Этот год был непростым)
А для меня - невероятно сложным.
Началось все вроде как всегда. А потом 24 февраля. Доход упал почти в два раза. Осталась только зарплата преподавателя.
В марте я узнаю, что мужу я больше не интересна, и в истерике съезжаю с квартиры. Было больно. Очень.
Мы закрываем нашу компанию. Не остаётся ничего. Точнее не так, все что было - я оставила ему. Тогда не хотела и не могла это все видеть.
Надо было больше работать. Снимать квартиру самой. Приводить себя в нормальное моральное состояние. Было невыносимо сложно. Не было бы у меня аллергии - завела бы собаку, хотя на съёмной квартире это всегда проблема.
И знаете, работа очень помогла мне успокоиться. Взять себя в руки.
И сейчас. Буквально под Новый год, я смогла исполнить свою мечту.
Мне одобрили ипотеку. Я успела оформить все до повышения ставки, до 31 декабря.
Как же это было невероятно сложно.
Пока я работала ИП мне отказывали три раза. Я пересмотрела сотни вариантов недвижимости. И если бы не успела до нового года - просто не прошла бы по соотношению платежа и з/п.
Я собрала огромное количество документов. И практически дважды переделала их)
И теперь у меня будет место, где я смогу жить. Место, откуда меня не выгонят. И я могу поставить мебель как хочу, повесить сколько угодно полок, и наконец завести собаку.
После десяти лет съёмных комнат, квартир и общежитий - это настоящее новогоднее чудо.
Спасибо каждому, кто в меня верил.
Безумно благодарна за вашу поддержку.

П.сы. Эта ипотека была самым сложным квестом в моей жизни) Если интересно - пишите вопросы. Есть ещё парочка кринжовых историй о ее оформлении))

Пару месяцев назад, путем непредвзятого голосования подписчики самого интересного телеграм-канала про ревматологию выбрали тему, которая больше всего интересует в уходящем году, вопрос обсуждения - генно-инженерные биологические препараты.

Тема действительно интересная, но чтобы к ней подступиться нужно сделать четыре шага назад и в целом разобрать лечение ревматологических заболеваний (на примере самого распространенного - ревматоидного артрита).

Начинаем.

Ревматологическое аутоиммунное воспаление, это “помутнение сознания” защитных клеток организма, в результате чего они атакуют собственные ткани - суставы. Почему это происходит до сих пор неизвестно, но механизмы развития воспалительного процесса изучаются. И по мере изучения открываются новые клетки и новые методы их взаимодействия между собой, что подробнее раскрывает план диверсии. Чем более тонкие и изощренные механизмы обнаруживаются, тем совершеннее лечение разрабатывается.

Важно понимать, что аутоиммунный процесс самоподдерживающийся, однажды чем-то/кем-то запущенный ему уже не требуется помощи в продолжении.

Но с чего началось лечение?

--- Первая революция в терапии ревматологических заболеваний была за Гиппократом (IV-V в до н.э.). Он решил изменить программу амбулаторной помощи и не скидывать ревматологических пациентов со скал как раньше, а давать им порошок из коры и листьев ивы. Этот порошок обладал обезболивающим и жаропонижающим свойством.

В XVIII в. открыли что в ивовом порошке содержится салицин, еще немного “похимичив” получилась ацетилсалициловая кислота, всем известный аспирин.

Тогда это было крутое открытие, но если сейчас я назначу аспирин от болей в суставах, меня выгонят за профнепригодность.

Проблема в том, что для развития именно противовоспалительного эффекта дозировка аспирина должна быть неприлично большой (4-6 грамм). Сегодня мы знаем как он работает - блокирует фермент (ЦОГ 1, ЦОГ 2), который участвует в воспалительной реакции, тем самым подавляя боль и воспаление. После него было открыто много других противовоспалительных препаратов (диклофенак, ибупрофен, нимесулид, эторикоксиб и др.). Каждый хотя бы раз, да принимал один из них. Они могут на время погасить воспаление, но не влияют на дальнейшее прогрессирование болезни (кроме анкилозирующего спондилита, там другой механизм).

Для лечения нужно было что-то лучше. И лучшее пришло.

--- Вторая революция. Открытие глюкокортикостероидов.

Обнаружение противовоспалительного эффекта глюкокортикостероидов стоит за P. Hench и его группы исследователей в 1950 году, за что они получили всенародную любовь, бесплатные сэндвичи и Нобелевскую премию.

Важность гормональной (стероидной) терапии сложно недооценить, она и по сей день используется в лечении ревматологических заболеваний. Про гормоны нужно выпускать отдельный материал, потому что всё интересное уместить не получится, скажу только самое важное для сегодняшней темы.

Глюкокортикостероиды (ГК) вырабатываются в нашем организме в коре надпочечников, собственно поэтому так и названы (cortex - кора, лат.). ГК влияют на все виды обмена веществ, да и вообще почти на все.

В данный момент нас интересуют противовоспалительная и иммуносупрессивная способность стероидов. Они могут подавлять клетки крови участвующие в воспалении на всех этапах, уменьшая отечность, красноту, зуд и недовольство на лице. Иммунодепрессивная активность проявляется на генном уровне, все тонкости продолжают изучаться.

У ГК более выраженный противовоспалительный эффект чем у препаратов из первой группы - нестероидных (как мы сейчас выяснили) противовоспалительных препаратов (НПВП). У ревматологов появилась большая “дубина” способная мощно дать иммунитету оплеуху, а пациентам жить без боли. Но радость от лечения гормонами стала угасать, когда начали наблюдать многочисленные нежелательные последствия такой терапии. Нужно было придумать что-то еще. Что-то более изящное...

--- Третья революция. Иммунодепрессивные препараты (на примере метотрексата).

Создание метотрексата произошло примерно в одно время с открытием глюкокортикостероидов, только тогда акцент был не на ревматологической патологии, а на противоопухолевой терапии - лечили острый лейкоз.

Пытались воздействовать на фолиевую кислоту, которая незаменима в кроветворении, иммунном ответе и делении клеток. Метотрексат подавлял активную форму фолиевой кислоты, вместо нее встраиваясь в структуру ДНК, угнетая деление всей клетки, тем самым не давая развиться воспалению и опухолевому росту.

Идея, что метотрексат можно использовать у пациентов с ревматоидным артритом появилась в 80г. XX в., применяли, конечно, гораздо меньшие дозировки (раз в 100). Результаты лечения вселяли надежду, направление продолжало изучаться, постепенно список пополнился другими ревматологическими заболеваниями (псориатический артрит, дерматополимиозит, артериит Такаясу и др.), а также был введен в педиатрическую практику для лечения юношеских артритов.

Эффект метотрексата дозозависимый до определенного предела, это значит эффективность повышается с увеличением дозировки, но после преодоления порога (выше 30 мг/неделю), нарастают только побочные эффекты. Результат наступает не сразу (2-3 месяца, а иногда через 6 месяцев).

На сегодняшний день, это основа лечения, “золотой стандарт”, препарат с которого начинают лечение РА, причем желательно не позднее 3 месяцев от начала заболевания и, примерно в 60-70%, достигают успеха.

Но что делать оставшимся 30-40%, которым не помогли метотрексат или его комбинация с другими иммуносупрессивными препаратами, гормонами и НПВП?

Умы ученых заскрипели, но они нашли решение.

--- Четвертая революция. Генно-инженерные биологические препараты.

Почему - генно-инженерные? Потому что этот метод используется для создания препарата. Изменят ли они ваши гены, рискуя превратить в картошку? Нет.

Биологическая - т.к. применяют живые клетки.

/*цитокины - клетки иммунной системы, контролирующие иммунные реакции и воспалительный процесс, при аутоиммунном поражении - цитокины работают избыточно и повреждающе/.

Принцип терапии в создании специальных клеток (антител), которые атакуют только один тип цитокинов (ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-17 и др.), либо повреждается только одна структура клетки (рецептор), что нарушает механизм передачи информации между клетками-предателями. Блокируя работу цитокина, прерывается для криминальная цепочка, тем самым подавляя воспалительный процесс.

Для каждого заболевания и даже для каждой временной фазы одного заболевания ведущими могут быть разные цитокины. Поэтому не всегда удается попасть в нужного, а еще другие цитокины могут пойти по обходному пути и продолжить дело без соратника. Этим и объясняется порой отсутствие эффекта от ГИБП. Подбор правильного препарата задача на миллион.

А началось все с 90-х годов XX в., по традиции лечение разрабатывали для ревматоидного артрита.

Первыми были ингибиторы ФНО-альфа - инфликсимаб и этанерцепт.

(Фактор Некроза Опухолей самый распространенный цитокин в аутоиммунных воспалительных реакциях).

Эффект от лечения был настолько впечатляющим, что это послужило мотивацией для дальнейшего изучения направления. Оказалось, что у пациентов, которые не отвечали на все предыдущие методы лечения, появился шанс. Шанс полностью избавиться от боли и вести привычную жизнь.

Далее ученых уже не остановить, были открыты:

Ингибиторы ИЛ-1 - лечение болезни Стилла у взрослых, подагры;

Ингибиторы ИЛ-2 - лечение системной склеродермии;

Ингибиторы ИЛ-5 - эозинофильного васкулита;

Ингибиторы ИЛ-6 - ревматоидного артрита;

Ингибиторы ИЛ-17 - псориаза и псориатического артрита/спондилита;

Ингибиторы ИЛ-12, ИЛ-23 - псориаза и псориатического артрита;

Блокирующие В-клетки - ревматоидного артрита, васкулита, системной красной волчанки;

Блокатор Т-лимфоциты - ревматоидного артрита.

Но разве бывает все так хорошо?

Учитывая, что ГИБТ, это все еще молодое направление, оно продолжает развиваться и изучаться, особенно ее последствия, в том числе отдаленные.

На сегодняшний день от лечения ГИБТ существует риск снижения противоинфекционного иммунитета, что приравнивается к повышению частоты развития инфекций, в первую очередь туберкулеза, причем вероятность его развития повышается в самом начале лечения, в дальнейшем частота почти не отличалась от общей в популяции.

Снижение противоопухолевого иммунитета, преимущественно это касается ингибиторов ФНО (фактор некроза опухолей, название говорящее) - исследования проводимые по этому вопросу очень противоречивые, кто-то вообще не видел увеличение числа по сравнению с популяцией, кто-то зафиксировал рост лимфом, хотя не отрицается развитие опухолей из-за самого РА, поэтому продолжаем наблюдение.

По мере разработки новых препаратов с более точечным поражением, частота побочных эффектов снижается, некоторые новые препараты возможны при вирусных гепатитах.

Когда назначают ГИБП?

При отсутствии улучшения от стандартной базисной терапии и комбинации препаратов рассматривают назначение ГИБТ через 3-6 месяцев, особенно при раннем течении. В реальной практике все сложнее, но мы пытаемся к этому стремиться.

—--------

Это последний большой материал в этом году, если он вам показался полезным или интересным, я был бы очень признателен за его распространение.

За мной можно следить: Tg, VK

С наступающим! Всем плавных движений без хруста и боли ;-)