22 августа 2006 года Ту-154М авиакомпании Пулково выполнял рейс №612 Анапа - Санкт-Петербург. На борту находилось 170 человек: 160 пассажиров и 10 членов экипажа. Активное пилотирование в течение всего полета осуществлял КВС. На правом кресле находился пилот-стажер. Штатный второй пилот находился в кабине, но участия в пилотировании не принимал.

Ту-154М авиакомпании Пулково за 2 года и 7 месяцев до катастрофы

Взлёт прошёл без замечаний. В 100 километрах впереди по курсу полёта, в районе Донецка, была зона грозовой облачности. Диспетчер не передал информацию о наличии грозы по курсу полета. Это не позволило экипажу грамотно оценить обстановку и принять решение об изменении маршрута. Самолёт набрал 11 000 метров когда штурман, вероятно, понял что высота облачности не позволяет обойти грозовой фронт сверху и запросил разрешение диспетчера на набор 11 600 метров, уточнив причину «по грозе…». Диспетчер разрешение дал.

Лайнер летел прямо в грозу, причём на высоте, близкой к максимально допустимой для самолета с текущей полетной массой и центровкой (12 100 метров). До грозового фронта в тот момент оставалось около 50 км, что оставляло возможность для его обхода или возврата на аэродром вылета. Однако, КВС продолжал набор высоты прежним курсом. Впоследствии комиссия выявит у него склонность к риску и недооценке последствий, а также некритичность со склонностью к отрицанию негативной информации.

КВС Иван Иванович Корогодин

Согласно руководству по лётной эксплуатации, запас высоты при обходе грозовой облачности сверху должен быть не менее 500 метров, что на занятом эшелоне не обеспечивалось. Видимо, оценив это, экипаж запросил разрешение на обход грозы слева. Диспетчер дал разрешение, но к этому моменту очаг грозы уже находился в непосредственной близости по курсу самолета. Экипаж изменил курс, но для обхода грозовой облачности этого было недостаточно.

Когда самолет вошел в грозовой фронт, сопровождавшийся умеренной турбулентностью, возникли колебания по вертикальной перегрузке и по углам атаки и крена. Экипаж продолжал полет на скорости ниже рекомендованной (450 км/ч). Судя по всему КВС осознавал, что в результате дальнейшего набора высоты сужается диапазон приборных скоростей для пилотирования, повышается вероятность возникновения колебаний, особенно в условиях турбулентности, уменьшается запас по углу атаки и располагаемая тяга двигателей. Но в то же время он стремился выбраться из грозы, поэтому дал команду запросить разрешение подняться ещё выше, до 11 900 метров.

В процессе набора на самолёт обрушился град. Скорость полета упала, в том числе из-за включения противообледенительной системы двигателей. Когда самолёт достиг заданного эшелона, экипаж, вероятно, включил режим стабилизации высоты. Автопилот отклонил руль высоты на пикирование, что привело к колебаниям вертикальной перегрузки. Из-за этого произошло увеличение угла атаки до критических значений и сработал автомат углов атаки и сигнализации перегрузок (АУАСП). Затем экипаж отключил автоматический режим стабилизации. В данный момент приборная скорость полета составляла 420 км/ч и продолжала уменьшаться, угол атаки был 6°. Самолет разбалансировался в продольном и боковом каналах, что предопределило дальнейшее некоординированное пилотирование в режиме штурвального управления в течение около 1 минуты.

Правильным решением, позволяющим увеличить запас по углу атаки, был бы перевод самолета в снижение, что и предложил один из членов экипажа (вероятно, второй пилот) во время очередного срабатывания АУАСП. Однако, главной опасностью для командира являлось попадание самолета в центр грозовой активности, что он ассоцировал со снижением. Поэтому он ответил отказом и дал команду установить двигателям номинальный режим работы. Другие члены экипажа не осуществляли необходимого контроля за приборной скоростью, углом атаки и другими параметрами полета и не информировали своевременно КВС о выходе этих параметров за допустимые пределы.

Возникшие после отключения автоматики колебания КВС пытался погасить движениями штурвала «на себя» - «от себя» и удержать самолет на заданной высоте. Эти неграмотные действия в сочетании с другими привели к развитию расходящихся колебаний по тангажу, углу атаки и перегрузке. Появилась тенденция к смещению среднего значения угла атаки на кабрирование и, как следствие, к дальнейшему уменьшению скорости. Несмотря на появившиеся признаки приближения к сваливанию (ощутимая тряска), КВС не осознал реальную опасность и не перевел самолет в снижение отдачей штурвала «от себя». В результате лайнер, на углах атаки, превышающих предельно допустимые, попал в режим аэродинамического подхвата, то есть непроизвольного роста тангажа. Самолёт задрал нос и за пять секунд поднялся почти на 400 метров. При этом правый крен достиг 50°, а угол тангажа — 45,7°. В этот момент произошло самовыключение боковых двигателей и Ту-154 свалился в плоский штопор.

На данном этапе экипаж уже не контролировал свой самолёт, который перешёл в неуправляемое падение. При этом, не было зафиксировано ни одной попытки экипажа отдать штурвал «от себя», вместо этого пилоты тянули «на себя». Анализ переговоров экипажа свидетельствует о полном отсутствии понимания того, что происходит, и беспомощности пилотов, в первую очередь, КВС. Самолёт на большой скорости врезался в землю недалеко от посёлка Сухая Балка, что в Донецкой области. При ударе взорвались топливные баки, после чего фюзеляж разорвало на части. В катастрофе не выжил никто.

На месте катастрофы

Украина объявила 23 августа днём траура, а праздничные мероприятия ко Дню независимости Украины (24 августа) были отменены. В России день траура объявили 24 августа.

Мемориал на месте трагедии

Видео-реконструкция с записями чёрных ящиков

Причиной катастрофы стал вывод самолета при полете в штурвальном режиме на закритические углы атаки и режим сваливания с последующим переходом в плоский штопор и столкновением с землей с большой вертикальной скоростью. Экипаж при обходе зон грозовой деятельности и турбулентности допустил раскачку самолета по тангажу и выход за эксплуатационный диапазон углов атаки. При этом, отработка подобных ситуаций не осуществлялась в связи с отсутствием пригодных тренажёров и соответствующих рекомендаций в руководстве по лётной эксплуатации и программе подготовки. Ситуация перешла в критическую из-за отсутствия контроля за скоростью полета и невыполнения указаний руководства по лётной эксплуатации по недопущению попадания самолета в режим сваливания при неудовлетворительном взаимодействии в экипаже.

Донаты приветствуются

"Расследования авиакатастроф"

в Дзен

https://zen.yandex.ru/rumayday

в Telegram

https://t.me/rumayday/

Некомпетентные люди есть в каждой сфере, а пострадавших из-за них – хоть отбавляй.

Так и живем, борясь в частном порядке за то, чтобы услуги были оказаны качественно. Однако бывают случаи, когда некомпетентность и халатность приводят просто к катастрофическим по масштабам последствиям. Страшно представить, что всего лишь из-за одного человека, некачественно выполняющего свою работу, могут пострадать, а то и погибнуть одновременно сотни и тысячи людей.

Конечно, большинство катастроф происходят из-за рокового стечения обстоятельств, но есть в истории такие бедствия, которые случились по вине неверного решения конкретного человека или группы людей, которые не смогли правильно оценить ситуацию в нужное время.

В 2011 году на Волге затонул теплоход «Булгария». Отпускной круиз закончился смертью для 122 человек. Корабль ушел под воду в считанные секунды из-за того, что экипаж просто решил не закрывать иллюминаторы, когда испортилась погода.

Об усилении ветра заранее сообщили радисты. Порывы достигали 18 метров в секунду, и при закрытых иллюминаторах, отмечали тогда эксперты, это вполне переносимое явление.

Вполне логично, что после такой трагедии в России начались массовые проверки речного флота на предмет некомпетентных и не знающих основных обязанностей сотрудников.

Спохватились с проверками и после крушения легкомоторного самолета Ан-148 в 2018 году. Воздушное судно, летевшее из Москвы в Орск, пропало с радаров через несколько минут после набора высоты. После проведенного расследования и расшифровки разговоров пилотов, одной из причин авиакатастрофы назвали обледеневшие датчики.

Однако обледенели они не столько из-за непреодолимой силы погодных условий, а из-за неисправности. Незадолго до трагедии на это жаловались пилоты нескольких самолетов. На ситуацию обратили внимание, но предупреждение Росавиация разослала слишком поздно. То есть попросту говоря – самолет выпустили на рейс с неработающим обогревом для устройств, которые и позволяют пилотам выполнять безопасный полет.

Возможно, если бы каждый ответственный сотрудник, будь то секретарь или руководитель авиакомпании, действовали быстрее, ответственнее, и, как говорится не «на авось», катастрофы можно было бы избежать.

Ведь только после трагедии сразу же нашлись деньги и на ремонтные комплекты, разработку защиты от ржавчины, и даже специальное хранилище для запчастей.

Получается, чтобы целая цепочка наземных служб, в том числе ответственных за эксплуатацию самолета, начала строго выполнять свои обязанности, должны были погибнуть более 70 человек.

В 2014 трагедией закончилось обычное утро в московском метрополитене. Между станциями «Парк Победы» и «Славянский бульвар» с рельсов сошли три вагона. Позже выяснилось, что на перегоне была неправильно зафиксирована стрелка, по официальной версии – на ней якобы не было блокировки регулятора движения. 24 человека погибли и 200 пострадали из-за того, что поезд влетел в стену на скорости более 70 километров в час.

Первыми обвиняемыми в трагедии назначили простых рабочих – мастера дорожных путей столичного метрополитена и его помощника. Затем на скамье подсудимых появились руководитель предприятия-подрядчика, которое выполняло работы на Арбатско-Покровской линии и заместитель начальника дистанции капитального ремонта службы пути метрополитена Москвы. Все они получили уголовные сроки. Но даже спустя семь лет после трагедии обычные москвичи и сами осужденные уверены, что настоящие виновные еще не наказаны. Адвокаты и обычные горожане считают, цепочка людей, из-за которых случилась трагедия, намного длиннее.

В 2012 году весь мир наблюдал за катастрофой в Тирренском море у побережья Италии. По вине всего одного человека – 32 жертвы и более четырех тысяч человек с испорченным отпуском. Речь о гигантском лайнере Costa Concordia, капитан которого Франко Скеттино самовольно принял решение отклониться от намеченного курса. Он отдал команду подойти максимально близко к острову Джильо, чтобы порадовать главного стюарда корабля, уроженца тех мест. Лайнер сел на мель. В спасательной операции были задействованы сотни человек и вертолеты.

Становится страшно, когда к массовой гибели и страданиям людей приводят действия действительно одного человека, как это было со Скеттино.

В некоторых случаях, даже сложно найти виновных, как это было в московском метрополитене. 

Всегда найдется тот, кто не досмотрел, забыл, сделал спустя рукава, гнался за получением прибыли, закрыв глаза на риски… Мы уверены, что всем нам необходимо задуматься и ответственно относиться к своей работе, а также гнать с рынка некомпетентных работников, уличая их публично. Потому что никто не знает, кто станет следующим капитаном круизного лайнера или самолета.

Источник: https://nekp.net/news/zhizn-kak-cena-nekompetentnosti-katast...

14 августа 1972 года Ил-62 авиакомпании Interflug (ГДР) выполнял рейс по маршруту Берлин-Бургас. На борту находилось 148 пассажиров и 8 членов экипажа.

Во время набора высоты возникли проблемы со стабилизатором. Через 15 минут после взлета командир принял решение возвращаться в аэропорт. Спустя пять минут экипаж начал сливать лишнее топливо, чтобы облегчить самолёт и выровнять его центровку. Затем пилоты приступили к снижению для захода на посадку.

Вскоре в хвостовой части появилось задымление. Потом отказали рули высоты. Экипаж сообщил диспетчеру о пожаре на борту, потере контроля за снижением и объявил Mayday. После этого у лайнера оторвался вертикальный стабилизатор, на котором также крепились и горизонтальные рули высоты. Самолёт потерял устойчивость и перешёл в крутое пике. Из-за огромных аэродинамических перегрузок Ил-62 потерял хвостовую часть. В конце-концов лайнер на огромной скорости врезался в лесной массив и разрушился. Всё, кто был на его борту, погибли.

Комиссия установила, что причиной катастрофы стала утечка в системе охлаждения двигателей. Из-за неё горячий воздух температурой 300°С какое-то время разрушал изоляцию проводов. Когда изоляция разрушилась настолько, что кабели начали закорачиваться друг с другом, возникло искрение и проблемы с управлением хвостовым оперением. Через этот же отсек проходили шланги противообледенительной системы и их оболочка тоже была повреждена из-за высокой температуры.

В том роковом полёте из этих шлангов возникла утечка рабочей жидкости, которая после попадания искр воспламенилась. Пожар повредил тяги управления. Из-за отсутствия в том месте датчиков пожара, огонь обнаружили только когда он дошёл до 4-го багажного отсека и уже разрушал конструкцию планера. Поначалу из строя были выведены рули высоты. Затем конструкция настолько ослабла, что у Ил-62 оторвало киль, а потом и всю хвостовую часть, что привело к неконтролируемому падению.

После катастрофы авиакомпания Interflug прекратила эксплуатацию всех Ил-62 до завершения соответствующих доработок. Комиссия по расследованию пришла к выводу, что утечка горячего воздуха возникла по причине конструкционных недостатков. Однако, по результатам исследований, проведённых конструкторским бюро Ильюшина, эта версия не была подтверждена. Тем не менее, конструкцию самолёта доработали. В том числе установили дополнительные датчики дыма и огня, а также специальные смотровые окошки. Больше происшествий по данной причине не возникало.

"Расследования авиакатастроф" в Telegram

https://t.me/rumayday/

30 июня 1973 года Ту-134А авиакомпании «Аэрофлот» готовился к вылету из столицы Иордании города Амман. Он должен был выполнить рейс в Москву с промежуточными посадками в Бейруте и Ереване. На борту находилось 78 пассажиров и 7 членов экипажа. В день вылета в городе наблюдалось неполное солнечное затмение.

Ту-134

Экипаж приступил к разбегу. Самолётом в кресле КВС управлял проверяющий — заместитель командира лётного отряда. Когда лайнер достиг скорости 265 км/ч, проверяющий начал отрывать переднюю стойку шасси от ВПП. Но тут он вдруг заметил, что приборная скорость быстро упала с 265 до 240 км/ч. Он вскрикнул: “Что это такое!”, а через несколько секунд: “Отказ двигателя!”, после чего принял решение прервать взлёт. В 500 метрах до конца ВПП экипаж задействовал реверс. При этом аварийная система торможения не применялась.

Длины полосы для остановки не хватило и Ту-134 выкатился за её пределы. Он подскочил на краю оврага, упал на его склон и помчался, снося деревья и столбы. В 290 метрах от торца ВПП самолёт врезался в железобетонный одноэтажный дом и остановился. Лайнер разорвало на три части, а кабину штурмана смяло. Дом был полностью разрушен. На месте возник небольшой пожар, но прибывшие спасатели быстро его ликвидировали. В катастрофе погибли 2 члена экипажа (штурман и бортрадист), а также 7 жильцов дома.

В ходе расследования проверяющий сообщил, что принял решение прервать взлёт из-за падения скорости до 240 км/ч. КВС, в свою очередь, тоже подтвердил снижение скорости. Но он не мог вспомнить когда именно оно произошло: до или после изменения режима работы двигателей проверяющим. В свою очередь бортмеханик утверждал, что все двигатели работали исправно и сигналов об их отказах не поступало. При этом он добавил, что даже при отказе одного двигателя приборная скорость не может снижаться, лишь уменьшится степень её нарастания. Бортовые самописцы также показали исправную работу обоих двигателей. Отказов других систем самолёта обнаружено не было.

В итоге комиссия пришла к выводу, что скорость при разбеге не снижалась. Проверяющий был намерен произвести отрыв от ВПП при скорости 270-275 км/ч. Поэтому, когда на 260 км/ч штурман доложил о достижении скорости подъёма передней стойки, пилот продолжал разбег. После повторного доклада штурмана, проверяющий оторвал переднюю стойку шасси от ВПП. При этом подсознательно он настроился на подъём передней стойки шасси на скорости более 270 км/ч. В этот момент, глянув на значение скорости и увидев там значение 265 км/ч, в его голове возникла ложная мысль, что скорость начала падать. Поэтому он решил прервать взлёт. 240 км/ч отпечатались в его памяти вероятно из-за того, что он увидел эту цифру после начала снижения скорости.

Кроме того, институт медико-биологических проблем дал заключение, что причиной нарушений в действиях пилотов могло стать и солнечное затмение. Так, изменение силы освещения повышает общее напряжение организма и нарушает его текущую деятельность. Более того, оно влияет на уровень общего тонуса организма, в частности мышечной системы. Изменение световых факторов сопровождает изменение мышечного тонуса, что переводит активность на несколько новый уровень. Заученные действия в таком случае могут оказаться менее адекватными требованиям ситуации.

"Расследования авиакатастроф" в Telegram

https://t.me/rumayday/