Техника безопасности

Не будь мы людьми, не было бы человеческого фактора. ©Людмила Щерблюк

Привет народ, с вами СОТ!

Как-то разбирали с коллегами результаты расследования несчастного случая, и в блоке "коренные причины" увидели, что комиссия указала как одну из причин - человеческий фактор (далее - ЧФ). Мы тогда долго спорили по поводу некорректности определения ЧФ коренной причиной несчастного случая, так как за ним обязательно стоит что-то, чем можно было управлять и не получить травму. А что конкретно? И возможно ли вообще управлять ЧФ?

Давайте для начала определимся с тем, что мы будем называть ЧФ. Если ссылаться на прошлые исследования, то ЧФ - термин, описывающий возможность принятия человеком ошибочных решений в конкретных ситуациях. В зарубежной литературе термин ЧФ зачастую связывается с недостаточной эргономикой рабочего места. Но основной посыл такой, что ЧФ увеличивает вероятность того, что человек в процессе работы может совершить ошибку, которая может привести к травме при реализации риска.

Исследователи, которые ранее уже перелопатили огромное количество несчастных случаев, пришли к выводу, что подавляющее количество несчастных случаев происходит по причинам, связанным с ошибками, которые совершает сам человек.

*Статистика собрана SafeStart LLC. Похожую статистику собрал Г.У. Хейнрих и опубликовал в своей книге "Предупреждение производственных травм: научный подход".

Ниже приведены несколько причин человеческих ошибок, которые условно можно разделить на внешние и внутренние.

Причины ошибок

С внешними причинами (например, использование на опасных объектах мобильных телефонов, прослушивание музыки в наушниках или разговоров в опасных зонах и др.), которые обычно связаны с потерей внимания, мы, как правило, защищаемся с помощью мер управления: обучением, а также установкой запретов с последующим контролем... А что мы делаем с внутренними причинами; их ведь тоже нельзя игнорировать и упускать из зоны контроля.

Вот что нам предлагает организационная психология для контроля за внутренними причинами, которые могут вести к человеческим ошибками и потенциальным травмам. Вы когда-нибудь отслеживали у себя такой процесс: сначала у нас появляется какая-то мысль, которая формирует некую эмоцию и запускает ответное чувство, а чувство, в свою очередь, побуждает нас к определенному действию с определенным результатом. Вот эта простая конструкция.

Цепочка "Мысль-Результат"

Предлагаю пройтись по этой цепочке. Психологи считают, что человек обладает пятью чувствами: гнев, осторожность, стыд, грусть и радость. Каждое чувство имеет свою природу: то есть нет ни плохих ни хороших чувств.

Чувства и их природа. Юлия Лившиц "Случаен ли несчастный случай..."

Также каждое чувство, в свою очередь, имеет множество полутонов в виде эмоций (наверняка, в литературе можно найти и другие классификации "Эмоция->Чувство").

Эмоция->Чувство. Юлия Лившиц "Случаен ли несчастный случай..."

Психологи также считают, что эмоция первична по отношению к чувству, так как за ее формирование отвечает более древний рептильный мозг, а за формирования чувства - неокортекс.

Стоит отметить, что в процессе трудовой деятельности мы можем проявлять или прятать разные эмоции, которые будет выражаться в виде чувств и в зависимости от сочетания скорости, силы и продолжительности чувств, последние могут по итогу формироваться в различные состояния.

Теперь перейдем к блоку "действие". Итак, мы сформировали какую-то мысль, которая выразилась в привычной эмоции и запустила чувство-состояние, которое подтолкнёт к какому-то действию. И тут мы можем упереться в тупик, так как опасных состояний, а значит и ответных ошибочных действий может быть бесчисленное множество. Но пытливые умы (исследователей упоминал выше) уже провели огромную работу, проанализировав массив данных по корневым причинам несчастных случаев, произошедших в разных индустриях. По итогу были выявлены критические состояния (применялся закон Парето), а самое главное - это критические человеческие действия, которые в большинстве анализируемых случаях, были причиной совершения пострадавшим ошибки и получению травмы.

Критические состояния и ошибки, SafeStart LLC

Теперь давайте попробуем смоделировать ситуацию по цепочке "Мысль-Результат". Например, работник торопиться доделать работу и успеть на автобус к определенному времени. Он гипотетически может подумать: "нужно скорее завершить работу, опаздываю на автобус". Далее запускается, допустим, эмоция "раздражение", которая формирует чувство гнева. Следуя по цепочке, работник, наверняка, будет спешить, и, возможно, совершит одну из критических ошибок, например, будет думать о времени приближения автобуса и не думать о том, что делает. Результат - вероятная травма, особенно, если работа осуществляется при взаимодействии с опасным(ыми) производственным фактором.

Чему я учу сотрудников в рамках практического применения этого инструмента

✅Отслеживайте о чем вы думаете в момент взаимодействия с вредными/опасными производственными факторами или находясь на объектах повышенной опасности/управляя объектами повышенной опасности. Мысль можно отследить и поменять (например, "нужно быть внимательнее, выполняю работу повышенной опасности") на ту, которая включит в цепочку чувство "Осторожность" и изменит результат.

✅Если мысль упустили, то есть еще один шанс изменить результат - это следить за своим эмоциональным состоянием. Если идентифицировали у себя одно из критических состояний, сразу же корректируйте свои действия (например: делаю перерыв; успокаиваюсь; повышаю внимание; снижаю скорость...).

Есть нюанс. Спешку, расстройство и усталость сотрудник сам у себя может отследить и при желании скорректировать свои действия. Самонадеянность скорее всего не сможет. Поэтому очень важно в коллективе поддерживать доверительную среду, чтобы работники не боялись и понимали важность информирования коллег об их опасных действиях, особенно когда выявляют в разговоре с коллегами сочетание эмоций "сарказм", "иронию" или "протест" в отношении вредных/опасных производственных факторов. Конечно, без проактивной работы руководителя в этом вопросе, движения не будет или оно будет очень слабым. Мы этот момент уже здесь рассматривали.

✅Анализируйте в коллективе инциденты, которые по счастливой случайности не привели к несчастному случаю (анг. near-miss или почти промах), а также учитесь на ошибках других, разбирайте промахи на инструктажах или минутках по безопасности. Опять же, сотрудники должны не бояться и понимать важность информирования о собственных "near-miss" инцидентах.

✅Автоматизируйте привычки безопасного поведения (например, смотрю-думаю-делаю; 9 правил безопасности; 60 секунд подумай...).

❗ На мой взгляд, это очень сильный инструмент и, если научить им пользоваться сотрудников, дополнительно к их знанию об опасностях и рисках на рабочем месте, то я бы ожидал результативности СУОТ и выполнения целей компании по охране здоровья и производственном травматизму.

❓ Вы встречались с подобным подходом к организации безопасности труда или его вариантами? А может подобное применяете в своих организациях? Давайте обсудим в канале "СОТ О СУОТ".

В новом (Б-2) предлагают перебирать всё «ситуативное древо» чтоб понимать почему опасно, безопасно?

Всё это изучается и анализируется проектировщиками и инженерами по ТБ на стадии прописывания «инструкции по ТБ». Реально, люди сидят и думают: «а что если ...?», просчитывая риски, варианты исхода событий, минимизации негативных сценариев и т.д. исходя из базовых принципов спасение жизни и здоровья + локализация аварии. Где всё это сводится в короткие и понятные принципы, правила и приказы «что делать» (с учётом подготовки персонала, наличия инструментов, СИЗ, цейтнота кризисной/аварийной ситуации).

А тут в Б-2 предлагают что? Порассуждать, там где надо действовать??? Или по-бырому пролистать фолиант со всем спектром возможных событий, найти подходящий и далее двигаться по «дереву решения проблем»? И «пусть весь мир подождёт» ©?

Далее разбор картинки исходного поста (https://cs13.pikabu.ru/post_img/2023/07/13/9/168926104623768...).

2) Отношение к человеческому фактору.

Б-1. Человек - это риск, т.к. часто следует «нечёткой логике» что приводит в инцидентам. Поэтому «защита от дурака» + автоматизация (минимизация, исключение «человеческого фактора»).

Б-2 Человек - источник гибкости? Т.е. у нас «быдлокодеры» и «быдлокод» в техпроцессе (все клерки: линейное руководство + функциональные специалисты)? Мы не можем документировать и формализовать «производственный цикл» прописав «ситуативное древо»?

«... Устойчивость в нестандартных ситуациях ...» - это вообще что? Само производство чего-либо серийно подразумевает стандартизацию и унификацию. Сроки и объём заказов - это не нестандарт, они рассчитываются на основе техпроцесса. Вариабельность и разносортица (производство малыми партиями разнообразных изделий (широкая номенклатура, малый объём)) - так же не нестандарт, а просто вопрос правильной последовательности организации работ (запуск серий в производство) за которые конкретные люди получают зарплату.

Фокус мероприятий

Б-1. Исключить опасность, просто невозможно сделать неправильно (защита от дурака).

Б-2. «Снизить неопределённость при работе». Т.е. смещение акцента с ОПАСНОСТИ на ПОНЯТНОСТЬ? Т.е. понятно, но рисково, то всё норм, исполнитель сам разберётся?

В пример, по старой ТБ (Б-1) трансформаторные будки в городских застройках не просто закрыты на замок, но и часто огорожены + вкруговую всякие устрашающие и запрещающие надписи и плакаты: не влезай, убъёт; опасно для жизни; высокое напряжение; и т.д. В новой редакции (Б-2) можно ограничиться «снижением неопределенности» через информационную табличку «трансформатор № ХХХ»?

Расследование ЧП.

Б-1. Анализ проводится по факту инцидента.

Б-2. Анализ проводится не только по факту инцидента, но и рутина (нормальный процесс). С целью «понять почему всё прошло нормально» (почему получилось без ошибок).

...

И с виду правильное решение и принцип, но .... Но кто сказал что ранее в Б-1 это (самоподдержка нормы) не изучается и не анализируется? Мы сейчас не про ленивые «апож» «инженеров по ТБ» вылезающих из своих кресел и кабинетов только когда «месиво» произошло (реакция пост-фактум) и пишущих инструкции копирайтером чужих (от чего они не всегда соответствуют ТУ/фронту работ и как следствие являются первопричиной травматизма). А про тех ребят которые и писали исходные инструкции по ТБ наблюдая за работой и документируя что можно, что нельзя вживую.

В пример «как пишутся инструкции в реале» посмотрите/почитайте про какой-нибудь вид спорта: за что дают фол в командной игре (футбол, баскетбол), правила у парашютистов и бейсджамперов (там буквально «пишут кровью»), или мото/авто-гонки. Ну или хотя бы пусть откроют и почитают ПДД - как наглядный пример прописывания ТБ для всех участников дорожного движения.

Если у вас начальство/руководство ХУ... кладёт на норму, то оно значит слепое и глухое и просто не понимает «почему получилось», просто «обезьяны за пультом управления».

Оценка рисков

Б-1. Вероятность инцидента + его последствия.

Т.е. нормальная инструкция для конкретных действий в результате ЧП когда важно понимать «чо делать?!?!» и ДЕЙСТВОВАТЬ (предотвращая и минимизируя) исходя из логики минимакс/максимин (наихудший сценарий).

Б-2. Мы вам пропишем всё «древо решения проблемы» + ещё укажем на проблемы в «сложности выбора решения» (ограничении по времени (цейтнот), неполной/недостаточной/неточной информаций (туман войны) и пр. что бывает в экстренной/кризисной ситуации «вопрос жизни и смерти».

Действуйте! Мы вам создали «условия снижающие неопределённость действия» © (2-ой критерий из таблички), вам осталось только безошибочно выбирать.

Серьёзно, бл...дь!?!? По мне всё это го...но просто перекладывание ответственности на человека на которого всё это внезапно свалилось. Где как известно: «В критической ситуации вы не подниметесь до уровня своих ожиданий, а упадете до уровня своей подготовки» (одно из правил Корпуса морской пехоты США).

И именно поэтому те же боевые приказы и распоряжения отдаются короткими и однозначными фразами https://ru.m.wikipedia.org/wiki/Боевой_приказ.

А тут мы видим как «офисный планктон» под видом: открытость, прозрачность, доступность просто топит скорость в мути слов (поросячей латыни), где «всё в твоих руках».

P. S. См. https://ru.m.wikipedia.org/wiki/Ранжирование_методов_защиты_от_вредных_производственных_факторов

«... Ниже приводится одна из нескольких возможных схем ранжирования методов защиты по уровню их эффективности:

1) Устранение вредного физического фактора, или замена токсичного вещества на не токсичное.

2) Изменение технологии и замена оборудования для ослабления вредного воздействия:

• Изменение физических свойств используемых материалов.

• Изменение методов работы, исключающее контакт рабочих с вредными веществами;

• Отделение мест выполнения вредных работ от мест нахождения людей;

3) Использование технических средств коллективной защиты, уменьшающих воздействие вредных факторов;

4) Организационные меры защиты;

5) Использование средств индивидуальной защиты.

Т.е. если Б-1 планомерно обезопасивал по всем пунктам, то Б-2 всё отдаёт на откуп исполнителю которого проинформировали и тем самым «СНИЗИЛИ НЕОПРЕДЕЛЕННОСТЬ действий».

Никакую проблему невозможно решить на том же уровне, на котором она возникла. Нужно стать выше этой проблемы, поднявшись на следующий уровень. ©Альберт Эйнштейн

Привет народ, с вами СОТ!

С момента начала работы в качестве инженера по охране труда, а потом и специалиста по охране труда, - задавал себе вопрос: "Почему мы склонны к небезопасному поведению на работе и в быту?". Ведь природа заложила в нас инстинкт самосохранения, и никто из психически здоровых людей не приходит на работу, чтобы получить травму, инвалидность или ещё чего хуже. Как мне думалось, сотрудника нужно ознакомить с опасностями, научить оценивать риски и своевременно применять меры управления, выдать СИЗ и отправить его безопасно, производительно и эффективно выполнять свою работу. Но так почему-то не работает, и безопасность получается - это больше процесс (то есть, требуется постоянное включение руководителя и СОТа в рабочие процессы), если хотим получить желаемый результат.

Как-то на одном из тренингов меня познакомили с пирамидой логических уровней Роберта Дилтса (см. рисунок), который является одним из наиболее известных экспертов-разработчиков в нейро-лингвистическом программировании. Пирамида как бы условно разделяет опыт человека на отдельные части или уровни. Главным принципом пирамиды является то, что все её уровни связаны. Если на одном уровне произойдет сбой, работа нарушается и на всех предыдущих. Пирамида вполне универсальна, и к ней можно обращаться в разных контекстах и с разнообразными запросами. Мне увиделось, что мой вопрос можно попробовать разложить по уровням пирамиды и найти интересующие меня ответы.

И так, пирамида представляет собой многоуровневую модель. В пирамиде Дилтса более высокий уровень всегда является управляющим по отношению к более низкому: так, поведение позволяет изменить окружение, развивая способности - можно изменить поведение, разбираясь с убеждениями и ценностями - актуализировать способности, понимая идентичность - изменить ценности, а сознавая миссию - даже перестроить представления о себе. Особенность модели в том, что для каждого из уровней пирамиды ответ на вопрос «Почему это так?» лежит на один уровень выше.

Давайте попробуем ответить на вопрос заданный в заголовке статьи, используя пирамиду Дилтса. Для начала определимся к какому логическому уровню относится проблема. Ее решение всегда следует искать на более высоком уровне. Мне изначально увиделось, что в компании, в которой я работал, проблема находится на уровне окружения. Так как мы живём и работаем в социуме, то очень вероятно, что человек будет перенимать норму и культуру поведения, которая принята в коллективе. Если культура низкая, и окружение её транслирует, то работодателю необходимо работать с поведением сотрудников: на всех уровнях начинать говорить о важности безопасного труда, повышать контроль, проводить ПАБ, поощрять безопасное поведение, вводить ключевые показатели эффективности, продвигать по службе только с учётом лидерства в области охраны труда, делать таких людей наставниками и дополнительно оплачивать их работу и так далее.

🚥 Может быть и так, что окружение в целом не транслирует небезопасное поведение, а небезопасно работают некоторые сотрудники. В этом случае решение проблемы этого уровня лежит в плоскости способностей: здесь необходимо поработать с обучением сотрудников. Возможно, сотрудники просто не знают об опасностях на рабочем месте, не умеют оценивать риски травмирования и не знают о мерах управления рисками.

🥱 Думаю, что для многих знакомая ситуация, когда сотрудник обучен и все знает, но делает как привык - небезопасно. Тогда решать подобную задачу следует на уровне убеждений и ценностей: своими действиями разрушать возможную идеологию выученной беспомощности, проводить дни охраны труда, детские дни, возможно привлекать подобных работников в комитеты охраны труда.

❓У вас есть идея как решить подобную задачу, если она возникла на уровне идентичности?