Описание инцидента в издании Коммерсант:

Росавиация устанавливает причины авиационного инцидента с самолетом Sukhoi Superjet (SSJ) авиакомпании «Азимут». Как следует из информации госоргана, во время полета командир воздушного судна (КВС) ошибочно нажал кнопку аварийного выпуска шасси. Это привело к изменению режима автопилота, после чего воздушное судно поднялось на 1 тыс. футов и сблизилось с самолетом, который следовал по встречно-пересекающемуся курсу. Как выяснилось в ходе расследования, на самом деле КВС хотел включить аварийное отключение сообщений на навигационном дисплее, но перепутал находящиеся рядом кнопки.

Как следует из информации Росавиации «О безопасности полетов» (имеется в распоряжении “Ъ”), инцидент с самолетом Sukhoi Superjet произошел 29 октября во время выполнения регулярного пассажирского рейса Сочи—Брянск на высоте 34 тыс. футов (10,36 тыс. м). При полете в районе Краснодара в кабине самолета неоднократно срабатывала информация о пропаже сигнала спутниковой навигационной системы. Она отображалась в виде текстовых сообщений на специальном дисплее. Далее, указывается в документе, командир воздушного судна решил сбросить эти сигналы, нажав кнопку аварийного отключения сообщений «Alert cancel», но в итоге случайно нажал кнопку аварийного выпуска шасси. Собеседники “Ъ” говорят, что она находится примерно в 10–15 см от «Alert cancel».

Действия КВС привели к выпуску шасси на скорости 270 узлов (около 500 км/ч) при нормально допустимой в 255 узлов (472,26 км/ч).

Конфигурация с выпущенными шасси привела к росту лобового сопротивления, после чего скорость самолета начала снижаться. В результате автопилот Superjet, чтобы удержать воздушное судно в горизонтальном полете, среагировал на это увеличением тяги двигателей и перекладкой стабилизатора на кабрирование. После этих операций самолет перешел в набор высоты, поднявшись на 1 тыс. футов. Как указывается в документе Росавиации, в итоге это привело «к сокращению интервалов эшелонирования с другим воздушным судном, следующим на встречно-пересекающемся курсе». Экипажу удалось стабилизировать полет, после чего он решил совершить вынужденную посадку в аэропорту Ростова-на-Дону. Постполетный осмотр воздушного судна показал, что никаких повреждений в результате авиационного инцидента оно не получило.

Об итогах расследования этого авиационного инцидента в информации Росавиации не сообщается. В то же время ведомство указывает, что причинами подобных событий, связанных с непреднамеренными действиями экипажа, ранее являлся прежде всего человеческий фактор. Это отклонение пилотов от стандартных операционных процедур (FCOM), недостаток взаимодействия между членами экипажа (CRM), перегрузка операциями одного из пилотов, а также невнимательность, поспешность и отвлечение внимания.

В то же время отдельным пунктом в списке причин упоминаются эргономические особенности и недостатки кабины экипажа.

В документе приводится схема расположения органов управления в кабине Superjet, из которой следует, что кнопки аварийного отключения сообщений и аварийного выпуска шасси находятся действительно рядом.

источник

Дополнительные подробности с портала frequent flyers:

Редкий авиационный инцидент произошёл с «Суперджетом» авиакомпании «Азимут» в небе над Тихорецком несколько недель назад. Об этом говорится в бюллетене Росавиции. Борт RA-89120 летел 21 октября из Сочи в Брянск на эшелоне FL340 (34000 футов, 10350 метров), когда экипаж увидел на дисплее сообщения о потере сигнала спутниковых навигационных систем (это частое явление в том районе) . Командир стал пытаться удалить эти сообщения, однако по ошибке нажал не кнопку сброса ошибок (аварийного отключения сообщений), а на кнопку аварийного выпуска шасси. Что было дальше: Самолёт при этом летел с приборной скоростью 270 узлов, что выше максимальной скорости для выпуска шасси, равной 255 узлам. В обычной ситуации шасси на такой скорости и не выпустятся, но по аварийной кнопке они вышли. При выпуске шасси ухудшается аэродинамическое качество самолёта. Грубо говоря, для продолжения горизонтального полёта с той же скоростью требуется увеличение тяги и перекладка стабилизатора.

Включённый автопилот начал выполнять эти действия, однако из-за нештатной конфигурации при этом произошёл самопроизвольный набор высоты, в результате чего «Суперджет» начал приближаться к эшелону FL350 (35000 футов, 10650 метров), набрав 350 футов высоты (в некоторых источниках ошибочно указано, что он набрал именно эшелон FL350 из-за невнимательного чтения журналистами бюллетеней и одинаковых цифр).

Проблема в том, что «чётные» эшелоны (FL300, 320, 340, 360, 380 и т.п.) используются при полётах с востока на запад и с юга на север, а «нечётные» (FL310, 330, 350, 370, 390 и т.п.) – для маршрутов с запада на восток и с севера на юг. Соответственно, наш «Суперджет» едва не оказался на «встречной полосе», где в тот момент летел Boeing 737-800 авиакомпании AZUR Air из Казани в Даламан.

«Росавиация» обращает внимание на расположение органов управления в кабине «Суперджета» (кнопки сброса ошибок и аварийного выпуска шасси выглядят похоже и расположены рядом).

Ранее подобные ошибки экипажей уже приводили к уборке шасси перед посадкой, отключению двигателей и уборки закрылков после взлёта вместо уборки шасси.

Источник в корпорации «Иркут» подчеркнул, что в самолётах, находящихся в коммерческой эксплуатации, кнопки имеют разный цвет: EMER EXTN (аварийный выпуск шасси) красного цвета, ALERT CANCEL (аварийное отключение сообщений об ошибках) чёрного цвета: «Кнопки расположены на расстоянии 150 мм и закрыты защитными колпачками. Этого достаточно, чтобы исключить случайное нажатие одним пальцем. Кнопки также отличаются по стилистике надписей: EMER EXTN выполнена в две строки, ALERT CANCEL – в одну. На всех самолетах, находящихся в коммерческой эксплуатации, цвет защитных колпачков кнопок EMER EXTN и ALERT CANCEL различен. Кнопка EMER EXTN имеет колпачок красного цвета, кнопка ALERT CANCEL – черного. Цвет установлен конструкторской документацией, в соответствии с которой выпускаются серийные самолеты «Суперджет 100». Только у первых опытных машин «Суперджет», принадлежащих филиалу «Региональные самолеты», действительно, обе кнопки имели защитные колпачки красного цвета. Эти самолеты демонстрировались на авиасалонах, фотографии кабин были растираживаны в СМИ».

https://cs12.pikabu.ru/images/previews_comm/2021-12_1/163844...

В большинстве самолётов нижняя кнопка не красная, а чёрная.

источник

Также посмотреть обсуждение авиаинцидента можно здесь

Сотрудники завода американской компании Johnson & Johnson в Балтиморе (штат Мэриленд) несколько недель назад допустили ошибку при смешивании ингредиентов вакцины от коронавируса нового типа, что привело к потере 15 млн доз препарата. Об этом во вторник сообщила газета The New York Times.

По ее сведениям, причиной инцидента стал человеческий фактор. Из-за произошедшего Управление по вопросам качества продовольствия и медикаментов (FDA) США проводит проверку завода. При этом отмечается, что все партии вакцины компании, уже поступившие в медицинские учреждения США, безопасны, так как были произведены на мощностях Johnson & Johnson в Нидерландах, однако последующие партии препарата планировалось направлять с завода в Балтиморе, что приведет к задержке поставок из-за простоя вследствие проверки FDA.

Как отмечает издание, американские власти возлагают большие надежды на однокомпонентную вакцину Johnson & Johnson в вопросе ускорения программы вакцинации в стране.

В свою очередь в Johnson & Johnson подтвердили факт инцидента и заверили, что бракованная партия вакцины не дошла до финального этапа производства. «В процессе контроля качества была обнаружена одна партия препарата, которая не удовлетворяла стандартам, <…> эта партия не была передана на разлив [в ампулы] и на финальные стадии нашего процесса производства», — говорится в сообщении, опубликованном на сайте компании.

FDA 28 февраля одобрило обращение компании Janssen, принадлежащей американской корпорации Johnson & Johnson, по поводу регистрации ее вакцины от нового коронавируса по ускоренной процедуре в чрезвычайных обстоятельствах. Вакцина Johnson & Johnson требует только одной прививки вместо двух. В ходе третьей фазы испытаний, по данным корпорации, вакцина Johnson & Johnson продемонстрировала эффективность до 85%.

тут

Время от времени в новостях публикуется информация о техногенных катастрофах – где-то обвалилось, где-то взорвалось, где-то упало или утонуло и т.п. И часто винят в этом «человеческий фактор». И вспомнилась мне история из моей, еще студенческой, жизни.

Летом 1966 года наш студенческий стройотряд работал на строительстве нефтехимкомбината. Нашей бригаде (8 человек) дали задание откопать в траншее трубу диаметром примерно в 80-90 см, идущую в один из цехов. Предыстория была такая: эту трубу по проекту должны были хорошо заизолировать (не знаю, что по ней должны были перекачивать, но подобные трубы на этой стройке изолировались листами стекловаты, а сверху еще каким-то изоматериалом). Но строители решили сделать «экономвариант», не изолируя, стали трубу засыпать бульдозером, частично успели засыпать, когда пришел какой-то контролер и это безобразие остановил. А откопать для изоляции можно было лишь вручную из-за ограниченного доступа. И вот мы почти месяц эту трубу лопатами откапывали. Перед выходным осталось работы примерно на день. Приходим в понедельник, а траншея заполнена водой: в воскресенье прорвало какую-то водопроводную трубу, и вода пошла в траншею. Пришел прораб, посмотрел на ситуацию и приказал бульдозеристу траншею засыпать, что и было сделано.

Не удивлюсь, если это место стало (или еще станет) местом какой-то техногенной аварии, в причины которой запишут «человеческий фактор» вместо того, чтобы прямо написать «разгильдяйство и безответственность». И авариям таким «несть числа».

P.S. Уже значительно позже до меня дошло, что я – соучастник описанного разгильдяйства и безответственности, поскольку не возмутился и не «бил в колокола».