Medach.Official

Осознавая некомпетентность людей, вызванную пропагандой антипрививочников как среди простого населения, так и со стороны медицинских работников, мы решили провести тематический курс, посвященный вакцинации — тому, с чем сталкивался любой ребенок, родитель или любитель побывать за границей. В данном сборнике разобраны прививки, противопоказания к ним, их возможные осложнения, а также рассмотрены всевозможные мифы, которыми неосведомленные так любят пугать людей, подавая вакцинацию как нечто смертельно опасное. Помимо авторских текстов, в этом специальном выпуске вас ожидает три перевода из журнала Science, которые, по мнению редакции, идеально подходят для этой темы. В конце сборника читатель может увидеть список рецензируемой литературы, на который мы ссылались, обосновывая всю написанную нами информацию. Приятного чтения.

Скачать PDF: http://medach.pro/wp-content/uploads/2017/09/vaccines.pdf

Рекомендуемая программа для просмотра на ПК (особенно для инфографик и таблиц на весь разворот) — Foxit Reader 8

Бесплатная версия — www.foxitsoftware.com/ru/products/pdf-reader/

Тихим и спокойным летним деньком 7 июня 2017 года еще ничего не предвещало беды. Однако где-то в черной цитадели Министерства Здравоохранения мрачная фигура в плаще и капюшоне нашептывала в передатчик: “Вот время и настало. Выполнить приказ 212н”. Разумеется, ничего этого не было, никакие фигуры в черных плащах не передавали сигналы на голографические проекторы в деканаты университетов, но вот шума и паники вышедший приказ произвел достаточно. В этой статье мы постараемся дать исчерпывающую информацию по приказу Министерства здравоохранения РФ от 11 мая 2017г. №212.

Ключевое:

1) Теперь для поступления в ординатуру необходимо сдавать тест, являющийся первым этапом первичной аккредитации. Ординаторов, которые поступают в 2017 году, просто поставили перед фактом, что тестирование, проводимое в конце июня, определит их судьбу в дальнейшем.

2) Помимо экзамена немаловажную роль играют баллы, которые студенты могли заработать за время обучения в университете, однако баллы даются строго за определенные достижения, перечисленные в приказе 212н. Самым простым и эффективным способом набрать баллы будет медицинский стаж, приобретенный во время или после обучения.

3) Количество бюджетных мест имеет существенный уклон в сторону целевого приема. В некоторых университетах (например, в КубГМУ, Кировской медицинской академии) свободного конкурса нет в принципе. По сравнению с 2016 годом число коммерческих мест также увеличилось, например, в КубГМУ их стало в полтора раза больше.

4) Поступить на бюджет не имея целевого направления теперь чрезвычайно трудно. Минздрав сделал ставку на целевой прием, что обусловлено дефицитом специалистов в регионах.

5) После аккредитации и без ординатуры работать врачом можно, но только участковым терапевтом или педиатром.

6) Врач-интерн не может теперь бесплатно проходить ординатуру, если выбранная специальность совпадает с таковой, полученной в интернатуре.

ОРДИНАТУРА

Возможно, для некоторых это станет открытием, но студент-медик, выпустившийся из университета, не становится сразу узким специалистом. Да, он может работать участковым терапевтом (для выпускников педиатрического и других факультетов есть свои аналоги), но вот, например, заниматься хирургией или неврологией не может. Для этого необходимо пройти ординатуру (раньше существовал вариант интернатуры длиной в один год, но теперь её не существует), которая длится от двух лет. По своей сути ординатура является гибридом университетского образования и стажировки в клинике. Ординаторы прикреплены к больнице (учебные базы), где они выполняют роль классических подмастерьев времен Ренессанса с поправкой на специальность. Если с наставником повезло, то доктор показывает ученику различные аспекты своей профессии, если нет, то просто заваливает историями болезни и прочей рутиной. Параллельно с этим ординаторы посещают лекции и сдают зачеты, прямо как в университете, но пореже — практика стоит на первом месте. Так продолжается до выпускного экзамена, после чего ординатор получает заветный сертификат и становится специалистом в какой-либо области.

Как поступали в ординатуру до этого приказа? Сперва студент выбирал специальность (чаще всего это происходило на 4-5 курсе медицинского университета), а затем начинал готовиться к поступлению, читал литературу и посещал кружки. После выпуска он сдавал вступительные экзамены в конкретном учреждении (в случае автора это был СЗГМУ им. Мечникова) и поступал. На вероятность поступления влияли наличие красного диплома, достижения в области науки (публикации, патенты, выступления на конференциях, участие в НИР и др.) и иных применимых областях. Иногда в ординатуру шел студент, который уже проходил интернатуру по этой специальности и теперь хочет получить более глубокие знания.

Как поступают теперь:

"Поступающий вправе одновременно поступать в организацию по различным условиям поступления, указанным в пункте 7 Порядка. При одновременном поступлении в организацию по различным условиям поступления, поступающий подает одно заявление о приеме либо несколько заявлений о приеме в соответствии с правилами приема, утвержденными организацией.

Прием от поступающих документов, необходимых для поступления, начинается не ранее 1 июля соответствующего года включительно и продолжается не менее 20 рабочих дней.

Организация, по согласованию с учредителем, вправе продлить сроки приема от поступающих документов, необходимых для поступления, не более чем на 10 рабочих дней, а также установить иные сроки приема документов для лиц, завершивших обучение по программам специалитета или программам магистратуры по очно-заочной форме обучения. В случае установления иных сроков приема документов организация обеспечивает полное соблюдение требований Порядка.

Вступительное испытание проводится в форме тестирования.

Тестирование проводится с использованием тестовых заданий, комплектуемых автоматически путем случайной выборки 60 тестовых заданий из Единой базы оценочных средств, формируемой Министерством здравоохранения Российской Федерации. На решение тестовых заданий отводится 60 минут.

Результат тестирования формируется автоматически с указанием процента правильных ответов от общего количества тестовых заданий.

Результат тестирования в баллах (1 балл равен 1 проценту) отражается в протоколе заседания экзаменационной комиссии, подписываемом в день завершения тестирования.

Минимальное количество баллов, подтверждающее успешное прохождение тестирования, составляет 70 баллов (далее — минимальное количество баллов).

Результаты тестирования действительны в течение календарного года"

Источник: приказ Министерства здравоохранения РФ от 11 мая 2017г. №212. [1]

Да, вы все правильно поняли: теперь для того, чтобы поступить в ординатуру по какой-либо специальности, необходимо сдать экзамен по общей медицине, который одновременно является аккредитацией для участкового терапевта или педиатра. Посещение кружков и чтение книжек по выбранной специальности теперь никак не помогут с поступлением, есть просто сумма баллов, а также целевое направление у тех, кто решил заключить договор со своим локальным дьяволом и после ординатуры будет отрабатывать несколько лет в соответствующих городе и учреждении. Больше всего не повезло интернам: согласно приказу 212н, если человек уже проходил интернатуру по этой специальности, то он автоматически лишается права на бюджетное обучение в ординатуре[1].

Неплохой, но подлый бонус — получив эту аккредитацию, в случае неудачи при поступлении в ординатуру можно пойти работать участковым терапевтом или аналогичным специалистом для других факультетов (например, участковым педиатром для педфака). Почему это подло? Об этом чуть позже.

ACHIEVEMENT UNLOCKED

Одного теста для поступления в ординатуру недостаточно, необходимо еще насобирать дополнительные баллы. Как это сделать? Получать специальные достижения (прямо как в играх, да) во время учебы. Очевидно, что у поступающих в ординатуру в 2017 году шансов получить какое-либо из этих достижений уже нет и теперь все зависит от того, как они провели эти шесть лет в стенах медицинского ВУЗа.

Красный диплом. +100 баллов.

75% “отлично”, ни одной “удовлетворительно” за 6 лет обучения в медицинском [2]. По сложности это как пройти Dark Souls или Bloodborne (чрезвычайно сложные и требовательные к игроку компьютерные игры, примечание автора) без единой смерти, но можно применить и нечестные методы вроде взяток и связей (но даже при наличии оных красный диплом очень сложно получить). Долгое время красный диплом был предметом шуток, которые заключались в его бесполезности. Теперь же это весомый аргумент, который может существенно повысить шансы на успешное поступление. Другой вопрос, что это не совсем корректный показатель знаний студента: дипломы всех медицинских ВУЗов уравнены между собой, хотя как усилия, необходимые для получения красного диплома, так и качество обучения у всех разные.

Правительственные стипендии и стипендия Президента РФ. +100 баллов.

Её можно получить за “выдающиеся способности в учебной и научной деятельности (победители олимпиад, творческих конкурсов, авторы открытий, двух и более изобретений, научных статей в центральных изданиях)”[3,4,5].

Здесь есть несколько нюансов.

Во-первых, научные и учебные достижения должны быть связаны с общим курсом правительства РФ по модернизации экономики. К счастью, медицина там есть, поскольку среди приоритетных направлений выделяются “Медицинские технологии, прежде всего диагностическое оборудование, а также лекарственные средства” [3]. Однако не стоит забывать про большой конкурс, поскольку желающих получить такую стипендию довольно много.

Во-вторых, существуют косвенные свидетельства того, что подающий заявление на эту стипендию должен обучаться за счет бюджетных ассигнований [6], поскольку правительственные и президентские стипендии выплачиваются из того же стипендиального фонда, что и, например, академические, которые студенты, обучающиеся по коммерческой форме, получать не могут. Известно, что студенты из Финансового университета при Правительстве РФ, СПбГЭТУ «ЛЭТИ» и СПбГУ [5,7,8] могут подавать заявление на эту стипендию, только обучаясь на бюджетной основе, что свидетельствует о подтверждении наших догадок относительно невозможности “коммерческих” студентов подавать заявление на стипендию Президента РФ или Правительства РФ. Если это так, то “коммерческие” студенты априори лишаются возможности получить такую стипендию.

Именные стипендии. +50 баллов.

Если кратко, то именная стипендия — это любая другая стипендия помимо классической академической, повышенной стипендии, стипендии Президента, стипендии Правительства РФ. Вариантов множество, это и всем известная “Потанинская стипендия” [9], стипендии различных коммерческих организаций (например, “Такеда”, выплачиваемая Nycomed, или стипендия банка Центр-Инвест, доступная студентам из ЮФО) [10,11], всевозможные стипендии губернаторов и правительств регионов (например, “Именная стипендия правительства Москвы”) [12]. Опять же, есть несколько особенностей.

Во-первых, не всякие организации предоставляют такие стипендии для студентов медицинских ВУЗов (например, стипендия Dr Web предназначена для программистов, которые занимаются разработкой антивирусного ПО) и, кроме этого, все зависит от региона. “Потанинская стипендия” доступна всем, а, например, стипендия банка Центр-Инвест — только студентам из ЮФО.

Во-вторых, именные стипендии от бюджетных организаций могут получать, как правило, только студенты, которые учатся на бюджетной форме обучения. Что касается коммерческих организаций, то там такой сегрегации нет, и получать её может любой студент (в том числе и с “коммерции”, если подходит под нужные требования и прошел определенный конкурс).

Иные индивидуальные достижения, установленные правилами приема на обучение по программам ординатуры в конкретную организацию. Суммарно не более +50 баллов.

Очень размытое определение, которое оставляет достижения на усмотрение учебной организации. Подробнее о них должно быть написано в правилах приема конкретного учреждения.

Стаж медицинского или фармацевтического работника. +50-80 и более баллов.

Менее трех лет — 50 баллов, более трех лет — 80 баллов. Если работать в деревне или поселке, то можно получать астрономические 60 баллов за первый год с увеличением веса достижения на 5 баллов за каждый последующий год стажа.

Самая спорная и неоднозначная часть нового приказа. Начнем с того, что все те, кто учился, допустим, в медицинском колледже или работал фельдшером до поступления в медицинский ВУЗ дополнительных баллов не получают, поскольку в приказе ясно прописано: “Общий стаж работы в должностях медицинских и (или) фармацевтических работников в период с зачисления на обучение по программам высшего медицинского или высшего фармацевтического образования, подтвержденный в порядке, установленном трудовым законодательством Российской Федерации” [1]. Что касается работы в селе, то это теперь гарантированный способ получить дополнительные 60 баллов к тем, что уже накопились за практику в медицинских учреждениях, то есть достаточно всего лишь год проработать где-то в глуши и студент может получить еще 60 к тем 50 или 80, что у него уже имелись за стаж работы во время обучения.

Теперь о том, почему это подло. Некоторое время назад, когда разговоры об аккредитации только начинались (2014 и 2015 год), среди студентов распространялась паника: “Нас отправят на три года в поликлиники перед ординатурой!” Преподаватели либо нагоняли страха, что теперь в ординатуру попадут лишь избранные, либо наоборот успокаивали. Однако всем уже тогда было ясно, что грядут большие перемены. В приказе от 11 мая, который был опубликован в сети в начале июня, ничего не сказано про три года “рабства” перед ординатурой, но дьявол в мелочах. Большим недостатком реализации приказа является то, что сейчас он застал врасплох множество студентов, которые намеревались поступать в этом году, поскольку большинство из них готовились больше ко внутренним экзаменам по своей специальности, а аккредитацию считали неким факультативом. Разумеется, у этих студентов теперь есть возможность лишь уповать на удачу и хорошо сданный экзамен, поскольку дополнительное количество баллов за счет стажа или стипендий набрать нет уже никакой возможности. И вот поставьте себя на место человека, который очень хотел поступить в ординатуру, но ему не хватило баллов. Единственным вариантом набрать заветную сумму для такого студента будет работа в каком-либо медицинском учреждении после выпуска из университета, причем работа “на селе” будет явно в выигрыше из-за высокого числа баллов, которые можно там получить. Вот это и есть то самое “рабство в поликлинике”, которого так боялись студенты несколько лет назад, только получили они его в немного завуалированном виде.

БИТВА ЗА МЕСТА

Директор Департамента медицинского образования и кадровой политики в здравоохранении Татьяна Владимировна Семенова, источник НГМУ МЕД ТВ

26 мая 2017 года Минздравом РФ издан приказ №261 "Об установлении квоты целевого приема для получения высшего образования за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета по программам ординатуры в федеральных государственных организациях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации, на 2017 год". Именно этот приказ и определил основную стратегию Минздрава по поводу ординатуры: как можно больше бюджетных мест под целевые, как можно меньше (в идеале вообще убрать) мест под свободное поступление на бюджет, все остальное отдать под коммерческие места.

Исходя из проанализированных нами контрольных цифр приема, можно сделать неутешительные выводы, что если бюджетные места по свободному конкурсу на какую-либо специальность и присутствуют, их количество редко превышает 2 или 3 места, поскольку большинство бюджетных мест отдается целевикам [13–22]. В некоторых ВУЗах (например, в Кубанском государственном медицинском университете) свободного конкурса на бюджетные места нет в принципе [18]. В целом, все зависит от региона, но общая картина такова, что большая часть бюджетных мест отдана целевикам.

Что же говорится в самом приказе 212н о приеме на обучение?

“Прием на обучение осуществляется в рамках контрольных цифр приема граждан на обучение за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов (далее соответственно — контрольные цифры, бюджетные ассигнования) и в рамках договоров об образовании, заключаемых при приеме на обучение за счет средств физических и (или) юридических лиц (далее — договоры об оказании платных образовательных услуг).

Число обучающихся по программам ординатуры за счет бюджетных ассигнований определяется на основе контрольных цифр. Контрольные цифры распределяются по результатам публичного конкурса.

В рамках контрольных цифр выделяется квота целевого приема на обучение (далее — целевая квота).

Число обучающихся по специальностям в рамках договоров об оказании платных образовательных услуг устанавливается учредителем организации с учетом требований к условиям реализации программ ординатуры, предусмотренных федеральными государственными образовательными стандартами высшего образования, и потребности в медицинских и фармацевтических работниках, определяемой на основании предложений медицинских и фармацевтических организаций о заключении договоров об оказании платных образовательных услуг.

Организация осуществляет прием по следующим условиям поступления на обучение (далее - условия поступления) с проведением отдельного конкурса по каждой совокупности этих условий:

1) раздельно по программам ординатуры в зависимости от специальности;

2) раздельно в рамках контрольных цифр и по договорам об оказании платных образовательных услуг;

3) раздельно на места в пределах целевой квоты и на места в рамках контрольных цифр за вычетом целевой квоты (далее - основные места в рамках контрольных цифр).”

Источник: приказ Министерства здравоохранения РФ от 11 мая 2017г. №212. [1]

Очевидно, что самым верным способом повысить свои шансы на поступление в ординатуру будет заключение будущим ординатором трехстороннего договора на целевое обучение. Однако за все надо платить. В чем-то это напоминает клишированное в масс-медиа и литературе заключение договора с Дьяволом, который выполняет какое-либо желание в обмен на душу. В случае целевого договора согласно статье 56 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации" N 273-ФЗ от 29 декабря 2012 года с изменениями 2017-2016 года бюджетная организация (например, больница) оплачивает прохождение ординатуры, но при этом обучающийся должен после выпуска там отработать несколько лет. В противном случае ему грозит солидный штраф.

По данным Федеральной службы государственной статистики[24], число врачей общей практики неуклонно сокращается. Так, в 2011 году их было 10242 человек, в 2013 уже 10083, а в 2015 9935. Между тем психиатрами работали в 2015 году по тем же данным 20605 человек, кардиологами 12939, хирургами 25898, рентгенологами 21069 и терапевтами (всего, не только участковыми) 76009 человек. Шейман и коллеги в своей работе “Почему в России не хватает врачей” утверждают, что на 2011 год в России участковыми терапевтами работали 36827 человек, участковыми педиатрами 26232 человек, а врачами общей практики лишь 9218 [25].

Несмотря на то, что о необходимости реформ в медицинском образовании говорили давно, по-настоящему активных действий не было до 2014 года, когда Минздрав начал вводить новые стандарты ФГОС 3+ [26,27], а затем отменил интернатуру и стал создавать систему Непрерывного медицинского образования вместе с аккредитацией специалистов [26,28,29].

ПРЕДПОСЫЛКИ

Фонд независимого мониторинга «Здоровье», сославшись на Росстат, сообщил, что на конец 2016 года дефицит терапевтов, работающих в первичном звене здравоохранения, составил 27%, педиатров — 18%, а врачей общей практики — 23%[30]. Исходя из этого, можно предположить, что действия Минздрава, связанные с аккредитацией и ординатурой, направлены на ликвидацию этой бреши за счет притока кадров сразу после выпуска из медицинских ВУЗов. Это обуславливается тем, что выпускники лечебного и педиатрического факультетов обретают возможность сразу же трудоустроиться после аккредитации на должность участкового терапевта или педиатра соответственно [31,32]. Так как теперь эта аккредитация обязательна для всех выпускников, а кроме этого многие из них будут мотивированы получить дополнительные баллы, можно сделать вывод, что хотя бы частично эту брешь Минздраву удастся закрыть.

Причины по которым Минздрав делает ставку на целевой прием достаточно ясные: в регионах не хватает специалистов [25]. Целевой прием будет обеспечивать региональные больницы кадрами, которые прикреплены подобно крепостным крестьянам (к счастью, временно) и за время действия договора (порядка 3-5 лет) способны хотя бы частично покрыть существующий дефицит необходимых специалистов. Добавим также то, что квота целевого приема определятся засчет потребности региона в конкретных специалистах.

Среди студентов устойчиво циркулируют мифы, что после аккредитации можно работать врачом общей практики, но это не так. Несмотря на то, что задачи ВОПов похожи на таковые у участковых терапевтов [33,34], для того, чтобы стать врачом общей практики, необходимо пройти ординатуру[34]. Поэтому единственным вариантом для студентов, которые хотят работать врачом, но при этом не прошли в ординатуру, остается только быть участковым терапевтом или педиатром по крайней мере один год до следующей попытки поступления [1,31,32].

НЕДОСТАТКИ НОВОГО ПРИКАЗА

Несмотря на амбициозную идею создать медицинский аналог ЕГЭ [35], нынешняя система аккредитации не лишена недостатков. Начнем с того, что система индивидуальных достижений практически никак не отражает действительные знания и мотивацию студента обучаться на какой-либо специальности. Никому не интересны полученные студентом грамоты, его выступления на конференциях и научные работы: совокупно за это можно получить не более 50 баллов, но шансы на его успешное поступление будут в разы выше при наличии стажа в качестве медработника. Талантливый, но при этом обучающийся на коммерции студент имеет низкие шансы на получение стипендии Президента или Правительства РФ, а всего одна оценка “удовлетворительно” по любому предмету не позволит получить красный диплом и дополнительные 100 баллов. И ведь эта “удовлетворительно” может быть по какому-либо гуманитарному предмету, знание которого скорее всего никак не отразится на освоении будущей специальности в ординатуре.

Куда логичнее было бы усовершенствовать имеющийся социальный лифт так, чтобы он позволял студенту уже с первого курса “прокачиваться” в отношении будущей специальности подобно персонажу из компьютерных RPG-игр, набирая по ходу учебы какие-либо достижения и баллы, которые он мог бы затем использовать для поступления в ординатуру. Таким образом система учитывала бы индивидуальные стремления в рамках медицинской науки и образования, а также поощряла развитие студента как будущего специалиста. Вместо этого мы получили размытое “иные индивидуальные достижения” и неприкрытое желание Минздрава использовать бывших студентов в качестве эрзац-медработников в первичном звене медицинской помощи, куда их решили заманить перспективой получить столь ценные баллы.

Хуже всего то, что выпускников медицинских университетов просто поставили перед фактом, что теперь все окончательно изменилось, но сделано это было 08 июня — за 23 дня до аккредитационного теста, который теперь является ключевым для поступления. Если бы это было сделано год назад, то многие смогли бы успеть кардинально изменить количество баллов, пересдав какие-либо экзамены или пройдя практику в качестве медработника, и более основательно подготовиться к тестированию, но теперь им лишь остается принять новые правила игры.

Многие студенты и специалисты критиковали аккредитационное тестирование и новые реформы [36–40]. Одни из-за того, что оно проходит по “общей медицине”, а не по какой-либо из специальности, ради которой они поступают в ординатуру. Другие считают, что тестирование с вариантами ответа не может быть адекватным способом оценить уровень квалифицированности будущего специалиста. Некоторые же к тестированию и аккредитации относятся положительно, считая, что теперь есть некий единый стандарт для всех и это обеспечит одинаковые условия для всех медиков, которые хотят стать специалистами [41].

Но не так страшен сам тест, как то, что он является во многом недоделанным и содержит ошибки. Например:

При абсолютно одинаковых вопросах ответы на них разные. Эталон ответа: «А». Источник: http://fmza.ru

Эти примеры были взяты не из сообществ студентов-энтузиастов, которые самостоятельно решают тесты и задачи, а с официального сайта http://fmza.ru, что говорит о вероятности неправильной оценки результата тестирования.

ВЫВОДЫ

Система здравоохранения в Российской Федерации, безусловно, требует реформ и модернизации, но предложенные Минздравом правила поступления в ординатуру еще далеки от совершенства. Они превозносят труд в первичном звене над научными достижениями и не учитывают индивидуальное стремление студента-медика освоить конкретную специальность. В результате этих внезапных изменений огромное количество людей в этом году не смогут нормально поступить в ординатуру и с понурой головой уйдут работать в поликлиники до следующего поступления. Хватит ли знаний только выпустившемуся, неоперившемуся врачу? Будет ли он хорошо относиться к пациентам? Насколько качественно он будет выполнять свои обязанности? И самый главный вопрос: хватит ли тем студентам, которые не поступили в ординатуру, терпения, чтобы не бросить медицину совсем?

P.S:

Студент-медик после выпуска подлежит призыву в ВС РФ в том случае, если он не поступил в ординатуру [42-45].

UPD: Небольшая порция свежей информации касательно ординатуры и баллов. Итак, именные стипендии от коммерческих организаций не учитываются. Учитываться только те именные стипендии, которые установлены нормативными правовыми актами (НПА) РФ и субъектов РФ. Значит ТАКЕДА и подобное баллов вам не принесут.

Автор: Чумной Доктор

Обложка: Никита Родионов

Редакция: Елена Лисицына, Николай Лисицкий, Телли Мурадова, Cornu Ammonis

Источники:

1) https://rg.ru/2017/06/09/minzdrav-prikaz212-site-dok.html

2) https://rg.ru/2012/06/06/diplom-dok.html

3) https://grants.extech.ru/show_news.php?id=101

4) Постановление Правительства Российской Федерации от 03.11.2015 года № 1192 «О стипендиях Правительства Российской Федерации для студентов (курсантов, слушателей) и аспирантов (адъюнктов) организаций, осуществляющих образовательную деятельность, обучающихся по образовательным программам высшего образования по очной форме обучения по специальностям или направлениям подготовки, соответствующим приоритетным направлениям модернизации и технологического развития российской экономики».

5) http://www.fa.ru/dep/social/grant/Pages/scholarships.aspx

6) http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71470302/

7) http://www.eltech.ru/ru/studentam/stipendii-i-socialnaya-pod...

8) http://ifea.spbu.ru/студенческий-обмен/стипендии-президента-...

9) http://www.stipendia.ru

10) http://szgmu.ru/rus/m/641/

11) http://education.southofrussia.ru

12) http://centrprof.dtoiv.mos.ru/legislation/lawacts/2081780/

13) http://www.kurskmed.com/structure/r-1064.html

14) http://szgmu.ru/rus/s/732/

15) http://www.agmu.ru/about/podrazdeleniia/upravlenie-podgotovk...

16) https://www.rzgmu.ru/admission/itn_ord/

17) https://rmapo.ru/priem/558-priemnaya-komissiya-ordinatura.ht...

18) http://www.ksma.ru/userfiles/Obshee%20kolichestvo%20mest%20d...

19) http://ysmu.ru/index.php/en/glavnaya/abiturientam/kcp-all-me...

20) http://www.ssmu.ru/ru/obrazovanie/int_ord/priemn_kampaniya/

21) http://abit.psma.ru/kontrolnye-cifry-priema.html

22) http://kgmu.kcn.ru/traineeship/priem

23) http://zakon-ob-obrazovanii.ru

24) http://www.gks.ru/dbscripts/cbsd/dbinet.cgi?pl=2320001

25) ШЕЙМАН И., Шевский В. почему в России не хватает врачей? //Pοlιtικα. – 2014. – С. 157.

26) http://fgosvo.ru/fgosvo/97/91/9/188

27) https://rg.ru/2017/06/13/minzdrav-prikaz234-site-dok.html

28) https://edu.rosminzdrav.ru/specialistam/obshchaja-informacij...

29) https://edu.rosminzdrav.ru/fileadmin/user_upload/documents/m...

30) https://regnum.ru/news/society/2288536.html

31) http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_215436/

32) http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_215685/

33) https://rg.ru/2005/03/16/semejnyj-vrach-dok.html

34) http://fgosvo.ru/uploadfiles/fgosvoord/310854_Obvrpr.pdf

35) http://old.1msmu.ru/news/171393/

36) https://medrussia.org/4388-podvodnye-kamni-akkreditacii/

37) https://medrussia.org/2079-priznali-nadvigayushhuyusya-katas...

38) https://medrussia.org/5199-pochemu-mediki-boyatsya-2021-goda...

39) https://medrussia.org/5698-studenty-medvuzov/

40) https://www.lvrach.ru/news/15435705/

41) http://www.mgzt.ru/content/работать-в-едином-ритме

42) http://army-help.ru/staty/otsrochka-ot-armii-po-rabote.php

43) http://www.garant.ru/ia/opinion/author/trignin/543213/

44) https://rg.ru/2013/10/21/ryziv-yirist-site-anons.html

45) https://pravoved.ru/question/1589755/

Движение. Как много и как мало в данном слове. Для человека такое естественное свойство его опорно-двигательного аппарата открывает тысячи возможностей, и каждый наш день наполнен движением. И человек вовсе не заключен в своем теле, как в душной камере, напротив, люди вольны использовать ресурсы, данные им природой во всю мощь. Мышцы – удивительная ткань, возможности которой в условиях меняющихся нагрузок поражают воображение, а функциональные возможности скелетно-мышечной системы восхищают изящностью исполнения. А потому интересно было бы взглянуть на то, как же обеспечивается мышечная работа в целом.

В мышечной ткани происходит преобразование химической энергии в механическую работу. В качестве источника энергии химических связей используется АТФ, получаемая мышечными клетками в результате метаболических процессов.

Миоциты разных типов мышечной ткани обладают различным набором ферментов, а также отличаются по количеству митохондрий и миоглобина – белка, осуществляющего перенос кислорода. Мышечные волокна, выполняющие взрывную работу за короткое время покрывают необходимые энергетические затраты посредством анаэробного гликолиза, ферменты для осуществления которого присутствуют в клетках в норме в надлежащем количестве. За счет сравнительно низкого содержания миоглобина в клетках таких мышечных волокон, под микроскопом они выглядят светлыми и потому называются белыми волокнами. Им в противоположность существуют красные мышечные волокна, которые обеспечивают совершение продолжительной работы мышцами, и характеризуются более высоким содержанием миоглобина. Клетки красных мышечных волокон, которые, кроме прочего, составляют и сердечную мускулатуру, нуждаются в кислороде и потому имеют много митохондрий, а также богаты ферментами цикла Кребса и дыхательной цепи.

Глюконеогенез в мышечной ткани не протекает из-за отсутствия в ней нужных для его свершения ферментов. Продукты обмена веществ в мышечной ткани (лактат, возникающий при анаэробном гликолизе из пирувата, и аланин, являющийся продуктом трансаминирования из пирувата и аминокислот), пройдя циклы Кори и аланина, транспортируются по кровеносному руслу в печень для глюконеогенеза: в результате реакции повторного трансаминирования в печени возрастает количество необходимого пирувата. Гликоген печени при необходимости может стать источником глюкозы для мышечной ткани, что замыкает данный цикл. Синтез и разрушение гликогена в мышцах подчиняется гормональному контролю: инсулин способствует захвату глюкозы клетками и синтезу гликогена, тогда как катехоламины путем повышения уровня цАМФ стимулируют активность гликогенфосфорилазы. Катаболическое воздействие глюкокортикоидов ведет к разрушению мышечных белков и мобилизации аминокислот, которые в печени задействуются в глюконеогенезе.

Гидролитическое отщепление фосфатных групп от молекул АТФ дает мышечным клеткам необходимую для сокращения энергию. Еще одним макроэргическим фосфатом, используемым в мышцах, является креатинфосфат, отщепленная от которого креатинкиназой фосфатная группа переносится на АДФ. Неферментативно образующимся побочным продуктом превращения креатинфосфата является креатинин, который регулярно обнаруживается в крови и выводится через почки (суточное выводимое с мочой количество креатинина пропорционально мышечной массе). Таким образом, креатинфосфат представляет собой своего рода энергетический резерв, обеспечивая скорое восстановление количества молекул АТФ. У такой системы восстановления АТФ есть важное преимущество перед накоплением АТФ, заключающееся в том, что после превращения АТФ в АДФ вследствие разрыва фосфодиэфирной связи не создается невыгодного соотношения АТФ/АДФ, что могло бы негативно сказываться на функции АТФ из-за концентрационной зависимости от энергии Гиббса. Есть и еще одна система, служащая восстановлению АТФ в мышечной ткани, ключевым ее ферментом является аденилаткиназа (миокиназа), способная образовывать АТФ за счет АДФ, а также фосфорилировать АМФ до АДФ.

Строение мышечных волокон

Строение миофибрилл

Клетки поперечно-полосатой мускулатуры отличаются от клеток гладкой мышечной ткани и ткани сердечной мышцы. Они образуют единый многоядерный синцитий. Клеточные ядра при этом смещены к краю клеток, а основное внутриклеточное пространство занято миофибриллами. Миофибриллы окружены саркоплазматическим ретикулумом, что достигается посредством формирования продольных и поперечных трубочек, а также лабиринтообразных впячиваний плазматической мембраны, благодаря чему возбуждение достигает этих участков. Плазматическая мембрана миоцитов – сарколемма – укреплена с внутренней стороны белками цитоскелета. В связывании с интегральными мембранными белками задействован белок дистрофин, мутации в гене которого приводят к развитию миодистрофии.

Скелетные мышцы структурно строго организованы в мышечные пучки, волокна, фибриллы и филаменты. Фибриллы поперечно-полосатых мышц состоят, прежде всего, из толстых миозиновых филаментов и тонких филаментов. Первый тип состоит из миозина и молекулярные моторные единицы. Второй тип филаментов включает F-актин и актин-связывающие белки – тропомиозин и тропонин. Головки тяжелых цепей миозина выдаются кнаружи и способны формировать связи с тонкими актиновыми филаментами. Актиновые филаменты, в свою очередь, закреплены на структурных белках, образующих так называемые Z-диски. Типичная поперечная исчерченность данного типа мышечной ткани, узнаваемая гистологически, создается благодаря устройству и расположению саркомера – функциональной единицы мышцы - который представляет собой участок миофибриллы между двумя Z-мембранами. Актиновые филаменты связываются как между собой, так и с Z-белками. Два других белка – титин и небулин – принимают участие в структурировании миофибрилл в процессе сокращения и расслабления. Титин прикрепляется к белкам Z-структуры и к М-линиям, сформированным миозином и структурными белками. Небулин закреплен в Z-структурах и исполняет регуляторную роль в построении тонких филаментов.

Несмотря на строгую организацию, скелетная мускулатура являет собой крайне гетерогенную систему относительно устройства и выполняемых функций. С одной стороны, это позволяет подстроиться мышцам под возлагаемую на них нагрузку путем разборки / увеличения количества саркомеров или миофибрилл, с другой стороны – обмен различными изоформами белков разных свойств и качеств обуславливает функциональную реорганизацию.

Мышечное сокращение

Схематичное строение саркомера.

Фиолетовым изображен миозин, головки его тяжелых цепей обращены к нитям актина и соединяются с ними. Движение головок миозина при сокращении ведет к подтягиванию актиновых филаментов к центру. Также обозначено прикрепление актиновых нитей к Z-дискам.

Сокращение мышц находится в зависимости от концентрации ионов кальция. Передача возбуждения на нейромышечные окончания поперечно-полосатых волокон ведет к деполяризации наружной мембраны и открытию кальциевых каналов в мембране саркоплазматического ретикулума, простирающегося через все саркомеры. Концентрация ионов кальция в цитозоле резко возрастает и они связываются с тропонином С. Это приводит к конформационным изменениям субъединиц тропонинового комплекса, что имеет следствием смещение позиции тропомиозина. Это событие делает возможным связывание участков цепей миозина с актином. Головки миозина расщепляют АТФ до АДФ и остатка фосфорной кислоты, а высвобождающаяся при этом энергия обеспечивает смену ее конформации. Свершившееся связывание ионов кальция с тропонином С является необходимым для взаимодействия миозина с актиновыми волокнами, которое влияет на изменение угла между легкой и тяжелой цепями миозина. Такой сдвиг оканчивается перемещением актинового филамента к центру саркомера. Скольжение тонких филаментов относительно толстых приводит к укорочению саркомеров и сокращению мышцы. После этого происходит экзергоническая смена конформации головки миозина, а продукты гидролиза АТФ выносятся из клетки. Для повторения цикла необходимо очередное внесение АТФ в систему. Если мотонейроны перестают получать раздражение извне, то в работу вступает АТФ-зависимый кальциевый насос, перекачивающий более не востребованные ионы кальция из цитоплазмы в цистерны саркоплазматического ретикулума, где они связываются с кальсеквестрином, обладающим высокой связывающей способностью. В связи с этим концентрация свободных ионов кальция снижается, что энергетически облегчает последующее поглощение этих ионов.

Схема мышечного сокращения.

Молекулярные компоненты системы, осуществляющей впоследствии высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума , известны только частично. Начало сигнальной цепочки опосредуют дигидропиридиновые рецепторы плазматической мембраны, которые сменяют свою конформацию под влиянием деполяризации мембраны. Это приводит к открытию кальциевых каналов и активации рианодиновых рецепторов терминальных цистерн саркоплазматического ретикулума. Преходящее повышение концентрации ионов кальция в цитоплазме мышечных клеток ведет и к метаболическим изменениям. Например, дефосфорилированная форма киназы гликогенфосфорилазы может активироваться комплексом кальмодулина с ионами кальция, а потому мышечное возбуждение связано с кратковременным разрушением гликогена.

На этом наше повествование не оканчивается. В последующих постах обязательно подробнее рассмотрим биохимические превращения в мышцах, а также обратимся к особенностям, происходящим с мышцами при физических нагрузках.

Источники:

Löffler, Petrides Biochemie und Pathobiochemie, Springer, 2007

Волков, Несен Биохимия мышечной деятельности, 2000

Ленинджер, Основы биохимии