстановится, но это уже будет происходить в палате пробуждения.
Почему пациент дрожит после операции?? Во время длительных полостных абдоминальных операций( на брюшной полости) и не только, пациент находится в расслабленном состоянии, температура в операционной тоже нормирована и должна быть 22-26 градусов, однако вы спите, не совершаете никаких действий, поэтому ваш организм остывает. Ещё одним фактором, который приводит к снижению температуры вашего тела является воздействие препаратов для наркоза, большинство ингаляционных анестетиков, а также внутривенных сомнолентников вызывают расширение переферических сосудов что приводит к повышенной теплоотдачи и охлаждению организма. Человек во сне не даром закапывается под одеяло, во сне- наркозе есть, существует баланс между симпатической (стрессовой системой) и парасимпатической системой ( система спокойствия- Вагусной системой), они также отвечают за тонус сосудов и теплоотдачу. Чаще всего во время операции вас греют специальными пушками, которые подают теплый воздух и согревают вас, что позволяет вам проснуться в комфортных условиях. Дрожь после операци не очень хороший фактор, но это не фатально. Расслабьтесь, вас согреют и все будет хорошо.
Всех благ Вам.

В предыдущем моем посте было изложено такое обезболивание как наркоз. Но в каком - то смысле наркоз можно сравнить с состоянием "напился до потери пульса". Вся суть медикаментозного сна в том, что человек просто травится до потери сознания и это не хорошо(но выбор есть не всегда). Однако, было бы неплохо проводить адекватное обезболивание всего одним препаратом, сохраняя человеку сознание. И такой способ есть: итак - регионарная анестезия(привет коллеге из травматологии:) ).

Немного о так называемом "пути боли". Все мы знаем, что есть нервные окончания "вшитые" в кожу и есть головной мозг, который распознает болевые ощущения, тактильные, вкусовые и прочие. Но прежде чем информация поступит в головной мозг ей придется пройти ряд "станций" по восходящему пути(от кожи к голове): нервные волокна(1), сам нерв(2), нервное сплетение(3), спинномозговые нервы(4), спинной мозг (5), головной мозг (6). Про путь от спинного до головного мозга опустим(да простят меня неврологи:) ). Сравним этот путь с железнодорожным путем из 5ти станций. Если мы взорвем... или просто разберем рельсы на второй станции дальше поезд ехать не сможет. В нервной системе тоже самое и самое известное доказательство тому - местная анестезия. Хирург вводит лекарственное средство под кожу и тем самым блокирует проведение на уровне нервных волокон. Информация не воспринимается ими и соответственно в мозг не поступает никакая информация о боли.

Вмешаться можно на любом этапе кроме головного мозга(это уже наркоз).  Самый распространенный этап это спинной мозг. Есть специалисты, которые владеют блокадой сплетения, но их на самом деле  не так много(сейчас работаю в больнице где из коллектива в 14 анестезиологов блокадой сплетений владеют всего 3).  Блокаду конкретного нерва не видел ни разу, хотя методики есть.

Коротко об анатомии спинного мозга. Обратим внимание на оболочки, это важно.

Методик воздействия на спинной мозг 2 - это эпидуральная(введение лекарства между желтой связкой(прошу прощения за ее отсутствие на рисунке - не смог найти подходящую понятную картинку) и твердой мозговой оболочкой) и спинальная/субарахноидальная(введение препарата под паутинную оболочку).  Введение иглы для введения препарата проводится в межпозвоночном промежутке(представим себе ситуацию, когда у пациента в виду особенностей нельзя увидеть/пощупать ни один позвонок... и как найти промежуток?...)

Эпидуральная анестезия(делается обычно на грудном уровне) может быть "разовой"(укололи и забыли) и продленной. Делать разовую не имеет смысла так как существует спинальная. В чем суть продленной? После укола под твердую мозговую оболочку через иглу в эпидуральное(над твердой оболочкой) пространство вводится катетер(рисунок ниже), игла удаляется, катетер фиксируется и в процессе операции мы можем вводить нужное количество препарата при необходимости.

В чем суть эпидуральной анестезии? Как мы видим на картинке, через твердую мозговую оболочку проходят корешки нервных волокон, и мы таким образом блокируем проведение по ним нервного импульса. Помимо этого, препарат может проникать через дуральные муфты(дырки в твердой мозговой оболочке) в подпаутинное пространство(твердая и паутинная оболочка прочно сращены между собой) и мы получаем так сказать "эффект" спинальной анестезии(о ней ниже).

Теперь о спинальной анестезии(только поясничный отдел позвоночника!). Она так же существует "разовая" и продленная. Но продленная методика практические не применяется(множество осложнений и отсутствие специальных наборов с катетерами). Сразу: нет, эпидуральный катетер применять нельзя - слишком большой.

При спинальной анестезии препарат вводится под паутинную оболочку, но принцип работы тот же(только работает он уже в самом спинном мозге). Единственное здесь добавляется эффект "этажности": все нервы, которые выходят из этой части спинного мозга и ниже ее, будут отключены, в отличии от эпидуральной анестезии(там он присутствует но в меньшей степени) и препарат может свободно  распространяться вверх и вниз по спинному мозгу.

И еще два но: первое: в мозге примерно вверху шеи есть так называемые дыхательный центр . Если препарат попадет в ту область - отключится дыхание.  Второе: вся иннервация нашего тела делится на симпатическую и парасимпатическую. Первая это адреналин, сердцебиение, частое, дыхание, спазм сосудов(к примеру вы убегаете от тигра-организм находится в состоянии "хочу выжить"). Вторая это расслабон(противовес первому - состояние "хочу пожрать и полежать"). При спинальной анестезии мы убираем симпатическую иннервацию ниже места введения и получаем расширение сосудов в нижних конечностях. Там начинает скапливаться кровь и перестает возвращаться в сердце. В результате - падает давление.

Теперь немного о таком понятии как баричность(тяжесть). Любая жидкость имеет плотность. К примеру ликвор: его плотность ~1, как у воды. И соответственно вводя препараты разной плотности мы можем "манипулировать" препаратом. Пример: пациент сидит и мы вводим гипербаричный препарат - он пойдет книзу. При введении изобаричного препарата он останется примерно в том же месте(но нельзя забывать о том, что пациент поменяет положение тела на столе).  Гипобаричных препаратов нет - поднимутся выше и могут ударить по дыхательному центру. И по этой же причине спинальная анестезия делается только в поясничном отделе - чем дальше от дыхательного центра, тем безопаснее.

Иглы для эпидуральной и спинальной анестезии

И коротко о мощности препарата. Мы с вами будем считать что она зависит от концентрации(%) препарата в растворе(хотя она зависит еще от кое-каких свойств, но не буду засорять головы).  При эпидуральной анестезии мы можем получать разную комбинацию эффектов в зависимости от концентрации препарата: либо только вегетативную(сосуды), либо вегетативную и чувствительную, либо и вегетативную и чувствительную и двигательную(паралич). При спинальной анестезии мы получим все 3 эффекта сразу(так как точка приложения уже непосредственно спинной мозг).

Из этого можно сделать вывод, что при эпидуральной анестезии паралич ног редкость, а при спинальной - всегда.

Ну и  о выборе метода: при операции на ногах и промежности, если это не полостная операция на промежности, (если нет противопоказаний) спинальная - метод выбора. Выше - это уже эпидуральная и желательно ее комбинировать с наркозом(на самом деле от того что у тебя копаются в кишках, а ты находишься в сознании возникает не самое приятное ощущение, и полного обезболивания эпидуральная не дает).

Пока остановимся на этом... Итак наверное много получилось.

В заключении: . Бутербродень и коллега из травматологии, жду ваших рецензий:-D

Пользователи Reddit поделились перлами, сказанными под анестезией.

1. Я отходил от общего наркоза после операции на ноге. Проснулся в своей палате в окружении дюжины заботливых друзей и родственников, которые пришли навестить меня. Огляделся, заметил, что все подстёбывают меня, и сказал: «Нахуй всё это» (громко и чётко), и снова провалился в сон. Мои друзья были в восторге, а мою маму это огорчило.
2. Я не анестезиолог, но санитар. Был у меня пациент, с лишком буйно отходящий от наркоза. Когда он пришёл в себя, то сказал: «Извини, я думал, что я – акула».
3. Сразу после введения мидазолама пациент выдал: «Ух ты, прямо как в 70-е!», не прошло и пары секунд, как несколько старичков успело пригласить меня на свидание, прежде чем вырубиться.
4. Я анестезиолог. Недавно занимался 17-летним пацаном, он взглянул на меня и выдал: « Чувак, меня так вштырило!» Они практически никогда не помнят потом об этом.
5. У меня тоже есть история. Колоноскопия. Под наркозом очень приятная и аккуратная леди. И как только начали вводить  ей колоноскоп, она воскликнула «О, дорогой, ну ты же обещал, что больше не будешь так делать!»
6. В старших классах у меня была реконструктивная операция на колене, когда я порвала переднюю крестообразную связку и мениск при спортивной травме. После операции я проснулась в реанимации, которая представляла собой довольно большую комнату, где лежало еще примерно 6 - 7 таких же страдальцев, приходящих в сознание. Я лежала растерянная и сонная, когда две медсестры шли мимо, толкая тележку с компьютером. Они стояли надо мной и печатали на компьютере, когда одна из них нервно зашептала: «Мы должны подключить эту штуку, или она умрет!». Естественно, полудохлая я думала, что это про меня, и стала бессвязно орать медсестрам, чтобы они отключили там всё, но нашли, куда подключить меня.Оказывается, это была батарея на ноутбуке, которая разряжалась. По-видимому, уровень смертности от операции на колене довольно низок.
7.  Два моих пациента выходят из наркоза:Первый: - «Я в аду?» Я отвечаю : «Нет, вы просто в больнице» На что он мне:«… это звучит как то, что сказал бы Дьявол. А ну считай обратно от 100, чтобы доказать это».А второй гладил мою руку, пока я пытался ввести ему анестезию и бормотал «вы купили такой классный ковёр..»
8. Моя жена анестезиолог и лучшее, что она слышала от пациента было «да это круче, чем мет»
9. Мой папа работает анестезиологом, самое веселое, что он слышал это «эй, док! У меня жопа чешется, а я слишком укурен, чтобы почесаться».P.S. Нет, папа не помог ему, чувак сразу же вырубился.
10. Медбрат анестезиолог тут. Произошло во время учёбы: я уже готовился ввести в наркоз одну дамочку и дальше заниматься делами. Надел на неё маску и сказал «nice big breaths» (хорошие глубокие вдохи), и нажал на пропофол. Перед тем, как провалиться в сон, она ответила «Спасибо, я их только что сделала». Я посмотрел на наставника, мы посмотрели на циркулятор и заржали. Сейчас уже я говорю "slow deep breaths" «медленные глубокие вдохи». Обожаю эту историю, та женщина просто сделала мой день.
Прим. переводчика - breaths и breast похожи по звучанию, первое – вдохи, второе – сиськи.

Взято здесь:

Прокуратура Франции предъявила 47-летнему анестезиологу Фредерику Пешье (Frédéric Péchier) обвинения в отравлении 17 пациентов. Всего врачу инкриминируется 24 случая, 9 из которых завершились смертью.

По версии властей, Пешье провоцировал остановку сердца у больных во время операций и откачивал их в последнюю секунду, чтобы показать себя «героем». Медику грозит пожизненное заключение, но суда он ожидает на свободе.

Всего следователи изучили более 66 подозрительных случаев остановки сердца во время операций с низким риском развития осложнений. По данным гособвинения, с 2008 по 2016 год Пешье отравил 24 пациентов в двух частных клиниках Безансона (восток Франции).

Впервые Пешье привлёк внимание силовых структур в 2017 году. При обысках в одной из клиник, где он работал, обнаружили две ёмкости с летальными объёмами калия и лидокаина. По предварительным данным следствия, врач незаметно вводил их в кровь пациентам, намеренно вызывая проблемы с сердцем.

Жертвами врача, вероятно, становились пациенты разного возраста: самый маленький из них, четырёхлетний мальчик, попал на операционный стол в феврале 2016 года. Пока ребёнку удаляли миндалины, он дважды пережил остановку сердца — но анестезиолог его реанимировал. Самому взрослому пациенту, перенёсшему аналогичные проблемы с сердцем, было 80 лет.

Гособвинение пока точно не установило мотивы Пешье, но предположительно он хотел, «спасая» жизни, поразить других сотрудников талантом реаниматолога. По версии властей, количество инцидентов учащалось в периоды напряжённого конфликта между анестезиологом и его коллегами.

Прокуратура призвала арестовать Пешье, но признала, что имеет против врача только «косвенные» улики. В итоге врача оставили до суда на свободе, а точнее под судебным надзором. Семьи возможных жертв врача категорически не согласились с таким решением.

https://tjournal.ru/stories/97636-francuzskogo-anesteziologa...
https://www.theguardian.com/world/2019/may/17/french-doctor-...