Врачи бьют тревогу: тридцати- и сорокалетние пациенты становятся инвалидами или умирают. Некоторые из них даже не знали, что заражены коронавирусом.
Томас Оксли даже не был на дежурстве в тот день, когда ему поступил срочный вызов прибыть на работу в госпиталь Маунт Синай Бет Израэль на Манхэттене. Для лечения всех экстренно поступивших пациентов с инсультами не хватало врачей и в операционной требовалась его помощь.
На первый взгляд в карте пациента не было ничего примечательного. Лекарств он не принимал, хроническими заболеваниями не страдал. Сидел дома на самоизоляции, как и вся страна, и чувствовал себя хорошо, как вдруг ему стало трудно говорить и двигать правой стороной тела. Снимок показал наличие крупной закупорки сосудов в левом полушарии.
Когда Оксли увидел возраст пациента и результат теста на коронавирус, то обомлел: 44, положительный.
Мужчина оказался в числе нескольких недавно поступивших 30-40-летних пациентов, заражённых коронавирусом. Медианный возраст для этого типа острого инсульта - 74 года.
Во время операции по удалению тромба Оксли, интервенционный невролог, увидел то, с чем никогда прежде не сталкивался. На мониторах мозг обычно выглядит как клубок чёрных загогулин - « будто банка со спагетти», пояснил он - представляющих собой карту кровеносных сосудов. Тромб выглядит как белое пятно. Пока Оксли вытягивал тромб похожим на иглу прибором, он увидел, как в это же время вокруг этого тромба образуются новые.
«Безумие какое-то», вспоминает он свой рассказ начальнику.
Всплеск инсультов
Сообщения об инсультах среди молодёжи и людей среднего возраста, поступающие не только из Маунт Синай, но и из многих других госпиталей, обслуживающих общины с большим количеством заражённых коронавирусом, - новейший поворот в нашем понимании вызываемой им болезни, ковид-19. Несмотря на то, что на момент публикации статьи количество заболевших в мире достигло почти 2,8 млн человек, а умерших примерно 195 тысяч, биологические механизмы воздействия этого вируса на организм человека до сих пор не до конца понятны даже самым видным учёным. Вначале его считали патогеном, поражающим в основном лёгкие, однако впоследствии в нём разглядели куда как более опасного врага, атакующего почти все системы органов в человеческом теле.
До недавнего времени достоверных данных о связи инсультов и ковида-19 было совсем немного. По данным одного отчёта из Ухани, у некоторых пациентов, престарелых и серьёзно больных, наблюдались инсульты. Но взаимосвязь сочли скорее «медицинской догадкой множества действительно умных людей», говорит Шерри Ю Чоу, невролог и реаниматолог медицинского центра при университете Питтсбурга.
Теперь же три крупных американских медицинских центра готовят к публикации первые данные о феномене инсультов. Цифры невелики, всего несколько десятков случаев в каждом из центров, но они позволяют по-новому взглянуть на последствия от заражения коронавирусом.
Инсульт - внезапное нарушение кровоснабжения участка мозга - это сложная проблема с многочисленными причинами и проявлениями. К нему могут приводить заболевания сердечно-сосудистой системы, закупоренные холестерином артерии и даже злоупотребление различными веществами. Микроинсульты, как правило, не вызывают долгоиграющих последствий и могут за сутки исчезнуть сами по себе. Но более крупные инсульты могут нанести здоровью катастрофический ущерб.
Результаты анализов показывают, что пациентов с коронавирусом в основном поражает самый смертоносный тип инсульта. Известный как окклюзия крупных сосудов (large vessel occlusion), он может одним махом уничтожить крупные части мозга, отвечающие за движение, речь и принятие решений, потому что поражает крупные артерии, отвечающих за приток крови к мозгу.
Многие исследователи предполагают, что инсульты среди пациентов с ковид-19 являются прямым следствием проблем с кровеносной системой, приводящих у некоторых людей к образованию тромбов по всему телу.
Тромбы, образующиеся на стенках сосудов, двигаются вверх по кровотоку. Они могут сформироваться в икре, подняться к лёгким и вызвать лёгочную эмболию, при которой человек перестаёт дышать - часто наблюдаемая причина смерти среди пациентов с ковид-19. Тромбы, образовавшиеся непосредственно в сердце или рядом с ним, могут привести к сердечному приступу, ещё одной распространённой причине смерти. Всё, что образуется выше сердца, скорее всего, отправится в мозг и спровоцирует инсульт.
Роберт Стивенс, врач-реаниматолог из госпиталя Джонса Хопкинса в Балтиморе, назвал инсульты «едва ли не самым радикальным проявлением» проблем с тромбообразованием. «У нас на лечении также находились 30-летние пациенты с инсультом и ковидом, чему мы были в высшей степени удивлены», сказал он.
Многие медики обеспокоены тем, что среди скончавшихся дома во время пика инфекции - а их число среди жителей Нью-Йорка в четыре раза превысило обычные цифры - некоторые могли стать жертвой инсульта. Правду мы можем не узнать никогда, поскольку вскрытия проводились редко.
По мнению Чоу, вопросы вызывает ещё и причина тромбообразования - прямая ли это атака вируса на кровеносные сосуды или «огонь по своим» со стороны иммунной системы организма.
«Может ли иммунный ответ нанести вред мозгу в попытке побороть вирус?», размышляет она. Чоу надеется найти ответ на этот и подобные ему вопросы, изучая инсульты и прочие неврологические осложнения у тысяч пациентов с ковид-19, прошедших лечение в 68 медицинских центрах на территории семнадцати стран мира.
Объединение госпиталей при университете Томаса Джефферсона, куда входит четырнадцать медицинских центров в Филадельфии, и центр Лангон Хэлс при университете Нью-Йорка, обнаружили, что двенадцать пациентов, находившихся у них на лечении в связи с окклюзией крупных сосудов на протяжении трёх недель, являлись носителями вируса. Из них сорок процентов были моложе пятидесяти, а факторы риска были низкими или вовсе отсутствовали. Это исследование находится на рассмотрении медицинского журнала, говорит его автор, Паскаль Джаббур, нейрохирург из Томаса Джефферсона. Джаббур, как и его соавтор, Эйтан Раз, доцент нейрорадиологии в Лэнгон Хэлс, считает, что инсульты у пациентов с ковид-19 меняют общепринятое представление об этом заболевании. «Мы привыкли думать, что для окклюзии крупных сосудов молодые пациенты - это те, кому за 60. Никогда не видел столько пациентов возрастом чуть младше сорока, за сорок, за пятьдесят».
Эйтан Раз полагает, что одной из причин наплыва более молодых пациентов может быть их устойчивость к вызываемой ковид-19 дыхательной недостаточности, в отличие от больных пожилого возраста. «Возможно, они справляются с осложнениями на лёгкие и со временем у них возникают другие проблемы».
По словам Джаббура, у многих случаев в его практике были необычные характеристики. К примеру, тромбы, образующиеся в мозгу, появляются в артериях, по которым кровь течёт к сердцу. Однако у пациентов с ковид-19 он также наблюдал их образование в венах, по которым кровь течёт в обратном направлении, а их лечение более сложное. У некоторых пациентов образуется не один, а сразу несколько крупных тромбов в мозгу, что также крайне необычно.
«Обрабатываем один сосуд, всё идёт нормально, и вдруг у пациента случается острый инсульт из-за тромба в другой части мозга».
33-летняя пациентка
Врач-исследователь Джей Мокко, работающий в Маунт Синай, крупнейшей сети медицинских центров в метрополии Нью-Йорка, говорит, что количество пациентов, поступивших с окклюзией крупных сосудов мозга, за три недели всплеска заболеваемости ковид-19 выросло в два раза и достигло 32 человек, при том, что количество экстренных госпитализаций по иным причинам снизилось. Более половины из них оказались носителями коронавируса.
Необычным оказалось не только количество пациентов. Первая волна пандемии ударила по непропорционально большому числу пожилых, страдающих болезнями сердца, ожирением и другими заболеваниями. Пациенты с ковид-19, поступившие в Маунт Синай с инсультом, относительно молоды и не имеют других факторов риска.
В среднем такие пациенты на 15 лет моложе, чем пациенты с инсультом, но не заражённые коронавирусом.
«По статистике у этих пациентов должна быть наименьшая вероятность инсульта», считает Мокко, посвятивший большую часть своей карьеры исследованию инсультов и способов их лечения. По его словам, он был «просто шокирован» результатами анализа.
Он указал на связь между ковидом-19 и инсультом как «наиболее очевидную и фундаментальную из тех, что мне приходилось встречать». «Такой мощный сигнал не может быть случайностью или совпадением», сказал он.
В письме, которое на следующей неделе будет опубликовано в издании Нью Ингланд Джорнал оф Медисин, команда специалистов из Маунт Синай рассказывает об исследованиях пяти случаев инсультов у молодых пациентов, которые перенесли их дома в промежутке между 23 марта и 7 апреля. Читать его тяжело: возраст пациентов составил 33, 37, 39, 44 и 49 лет, и все они находились дома, когда внезапно почувствовали симптомы инсульта, такие как нарушения речи, спутанность сознания, обвисание половины лица и онемение одной руки.
Один из них скончался, два ещё находятся в больнице, один выписан и проходит реабилитацию, ещё один выписан домой под присмотр брата. Лишь одна пациентка, 33-летняя женщина, не утратила способность говорить.
Оксли, интервенционный невролог, сказал, что его поразило в том числе и то, как долго многие из них не обращались за экстренной помощью.
33-летняя женщина была до того полностью здорова, но уже с неделю страдала от кашля и головной боли. На протяжении 28 часов она заметила, как речь её стала сбивчивой, а левая сторона тела начала неметь и слабеть, но, по словам исследователей, «откладывала обращение за экстренной помощью из страха заразиться коронавирусом».
Как выяснилось, она уже была им заражена.
Снимок КТ показал, что к моменту поступления в госпиталь в её мозгу уже образовалось два тромба, а в лёгких наблюдалась типичная для больных ковидом-19 картина «матового стекла». Ей были назначены два разных вида терапии для борьбы с тромбами и к десятому дню госпитализации она уже поправилась настолько, что была выписана.
По мнению Оксли, людям нужно понять самое важное: крупные инсульты хорошо поддаются терапии. Врачам часто удаётся восстановить кровообращение в поражённых сосудах путём извлечения тромбов или установки стентов. Однако делать это нужно быстро, в идеале в течение 6 часов с момента появления первых симптомов, максимум в течение суток. «Мы хотим донести до людей, что при появлении симптомов инсульта нужно незамедлительно вызывать скорую помощь».
Что касается 44-летнего пациента Оксли, то врачи сумели удалить у него крупный тромб ещё тогда, в конце марта, однако он до сих пор продолжает бороться с последствиями инсульта. Спустя месяц после поступления по скорой он всё ещё находится на госпитализации.
оригинал статьи на английском языке
