Онкологический детектив: метастазы есть, а опухоли нет⁠⁠

Я врач-онколог, пишу тут иногда всякое-интересное из области онкологии.

Верное лечение начинается с верного диагноза. Однако не всегда его легко установить.

Бывают ситуации, когда совершенно случайно или в связи с жалобами у пациента обнаруживают опухолевые очаги (метастазы). Много опухолевых очагов. При этом откуда они взялись — не совсем понятно. В таких ситуациях онколог становится немного детективом.

Прежде всего мы выясняем распространённость процесса: где, сколько и какие очаги мы видим?

Уже только из этого можно предположить, что за опухоль перед нами и целенаправленно дообследовать пациента.

Например:

▫️у мужчины среднего и пожилого возраста при наличии бластических очагов в костях, мы прежде всего проверим предстательную железу

▫️у женщины с метастазами по брюшине и асцитом (накоплением жидкости в брюшной полости) мы начнём с яичников

▫️у молодого мужчины с поражением забрюшинных лимфоузлов и лёгких мы будем исключать герминогенную опухоль.

Мы ищем наиболее удобное место для биопсии и выполняем её. В опухолевом образце мы выполняем ряд исследований.

◽Гистология - это ключ к онкологическому диагнозу. Суть исследования заключается в том, что врач-патоморфолог разглядывает опухоль в микроскоп и описывает то, что видит.

Однако только гистологии бывает недостаточно. Вот приходит нам результат: «аденокарцинома». И… Всё. Окончательного ответа на вопрос это не дает.

◽Тогда на помощь приходит иммуногистохимия - ИГХ.

Это исследование позволяет проанализировать опухоль на наличие различных белков на поверхности клеток. Комбинация этих белков позволяет установить орган, из которого опухоль и выстрелила метастазом.

К сожалению, не всегда мы получаем конкретный результат. Чаще всего он выглядит как-то типа «опухоль имеет происхождение предположительно из органов женской репродуктивной системы». Но это уже отличная подсказка!

▫️Дополнительно можно выполнить молекулярно-генетические исследования, то есть поискать мутации, которые могут быть мишенью для терапии, особенно для препаратов-агностиков. Кто это такие, я подробно писала вот здесь.

Кстати, помните, мы много раз обсуждали, что не нужно сдавать маркеры просто так? Вот как раз здесь они нам могут пригодиться!

Ведь высокий СА19-9 заставит внимательнее приглядеться к желудочно-кишечному тракту, а запредельный ПСА все же выдаст рак предстательной железы.

Но как и всегда: маркеры - это лишь дополнительный ориентир, а не конечная точка диагноза.

К сожалению, иногда нам так и не удается найти, откуда же взялись метастазы. Тогда в диагноз и выносится «Опухоль без выявленного первичного очага».

В практике онколога такие опухоли могут занимать до 5% всех случаев.

То, что мы не находим первичный очаг может быть связано как с несовершенством диагностики (я имею в виду имеющийся у нас инструментарий), так и с хитростью опухоли.

Помню, как нам в ординатуре рассказывали про пациента с множественными метастазами меланомы (ну, тут хоть диагноз был).

Но знаете где прятался первичный очаг? На слизистой пищевода (!!!)

Нет, не надо бежать делать ЭГДС, этот случай - казуистика. Но он показателен.

Когда зацепок совсем нет, мы используем «универсальные схемы». Те, которые подходят большинству опухолей. Чаще всего это препараты платины с каким-нибудь препаратом-партнером. Характер ответа опухоли на лечение также может подсказать нам, в какую сторону думать.

В целом, это достаточно сложные для лечения пациенты с не самым лучшим прогнозом, поскольку без точного диагноза ты так или иначе лечишь вслепую. Однако стоит сказать, что с течением времени этот диагноз становится все более редким в связи с совершенствованием диагностики.

Кстати, предлагаю вам также почитать недавний пост про самые важные факты о метастазах - он интересный.