Dear all,
понимаю, что тема моя весьма нестандартна, но, возможно, кому-то она будет интересна.
Я хочу рассказать о своем опыте работы в индустрии клинических исследований, о том, что с ней не так (на мой взгляд), а также о том, почему эта тема, говоря без всякого пафоса, касается каждого из нас. Для наглядности рассказ свой буду вести, что называется, от общего к частному и обратно; в качестве частного же примера приведу петербуржскую компанию, в которой мне довелось проработать довольно долгое время.
Кроме того, мы поговорим также об особенностях российской бизнес-среды и деловой культуры в общем, и о том, какой отпечаток это накладывает на фармацевтическую отрасль в нашей стране. Поскольку тема очень большая, разобью ее на два поста – в этом расскажу о клинических исследованиях в целом, в следующем – о своем персональном опыте.
А начнем с небольшого ликбеза по теме. Итак, что же такое клинические исследования и зачем они нужны? КИ, как подскажет Википедия, это исследование эффективности и безопасности нового лекарственного препарата, которое проводится с участием людей (что отличает его от так называемых доклинических исследований, в которых новые препараты испытывают на животных – белых мышах, обезьянах и пр.).
Различают также исследования биоэквивалентности, в которых испытываются так называемые дженерики – более дешевые и доступные аналоги уже сущестующих препаратов. Примеры вам хорошо известны, вспомните хотя бы эти вирусные картинки из соцсетей: http://www.kchetverg.ru/wp-content/uploads/2013/01/0327-1.gi...
Несмотря на наличие слова «научное» в определении КИ, пусть оно вас не смущает – к науке это имеет весьма опосредованное отношение. Разработка нового препарата – процесс действительно наукоемкий, но никак не его исследование. В общем и целом, это рутина, которая состоит из примерно одного и того же набора этапов. Если очень упрощенно:
- Пишется протокол исследования – основной документ, в котором вся необходимая информация, в том числе: критерии отбора добровольцев, на которых будут испытывать экспериментальный препарат, режим дозирования и приема препарата, данные, которые необходимо собрать в ходе исследования (какие анализы, показатели и пр.), график посещения добровольцами исследовательского центра и многое другое.
- Производится набор добровольцев.
- Собственно, в соответствии с протоколом проводится исследование, собираются данные.
- Данные обрабатываются, производятся расчеты, пишется отчет о проведенном исследовании.
- Подается заявка на регистрацию нового лекарственного препарата в орган-регулятор. У нас это, соответственно, Минздрав, а, например, в Штатах – FDA (Food and Drug Agency).
Весь этот процесс и в целом отрасль крайне забюрократизированы и зарегулированы. У этого есть вполне очевидное объяснение – когда разрабатывались документы, которые легли в основу индустрии, еще были свежи воспоминания о докторе Менгеле и его коллегах из Освенцима. Именно поэтому мы теперь имеем принцип добровольного информированного согласия и независимые (якобы) этические комитеты, которые должны подтверждать этичность проводимых исследований. И поэтому же (а еще потому, что здесь, как и в любом другом деле, на сто процентов действует поговорка «заставь дурака богу молиться – он себе лоб расшибет») эта система ежегодно, ежемесячно и ежедневно производит целые тонны макулатуры, оставаясь при этом крайне неэффективной.
Клинические исследования проводятся так называемыми CRO (contract research organization – контрактная исследовательская организация). Бизнес этот настолько специфический (не в силу наукоемкости, но в силу зарегулированности отрасли), что даже самые крупные фармацевтические компании, как правило, доверяют его «профессионалам» – то есть, отдают на аутсорс в эти самые CRO.
И здесь возникает первая, самая большая и непреодолимая в условиях этой системы проблема: CRO де-факто работает на фармкомпанию. Организация, на которую возложена миссия провести добросовестные испытания нового препарата, получает за эту работу деньги от того, кто этот препарат разработал, хочет вывести на рынок и продавать в аптеках; попросту говоря, заказчиком исследования выступает его бенефициар, и он же платит исследователю.
В любой другой отрасли это, не задумываясь, назвали бы конфликтом интересов – но не в КИ.
Не нужно ходить к гадалке, чтобы представить себе, к какому огромному количеству злоупотреблений приводит этот конфликт. Да, официально и на бумаге интересы пациентов превалируют над всем остальным – но, на практике, весь этот бизнес построен на нескончаемой веренице подлогов разной степени масштабности. Эта самая степень может зависеть от многих факторов, но, в конечном итоге, большая их часть имеет денежное выражение.
Чтобы примерно понять, о чем идет речь, представьте себе, к примеру, такую ситуацию. Маленькая/средняя CRO из страны второго мира (Восточная Европа, СНГ) сорвала джек-пот: к ней неожиданно постучался крупный клиент, глобальная фармкомпания, которая входит в мировой ТОП-10 отрасли. Компания заказывает исследование нового препарата для лечения, скажем, шизофрении, и щедро платит за него. И, если все пройдет хорошо, то большая компания вернется снова – с новыми проектами и новыми деньгами.
Поскольку препарат не работает (ни один из них не работает – вы когда-нибудь слышали об излечившемся с помощью таблеток шизофренике?), а побочек имеет предостаточно, то некоторым пациентам-добровольцам на фоне его приема постепенно становится все хуже и хуже. К их эмоциональным страданиям добавляются физические, у кого-то усиливаются суицидальные мысли, и, наконец, наступает развязка: пара бедолаг предпринимают попытку самоубийства.
Собственно, на этом исследование должно быть остановлено – но неожиданно этого не происходит. Пациенты… просто исчезают из исследования. А в документах теперь указано, что они выбыли еще в самом начале, поскольку не подошли по критериям отбора добровольцев. Ну, например, один из них явился на первый визит пьяным, а у другого в крови обнаружили следы каннабиоидов.
Другой пример. Проводится исследование первой стадии, в котором определяется еще не эффективность, а безопасность препарата – такие исследования проводятся на здоровых добровольцах. На фоне приема исследуемого препарата у пяти добровольцев из десяти обнаружены нежелательные изменения в анализах крови. Но в итоге в базе каким-то образом оказывается неполная информация – для одного пациента такое нежелательное явление аккуратно зарегистрировано, а еще для четырех цифры неожиданно немного изменились – ровно так, как это было нужно, чтобы они вернулись в допустимый диапазон.
Третий пример. В исследовательском центре проблемы организационного характера – например, слишком много пациентов выбыли из исследования по собственному желанию, или шизофреники попались непунктуальные – принимают препарат как попало, пропускают приемы, пропускают визиты в центр. Исключить всех означает остановить исследование. И тогда врачи-исследователи сами принимают препарат за отсутствующих и сдают за них анализы крови / мочатся в пробирку. Или, как вариант, руководством центра к этому подлогу привлекается административный персонал – секретари с ресепшена, сотрудники бухгалтерии, АХЧ и пр.
Кажется сюрреалистичным? Могу навскидку предложить пару источников; небольшая статья на Медузе и обширная монография британского врача и ученого Бена Голдакра:
https://meduza.io/feature/2018/12/17/uchenye-i-v-rossii-i-v-...
http://www.socialcompas.com/2016/07/05/kak-farmkompanii-korr...
А вот интереснейшая статья за авторством двух кандидатов наук о необходимости государственного контроля за проведением клинических исследований:
http://www.remedium.ru/health/detail.php?ID=67574
Приведу всего один перл из данной статьи, честное слово, того стоит:
«Из опыта проведения проверок и непосредственного общения «на местах» явствует, что зачастую исследователями и самими членами комитетов этическая экспертиза воспринимается исключительно как формальность, со всеми вытекающими последствиями. Показателен один пример: в ходе проверки одной из медицинских организаций было выявлено, что комитет по этике, созданный при организации, практически полностью состоял из представителей администрации этого учреждения, часть из которых была активно вовлечена в проведение исследований. Единственным независимым членом комитета в списочном составе числился православный батюшка, правда, никаких следов его участия в заседаниях и вообще работы в данном этическом комитете комиссии Росздравнадзора обнаружить не удалось»
Но все это не вызывает абсолютно никакого удивления после пары-тройки лет работы в российском медицинском стартапе, работающем (работавшем) в области КИ. Даже за весьма короткий период можно насмотреться и наслушаться такого, что у почтенных кандидатов в доктора волосы встали бы дыбом. Когда на общие проблемы отрасли накладываются специфические особенности российского бизнеса и российского менеджмента, эффект получается поистине сногсшибательным.
Почему эта тема так или иначе касается всех и каждого и лично вас (думаю, даже самые здоровые люди хотя бы иногда болеют)?
Вся система КИ создавалась с расчетом на то, чтобы защищать права пациентов и обеспечивать объективность проводимых исследований; с расчетом на то, чтобы неэффективные, небезопасные препараты не появлялись в аптеках, а сами исследования были этичными и сопряженными с минимально возможным риском для подопытных добровольцев.
Фармацевтический бизнес и идиотские законы превратили ее в индустрию профанации, бардака и подлогов, фальсификации и фабрикации результатов. Вы будете удивлены, но в нашей стране, к примеру, даже не является преступлением фальсификация данных, полученных в ходе исследования. Подделывать нельзя документы государственного образца, но, при этом, данные, на основе которых пишется отчет, на основе которого Минздрав выдает свидетельство о регистрации лекарственного препарата – можно. Как говорится, все в порядке, пьяных нет.
Индустрия клинических исследований – это идеальный пример того, как попытка обеспечить безопасность и объективность процесса при помощи написания талмудов с бесконечными правилами, предписаниями, надлежащими практиками, этическими принципами и с бесконечными пояснениями-разъяснениями-дополнениями ко всем этим правилам (одним словом – бюрократизация) приводит к прямо противоположному результату. Дураков заставили молиться богу – и дураки с энтузиазмом взялись за дело. И, разумеется, расшибли себе лоб.
И теперь они каждодневно производят целые библиотеки бесполезной документации, одновременно творя за этой ширмой беспредел. И они работали бы точно так же, даже если бы не были корыстны и злонамеренны. Они просто не умеют иначе.
Клиническое исследование – процесс нередко долгий (до нескольких лет) и высокобюджетный, с привлечением большого количества высокооплачиваемых специалистов и пр. Бизнес в КИ – весьма и весьма прибыльный, CRO получают от фармкомпаний оплату всех издержек и отличную маржу.
И все эти расходы закладываются в структуру цены лекарственных препаратов. Вы видите их на ценниках, когда приходите в аптеку. Клинические исследования – это примерно 65% от всех расходов на разработку нового препарата.
Когда вы приходите в аптеку и покупаете таблетку за 100 рублей, то в ней:
- На рубль себестоимости;
- 50 рублей – наценки производителя, дистрибьютера, аптечной сети (в средне-лайтовом варианте);
- 19 рублей – разработка препарата, реклама, маркетинг;
- 30 рублей – клинические исследования.
Мы платим 100 рублей вместо 70-ти не просто так. Мы переплачиваем за уверенность в том, что эффективность препарата, который мы покупаем, была объективно и добросовестно доказана квалифицированными специалистами, а в процессе исследования соблюдались права наших сограждан, которые взяли на себя смелость выступать в роли подопытных кроликов.
Индустрия клинических исследований берет эти деньги и преспокойно посылает нас в жопу. И никто не несет за это ответственности.
На этом на сегодня все. В следующий раз попробую описать также свой личный опыт.
Не болейте.