- тазобедренных суставов

вплоть до полного протезирования бедренной кости

- коленных суставов (как частичное, так и тотальное эндопротезирование)

- голеностопного сустава

Перейдём к верхней конечности, где имплантируют протезы:

- плечевых суставов

- локтевого сустава (как частично, так и тотально)

- лучезапястного сустава (разные варианты)

- первого карпометакарпального сустава

- межфалангового сустава (здесь уже нередко не металл, но синтетические материалы)

Ну и под конец перейдём к позвоночнику, где протезируют:

- межпозвоночные диски

- тела позвонков

Есть, конечно, ещё другие места в организме, где можно что-то заменить / спротезировать, но, думаю, на сегодня хватит пока.

Если есть вопросы - пишите. Увидели грамматическую / иную ошибку в тексте - дайте знать: исправлю, пока не поздно.

Всем хорошего окончания недели!

Дырка!

Вопрос: Опасно или нет? Что делать?

Ответ: Это т.н. отверстие грудины или перфорированная грудина или sternal foramen - ни что иное, как врождённое отверстие в грудине (кость, прикрывающая спереди органы средостения и, частично, сердце), которое встречается у от 2,5% до 13,8% (по разным данным) населения. Особой клинической ценности данная находка не имеет, считается анатомическим вариантом нормы, и делать с этим ничего не нужно, но указывать стоит (на всякий случай, вдруг у пациентки будет потом когда-нибудь подозрение на патологию грудины, например после травмы / огнестрела или при подозрении на разрушение кости по причине рака / метастазов) + полезно об этом знать при иглоукалывании (если есть точки в районе грудины), чтобы не повредить средостение / сердце.

Если есть вопросы - пишите. Увидели грамматическую / иную ошибку в тексте - дайте знать: исправлю, пока не поздно.

Всем хорошей пятницы и хороших выходных!

Каталог этот реально огромен и включает в себя тысячи обследований, которые необходимо провести / написать заключение либо самостоятельно, либо на вторых ролях (есть возможность второй подписи, т.е. врач-специалист пишет заключение и отсылает его ординатору на вторую подпись и такое обследование засчитывается в каталог). Сам каталог я здесь приводить не буду, но дам на него ссылку: тут, чтобы интересующиеся могли посмотреть что и как. И каталог этот обязателен. Если чего-то будет не хватать, то придётся оставаться дальше в ординатуре пока не найдёшь возможность заполнить пробелы. Многие для этого меняют место прохождения ординатуры в зависимости от того, что в конкретной больнице дают делать (допустим, в одной больнице делают много УЗИ, а в другой их почти нет, зато есть много МР органов брюшной полости, и т.д.).

Также, для того, чтобы ординатуру зачли, необходимо проходить её в аккредитованном мед.учреждении, которые делятся на 3 категории:

• А: имеют право обучения в течение 4 лет

• В: имеют право обучения в течение 3 лет

• С: в течение 2 лет

Категория учреждению выдаётся специальной комиссией, отвечающей за ординатуру (Schweizerisches Institut für ärztliche Weiter- und Fortbildung - SIWF) после проверки и зависит от спектра обследований, проводимых в учреждении. Полный спектр по радиологии - категория А и т.д. У нас в Бургдорфе была категория С, т.е. мы могли обучать максимум 2 года + был 1 год обучения по диагностической нейрорадиологии, итого 3 года.

При этом минимум 2 года необходимо проходить ординатуру в учреждении категории А. Т.е. будет необходимо сменить пару мест, чтобы её окончить.

Сам процесс обучения, теоретически, структурирован и разделяется на циклы типа:

• 3 месяца только рентген

• 3 месяца только КТ

• 3 месяца УЗИ

• 3 месяца МРТ

после чего разрешают дежурить (в некоторых больницах ординаторы начинают дежурить ещё раньше, после прохождения циклов по КТ и УЗИ).

Затем циклы повторяются или идёт смешанная работа по разным модальностям. Где, как и как долго - всё зависит от учреждения и от принятой там программы. Но встречается и методика т.н. learning by doing т.е. просто бросают ординаторов в "холодную воду" и пусть сами барахтаются.

Интересно, что на экзамен на сертификат-специалиста можно подаваться раньше, чем пройдёт необходимый срок в пять лет, но даже при успешной сдаче экзамена сертификат не дадут, а заставят отработать необходимым минимум в ординатуре, а также предоставить полностью заполненный каталог.

Короче путь этот не прост и нередко занимает не пять, но больше лет.

Сам экзамен проходит в 2 этапа:

• письменный тест

• собеседование + практическая часть

Тест, или первая часть - ни что иное как обычный квалификационный тест, где даются вопросы с несколькими ответами, из которых надо выбрать правильный.

Вторая часть - беседа с умными людьми, где надо пройти через ряд "светил" радиологии по 7 органам / системам (абдоминальная радиология и т.п.) + необходимо решить 28 практических случаев (распознать по снимкам ту или иную патологию).

И да, экзамен на сертификат специалиста в Швейцарии платный и стоит 4 000 франков (или 414 тысяч рублей по текущему курсу).

Специализации / субспециализации

В радиологии также можно получить дополнительную специализацию по:

• детской радиологии (всё что связано с обследованием детей)

• диагностической нейрорадиологии (центральная и периферическая нервная система)

• инвазионной (интервенционной) нейрорадиологии

Длится это дополнительные 2 года по каждой специализации. Некоторе проходят специализацию ещё во время ординатуры по общей радиологии и потом просто сдают один экзамен на общего радиолога + ещё один экзамен по специализации. Кто-то идёт на специализацию уже после того, как отработал некоторое время общим радиологом.

Также есть неофициальные специализации по системам органов типа абдоминальной / торакальной / кардиоваскулярной радиологии, онкологической диагностике, сенологии (заболевания молочных желёз), радиология органов головы и шеи, радиология опорно-двигательного аппарата, урогенитальная радиология, т.е. когда врач-рентгенолог (радиолог) углублённо занимается только чем-то одним, что ему нравится, т.е. врач сам выбирает куда развиваться дальше в зависимости от того, где работает и какие субспециализации там требуются. Отдельной ординатуры по этим субспециализациям нет.

А что же я?

Коротко расскажу про себя:

Я проходил ординатуру в Германии (4 года из 5, так как 1 год российской интернатуры мне зачли в счёт немецкой ординатуры) с августа 2011 по ноябрь 2015 года, когда сдал экзамен на сертификат врача-радиолога (показывал его в прошлой части). Планировал пойти дальше в нейрорадиологию, но не получилось найти место (отправил примерно 20 резюме - 4 отказа, остальные ничего даже не ответили). Расстраиваться не стал, решил, что от судьбы не уйдёшь и быть мне общим радиологом. И я занимаюсь сейчас практически всем (за исключением узкоспециализированных обследований типа МР-спектроскопий / трактографий, вмешательств типа радиочастотной аблации опухолей и сосудистых интервенций).

В Бургдорфе (уже здесь, в Швейцарии) часто меня ставили в нейрорадиологию, также там я был ответственным по интервенционной радиологии + кардиоваскулярной и торакальной радиологии, входил в команду абдоминальщиков и онкодиагностики (включая раки простаты и прямой кишки), а также занимался плотно диагностикой опорно-двигательного аппарата. Ну и я был ответственным за наших ординаторов, которых было 5, и которым я проводил аттестацию по окончанию каждого цикла. А на текущем месте работы, ко всему вышеперечисленному, я дополнительно углубился в сенологию (диагностика заболеваний молочной железы, включая биопсии под контролем УЗИ / МРТ и маммографии т.е. стеретаксически).

На этом пока всё.

В следующей части поговорим про перспективы рентгенологии (радиологии), а также правда ли это, что рентгенология как отдельная дисциплина доживает последние годы и скоро будет заменена ИИ.

Как обычно, если есть вопросы / дополнения / пожелания - пишите: отвечу / дополню / учту.

Если увидели ошибку в тексте - дайте знать, исправлю, пока не поздно.

Но для начала о следующем:

Рентгенолог vs радиолог

В Швейцарии нет такого понятия как "рентгенолог". Врачей нашей специальности тут называют "радиологами" (как в прочем и везде на западе), что иногда приводит к некоторой путанице, так как в России радиологами больше называют врачей лучевой терапии - радиотерапевтов, но не диагностов. Поэтому заранее прошу прощения, если где-то буду употреблять термин "радиология" в значении именно диагностики, но не лучевой терапии.

Короче, для общего понимания: врач-рентгенолог в России = врач-радиолог в Швейцарии (Германии, Франции, США и т.д.). Так и пишут в сертификатах-специалиста и при описании должности. Вот, допустим, мой немецкий сертификат врача-радиолога:

Так чем же занимается врач-рентгенолог (или радиолог, как здесь нас называют)

Работа наша предполагает владение всеми методами лучевой диагностики (кроме нуклеарной медицины типа сцинтиграфия, позитронно-эмисионная томография или ПЭТ, а также ПЭТ/КТ и ПЭТ/МР т.е. комбинация ПЭТ и КТ или ПЭТ и МР, так как этим занимаются отдельные специалисты по нуклеарным методам диагностики), а именно:

• Рентгенография

• Рентгеноскопия

• КТ

• МРТ

• УЗИ (кроме эндосонографий, УЗИ сердца, узкоспециализированных УЗ-обследований детей)

• Маммография

Сюда же включены и диагностические / терапевтические пункции под контролем вышеуказанных методов диагностики

под контролем КТ

• дренирование абсцессов и прочих жидкостных образований практически всех областей тела

• биопсии во всех областях тела

• терапия боли: эпидуральные и перирадикулярные инфильтрации в области поясничного отдела позвоночника; перирадикулярные инфильтрации в шейном отделе позвоночника; инфильтрации в области межпозвоночных суставов шейного, грудного и поясничного отдела позвоночника; тазовые суставы (илеосакральное сочленение, симфиз); околосуставные сумки и т.п., включая также терапия висцеральный болей, а именно блокады чревного сплетения

под контролем УЗИ

• пункции поверхностных жидкостных образований

• биопсии поверхностных образований, включая лимф.узлы

• биопсии щитовидной железы

• биопсии молочной железы

• плевральные пункции

под контролем МРТ

• биопсии молочных желёз

под контролем маммографа

• биопсии молочных желёз + предоперационное маркирование (клипсы или метки, проволока)

под контролем рентгеноскопии

• инфильтрации суставов

• артрографии (введение контрастных веществ напрямую в сустав)

• миелографии (введение контрастного вещества в спиномозговой канал)

И это только то, что предлагаем мы в своём отделении.

В более крупных клиниках радиологи проводят и более специализированные обследования и манипуляции типа радиочастотных аблаций печени, криотерпий и т.д. и т.п. Также нередко радиологи (сейчас всё меньше и меньше, но всё-таки) проводят и сосудистые исследования (ангиографии), включая сосуды головного мозга (интервенционная нейрорадиология).

По итогу мы имеем универсального специалиста-диагноста, который обязан владеть всеми методами лучевой (и не только) диагностики, уметь их применять и интерпретировать результаты обследования, а также проводить минимальный набор диагностических и терапевтических манипуляций под контролем средств визуализации.

Здесь нет отдельной специализации только по рентгену / КТ / МРТ, нет врачей УЗ-диагностики, нет врачей т.н. рентгенохирургов. Это всё делают именно рентгенологи (радиологи).

В непосредственные обязанности врача-рентгенолога (радиолога) входит:

• проверка показаний / противопоказаний для проведения того или иного обследования

• проверка правильности выбора метода обследования и, если необходимо, корректировка (по предварительному согласованию с направляющим врачом)

• дизайн протокола обследования под каждый конкретный случай

• контроль за проведением обследования (качество изображения, артефакты, достаточность контрастирования и т.п.)

• интерпретация полученных результатов с написанием заключения

В практическом плане выглядит это так:

• прежде чем провести обследование, направление на обследование приходит мне на проверку (КТ, МРТ, рентгеноскопия, маммография, интервенции; иногда УЗИ или рентгены - если у рентгенлаборантов есть вопросы)

• я слежу, чтобы в направлении были написаны клинические данные и вопрос, на который надо дать ответ, на основании этого подтверждаю показание к проведению обследования

• при необходимости корректирую метод обследования (допустим назначили УЗИ, но я знаю, что на КТ будет видно лучше) после согласования с коллегой-клиницистом, который направил пациента к нам

• протоколирую обследование (допустим, КТ брюшной полости с оральным контрастированием и в/в контрастом портально-венозная фаза и т.п. или пишу какие МР-секвенции необходимо сделать в данном конкретном случае)

• при проведении обследования рентгенлаборанты могут мне в любой момент звонить и задавать уточняющие вопросы типа нужна ли экскреторная фаза в КТ или нужно ли повторить ту или иную секвенцию в МР + они информируют меня о всех проблемах с пациентом, включая аллергические реакции на в/в или прочий контраст

• я контролирую все полученные изображения на предмет качества и соответствия стандартам, просматриваю их, пишу заключение что и как с пациентом

  Примерно такой же порядок при проведении интервенций - пункций, который мы проводим

  где также проверяются показания для проведения того или иного вмешательства, а также планирование вмешательства (просмотр предыдущих исследований, планирование укладки и доступа) с последующим выполнением процедуры и написанием заключения как и что было проведено, что с пациентом.

То есть спектр нашей работы очень и очень обширен и ограничивается не только диагностикой, но иногда и непосредственно лечением пациентов.

Зарплатные ожидания

Тут у рентгенологов в Швейцарии всё вполне себе не плохо, так как рентгенологи (радиологи) находятся в топе по уровню дохода. Связано это с тем, что:

1. в Швейцарии пока очень хорошие тарифы на диагностику (допустим 1 МРТ стопы с контрастом стоит 500 франков, из которых порядка 200 франков - именно стоимость работы врача-рентгенолога)

2. большое количество обследований, так как диагностика очень доступна и пациентов активно обследуют (в городе, где я живу, на 16 тысяч человек 3 аппарат МРТ, 2 аппарата КТ, несколько рентгенов и несчётное количество УЗ-аппаратов; очередь на МРТ - 2-4 дня, на КТ - 1-2 дня; УЗ-обследования делают как радиологи, так и клинические коллеги часто в день обращения)

3. низкие сопутствующие расходы (фактически только расходы на оборудование, сопутствующие материалы типа в/в катетеров, контраста и т.п. + зарплата персонала), которые практически полностью покрываются стоимостью обследования

Всё это отражается на зарплате, которая даже в больницах с гос.участием (не государство напрямую, но кантоны и муниципалитеты) состоит не из одного оклада и надбавок за переработки / дежурства, но и также из премиальных (иногда процент от оборота отделения), которые могут составлять до половины оклада. Так у меня на позиции ведущего врача отделения был оклад 220 тысяч франков / год + 60 тысяч франков в год премия 1 (выплачивалась равными долями каждый месяц) + 60 тысяч франков в год премия 2 (выплачивалась 3 раза в год по 20 тысяч), итого получалось порядка 340 тысяч франков в год брутто или грубо в среднем по 28 тысяч франков брутто в месяц.

Вы скажете: ну, ведущий врач, оно и понятно.

Отвечу: да, будучи ординатором больших денег не увидишь. Однако уже на позиции старшего врача (Oberarzt), которую обычно дают сразу после прохождения ординатуры, зарплата в нашей местной больнице (город 16 тысяч человек, рядом с Берном) доходила до 220 тысяч франков в год, а на позиции и.о. ведущего врача (stellvertretender leitender Arzt) до 280 тысяч, что было выше, чем у коллег других специальностей.

Однако самые деньги получают радиологи в частных практиках, где зарплата врача-рентгенолога по найму составляет порядка 400 тысяч фр. в год, а если ты самозанятый врач, который работает сам на себя (так, кстати, часто устраиваются зав.отделением в больницах), то доход (именно доход, а не оборот) спокойно превышает полмиллиона франков в год (при работе на полную ставку).

Ок, на этом пока закончу.

В следующей части расскажу о том, как стать врачом-рентгенологом и о том, какие бывают субспециализации.

Если есть вопросы / дополнения / пожелания - милости прошу: отвечу / дополню / учту.

Если увидели ошибку в тексте - дайте знать (исправлю, пока не поздно).

Так как клиника у нас острого живота после тупой травмы, учитывая что боли во всём животе и признаков большой кровопотери нет, то первое, что ищем - это свободный газ в брюшной полости, и находим его! (для этого лучше всего подходит т.н. лёгочное окно, как представлено ниже, или можно искать в костном окне - это спец.настройки яркости и контраста для просмотра разных структур тела - лёгкие, мозг, мягкие ткани, кости):

Отмечаем про себя, что в верхних квадрантах свободного газа не так уж и много. При перфорации желудка газа намного больше. Также выясняем, что газ есть также и в нижних квадрантах:

Ещё бросается в глаза массивный выпот (стрелки) во всех этажах, а также утолщение брюшины на всём протяжении, что указывает на диффузный (разлитой) перитонит. Тут, кстати, уже мягкотканное окно:

Итак, имеет место быть свободный газ в брюшной полости + свободная жидкость + перитонит. Определённо перфорация! Осталось найти источник. Желудок не подходит по механизму, а точнее по локализации травмы. Мочевой пузырь - в нём нет воздуха. Остаётся методом исключения только кишечник. Толстый или тонкий? Явно не верхние отделы толстого кишечника (ободочная кишка в области печеночного и селезеночного углов, а также поперечная исключаются - было бы больше воздуха). Сигма и нисходящая тоже заполнены стулом и воздухом. Получается, что тонкий кишечник всему виной.

Верхние (проксимальные) отделы точно не причём. Жидкость (звёздочки) больше в малом тазу, тут же и воздух. Для сравнения верхний этаж:

Hижний этаж:

И тут СТОП! А это чтo такое???

Кишке это точно не принадлежит, как ни крути. Это вышедший за пределы кишки контраст, который пациент выпил!

Осталось только место выхода найти:

Итого: перфорация тощей кишки в дистальных отделах, разлитой перитонит.

Был успешно прооперирован, место перфорации ушито, выписан.

Всем хорошего окончания недели!