45-летняя женщина обратилась за консультацией к пластическому хирургу по поводу увеличения груди. Оценив различные варианты лечения, она остановила свой выбор на временном увеличении груди с помощью гиалуроновой кислоты, поэтому в том же году ей была проведена двусторонняя операция по увеличению груди с использованием 500 мл гиалуроновой кислоты (по 250 мл на каждую грудь) (Macrolane; Q-Med AB, Уппсала, Швеция).
Через 6 месяцев пациентка обратилась в нашу клинику с жалобами на быструю и асимметричную потерю объема, а также на образование уплотнений в обеих молочных железах. Визуально грудь казалась уменьшенной в объеме и уплотнения были заметны как при осмотре, так и при пальпации.
Через 12 месяцев после инъекций Макролана, поскольку клиническое состояние молочных желез не улучшилось, образования с гиалуроновой кислотой были удалены хирургическим путем и проведена аугментационная маммопластика на основе имплантатов через нижний полупериареолярный разрез. При увеличении груди были использованы круглые имплантаты с силиконовым наполнителем объемом 345 куб. см (Natrelle Inspira TRM; Allergan, Маркхэм, Онтарио, Канада), которые были установлены под мышцами. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Через три года после операции пациентка обратилась с жалобами на боль в правой подмышечной впадине, сопровождавшуюся клиническим проявлением отека. По этой причине она прошла ультразвуковое обследование и магнитно-резонансную томографию молочных желез. Один лимфатический узел в правой подмышечной впадине был увеличен (6 см в диаметре) и имел измененную структуру. Мы приняли решение о хирургическом удалении узла и пациентке была назначена операция через 20 дней. Подмышечная впадина была исследована хирургическим путем фото 1
и направлен на гистологическое исследование фото 3.
Патологическое изображение подмышечного лимфатического узла с гематоксилином и эозином (А, 10×) при большем увеличении (Б, 40×), показывающее скопление аморфного материала, пенистых гистиоцитов и участки воспалительных инфильтратов
Осложнений в левой подмышечной впадине не возникло. Послеоперационный период протекал также без осложнений. Гистологическое исследование лимфатического узла показало высокую концентрацию гиалуроновой кислоты, которая и меняла структуру лимфатического узла. Через месяц после операции пациентка больше не жаловалась на боль.
Пациент 46-летний мужчина с артериальной гипертензией в анамнезе, от которой он принимал лизиноприл. У него не было ни диабета, ни нарушений иммунитета. За две недели до поступления к нам у него поднялась температура до 39 °C, появились боль в горле и ринорея. Амбулаторный тест на COVID оказался отрицательным. За пять дней до обращения у него появилась зудящая сыпь на левой стороне волосистой части головы и на лбу, которая постепенно проходила. За день до обращения у него быстро прогрессировал отек левой половины лица фото 1а. При осмотре у него была отмечена медиализация левой миндалины. Он отрицал наличие какой-либо субъективной одышки, хотя бригада скорой медицинской помощи в профилактических целях доставляла кислород через носовой канал. Его лабораторный показатель риска развития некротического фасцита (LRINEC) на тот момент составлял 6 баллов. Был начат протокол лечения сепсиса, взяты образцы крови и проведена компьютерная томография (КТ) лица.
Компьютерная томография продемонстрировала целлюлит без скопления жидкости, хотя имелись признаки легкого ипсилатерального синусита. Он был госпитализирован службой внутренних болезней для тщательного наблюдения и внутривенного введения антибиотиков широкого спектра действия, которые были рекомендованы инфекционистами и включали цефтриаксон, метронидазол и линезолид. Клиндамицин был добавлен из-за его антитоксического действия. Поскольку ангионевротический отек был включен в дифференциальный диагноз, ему назначили лизиноприл и гистаминовую блокаду.
В течение первых трех дней пребывания в больнице его физическое состояние оставалось стабильным, а в посевах крови не было обнаружено каких-либо микроорганизмов, хотя уровень СРБ продолжал повышаться. На третий день пребывания в больнице его уровень СРБ достиг максимума в 296 и была проведена повторная компьютерная томография. И снова не было скоплений жидкости, которые можно было бы дренировать, хотя появились новые признаки ипсилатерального отека гортани. Была проведена гибкая ларингоскопия у постели больного, на которой визуализировался умеренный отек левого черпаловидного хряща и черпало-гортанной складки фото 1b. У пациента по-прежнему не было симптомов одышки.
В течение последующих 3 дней состояние пациента начало улучшаться, уменьшились отек лица и боль. Клиндамицин и линезолид были отменены и он продолжал принимать цефтриаксон и метронидазол. Был начат курс лечения пазух носа с промывания физиологическим раствором, за которым последовал прием назальных стероидов. На шестой день пребывания в больнице пациенту было назначено пероральное лечение цефподоксимом и метронидазолом.
На следующий день он вернулся в отделение неотложной помощи с легким усилением отека лица и новой тошнотой и рвотой. Показатели воспаления у него были обнадеживающими, но из-за сложного клинического течения, медленного улучшения состояния и появления новых симптомов пациенту было сделано магнитно-резонансное изображение (МРТ) лица фото 2.
В дополнение к ожидаемому обнаружению целлюлита в средней части лица МРТ продемонстрировала наличие гиперинтенсивных очагов в контралатеральной средней части лица на Т2-взвешенных аксиальных срезах, предварительно подвергнутых контрастированию. После дальнейшего обсуждения с пациентом выяснилось, что за 3,5 и 2,5 года до заражения он перенес косметическую операцию по увеличению средней части лица над скулами с двух сторон с помощью Voluma. В обоих случаях ему вводили по 0,45 куб.см с каждой стороны острой иглой в трех положениях, расположенных на кости, все латеральнее средней зрачковой линии (0,1 куб. см в самом боковом месте, 0,15 куб. см в среднем месте и 0,2 куб. см в медиальном месте). Предполагалось, что отсутствие идентифицируемого наполнителя на пораженной стороне связано с изменениями целлюлита, которые превышают плотность наполнителя, поскольку пациент сообщил о симметричных инъекциях наполнителя.
С пациентом была проведена беседа о рисках и преимуществах введения гиалуронидазы в место видимого на МРТ филлера в области целлюлита, невосприимчивого к агрессивному медикаментозному лечению. Он согласился на инъекции гиалуронидазы.
Доза гиалуронидазы была рассчитана с использованием рекомендаций по эстетическим осложнениям, опубликованных в журнале клинической и эстетической дерматологии. После того, как кожная проба из 20 единиц не дала результата, в левую среднюю часть лица над скуловой костью, куда, по словам пациента, была введена первоначальная инъекция филлера, было введено в общей сложности 130 единиц гиалуронидазы. Он был повторно госпитализирован для возобновления внутривенного введения цефтриаксона и метронидазола.
На следующее утро пациент продемонстрировал заметное улучшение состояния, исчезли отек лица, эритема и боль фото 1с. Ему было введено дополнительно 150 единиц гиалуронидазы и он был выписан на лечение амоксициллином-клавуланатом с назначением тщательного наблюдения у отоларинголога, инфекциониста и лечащего врача. На следующий день после выписки специалист по эстетической медицине ввел ему еще две дозы гиалуронидазы по 150 единиц каждая для получения стойкого ощутимого наполнителя. При амбулаторном наблюдении у отоларинголога через 1,5 недели после выписки состояние пациента продолжало улучшаться, сохранялся лишь небольшой остаточный отек нижнего века. При амбулаторном наблюдении у инфекциониста через 2 недели после выписки анализ на ВИЧ оказался отрицательным. Он полностью выздоровел.
Обсуждение
У пациента, описанного здесь, наличие остаточного филлера HA было подтверждено с помощью МРТ-томографии через 2,5 года после инъекции. Внешний вид филлера, выявленного на МРТ, соответствовал описанному в литературе как гиперинтенсивный Т2. Более того, отложения филлера в контралатеральной части средней части лица не свидетельствовали об инфекции или воспалении, что позволяет предположить, что филлер все еще находится в процессе нормальной резорбции. Филлер HA может сохраняться дольше, чем положено, что сопряжено с риском отсроченных осложнений, пока остается какой-либо остаточный наполнитель.
Случай этого пациента иллюстрирует необходимость учитывать наличие филлера у всех пациентов, поскольку более раннее применение гиалуронидазы нашему пациенту спасло бы от серьезных заболеваний, многодневной госпитализации и невыходов на работу. Этот случай также подтверждает важность синергии, обеспечиваемой как антибиотиками, так и гиалуронидазой, для лечения инфекций, связанных с филлерами.
Figure 1a-c. a - целлюлит на лице, демонстрирующий быстрое прогрессирование за день до и в день обращения. b - надгортанный отек на 3-й день в стационаре.с - левая слева - ввели гиалуронидазу, с - справа - на следующее утро после гиалуронидазы
Figure 2 -лицо, демонстрирующее целлюлит средней части лица слева и, на том же уровне, очаги гиперинтенсивности Т2 справа, соответствующие филлеру с гиалуроновой кислотой.
Инъекции ботулинического токсина все чаще используются при лицевой ретидэктомии благодаря их очевидной эффективности и безопасности. В этом исследовании авторы представляют случай 39-летней женщины, у которой через 1 неделю после инъекции на лице появились болезненные малиновые узелки и множественные абсцессы. Последующее гистопатологическое исследование выявило развитие гистиоцитарных гранулем, сопровождающихся инфильтрацией воспалительных клеток, а микробиологические исследования и анализы с использованием ПЦР выявили возбудителя Mycobacterium abscessus.
Клинический случай
У 39-летней женщины в течение 2 недель наблюдались заметные изменения на коже. Примерно через 1 неделю после получения инъекций ботулотоксина для устранения морщин на лбу и "гусиных лапок" в клинике у пациентки в местах инъекций появились болезненные красные узелки, сопровождавшиеся прогрессирующим усилением сыпи. Пациентка по-прежнему не испытывала дополнительного дискомфорта, такого как повышение температуры, кашля, головную боль или боль в грудной клетке. К сожалению, не удалось предоставить подробную информацию о марке ботулотоксина и его дозировке.
При дерматологическом обследовании были обнаружены болезненные темно-красные узелки размером от 1 до 2 см, разбросанные по лбу пациентки и двусторонним периокулярным областям, которые проявлялись в виде выпуклостей на поверхности кожи фото 1. Примечательно, что ни изъязвлений, ни лимфаденопатии обнаружено не было, а остальные физикальные обследования не выявили никаких других аномалий.
Предварительно был поставлен диагноз гранулема, возникшая в результате инъекции. Лабораторное обследование не выявило явных отклонений. Гистопатологический анализ поражений кожи показал, что эпидермис в целом нормальный, в то время как в дерме наблюдалось образование гистиоцитарной гранулемы со смешанной инфильтрацией воспалительными клетками фото 2А, B. Была получена ткань для культивирования микобактерий и определения методом ПЦР фото 2C, D и была идентифицирована Mycobacteria abscessus (M. abscessus). После назначения 500 мг левофлоксацина один раз в день и 250 мг кларитромицина два раза в день перорально пациентке было рекомендовано длительное лечение. Однако после одной недели лечения пациентка проявила нежелание продолжать антибактериальную терапию и, следовательно, решила прибегнуть к хирургическому удалению образований.
Обсуждение
Появление гранулем, связанных с инъекциями, после процедур с применением ботулотоксина представляет собой нечастое осложнение. Помимо неинфекционных факторов, в развитии гранулем также участвуют патогенные инфекции. Среди них инфекционные гранулемы, вызываемые микобактериями, можно разделить на 2 большие категории: микобактерии вызывающие туберкулез и NТМ. Из примерно 200 видов NTM, идентифицированных на сегодняшний день, почти 95% являются условно-патогенными микроорганизмами. Эта подгруппа микроорганизмов повсеместно присутствует в окружающей среде, занимая ниши, такие как почва и природные источники воды, и часто взаимодействует с человеческими популяциями, что повышает вероятность патогенных взаимодействий. Более того, ухудшение состояния здоровья и подавление иммунитета усугубляют восприимчивость к инфекциям, вызываемым NТМ.
В отличие от средств диагностики, доступных для выявления инфекций, вызванных микобактериями туберкулеза, средства, предназначенные для выявления NТМ, относительно менее сложны и обладают сравнительно более низким уровнем чувствительности и специфичности. Современные молекулярные инструменты и технологии автоматизированного секвенирования повысили точность идентификации. В связи с этим, в данном случае клинический диагноз был поставлен с помощью гистопатологического исследования, которое выявило возможность инфекционной гранулемы. Эта предварительная оценка была дополнена посевом микобактерий и ПЦР-анализом, что привело к окончательной идентификации инфекции M. abscessus.
M. abscessus быстро растущий вид микобактерий, был впервые выделен в 1953 году. Этот патоген ассоциируется со склонностью вызывать тяжелые легочные и экстрапирамидные инфекции. Кожные инфекции в основном локализованы и обычно проявляются в виде папул, бляшек, узелков или гранулем. Примечательно, что во всех задокументированных случаях очаги инфекции точно соответствовали местам инъекций.
Точная идентификация имеет первостепенное значение для разработки эффективных стратегий лечения. Виды NTM демонстрируют выраженную вариабельность в своей чувствительности к традиционным противотуберкулезным препаратам. Лекарственные препараты в основном включают макроциклические (например кларитромицин) и аминогликозиды. Несмотря на существование международных рекомендаций, лечение инфекций, вызванных NТМ, в основном основывается на эмпирических подходах и не всегда приводит к успеху. M. abscessus демонстрирует способность продуцировать многочисленные ферменты, которые модифицируют антибиотики и придают устойчивость к широкому спектру антибиотиков. В этом случае была назначена комбинированная терапия антибиотиками (500 мг левофлоксацина внутривенно и 250 мг кларитромицина внутривенно) в соответствии с результатами теста на чувствительность к лекарственным средствам, что потенциально дало благоприятные результаты. Однако опасения пациентки по поводу длительности лечения заставили ее в конечном итоге прибегнуть к хирургическому вмешательству. Отсутствие эффективности лечения антибиотиками является ограничивающим фактором в этой статье. Постоянные и согласованные усилия необходимы для углубления нашего понимания заболеваний, связанных с NТМ.
Выводы
Подводя итог, мы представляем документально подтвержденный случай кожной инфекции NTM, возникшей после инъекции ботулинического токсина. Несмотря на нечастое возникновение кожных инфекций, связанных с NТМ, режим лечения характеризуется длительностью, что приводит к существенному ухудшению качества жизни пациентов. Предотвращение ятрогенных инфекций зависит от тщательного использования стерильной воды во время всех процедур инъекций в сочетании с соблюдением общепризнанных методов асептики. Для пациентов с заболеваниями, связанными с NТМ, хирургическое удаление локализованных поражений является потенциальной составляющей их лечения.
Пару лет назад ходила на приём к косметологу. Приём косметолога с назначением лечения стоил 2т, прием без лечения был в 2 раза меньше. На приёме дама с перекошенным ртом (видимо неудачно увеличила губы), посмотрела на лицо и сказала, что поможет только ботокс. К слову, мне было 32, кожа обезвоженная (об этом я узнала позже) и резко появилась морщина под глазом. Я просила назначить крема, но доктор была непреклонна. Приём длился 10 мин, рассказали мне в основном про ботокс и другие уколы красоты. Я заплатила и грустная ушла. Позже на приёме у другого косметолога мне назначили анализы и увлажняющие средства. Тогда мне стало обидно за потраченные ранее деньги. Решила оставить отзыв первой клинике на Яндексе, но его заблокировали, якобы клиника не подтвердила мой прием. Я не сдавалась и написала в клинику. Администратор сначала пыталась доказать, что всё верно оплачено. Далее я попросила номер телефона директора, номер мне не дали, но через полчаса со мной связалась директор. К моему удивлению, она долго извинялась. И вообще оказалось что такая консультация у них бесплатна. Деньги мне вернули на карту. Отзыв конечно не вернулся. Осадок остался. P. S. по анализам оказался повышен ттг, понижено железо. Сейчас после лечения стало намного лучше, морщинки практически не видно.
Французские братья-физики Игорь и Гришка Богдановы.
Близнецы Игорь и Гришка, разочарованные в своей внешности, решили обратиться к хирургам и косметологам. Множество инъекций ботокса и подтяжек лица, импланты в подбородке и щеках, перекаченные гелем губы, всё это не помогло достичь желаемой красоты.
15 декабря 2021 года братья Богдановы были госпитализированы в критическом состоянии из-за COVID-19. Через 13 дней, 28 декабря 2021 года Григорий умер в возрасте 72 лет в Европейской больнице имени Жоржа Помпиду в Париже. Еще через шесть дней, 3 января 2022 года скончался и Игорь.
Сидим на лекции по хирургии, слушаем про рваные раны, сломанные конечности и прочую мясную ерунду. Как тут препода осенило, что можно в интернете найти примеры травм. Уже со второй картинки с открытым переломом конечностей, прекрасная половина группы брезгливо зашипела "Фу, уберите! Нельзя такое показывать!" ну и т.д. Препод теперь перед каждой демонстрацией учебного материала просит удалиться из аудитории особо брезгливых, слабонервных и просто будущих косметологинь. Остаются только врачи. Как говорится "Выживают сильнейшие".
Такую задачу поставил Little.Bit пикабушникам. И на его призыв откликнулись PILOTMISHA, MorGott и Lei Radna. Поэтому теперь вы знаете, как сделать игру, скрафтить косплей, написать историю и посадить самолет. А если еще не знаете, то смотрите и учитесь.