Я логопед. Учу говорить неговорящих детей. Как основной поставщик фобий про речь, хочу докинуть вам в копилку еще кое-что. На любом заборе написано, что если у ребенка пострадала зона Вернике (левый висок) – то у ребенка нарушено понимание речи. Если проблемы с зоной Брока (нижние отделы лобной доли), то есть сложности с говорением. Если префронтальная кора незрелая или повреждена – привет истерики и импульсивные действия. То есть повреждены структуры – получите нарушение. Но, что если я вам скажу, что кроме структур могут быть нарушены пути, ведущие от этих структур к мышцам? Ну то есть вам не привозят молоко, не потому что его в магазине нет, а потому что на дороге авария и молочник стоит в пробке.
Сегодня мы поговорим про структуру дефекта мальчика шести лет. Назовем его Фихте, в честь одного немецкого философа, а почему – продолжение в следующем номере, сегодня не об этом. До этого возраста не было речи. Запустить не удавалось, но мальчику развивали невербальный интеллект, водили в бассейн, делали логомассажи – то есть делали все для того, чтобы, когда запустится речь, все остальное было в порядке. И интеллектуально кстати он действительно хорошо развит, с учетом поправки на отсутствие речи. Фихте пришел с диагнозом «моторная алалия». Но помимо нее было кое-что еще, что мешало запуску речи. Что делает логопед на диагностике помимо всего прочего? Смотрит ребенку в рот. Открывается ли? Как выглядит язык? Губы? Язык Фихте был слабый, тонкий, двигался с трудом. Вытащить его ребенку было трудно, и при напряжении он весь шел волнами. Губами управлять было также сложно. Голос у мальчика тихий, высокий. Громко кричать по инструкции не получается. Причем, у таких детей может быть непроизвольно громкий голос, если они кричат в моменте истерики. Но именно сказать громко не получается.
А теперь добро пожаловать в теорию.
Помните метафору про молоко? Посмотрим, какая дорога мешает нам получить наконец свое молоко.
Пирамидная система - это дорога, вымощенная маленькими пирамидками, которая ведёт от коры головного мозга прямо к нашим мышцам. По ней передаются сознательные команды: "подними руку", "сделай шаг", "скажи А". Если с ней все в порядке, то ребенок просто делает эти движения в полном объеме. А если ребенок как макаронина – вялый, то движения мягкие, не четкие, руки плохо поднимаются, ноги еле перешагивают. При этом не обязательно он апатичный, он может как сайгак скакать по дивану два часа. Ребенок понимает, что сделать, но делает это плохо, потому что мышцы слабые.
И еще в мозге есть и другая система — экстрапирамидная. Она не отдаёт сознательных команд, а работает фоном: держит тонус мышц, помогает сохранять позу, делает движения плавными. То есть ребенок делает движение не рывками, тонус мышцы для движения ровно такой какой нужен для оптимального выполнения, ребенок может удержать руки вверху, или рот открытым.
Но прежде чем мы двинемся дальше, давайте раз и навсегда разберёмся, кто за что отвечает.
Пирамидная: говорит ЧТО делать («подними руку», «скажи А»). Это сознательный акт. Экстрапирамидная: заботится о том, КАК именно это сделать. Она делает движение плавным, удерживает позу, регулирует тонус мышц, чтобы вы не упали в процессе.
Младенец в восемь месяцев может ползать благодаря этой экстрапирамидной системе – она координирует его действия. Ведь чтобы ползти – надо двинуть одну ногу вперед, другую оставить как опору, перенести вес, переставлять руки, вертеть головой, чтобы не врезаться в стену. Бедный лоб (организация произвольных движений) только начинает включаться в работу в этом возрасте, он тут по сути стажер и один этой вакханалии не вывезет. Он только учится брать контроль, но вот это все – увольте сразу. Кстати, если есть проблемы с ползанием – велкам к неврологам, ничего не ждем.
Вы у меня спросите, с какой собственно радости у нас и лоб и пирамидная система отвечают за произвольность? Отличный вопрос - там как раз логично. Лоб - это центр планирования движения, пирамидная система передает указания начальства мышцам. Начальник сказал биться об стену, пирамидная система передала, будем биться. С начальством не спорят. А экстрапирамидная система пожимает плечами и держит мышцы в тонусе, чтобы биться об стену с огоньком (если последняя не включилась, то биться об стену будем как кисель об тарелку).
Давайте еще немного разведем в сторону мои гастрономические метафоры: кисель здесь — это когда тонуса нет, но с мышцами порядок (экстрапирамидная система спит). А макаронина выше— это когда мышцы сами по себе слабые (проблемы с пирамидной системой). Еще это проявляется слюнотечением (губы слабые), носовой оттенок речи (слабые мышцы мягкого нёба), слабый язык (как тряпочка во рту) – но опять же это заметные моменты, может быть слабость мышц, но менее видная, речь просто менее понятная.
Экстрапирамидная система может подкинуть вам еще пару свиней. В ситуации с Фихте это дистония (просто кроме дистонии есть еще, но не будем перегружать). Помните его язык волнами? Это он получает противоположные команды – напрягись/расслабься одновременно. И пытается это выполнить. Попробуйте на досуге.
Помимо языка, Фихте сложно управлять голосом – он либо тихий, либо высокий и тонкий. Интонации нет. Например, сейчас, мое имя – Света, он выговаривает так: Со-Ве-Та, с ударением на каждом слоге. Губы словно фиксируют согласные и делают на них микроскопические паузы – плавность стала лучше, но это после долгой работы.
Что мы видим? Ребёнка с моторной алалией. А к речи не подойти, потому что мышцы не слушаются: тонус скачет, язык ходит волнами, голос еле слышно. Это экстрапирамидная дизартрия, она же дистонический компонент. В лёгкой форме часто пишут «стёртая дизартрия», в данном случае за этим стоит конкретный механизм — конфликт команд «напрягись / расслабься» (дизартрий больше).
Как выглядит ребенок без моторной алалии только с легкой формой дизартрии? Он говорит, но во рту каша, звуки смазанные.
Собственно, что делать? – невролог и логопед по тяжелым нарушениям речи (ТНР) ваши лучшие друзья.
Мы с Фихте решили, что говорить веселее, чем не говорить, делали зарядку для губ и языка и поставили ему звуки. Разные К, Г, Н, Д, П, С, Б, даже Л получилось. У него изначально было три гласных звука (А, О, У и пара согласных, по-моему Т и М). Получилось быстро, месяца за два. Потому что ребенок – золото. Говорю ему – улыбнись, закрой рот, дуй на язык. И он дул! Взрослые не сразу поймут, что я от них хочу, а он просто делал, что говорят, поэтому такие результаты мощные. Потом мы звуки запихнули в слоги, слоги в слова. Сейчас работаем над фразами. Простые уже получаются, вроде «мама спит», «зайка пей», «машина едет», сегодня я задумчиво посетовала, что с падежами проблемы. К хорошему быстро привыкаешь ребенок пришел в сентябре, а в марте я уже забыла какой он был.
Давайте ещё раз коротко, чтобы не запутаться, что именно мы разобрали на примере Фихте.
Моторная алалия — мозг не мог построить фразу, слог, звук. И экстрапирамидная дизартрия (дистония) — мышцы языка и губ не слушались из-за скачущего тонуса. Язык ходил волнами, голос тихий немодулированный, губы фиксировали согласные. Это поломка в системе, которая должна обеспечивать плавность и тонус.
Пирамидная система (сознательные команды) у него была в порядке — он понимал, что от него хотят, и старался выполнить, и тонус мышц это позволял сделать в полном объеме. Поэтому, когда мы начали делать артикуляционную гимнастику, звуки пошли быстро.
Если у вашего ребёнка похожие симптомы — язык волнами, голос без интонаций и ударений, трудности с повторением движений, гнусавость, слабость губ, слюнотечение — это повод показать его не только логопеду, но и неврологу.
Итак, статья получилась длинная, поэтому мне придется остановиться. Если хочется остановиться подробнее на каком-то аспекте – пишите, я это в следующей статье опишу. Ну или нет. Зависит от моей префронтальной коры.
p.s. В какую сторону хотите продолжение? Про дизартрии и других детей, или про то как мы с Фихте работаем с моторной алалией? Или чем диспраксия отличается от дизартрии?
