Ответ на пост «Сага о стоматологии. Глава 23. Какой пастой чистить зубы?»⁠⁠

Очень ждал поста @vadbel1310 про зубные пасты, ибо тема очень мною горячо любима и актуальна в силу рода деятельности и интересов. К сожалению автор поста допускает те же распространенные ошибки, что и многие другие стоматологи, поскольку именно технология изготовления и нюансы работы многих факторов ухода зубных паст стоматологами прицельно не изучаются, а информация там, к тому же, меняется довольно динамично из года в год.

Про то, что автор пишет относительно абразивности зубной пасты, это транслирование, к сожалению, популярного мифа, широко распространенного в интернете, об этом во второй части данного поста-ответа.

Для ЛЛ: тема зубных паст очень широка и автором не раскрыта совершенно, а в том, что касается утверждения об абразивности (RDA) - то это просто миф, перепечатанный из интернета, к реальности он отношения не имеет.

******

Итак, начнем по порядку изложения информации в посте:

"Сначала рассмотрим из чего вообще любая паста состоит.

Основные компоненты, которые присутствую в зубной пасте:

-Вода- основа, на ней все замешивается

-Абразивы- нужны для механической очистки, подобно чистящему порошку.

-Пенообразователи- необходимы чтобы она не слипалась

-Увлажнители- не дают высыхать

-Ароматизаторы… ну вы поняли

-Консерванты- чтобы не тухла

Здесь все корректно, но добавлю пару уточнений.

- Абразив - самое важный компонент зубной пасты, который и делает ее полезным средством для защиты зубов от неблагоприятного воздействия бактериальной биопленки.

Низкоабразивные или безабразивные зубные пасты удаляют биопленку и пятна значительно хуже, чем более абразивные средства. Причем для диоксида кремния оптимальным процентным содержанием в пасте, выше которого эффективность очищения практически не повышается, будет всего 4% (https://www.semanticscholar.org/paper/Dental-stain-prevention-by-abrasive-toothpastes-:-A-Dawson-Walsh/b7e99db2ec73e16e1f472f20ed68d9916e2bc0f2), нет каких-то доказательств, что низкоабразивные пасты вообще стоит использовать ( https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7328759/ ).

Главное, что должна делать зубная паста (иначе какой в ней вообще смысл?) - это способствовать удалению биопленки с зубной эмали. Биопленка, это очень устойчивая форма организации патогенных микроорганизмов, она, в некоторых случаях, способна проявлять тысячекратную устойчивость к антибиотикам по сравнению с отдельными микроорганизмами ( https://www.medical-cg.ru/statya/jendodontija/163/ )

Процитирую сам себя из другого своего поста:

Это чрезвычайно устойчивая адаптивная биологическая система, удаление которой - первостепенная задача в любом процессе, касающемся лечения и поддержания здоровья зубов и ротовой полости.

Чем она вредна? Бактерии разлагают сахар, результат такого разложения - кислота. Кислота понижает PH, разрыхляет эмаль и в итоге она разрушатся, становится уязвимой к истиранию и другим повреждениям. В итоге возникает кариес. Биопленка вокруг десен вызывает гингивит и пародонтит. Долгое время не удаляемая биопленка становится основой для зубного камня.

А удаляется она, в первую очередь, механически благодаря содержащимся в зубной пасте абразивам, как бы полирующим эмаль. Одни из самых популярных - диоксид кремния, диоксид алюминия, бикарбонат натрия, карбонат кальция (мел), дикальцийфосфат, гидроксиапатит (не в "нано" форме), еще пользуются популярностью активированный уголь, каолин (список далеко не исчерпывающий).

Тут приведу просто немного интересной на мой субъективный взгляд информации для общего развития. Вот здесь (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2147593/ ) интересная статья, рассказывающая про три гипотезы о роли бактерий зубного налета в этиологии кариеса и заболеваний пародонта. Первая "Гипотеза специфического зубного налета" говорит о том, что только ограниченное количество видов резидентной микрофлоры участвует в развитии заболеваний полости рта. Вторая "Неспецифическая гипотеза бляшек" предполагает, что в развитии заболеваний тут играет роль общая совокупность всей микрофлоры зубного налета. Тогда как третья "Гипотеза экологического налета" утверждает, объединяя предыдущие две, что заболевания, вызванные зубным налетом, это своего рода "экологическая катастрофа", произошедшая из-за

дисбаланса в резидентной микрофлоре, возникающей в результате обогащения микробного сообщества этими "патогенами полости рта".

Потенциально кариесогенные бактерии могут быть обнаружены естественным образом в зубном налете, но эти организмы лишь слабо конкурентоспособны при нейтральном рН и присутствуют в виде небольшой доли от общего сообщества зубного налета.

В этой ситуации при обычной диете уровни таких потенциально кариесогенных бактерий клинически незначительны, а процессы деминерализации и реминерализации находятся в равновесии.

Если частота потребления ферментируемых углеводов увеличивается, то зубной налет проводит больше времени ниже критического значения рН для деминерализации эмали (примерно рН 5,5). Влияние этого на микробную экологию зубного налета двоякое. Условия низкого рН способствуют размножению кислотоустойчивых (и ацидогенных) бактерий (особенно мутантных стрептококков и лактобацилл), в то же время склоняя баланс в сторону деминерализации (рисунок (Рис. 2).2).

Большее количество бактерий, таких как стрептококки mutans и лактобациллы, в зубном налете приведет к еще большему производству кислоты с еще более высокой скоростью, что еще больше усилит деминерализацию. Другие бактерии также могут вырабатывать кислоту в аналогичных условиях, но с меньшей скоростью...

...Эта последовательность событий объясняет отсутствие полной специфичности в микробной этиологии кариеса и объясняет характер бактериальной последовательности, наблюдаемый во многих клинических исследованиях.

Про мифотворчество относительно важности параметра RDA напишу ниже, пока двигаемся дальше.

- Пенообразователи необходимы не для того, чтобы паста, как написал автор, "не слипалась". Пенообразователи помогают "смыванию" остатков биопленки с очищенных абразивом зубов, это в первую очередь. Отдельно необходимо сказать об одном из самых распространенных пенообразователях SLS, он же sodium lauryl sulfate, он же лаурилсульфат натрия. Компонент популярный, но если у вас афтозные язвы (афтозный стоматит, такие мелкие противные язвочки во рту), то вам следует знать, что:

Средства для чистки зубов, не содержащие SLS, по сравнению с содержащими SLS, статистически значимо уменьшали количество язв, продолжительность язвы, количество эпизодов и язвенную боль. Анализ чувствительности четырех исследований в виде параллельных групповых исследований показывает последовательное направление эффекта в пользу использования зубных средств без SLS. В заключение, качественный и количественный анализ исследований, подходящих для этого обзора, показал, что использование SLS-free последовательно снижало все четыре измеренных параметра язв."

Источник: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30839136/, и вот еще одно исследование за компанию https://sci-hub.ru/10.1016/j.jebdp.2019.101349 .

Зубные пасты без поверхностно-активных веществ также хороши, как и содержащие их, просто не пенятся, вот исследование про чистящие способности пасты с SLS и без него: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4799265/

Не было обнаружено статистической разницы в отношении BOMP*, зубного налета и истирания десен между обеими группами. Баллы VAS по вкусу, свежести и пенообразующему эффекту были в значительной степени в пользу средства для чистки зубов, содержащего SLS.

*BOMP - десневое кровотечение https://en.wikipedia.org/wiki/Bleeding_on_probing

Пенообразователи нужны для того, чтобы уменьшать поверхностное натяжение - это способствует равномерному распределению пасты (может быть это автор имел в виду под "чтобы она не слипалась"?); они также увеличивают
очищающую способность, особенно в труднодоступных местах (источник: Weinert, W. (2000). Oral Hygiene Products. Ullmann’s Encyclopedia of Industrial Chemistry. doi:10.1002/14356007.a18_209 )

******

Информация выше - это просто расширение тех нескольких моментов о составе паст, которые автор затронул. Но вот дальше, в том, что касается вопроса RDA, у автора информация некорректная абсолютно.

Автор пишет:

Тут остановимся детальнее, на таком важном понятии, как абразивность. На тюбиках он обозначается как RDA, чем он выше, тем выше абразивность и более агрессивно паста чистит. Дорогой читатель, сразу не беги в маркетплейс заказывать себе пасту с максимальным показателем, так как она может стереть тебе нахрен всю эмаль, и твоя улыбка станет белоснежной, только благодаря коронкам во весь рот.

и:

80-110 (имеется в виду RDA) - среднеабразивные пасты с улучшенными отбеливающими свойствами. Для тех, у кого более интенсивно образуется налет, для курильщиков, любителей крепкого кофе, при условии, что нет проблем с эмалью. Рекомендуется проконсультироваться с врачом.

Ээээ, а ничего, что "золотым стандартом" является RDA 100,8? Ничего страшного, что нет вообще никаких доказательств какого-либо вредного воздействия на эмаль и даже более мягкий дентин в зубных пастах с RDA до 250?

Вот эту статью рекомендую целиком и полностью, да, это не пабмед, но написано максимально доступно и приведены все абсолютно необходимые ссылки на источники https://www.rdhmag.com/patient-care/article/16409242/protect...

Цитаты из данной статьи:

Износ дентина - преобладает мнение, что более низкое значение RDA безопаснее, и были заявления, что значение RDA более 150 считается небезопасным. Для этого утверждения нет клинических оснований, и эта "информация", наиболее часто доступная в Интернете, неверна и вводит в заблуждение.

Клинические исследования, изучающие разницу в износе дентина между зубными пастами с различным уровнем RDA ниже 250, не показали существенной разницы в износе. Зубные пасты следует рассматривать как "меньше" или "больше" верхнего предела RDA 250 - как тест "прошел / не прошел". Не существует степеней безопасности ниже 250.

Абразивная способность в экстремальных лабораторных условиях - Важно отметить, что метод RDA изначально разрабатывался не для сравнения зубных паст, а для сравнения продуктов с эталонным стандартом 100,8.

Тест является показателем абразивной способности зубной пасты, проверенной в лабораторных условиях, которые являются гораздо более экстремальными, чем обычная повседневная чистка зубов.
Например, тест RDA не включает слюнную пленку, которая играет важную роль в защите зубов от процессов износа в реальной жизни. Кроме того, метод RDA обычно включает 1500 непрерывных горизонтальных движений зубной щеткой вручную, что эквивалентно примерно двум месяцам одновременной чистки зубов. Большинство пациентов тратят всего около 5 секунд на чистку каждой поверхности зуба, и в этих условиях защитная пленка не удаляется.

На самом деле утверждения о безусловном вреде для эмали зубных паст с определенным значением RDA (кто-то говорит про вред RDA 150 и выше, кто-то про 80 и выше) не учитывают еще несколько важных параметров: сила нажима, тип и дисперсия щетины, длительность чистки.

- RDA не разработан для определения абразивной безопасности зубной пасты. Все пасты с значением RDA менее 250 считаются безопасными для эмали https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S002065392...

- В реальной жизни прямой корреляции межу RDA и изнашиваемостью эмали нет и не может быть: https://sci-hub.ru/10.1016/j.jdent.2008.01.010 Например, как показано в этом исследовании, разницы для эмали в реальном применении между RDA 90 и RDA 204 нет никакой.

- Исследование показывает, что да RDA 90 меньше истирает дентин, чем RDA 200, но на эмаль это не влияет НИКАК, они истирается минимально и точка. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S03005...

- А вот налет эффективнее удаляет все то, что имеет значение RDA 100 и выше.

Маркировку RDA можно найти не на каждой зубной пасте, поскольку определение этого параметра происходит в строгом соответствии с регламентом Американской ассоциацией стоматологов и стоит ОЧЕНЬ дорого.

ОЧЕНЬ ВАЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ, проведенное в 2007 году в Гамбурге (даю ссылку сразу на полнотекст со скайхаба).
https://sci-hub.ru/10.1016/j.jdent.2008.01.010

В исследовании говорится, что пленка на эмали, состоящая из специфичных белков слюны, чрезвычайно эффективно противостоит абразивному истиранию (глицерин, кстати, усиливает эти свойства, уменьшая абразивность абразивных частиц). То истирание эмали, которое фактически происходит на зубах, на макете (а оно и так не очень значительно для эмали даже по этим показателям) было бы ВЫШЕ В 7,7 (!!) РАЗ. Т.е. исследования "в стекле", не на реальных зубах с реальной слюнной белковой пленкой, очень сильно завышают показатели истираемости. На реальном зубе абразив зубной пасты не сможет так процарапать эмаль, как это показывают исследования. Это просто макетные тесты для определения относительной друг к другу абразивности паст, а не к эмали.

Например тут https://sci-hub.ru/10.1016/j.wear.2020.203212 показано, как частицы диоксида кремния могут царапать эмаль. Но это исследование некорректно для оценки истираемости поверхности зубов, так как используемый аппарат (вот этот http://www.phoenix-tribology.com/at2/leaflet/te66 ), в котором металлический шарик (!) истирает некий эквивалент эмали, даже близко не имитирует работу зубной щетки по зубной эмали со слоем защитной слюнной пленки.

Также у автора совершенно некорректна информация о необходимом количестве зубной пасты.

Количество зубной пасты 0,25 грамм "с горошину" - это рекомендация для детей, использующих зубные пасты с фтором https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9375012/ , чтобы не было передозировки того самого фтора.

Оптимальной считается дозировка в количестве 1,5 грамма зубной пасты, именно такая дозировка фигурирует практически во всех исследованиях, например вот: https://www.researchgate.net/publication/26782867_The_effect...

В этом исследовании, кстати, говориться, что лучше всего чистить зубы не менее 180 секунд, но уже даже 120 очень хорошо (в посте про щетки автор писал, что чистить нужно не менее 3 минут, что соответствует научным данным, однако про горошину зубной пасты, это рекомендация не вполне корректная).

Также автор совершенно не затронул вопрос разных стратегий реминерализации в зубных пастах (только про фториды написал и все), например, с использованием нано-гидроксиапатита, цитрата кальция с проводниками, использование хитозана сейчас считается очень перспективным направлением; кроме того есть разные стратегии воздействия на зубной налет, где зубные пасты могут помочь не абразивностью, а той частью своего состава, которая влияет на уровень кислотности под бактериальной биопленкой, это, прежде всего, так называемые "метаболитические стратегии".

Тут процитирую сам себя:

Бороться с этими "плохими" бактериями можно не только напрямую, уничтожая их антисептиками или влияя на адгезию поверхности, к которым идет прикрепление, но и влияя на их метаболизм, "подкладывая" на их стол такое питание, в результате метаболизма которого будут вырабатываться вещества, не понижающие кислотность и не помогающие другим патогенным бактериями развиваться. В этом, в частности, помогают аминокислоты аргинин, пролин, лизин, глицин. Также на метаболитические стратегии бактерий очено хорошо (для людей, не для бактерий) влияет ксилит.

*****

В общем, товарищи, будьте внимательны и перепроверяйте полученную информацию, не всегда она, даже если выглядит хорошо, далеко не факт, что окажется полезной.

Ну и какой же пост без ссылки на телеграмм канал? :)

@antropogenez_ru Хороший проект, не нуждающийся в представлении и рекламе, подписывайтесь, просвещайтесь, развивайте критическое мышление (не рекламирую, не агитирую, к проекту отношения не имею, просто рекомендация хорошего канала хорошего проекта).