AhmadGen

Раскрою немного карт. Я участковый врач педиатр. Получаю на ставку 50-55 тысяч (оклад 18).

Работа моя начинается в 8 утра. Приём. До 12 часов (если это не зима, зимой под 40-50 человек может быть, выхожу в час). После 12 я иду на обед. Часа в 2 дня я выхожу на вызова. Зимой их 5-10-16. Летом 2-4.

Помимо этого у меня остаётся большое количество бумажной работы, я не говорю уже о том, что каждого пациента надо (по честному) вносить в программу (где мы пишем осмотры). Конечно, не всегда мы это делаем. Например, приехали с моря, нужна справка в детский сад. Ну, осмотрел, дал справку. С Богом.

А так:

– оформление инвалидностей
– выписки для медицинских комиссий
– эпикризы этапные, переводные, выписные (по достижению 18 лет)
– карты в санатории
– карты в сады
– карты в лагеря
– карты в школы
– статистика (идиотская статистика, которую чаще всего мы пишем на отвали, а почему так?)

А потому что раз в пол года с нас требуют указать сколько у нас на участке больных с диагнозом Х, Y, Z.

Мне вот эта статистика конём не валялась. Я должен вести ещё и учёт диагнозов. Паспорт участка. Это кукуха поедет столько бумажек.

А теперь вопрос: прием с 8 до 12. Вызова – 2-3 вызова в час. Если их 5, то готовься часа 3 потратить. А потом идти в поликлинику и писать бумажки (по идее).

Пока я молодой специалист, мне платят 50 тысяч. Пройдет год, зарплата упадет до 45. Хочу ли я работать участковым всю жизнь в государственном звене? Нет. Сейчас я набираю клиентов, опыт. Сейчас я уже потихоньку консультирую людей в сети, некоторые благодарят деньгами.

Я отучился на бюджете. Мои родители вложили в меня огромное количество денег, чтобы я попал на бюджет. Притензии за то, что государство в меня вложилось не обоснованы. Я потратил 8 лет жизни, учил огроме количество информации, продолжаю учиться. Чтобы получать 45 тысяч? Ну спасибо.

Частная медицина на много благодарней. Да, есть свои недостатки. Но лучше принимать 10 человек за 4 часа, чем 40. Это ж долбануться просто, под конец приёма уже голова не варит.

Извиняюсь за хаотичность повествования. Немножко наболело.

Это я ещё про стационар не рассказываю. Там зарплаты вообще нищенские у педиатров. 35 тысяч на ставку.

Пс: я за съем кв 18 отдаю. + Я женат.

Поставили для людей "умную остановку". Обещали графики электронные прибывающих автобусов, зарядки для телефонов.

Получили грязь, вонь, бомжей и голубей.

Добавлю ещё несколько особенностей детского возраста, с которыми вы наверняка столкнетесь.

Прежде чем задавать вопросы, пожалуйста, прочитайте мои предыдущие посты:

1. Заметки педиатра | Часть 1
2. Заметки педиатра | Часть 2
3. Заметки педиатра | Часть 3
4. Заметки педиатра | Часть 4
5. Заметки педиатра | Часть 5
6. Иммунитет новорожденного
7. Заметки педиатра | Уставшая мама
8. Физиологическая анемия новорожденных
9. Физиологическая желтуха новорожденных
10. Ложный крипторхизм у детей
11. Лечение ОРВИ (современный подход)

И так, продолжим.

1. Гемангиома – доброкачественное сосудистое новообразование, с которым рождается много детей. Не несёт в себе опасности. Задача родителя: показать педиатру, показать хирургу, наблюдать. Сейчас есть небольшие дискуссии по поводу того, что надо сразу лечить или наблюдать. Но традиционно, пока что, хирурги придерживаются тактики наблюдения и выжидания. К 1,5-2 годам гемангиома исчезает самостоятельно. А иногда отваливается в случайной игре (например, зацепил рукой ребенок).

Если всё-таки сохраняется, рекомендую начинать сначала с консервативной тактики, не спешите лечить всё скальпелем и прижиганием.

2. Невус – доброкачественное (чаще всего) новообразование. В норме цвет кожи формируют меланоциты, распределенные в одинаковой плотностью. Однако возможно развитие патологии, из-за чего меланоциты перерождаются в невоциты, которые своим скоплением и образуют пигментный невус у ребёнка.

Опасности сам по себе невус представляет мало. Но при частом механическом раздражении (например, в местах трения одежды), контакте с солнечными лучами (загар), больших объемах невуса может воспаляться и озлакочествляться. Потому невусы подлежат удалению, но сначала консультация хирурга.

3. Лысеющий затылок у младенцев. Часто приходилось сталкиваться этим. Долгое время считалось, что волосы стираются на затылке от трения о подушку, а в России и странах СНГ, что это признак рахита.

Транзиторная затылочная алопеция (выпадение волос на затылке) встречается у 10-20% детей до 4 месяцев (чаще в 2-3 месяца). На сегодня мы знаем, что это естественный физиологический процесс, который не имеет ничего общего с витамином Д.

Транзиторная затылочная алопеция встречается чаще:

— У детей, рождённых от женщин младше 35 лет;
— У детей, рождённых естественным путём (не кесарево сечение);
— У детей, рождённых на сроке более 37 недель.

Эти дети НЕ НУЖДАЮТСЯ в приёме витамина Д (с лечебной целью). Более того, диагноз рахит не ставится лишь на основании выпадения волос на затылке. Это состояние встречается одинакого как у тех, кто спит на спине, так и у тех, кто спит на животе. Класть ребёнка на спину является профилактикой синдрома внезапной смерти.

Но не забываем, что педиатры рекомендуют профилактическую дозу витамина Д с 1 месяца и по всю жизнь – 500-1000 ед./сутки.

4. Установочная кривошея. Такого диагноза не существует. Очень часто приходится читать такие диагнозы, после посещения ортопеда. Ребенок поворачивает голову в одну сторону, лежит в кроватке на этой стороне (головой), в другую сторону поворачивает голову неохотно.

Кривошея – серьезный диагноз, если он настоящий. А что касается этого, то в 99% случаев ребенку просто так удобно (нравится, хочется, надо и так далее). Бывает так, что дети смотрят на лампу, окошко, что-то яркое. Если хотите, чтобы ребенок смотрел в другую сторону, попробуйте повернуть кровать или ребенка в кроватке. Смотреть на стену скучно.

Как только ребенок подрастает, начинает держать голову, ползать, он спокойно веритит своей головой туда, куда глаза глядят :)

5. Синдром внутричерепной гипертензии. Такие диагнозы можно услышать от невролога, особенно после сделанной нсг (нейросонографии).

Особенно если на НСГ какое нибудь расширение межжелудочкового пространства, псевдокисты. Запомните, родители, у 99% детей есть изменения в головном мозге – все эти расширения и псевдокисты – это результат незрелости головного мозга. Любой неврологический диагноз должен сопровождаться клинически проявлениями. Головной мозг ребенка созревает.

Синдром внутричерепной гипертензии – это серьезное заболевание, трубующее неотложной помощи ребенку, потому что чревато сдавлением структур головного мозга.

Потому, если ваш ребенок активен, бодр, набирает вес, хорошо развивается неврологически, но у него на НСГ есть какие-то псевдокисты и так далее, всё это требует лишь наблюдение у педиатра, невролога и контроль НСГ. Никакой гипертензии внутричерепной у него нет.


На этом всё ! Буду рад вашим комментариям. Помните, что любой случай индивидуален! Я описываю базовые вещи.

Люблю котиков и свою работу (и жену тоже). На работе иногда попадаются котики (я работаю педиатром). Прихожу на вызов (на дом), а там такой котик классный. За 2 года работы было много котиков, но пока что топ моей коллекции эти 😁

Приветствую, мои дорогие подписчики. Очень часто в практике педиатра приходится сталкиваться с анализами детей. Дело в том, что после рождения в 2 месяца дети сдают клинический анализ крови и общий анализ мочи. Необходимо это в целях диспансерного наблюдения.

Дабы избежать нужной и скучной теории я разделю пост на 2 части. Вначале – простыми словами, в конце – нудная и скучная теория.

И так. Что такое анемия? Люди обычно это заболевание называют "малокровие", но я не очень люблю это определение, так как можно сделать вывод, что у человека мало крови. В школе я так и думал (что человек потерял кровь и у него развилось малокровие).

Анемия – это снижение гемоглобина или количества эритроцитов. Гемоглобин у нас отвечает за перенос кислорода к клеткам. Эритроциты – клетки, в которых гемоглобин. У детей в возрасте от 2 до 3 месяцев развивается физиологическая анемия. Нормальный уровень гемоглобина у детей в возрасте от 2 до 5-6 месяцев колеблется от 95 г/л до 140 г/л.

По устаревшим данным, которые остаются в нашей литературе (РФ), анемия считается от 109 г/л и ниже. И вот представьте себе. В 2 месяца ребенок сдает кровь, педиатр видит анализ и назначает (уже! В 2 месяца) препараты железа.

Да, анемия не хорошее заболевание, особенно в детском возрасте, когда ткани нуждаются в кислороде для своего роста и развития. Но правда такова, что это норма для ребенка. Ниже я скину картинки с уровнем гемоглобина, которые я скачал с гугла. Просто, первые картинки, далеко ходить не надо.

А теперь более развернутый ответ. Что-то будет повторяться, так как текст я возьму из своего поста в инстаграме (где я уже писал об этой теме).

Анемия – это сокращение числа эритроцитов или концентрации гемоглобина, которое обычно определяется, если содержание гемоглобина или гематокрита более чем на 2 стандартных отклонения ниже нормы для данного возраста.

Физиологическая анемия - анемия, вызванная физиологическими процессами неонатального и грудного возраста, не требующая лечения.

Развивается физиологическая анемия в периоде от рождения до 2-3 месяцев. Хотя лабораторно эта анемия у доношенных детей определяется в 2-3 месяца, а до этого периода уровень гемоглобина высок, но снижается (стандартный минимальный уровень гемоглобина в 2-3 месяца – от 9 до 11 г/дл [90-110 г/л]).

У недоношенных детей анемия проявляется раньше, уже на 4-12 неделе от рождения. Границы гемоглобина здесь от 8 до 11 г/дл [80-110 г/л]. Анемия недоношенных чаще всего встречается у детей, рожденных на сроке < 32 недель беременности. Практически у всех сильно недоношенных детей (< 28 недель беременности) с острой формой заболевания будет развиваться достаточно сильная анемия, требующая переливания эритроцитов во время первичной госпитализации.

Каковы же причины данного явления?

1. В антенатальный период (когда ребёнок находится в матке матери) у плода стимуляция кроветворения (в частности эритроцитов) происходит за счёт фетального эритропоэтина, который вырабатывается в печени. Ближе к родам, в неонатальном (после родов и до 28 дней) и грудном периоде происходит функциональная замена фетального эритропоэтина, на эритропоэтин почечный. Снижение уровня фетального эритропоэтина ведёт к снижению уровня эритроцитов (и как следствие гемоглобина).

2. Эритроциты новорождённого живут 70-80 дней, в отличии от более старшего возраста детей. Там уже 110-120 дней.

3. Гемоделюция (разбавление крови кровезамещающими веществами - определение), но не искусственная, а за счёт быстрого роста и увеличения массы тела ребёнка (как пример, гемоделюция беременных, когда ОЦК увеличивается на 30-40%).

Таким образом. Физиологическая анемия чаще всего не нуждается в лечении. Лечение необходимо детям, у которых физиол.анемия проявляется клинически и которым необходимо переливание крови.

Физиологическая желтуха новорожденных

Физиологическая желтуха новорожденных – это состояние, характеризующееся гипербилирубинемией (повышением уровня билирубина в крови), сплено-гепатомегалией (увеличение селезёнки и печени) и пожелтением кожи. Желтуха новорожденных развивается при повышении уровня билирубина свыше 80-90 мкмоль/л у доношенных и более 120 мкмоль/л у недоношенных младенцев. К концу второй недели уровень биллирубина у доношенных должен нормализоваться до 30, у недоношенных к концу третей недели.

Причины:

• малая жизнеспособность эритроцитов (70-80 дней, у взрослых 120);
• высвобождение из эритроцитов гемоглобина;
• большое количество фетального гемоглобина, который менее устойчив и легче разрушается;
• появление большого количества непрямого билирубина (свободного, неконъюгированного, как результат трансформации гемоглобина);
• незрелость ферментативной системы по связыванию билирубина; у недоношенных более выражено.

Некоторые факты

Уровень сывороточного билирубина, необходимый для развития желтухи, зависит от тона кожи и области тела, но обычно желтуха становится заметной на склерах при уровне 2–3 мг/дл (34–51 мкмоль/л) и на лице при уровне 4–5 мг/дл (68–86 мкмоль/л). С ростом уровня билирубина желтуха имеет тенденцию распространяться от головы к ногам, проявляясь на пупке при уровне билирубина 15 мг/дл (258 мкмоль/л) и ногах при уровне около 20 мг/дл (340 мкмоль/л). У чуть больше половины новорожденных желтуха становится видна в первую неделю жизни.

Патофизиология

Большая часть билирубина производится при распаде гемоглобина до свободного билирубина (и других веществ). Далее неконъюгированный (не связанный с альбумином, белком крови) билирубин связывается с альбумином в крови для транспортировки в печень (конъюгация), где поглощается гепатоцитами и конъюгируется с глюкуроновой кислотой, ферментом уридин дифосфогликонурат глюкуронозилтрансферазой (BUGT), что делает его растворимым в воде.

Конъюгация снижена за счёт незрелости ферментативной системы.

Конъюгированный билирубин выделяется с желчью в двенадцатиперстную кишку. У взрослых конъюгированный билирубин разрушается кишечными бактериями до уробилина и выводится из организма. Однако новорожденные имеют меньше бактерий в своем желудочно-кишечном тракте, соответственно, меньшее количество билирубина разрушается до уробилина и выводится из организма.

Они также имеют фермент бета-глюкуронидаза, который расщепляет билирубин. Затем неконъюгированный билирубин может всасываться обратно и снова использоваться в циркуляции. Это процесс называется печеночной-кишечной циркуляцией билирубина.

Лечение.

Только фототерапия и переливание крови! Никаких Урсофальков и других "препаратов для печени". Назначение "Урсофалька" не показано при желтухе.

Откройте инструкцию по применению и посмотрите. В показаниях отсутствует желтуха, механизм действия не связан с конъюгацией билирубина. Ну, и давайте не будем забывать, что у любого препарата есть побочное действие. Давать препарат новорожденному ребенку в виде суспензии (а в таком возрасте это проблематично) с риском по побочным действиям...

Также выделяют желтуху грудного вскармливания (1) и грудного молока (2).


1) Недостаточное употребление грудного молока пролонгирует вывод билирубина из организма.
2) В грудном молоке содержатся вещества, замедляющие вывод билирубина печенью.

В добавок к этому не будем забывать все остальные причины упомянутые выше.

Во всех этих случаях желательно сохранить грудное вскармливание под контролем уровня билирубина. Лечение фототерапией.

При повышении общего билирубина выше 200-240 мкмоль/л рекомендуется временное оставление грудного вскармливания с переходом на смесь. Матери рекомендуется сцеживать грудное молоко для сохранения лактации.

📘 Желтуха у новорожденных
📘 Неонатальная гипербилирубинемия