РИСУНОК 86-3. Бремя инвалидности из-за нарушений опорно-двигательного аппарата. В исследовании "Глобальное бремя болезней" (GBD), проведенном в 2010 году, изучался вклад расстройств мышечно-склелетных (MSK) расстройств в инвалидизацию в 187 странах и в 21 регионе мира. На нарушения опорно-двигательного аппарата приходится 21,3% лет, прожитых с инвалидностью, уступая только психическим расстройствам и расстройствам поведения. Источник: Common Pain Syndromes Michael A. Fishman Scott G. Pritzlaff Jordan L. Newmark

Проблемам патологиии нервно-мышечного аппарата в практической медициине уделяется недостаточное внимание в реальной клинической практике, как отмечают некоторые авторы, например вот:

Между тем практические врачи недостаточно полно или с трудом интерпретируют клинические особенности мышечных синдромов при различных заболеваниях позвоночника и суставов, не в той мере, какая требуется, знакомы с современными методами исследования мышц...

Миопатология, несмотря на ее бурное развитие, и сейчас представляет собой раздел патологии человека, оказавшийся наименее разработанным. Мышечная система, являющаяся одной из самых крупных в организме и составляющая около 40% массы тела, чаще всего остается второстепенной и малозамеченной многими практическими врачами-терапевтами, ревматологами, неврологами и др. Многие патологические процессы, протекающие на уровне всего организма, в той или иной степени изменяют структурное и функциональное состояние скелетных мышц, что нередко приводит к превалированию болевого мышечного синдрома в клинической картине многих заболеваний.

Хабиров Ф.А., Хабирова Ю.Ф. Миофасциальная боль — современные проблемы диагностики и лечения в практике врача первичного звена.

Также весьма примечательно, что значительная часть послевузовского образования базируется на мероприятиях, которые спонсируют фармкомпании. Это не плохо — такие мероприятия дают доступ к новым знаниям, но всё же влияют на выбор методов лечения. Поэтому получается, что методы фармакотерапии стоят зачастую во главе угла.

Тогда как при болях в спине клинические рекомендации ставят лечебную физкультуру (ЛФК) если не на первое место, то точно на главные позиции, особенно при хронических случаях. Но на практике эти методы часто игнорируют, ограничевая рекомендации только фармацевтикой. Вот, например, прекрасная статья, демонстрирующая, что физическая активность эффективна в лечении невропатической боли.
Вот хорошая формулировка из данной статьи, написанной специалистами ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России и Национальной ассоциация экспертов по коморбидной неврологии:

Таким образом, в лечении скелетно-мышечной боли необходимо применять комплексный подход, причем адекватное купирование боли лекарственными средствами должно сопровождаться разъяснительной и поведенческой психотерапией, адаптивными физическими упражнениями и применением других методов... Большое значение имеют сохранение двигательной активности и коррекция эмоционально-поведенческих расстройств.

Если вы любите списки, то вот 10 главных этапов в лечении неспецифической боли в спине (образ для запоминания первых 4 пунктов: красный фонендоскоп лежит на карточке пациента под часами):

1. Выявление «красных флажков 🔴 (!!!)
Здесь подробно писал про это Продолжение поста «Как лечить боль в спине? Почему болит спина? Кому верить в этом вопросе?»
Это является ведущим шагом для выбора дальнейшей тактики и исключения опасных состояний.

2. Комплексное клиническое обследование 🩺

Оно включает соматическое и краткое неврологическое обследование для исключения специфических причин боли. Важно проверить наличие симптомов натяжения нервных корешков (Ласега, Вассермана, Мацкевича), определить наличие/отсутствие неврологических дефицитов, определть области мышечного дефанса. Ещё раз подтвердить отсутствие красных флажков.

3. Диагноз «неспецифической боли» 📝

– Устанавливается исключением:
• Нет радикулопатии/стеноза,
• Нет специфических причин.
– При выявлении патологии требуется направление к специалисту.

4. Раннее начало лечения ⏱️

Начинать лечение необходимо как можно раньше. Успех лечения острой скелетно-мышечной боли и предотвращение формирования хронического болевого синдрома напрямую зависит от времени начала терапии.

5. Оценка боли и функций в динамиике.

– Шкалы: ВАШ, ЧРШ, ВРШ,
– Вопросники: Освестри, Роланда-Морриса.

6. Фармакотерапия

1. НПВП (нестероидные противовоспалительные):
   — Примеры: ибупрофен, кетопрофен, декскетопрофен, нимесулид, мелоксикам; высокоселективные коксибы: целекоксиб, эторикоксиб.
   — Назначение: купирование боли и воспаления (первая линия при неспецифической боли).
   НПВП становится препаратом выбора первой линии при лечении боли в спине в случаях, когда у пациента отсутствуют «красные флажки» (онкология, необъяснимая потеря веса, возрастные риски, травмы, ночная боль и т.д.), боль имеет неспецифический скелетно-мышечный характер (например, миофасциальный синдром, остеохондроз), отсутствуют признаки радикулопатии, стеноза позвоночного канала или системных воспалительных заболеваний (кроме аксиальных спондилоартритов, где НПВП также являются базовой терапией), нет противопоказаний к их применению (язвенная болезнь, почечная или сердечная недостаточность и др.), а также при острой или подострой боли, требующей быстрого купирования воспаления и восстановления функциональной активности.

2. Миорелаксанты:
   — Примеры: тизанидин, толперизон, баклофен. Очень советую к прочтению статью по применению тиназидина (сирдалуд) https://www.rmj.ru/articles/nevrologiya/Vozmoghnosti_primene...
   — Назначение: устранение мышечных спазмов.

3. Антидепрессанты (при хронической боли):
   — Примеры: амитриптилин, дулоксетин, венлафаксин.
   — Назначение: модуляция боли, улучшение сна, устранение центральной сенситизации.

4. Антиконвульсанты (при нейропатической боли):
   — Примеры: габапентин, прегабалин.
   — Назначение: подавление нейропатического компонента.

5. Слабые опиоиды (при неэффективности НПВП):
   — Примеры: трамадол, кодеин.
   — Назначение: краткосрочное купирование сильной боли.

6. Местные анестетики:
   — Примеры: пластыри/гели с лидокаином.
   — Назначение: локальное обезболивание.

7. Кортикостероиды:
   — Примеры: дексаметазон, преднизолон (в инъекциях).
   — Назначение: при выраженном воспалении и отёке (краткий курс).

8. Витамины группы B:
   — Примеры: комбинации B1, B6, B12 (Мильгамма, Нейробион).
   — Назначение: поддержка нервной ткани.

9. Хондропротекторы (SYSADOA - Symptomatic Slow Acting Drugs in Osteo-Arthritis):
   — Примеры: глюкозамин, хондроитин, диацереин.
   — Назначение: немного замедляют дегенеративные процессы в суставах, немного снижают воспаление; нет, не плацебо; у некоторых пациентов дают очень хорошие результаты; безопасны, поэтому с ними точно лучше, чем без них, иньекционные формы дают преиимущество только в скорости начального периода действия, пероральные формы также эффективны как и уколы.

10. Парацетамол:
    — Назначение: альтернатива НПВП при их непереносимости, работает очень слабо, но иногда его приходится использовать.

7. Физическая активность

– Рекомендуется: ЛФК, плавание, ходьба, как можно более быстрое возвращение к обычной активности, общая гигиена физической антивности, нагрузка должна быть структурированной и разнообразной.
– Исключить:
• Перегрузки,
• Длительную статику,
• Переохлаждение,
– Постельный режим: только при острой боли и только на краткий период.

8. Нефармакологические методы

– Коррекция веса,
– Модификация образа жизни.
– Нормализация рациона питания, нутриетивный баланс (особенно - норма белка не менее 1 грамма на 1 килограмм массы тела)

9. Хирургическое лечение

– Удалениие грыжи диска только по абсолютным показателям, далеко не всегда удаление грыжи дает облегчение.
– Любая операциия - это риск. Проводится любая операция тогда, когда исчерпаны все ииные методы лечения и/или есть точные показатели к её проведению. Проблема в том, что пункты 7 и 8, являющиеся неотъемлемой и наиглавнейшей составляющей лечения, часто либо игнорируются, либо проводятся самим пациентом недостаточно.

10. Информирование пациента

– Подчеркнуть доброкачественность неспецифической боли,
– Объяснить благоприятный прогноз.

Но что делать, если боль не уходит, а серьёзных патологий нет? Врачи порой разводят руками. Отчасти потому, что у нас реабилитация — это «что-то на потом», а не часть основного лечения. В Европе или США физическую терапию вводят раньше, это такая же часть лечения, как и фармакотерапия, у нас же в основном упор на таблетки.

Но вот уважаемые коллеги, выступившие авторами междисциплинарного консенсуса по лечению боли честно пишут: единого подхода нет даже к назначению НПВП. Кто-то назначает только НПВП, кто-то — комбинации с уколами и витаминами. Хорошим результатом считают снижение боли на 50%, но даже эти критерии многие врачи не используют.

В России до настоящего времени используется «эмпирический» подход к проведению анальгетической терапии, что связано с отсутствием четких представлений о «точках приложения» препаратов с разным механизмом действия. Так, некоторые врачи ограничивают терапию СМБ (скелетно-мышечных болей) назначением одного типа анальгетиков (чаще всего НПВП), а другие сразу назначают комплекс препаратов, включая НПВП, миорелаксанты, «хондропротекторы», локальное введение ГК и гиалуроновой кислоты и т. д. Такая тактика с одной стороны, может приводить к недостаточной эффективности, а с другой – к неоправданным затратам и повышению риска лекарственных осложнений

Проблема в том, что боль в спине — это действительно сложный пазл. Тут и мышцы, и нервы, и психосоматика, и, подчас определяющее, - образ жизни.

Стандартные обследования не всегда находят причину, а исследований по мышечным патологиям всё ещё мало. Врачи иногда действуют методом «научного тыка», но не у всех хватает сил, знаний и вовлеченности.

Вывод? Система требует изменений: больше внимания немедикаментозным методам, обновления протоколов и стандартов, адекватная поддержка врачей (тут система хромает на обе ноги). Но даже сейчас важно искать специалиста, который готов подойти к проблеме комплексно. И да — не забывать про ЛФК. Иногда движение действительно лечит.

Как писал Климент Джозеф Тиссо, основоположник идей физической терапии (лечение движением и лечение, для улучшения движений):

Движение может заменить разные лекарства, но ни одно лекарство не в состоянии заменить движение"

Получилось много информации, надеюсь она была полезной и интересной! В следующих постах буду писать про упражнения и другие методы из пунктов 7, 8 и 10.

Прямо сейчас могу порекомендовать свой комплекс начального уровня, который я рекомендую многим пациентам для воостановления прииемлемого уровня разнообразия физчиеской активности https://t.me/YogaMedical/25
Внимание: не выполнять упражнения, если в процессе усиливаются каки бы то ни было непряитные ощущения, у любого упражнения могут быть противопоказания, сначала проконсультируйтесь с врачом!

В целом приглашаю на свой канал "Самовывоз" https://t.me/YogaMedical , веду его не супер актиивно сейчас, но постараюсь поддерживать полезным видео-контентом.

И также не могу не порекомндовать канал моей коллеги, очень крутого врача-хирурга из малой хирургиии, Екатерины Анатольевны Тетерюк https://t.me/teteryuk_doc
В частности вот это видео (мы снимали его совместно, я тут в роли оператора) про то, что не всякой боли нужно бояться, но всякая боль - есть важный сигнал организма: https://t.me/teteryuk_doc/28

Всем удач и крепкого здоровья!