OncOlya

Я врач-онколог, химиотерапевт. Иногда пишу здесь про всякое-разное, касающееся моей специальности.

Сегодня разберём некоторые важные особенности, касающиеся метастазов - одного из самых страшных слов для пациентов

1. Что такое метастаз и откуда он берется?
Злокачественная опухоль - это такой организм в организме. Она живет, растет, развивается и хочет занимать все новые территории.
Последнее она реализовывает с помощью метастазирования. По сути метастаз - это отсев опухоли за пределы первичного опухолевого узла. Причем сам процесс метастазирования достаточно сложный с точки зрения биологии. Чтобы какая-то клетка отделилась от опухоли и начала свое путешествие по организму, с ней должен произойти целый ряд подготовительных превращений. Непонимание этого приводит к представлению о том, что даже биопсия может спровоцировать метастазы. Это не так.

Путешествует опухолевая клетка несколькими способами:
- По лимфатическим сосудам.
В таком случае мы видим метастазы в лимфатических узлах
- По кровеносным сосудам.
Тогда мы обнаруживаем опухолевые очаги в других органах: лёгких, печени, костях или даже мозге.
- Контактно.
Это не самый частый способ, но распространение, например, опухолевых клеток по брюшине в случае рака яичников - это именно что перенос клеток с больного места на здоровое.

2. Откуда у меня метастазы спустя года после лечения?
Несмотря на то, что метастазы могут проявиться спустя года после лечения первичной опухоли, это не значит, что они там чудодейственно возникли. Нет, они были там и раньше, когда опухоль была на ещё месте, но слишком маленькие, чтобы мы могли их заметить. Что-то заставило их проснуться именно сейчас. Что именно - вопрос сложный, и если у нас будет на него ответ, мы сможем многое сделать для наших пациентов.

Именно для профилактики этих «невидимых» очагов и проводят химиотерапию после операции. Принимая во внимание множество различных характеристик опухоли, мы даём терапию тем, чьи риски иметь вот таких отщепенецев наибольшие.

3. Химиотерапия, которую вы назначаете, будет действовать на все метастазы?
Важно понимать: метастазы по строению практически аналогичны опухоли. То есть метастаз рака желудка в печени по строению будет не как печень, а как желудок. Поэтому лечение, которое назначает вам врач, будет работать не на какие-то отдельные очаги, а на все сразу.

Я выделила слово «практически» в предыдущем абзаце, потому что некоторые изменения на молекулярном уровне все же могут происходить. Например, при РМЖ может меняться подтип опухоли (с HER2-негативного на позитивный) или, как при раке легкого, могут появляться мутации, важные с точки зрения изменения лечения. Это ещё раз подчеркивает то, что опухоль меняется, приспосабливается и эволюционирует. Это основная характеристика опухоли, которая мешает нам её победить раз и навсегда.

4. Можно ли метастазы удалить?
Некоторые - можно и нужно. Например, регионарные метастазы, то есть в ближайших к органу лимфоузлах, обычно удаляются во время операции. С отдаленными метастазами, то есть в дальних узлах или органах - все сложнее. Вопрос удаления таких метастазов мы разбирали в этом посте.

5. Если у меня есть метастазы, значит, я скоро умру?
Нет.
Безусловно, когда опухоль начинает распространяться, это меняет многое в лечении, которое мы предлагаем. Однако сами по себе метастазы не значат смерть.
Конечно, бывают фатальные истории, когда метастаз появляется в крайне неудачном месте, скажем, головного мозга, и он один может привести к необратимому, но зачастую они возникают «молча».
Наша задача их вовремя поймать и начать лечить. Чаще всего - системным лечением (какое оно бывает, писала здесь).
Во-первых, чтобы они не росли (и даже уменьшались), и не вызывали проблему в том месте, где расположены.
Во-вторых, чтобы они не распространялись дальше, ведь сами метастазы тоже могут давать метастазы. Когда их становится очень много, в функционировании организма происходят масштабные изменения, которые могут повлечь за собой печальный финал.

Если метастазы появились - ничего хорошего здесь, конечно, нет. Но и финишировать не спешите.

Берегите себя!

Напоминаю про почту, на которую можно написать по личному вопросу (Oncolya2022@yandex.ru), а также про мой телеграм-канал, где мы обсуждаем всякое из мира онкологии.

Моё отношение к витаминам и БАДам я уже высказывала в этом посте.
Однако есть выдающиеся БАДы, которые рекламируются с таким упорством, что заслуживают отдельного упоминания.
К таким относится индол, который, как вы видите по фото, даже продают как «профилактику рака и опухолей».

Что мы на самом деле знаем про индол?
Да, в экспериментах было показано, что он замедляет рост опухолевых клеток в КЛЕТОЧНЫХ ЛИНИЯХ. То есть не в человеке, а на чашке Петри.
Эта чудесная молекула была изучена и на лабораторных животных. Тут данные оказались противоречивыми: у некоторых мышек индол способствовал уменьшению опухоли, а у некоторых (сюрприз) - её увеличению. Авторы статьи, на которую я ставлю ссылку, справедливо отмечают, что невозможно сделать однозначный вывод о веществе: нужно обращать внимание на биологический вид испытуемого, количество вещества и способ его применения.

А что по людям? На людях была проведена 1 фаза без каких-либо выводах об эффективности (что нормально для первой фазы). Но дальнейших исследований, уж молчу про рандомизированные, не было. Точнее как, не было. Были. Но их качество…
При подготовке этого поста я особенно умилилась некоторым российским публикациям. Так, например, было исследование на 62 пациентках, у которых препарат якобы снижал выраженность циклических болей в молочной железе. Авторы сделали вывод, что поскольку боль в молочной железе может быть симптомом рака молочной железы, индол снижает риск развития рака.
Если вы потеряли логическую нить, не переживайте: я тоже.
Правда, в заключении авторы рекомендуют конкретный препарат, а не само вещество, так что все встает на свои места :)

Ещё одно исследование с конкретным препаратом, содержащим индол, было проведено на пациентах с дисплазией предстательной железы. Всего было включено 34 пациента и они ещё были рандомизированы в 2 группы. Препарат якобы снижал вероятность развития рака предстательной железы. Для тех, кто любит статистику и посмеяться: да, на таком количестве больных получили статистическую значимость.
Зато производитель препарата Индигал теперь может говорить, что противоопухолевый эффект НАУЧНО ДОКАЗАН!

Какое заключение?
На сегодняшний день, к сожалению, нет хорошей лекарственной профилактики рака за исключением прививки от ВПЧ.
Я не утверждаю, что индол однозначно не работает. Может быть и работает. Только это нужно нормально доказать: провести исследование с большим количеством участников, рандомизацией, заслеплением, нормальной статистикой и так далее.
Пока же надежных доказательств чудодейственности этого БАДа у нас просто нет.

Берегите себя!

Напоминаю про почту, на которую можно написать по личному вопросу (Oncolya2022@yandex.ru), а также про мой телеграм, где мы обсуждаем всякое из мира онкологии.

В интернете в последнее время как в психбольнице: кто первый надел халат - тот и доктор. В связи с этим появляется много рекламы лекарств от всего на свете. Мою профессиональную область - онкологию - это затрагивает чуть ли не больше остальных.

Ниже - список признаков, который поможет вычислить шарлатана. Даже если он в белом халате и каким-то чудом получил диплом.

1️⃣ Эти люди точно знают, в чем причина возникновения у вас опухоли.
Стресс, грибок, и, конечно, закисление организма, прости-господи.
На самом деле, мы никогда не знаем причину точно. Да, есть факторы риска: курение, алкоголь, наследственные факторы, иногда - носительство определенных вирусов и так далее. Но фактор риска не равно причина.
Подробнее писала об этом вот здесь.

2️⃣ Рассказы про токсины и зашлакованность.
Спешу обрадовать: все вредное наш организм может вывести сам. Для этого у нас есть печень и почки. А также естественные отверстия, через которые выходит то, что уже не нужно.
Никакие дополнительные «чистящие» препараты не способны повлиять на этот процесс. Да, конечно, если вы отравились, лечиться нужно. Но фоново «чистить» организм не нужно. Даже во время химиотерапии.

3️⃣ Список чудо-продуктов.
«Ешь брокколи - и никогда не заболеешь», «эти 5 продуктов спасут вас от рака» и подобное. Это все просто чушь. Нет продуктов, которые приводят к достоверному снижению рисков заболеваемости онкологическими заболеваниями.
Действительно, чем больше овощей и фруктов и меньше колбасы - тем лучше. Но нет какого-то единого утвержденного списка продуктов, есть просто сбалансированная диета.
Так что если нравятся брокколи - пожалуйста. А нет - так не давитесь ими.

4️⃣ Использование фразы «традиционная медицина» в снисходительном тоне.
Что-то в духе «врачи никому не говорят, но НА САМОМ ДЕЛЕ…»
Не бывает какой-то особенной медицины. Это либо медицина, либо обман.
Да, некоторые ценные лекарства мы получили от природы. Но это был долгий и кропотливый процесс. Про это тоже был пост.

5️⃣ Гарантия результата.
В онкологии её не существует. Вечная неопределенность - одна из самых больших проблем для наших пациентов. Даже самая маленькая опухоль, по поводу которой проведено самое лучшее лечение, может нам преподнести самый неприятный сюрприз. Мы делаем всё, что в наших силах, чтобы вам помочь. При этом никогда ничего не обещаем, крайне осторожно даем прогнозы, просим проходить все запланированные обследования и быть внимательными к себе.

Берегите себя!

Напоминаю, что по личным вопросам мне можно написать на почту (oncolya2022@yandex.ru), а также у меня есть телеграмм, где я пишу про онкологию простыми словами.

Часто, когда обсуждаю с пациентами питание во время химиотерапии, говорю, что нужно избегать грейпфрутов и их сока.

Но почему? Давайте начнём с истории.

Ещё в 90-е годы группа учёных из Канады во главе в Дэвидом Бейли исследовала вопрос о взаимодействии фелодипина (препарат, снижающий давление) с алкоголем. Исследование они решили провести по всем канонам, а именно - двойное слепое. Дело было за малым: нужно было сделать так, чтобы испытуемому было непонятно на вкус, алкоголь он пьет или нет. Сложная задача, да? Но выяснилось, что грейпфрутовый сок отлично с ней справляется.

Итак, исследование проведено. И выяснилось, что концентрация исследуемого препарата в крови была в три раза выше ожидаемой в обеих группах. Результаты опубликовали в The Lancet в 1991 году.
Подозрения относительно грейпфрутов закрались у Бейли, и он начал более пристально изучать этот вопрос.
На себе.
Он принимал тот самый фелодипин, запивая в один день водой, а в другой - грейпфрутовым соком. В дни, когда он употреблял сок, давление снижалось намного сильнее, чем когда пил воду. Он назвал это «эффектом грейпфрута».

Дальнейшие исследования показали, что вещества, содержащиеся в грейпфруте (фуранокумарины) снижают активность фермента печени, отвечающего за переработку лекарств. Это, к слову, касается не только онкологических препаратов. Сюда же относятся статины, гормональные контрацептивы и другие препараты.

Таким образом, лекарства хуже «обезвреживаются» и могут вызывать более выраженные эффекты - как прямые, так и побочные. В результате человек может встретиться с повышенной токсичностью даже от стандартной дозы лекарства.

Поэтому будьте осторожны с грейпфрутами и, если вы пьете какие-то препараты, обсудите возможность употребления этого фрукта со своим доктором.

И нет: апельсинов, мандаринов и лимонов это не касается.

Ещё у меня есть пост о том, как химиотерапевты относятся к травам.

Напоминаю, что по личным вопросам мне можно написать на почту (oncolya2022@yandex.ru), а также у меня есть телеграмм, где я пишу про онкологию простыми словами.

Пациенты часто задают вопрос онкологу в духе:
- А почему мне делают мутацию по блоку, а кому-то по крови?
- Моя мутация угрожает моим детям?
- Имеет ли смысл сдавать мутацию повторно?

Эти вопросы и хотела прояснить сегодня.

У нас есть такая восхитительная молекула - ДНК, которая находится в ядре каждой клетки. В ней содержится вся-вся информация о нас. Половину мы получаем от мамы, половину - от папы. Ну, по факту, от мамы чуть больше, но не будем углубляться.

При делении клеток ДНК тоже удваивается и неизбежно совершаются ошибки. Эти ошибки и называются мутациями. У нашей ДНК есть перестраховка от ошибок, но иногда осечки все же случаются.

И вот мы с вами подходим к двум принципиально разным видам мутаций.

1️⃣ Мутации герминальные.
Их мы наследуем от мамы или папы. То есть получаем уже сломанный ген, рождаемся с ним. Самые яркие онкологические примеры - это, конечно, мутация в генах BRCA1/2 и синдром Линча (мутация в одном из генов системы репарации ДНК).
Если эти мутации есть, то они с нами навсегда. В связи с этим анализ на их определение нужно сдавать один раз в жизни. Больше не имеет смысла, поскольку ваша ДНК уже не изменится. Кроме того, анализ можно взять из крови, поскольку мутация есть в каждой клетке организма.
Такие мутации можно передать своим детям, поскольку они есть и в половых клетках. Именно поэтому мы проверяем ещё и родственников. Также для них разрабатывается специальная программа скрининга, чтобы вовремя поймать заболевание.

2️⃣ Мутации соматические.
Коварство опухолевой клетки состоит в том, что она адаптируется к условиям и к нашему лечению. Для этого она разрабатывает механизмы, позволяющие ей жить и не тужить. В том числе - накапливает соответствующие мутации. Но она их накапливает именно внутри себя, то есть внутри опухоли.
Примеры: мутации в генах EGFR (рак лёгкого), BRAF (меланома и др), PIK3CA (РМЖ), KRAS (КРР и др).
Все остальные (здоровые) клетки организма не имеют к этому никакого отношения. Поэтому определяют эти мутации в опухоли, то есть в блоке с опухолевым материалом. В крови вы эти мутации не обнаружите.
Да, конечно, сейчас можно вспомнить про циркулирующую опухолевую ДНК, но это именно что опухолевая ДНК. То есть мы в любом случае изучаем материал опухоли.
Кроме того, они не передаются детям, потому что не содержатся в половых клетках.
С развитием опухолевого процесса такие мутации могут появляться и исчезать, поэтому иногда, по показаниям, мы делаем анализ на их определение повторно в новом материале, например, в только что появившемся метастазе.

Вот такие мутации: похожие и разные одновременно.

Берегите себя.

Напоминаю, что по личным вопросам мне можно написать на почту (oncolya2022@yandex.ru), а также есть телеграмм, где я пишу об онкологии простыми словами.

Это не самая любимая часть работы, но иногда приходится разбираться с 5-10 летней историей пациента: аккуратно выписывать, что и когда было сделано, какой эффект получен и так далее.

Я это делаю не потому, что душнила, а потому, что таким образом можно отследить, какое лечение было эффективным, а какое вызвало жизнеугрожающие осложнения.
Так вот изредка попадаются истории, когда человека лечат не просто плохо. Его лечат тупо тем, что есть в аптеке. Без учета чувствительности опухоли, клинических рекомендаций и других «незначительных» нюансов. Часто таким больным ещё и не выдают на руки выписки. А тоже бумажки, которые выдают, читать невозможно.

Пожалуйста, поймите: когда мы вас лечим, у нас есть логика (описываю логику химиотерапевтическую).

Подобрал препарат
⬇️
Провел несколько курсов
⬇️
В процессе проведения оцениваешь токсичность, адаптируешь дозы, подбираешь сопутствующую терапию
⬇️
Оценил эффект (тем же методом!!!)
⬇️
В зависимости от эффекта и токсичности меняешь терапию или продолжаешь лечение

И вы меня спросите: «Так а нам-то что делать? Мы же просто доверяем врачу!»

Пожалуйста, ведите элементарные дневники и записи. И сами старайтесь отслеживать логику.

Что должно быть в вашей домашней истории болезни?

Привожу минимум для онкологических заболеваний.

- Диагноз
- Гистология и её дата (если их несколько - пишем все, это самый важный анализ)
- Мутации, если есть
- ИГХ, если делали
- Подборка ваших обследований, причем с логикой по дате, отделам, которые были обследованы и методу исследования (то есть МРТ головы друг за дружкой, потом КТ брюшной полости - друг за дружкой и т.д.)
- Операции: дата и объем
- Лучевая: даты, дозы, что облучали

Отдельно раздел с лекарственным лечением:
- Дата
- Что и в каких дозах ввели
- Как себя чувствовали в промежутке

Отдельно сделать табличку со своими датированными анализами. Самые главные нужные показатели любому врачу
- гемоглобин
- лейкоциты
- нейтрофилы (абсолютные)
- тромбоциты
- билирубин
- АЛТ
- АСТ
- креатинин
- общий белок
- онкомаркер (или несколько,в зависимости от заболевания)
- дополнительные анализы, которые отслеживает ваш доктор

Отдельно запишите:
- аллергии на препараты
- чем вы болели или болеете, кроме нашего заболевания
- какие препараты постоянно пьете
- контакты врача или медицинского центра

Для всех этих целей подойдет обычная общая тетрадь, которую можно разлиновать так, как вам удобно.

Да, муторно. Да, долго.
Да, надо копаться в бумагах.
Но нормальная организация - это способ понять течение вашего заболевания и постараться вам помочь.

Берегите себя

Напоминаю, что по личным вопросам мне можно написать на почту (oncolya2022@yandex.ru), а также есть телеграмм, где я пишу об онкологии простыми словами.