Инфекционная гранулема из микобактерий после ботулотоксина в лицо: Клинический случай⁠⁠

Инъекции ботулинического токсина все чаще используются при лицевой ретидэктомии благодаря их очевидной эффективности и безопасности. В этом исследовании авторы представляют случай 39-летней женщины, у которой через 1 неделю после инъекции на лице появились болезненные малиновые узелки и множественные абсцессы. Последующее гистопатологическое исследование выявило развитие гистиоцитарных гранулем, сопровождающихся инфильтрацией воспалительных клеток, а микробиологические исследования и анализы с использованием ПЦР выявили возбудителя Mycobacterium abscessus.

Клинический случай

У 39-летней женщины в течение 2 недель наблюдались заметные изменения на коже. Примерно через 1 неделю после получения инъекций ботулотоксина для устранения морщин на лбу и "гусиных лапок" в клинике у пациентки в местах инъекций появились болезненные красные узелки, сопровождавшиеся прогрессирующим усилением сыпи. Пациентка по-прежнему не испытывала дополнительного дискомфорта, такого как повышение температуры, кашля, головную боль или боль в грудной клетке. К сожалению, не удалось предоставить подробную информацию о марке ботулотоксина и его дозировке.

При дерматологическом обследовании были обнаружены болезненные темно-красные узелки размером от 1 до 2 см, разбросанные по лбу пациентки и двусторонним периокулярным областям, которые проявлялись в виде выпуклостей на поверхности кожи фото 1. Примечательно, что ни изъязвлений, ни лимфаденопатии обнаружено не было, а остальные физикальные обследования не выявили никаких других аномалий.

Предварительно был поставлен диагноз гранулема, возникшая в результате инъекции. Лабораторное обследование не выявило явных отклонений. Гистопатологический анализ поражений кожи показал, что эпидермис в целом нормальный, в то время как в дерме наблюдалось образование гистиоцитарной гранулемы со смешанной инфильтрацией воспалительными клетками фото 2А, B. Была получена ткань для культивирования микобактерий и определения методом ПЦР фото 2C, D  и была идентифицирована Mycobacteria abscessus (M. abscessus). После назначения 500 мг левофлоксацина один раз в день и 250 мг кларитромицина два раза в день перорально пациентке было рекомендовано длительное лечение. Однако после одной недели лечения пациентка проявила нежелание продолжать антибактериальную терапию и, следовательно, решила прибегнуть к хирургическому удалению образований.

Обсуждение

Появление гранулем, связанных с инъекциями, после процедур с применением ботулотоксина представляет собой нечастое осложнение. Помимо неинфекционных факторов, в развитии гранулем также участвуют патогенные инфекции. Среди них инфекционные гранулемы, вызываемые микобактериями, можно разделить на 2 большие категории: микобактерии вызывающие туберкулез и NТМ. Из примерно 200 видов NTM, идентифицированных на сегодняшний день, почти 95% являются условно-патогенными микроорганизмами. Эта подгруппа микроорганизмов повсеместно присутствует в окружающей среде, занимая ниши, такие как почва и природные источники воды, и часто взаимодействует с человеческими популяциями, что повышает вероятность патогенных взаимодействий. Более того, ухудшение состояния здоровья и подавление иммунитета усугубляют восприимчивость к инфекциям, вызываемым NТМ.

В отличие от средств диагностики, доступных для выявления инфекций, вызванных микобактериями туберкулеза, средства, предназначенные для выявления NТМ, относительно менее сложны и обладают сравнительно более низким уровнем чувствительности и специфичности. Современные молекулярные инструменты и технологии автоматизированного секвенирования повысили точность идентификации. В связи с этим, в данном случае клинический диагноз был поставлен с помощью гистопатологического исследования, которое выявило возможность инфекционной гранулемы. Эта предварительная оценка была дополнена посевом микобактерий и ПЦР-анализом, что привело к окончательной идентификации инфекции M. abscessus.

M. abscessus быстро растущий вид микобактерий, был впервые выделен в 1953 году. Этот патоген ассоциируется со склонностью вызывать тяжелые легочные и экстрапирамидные инфекции. Кожные инфекции в основном локализованы и обычно проявляются в виде папул, бляшек, узелков или гранулем. Примечательно, что во всех задокументированных случаях очаги инфекции точно соответствовали местам инъекций.

Точная идентификация имеет первостепенное значение для разработки эффективных стратегий лечения. Виды NTM демонстрируют выраженную вариабельность в своей чувствительности к традиционным противотуберкулезным препаратам. Лекарственные препараты в основном включают макроциклические (например кларитромицин) и аминогликозиды. Несмотря на существование международных рекомендаций, лечение инфекций, вызванных NТМ, в основном основывается на эмпирических подходах и не всегда приводит к успеху. M. abscessus демонстрирует способность продуцировать многочисленные ферменты, которые модифицируют антибиотики и придают устойчивость к широкому спектру антибиотиков. В этом случае была назначена комбинированная терапия антибиотиками (500 мг левофлоксацина внутривенно и 250 мг кларитромицина внутривенно) в соответствии с результатами теста на чувствительность к лекарственным средствам, что потенциально дало благоприятные результаты. Однако опасения пациентки по поводу длительности лечения заставили ее в конечном итоге прибегнуть к хирургическому вмешательству. Отсутствие эффективности лечения антибиотиками является ограничивающим фактором в этой статье. Постоянные и согласованные усилия необходимы для углубления нашего понимания заболеваний, связанных с NТМ.

Выводы

Подводя итог, мы представляем документально подтвержденный случай кожной инфекции NTM, возникшей после инъекции ботулинического токсина. Несмотря на нечастое возникновение кожных инфекций, связанных с NТМ, режим лечения характеризуется длительностью, что приводит к существенному ухудшению качества жизни пациентов. Предотвращение ятрогенных инфекций зависит от тщательного использования стерильной воды во время всех процедур инъекций в сочетании с соблюдением общепризнанных методов асептики. Для пациентов с заболеваниями, связанными с NТМ, хирургическое удаление локализованных поражений является потенциальной составляющей их лечения.

Переведено и опубликовано: Кожный