Посмотрите на это фото. Оно сделано 13 августа 1964 года в Крыму. Не по сезону тепло одетый пожилой мужчина пытается ослабить узел галстука. Через секунду его руки упадут на колени, и он потеряет сознание.

Это лидер Итальянской Коммунистической партии Пальмиро Тольятти (1893-1964). Он скончался в Ялте в августе 1964 года. Причина смерти – геморрагический инсульт.

Врачи боролись за жизнь пациента 8 суток. Была даже выполнена трепанация черепа, и нейрохирурги удалили из полости черепа крупный кровяной сгусток. Это не улучшило состояние пациента, и 21 августа он скончался, не приходя в сознание.

Смерть Тольятти до сих пор вызывает споры и подозрения. Конспирологи не исключают криминальную причину заболевания.

Давайте попробуем разобраться.

В открытых источниках сведений о здоровье Пальмиро Тольятти практически нет. Но жизнь его была бурной – тюремный срок, покушение на жизнь (три пулевых ранения, одно из которых в голову, другое в шею), сложные интриги и политическая борьба. На фоне таких стрессов гипертоническая болезнь – закономерность. В 71 год она могла возникнуть и без дополнительных причин. Мы ведь знаем, что гипертония – это болезнь старения.

Можно ли было адекватно контролировать уровень давления в то время?

Маловероятно. В те времена не только не существовало привычных ныне препаратов, но и отсутствовало понимание целевых значений уровня давления. В середине ХХ века было условно принято, что нормальное давление – это возраст пациента плюс 100. То есть, 20-летний пациент должен иметь систолическое давление 120, а для 80-летнего допускалось давление 180. Для 71-летнего Тольятти могли установить верхний уровень давления 170 мм рт.ст., что, как мы знаем сейчас, является серьёзным фактором риска геморрагического инсульта.

В конце 1950-х годов уже были синтезированы тиазидные диуретики, которыми мы пользуемся и сейчас. Они пришли на смену устаревшим ртутным препаратам. Но одними мочегонными вряд ли можно справиться с гипертонией. Были ещё препараты раувольфии, имеющие тяжёлые побочные эффекты и относительно невысокую эффективность. Вряд ли активно работающий лидер компартии готов был мириться с депрессией, нередко возникающей на фоне приёма этих препаратов.

Итак, гипертония, отсутствие адекватного лечения. Плюс стресс - Генеральный Секретарь ЦК КПСС Хрущёв отказал в личной встрече. Плюс августовская жара, а Тольятти демонстративно надел пиджак и галстук – всем видом показывал, что настроен на официальную встречу с руководством СССР.

Это могло послужить последним толчком для гипертонического криза, завершившегося, как мы знаем, фатально.

Известно, что Тольятти приехал в СССР не только для отдыха, но и для лечения. Какими ещё препаратами можно было воздействовать на гипертонию?

В 1960-х годах широко практиковалось курсовое лечение гипертонии. Пациент приходил в поликлинику, и получал курс внутривенных вливаний магнезии. Да, это позволяло на короткий срок снизить уровень давления, но, конечно, об излечении не шло и речи. По окончании курса пациент возвращался к привычным для себя значениям давления. Как мы теперь понимаем, польза от такого лечения была околонулевая.

В общем, складывается впечатление о естественном течении гипертонической болезни, которая и привела к типичному осложнению, которым явился геморрагический инсульт, в те времена практически неизлечимый.

Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста.

Источник - https://dzen.ru/a/aMBLcWaq4FSNFRI_

Перед тем, как ответить на вопрос, вынесенный в заголовок, я расскажу о двух пациентах, которых мне в этом месяце пришлось наблюдать во время дежурств в реанимации.

54-летний мужчина был доставлен в стационар в связи с повторным инсультом. Первый инсульт случился около 6 лет назад, но тогда обошлось без тяжёлых последствий, а второй – в 2023 году, после чего пациент потерял возможность передвигаться и говорить.

Мужчина полный, наблюдается выраженное абдоминальное ожирение (увеличен живот), и до второго инсульта он курил и злоупотреблял пивом - об этом рассказала его жена. Интересно, что пациент неукоснительно принимал назначенные ему ранее статины, правда, в недостаточной дозе. Уровень ЛПНП выше целевого уровня 1,4 ммоль/л. Именно столько должно быть у пациентов, перенёсших сосудистую катастрофу.

Вторая пациентка, 62-летняя женщина приехала к нам с повторным инфарктом миокарда. К счастью, оба раза время между началом болевого синдрома и восстановлением коронарного кровотока было минимальным, и сердце не успело пострадать – стенты удалось поставить быстро. У пациентки многососудистое поражение коронарного русла. 4 года назад она перенесла передний инфаркт миокарда, а теперь «закрылась» огибающая артерия, снабжающая боковую стенку. Пациентка принимает статин, но тоже в небольшой дозе. Как видите, уровень ЛПНП у неё почти в два раза выше целевого значения 1,4 ммоль/л.

Итак, два пациента, относительно рано перенёсшие сосудистые катастрофы. Что общего между ними?

У обоих выявлены низкие значения «хорошего» холестерина липопротеидов высокой плотности.

Как мы можем повлиять на уровень ЛПВП?

Препаратов для повышения ЛПВП на данный момент не существует.

Наш исследовательский центр принимал участие в клинических испытаниях препарата, созданного для увеличения концентрации ЛПВП в крови. Условием включения в исследование был низкий уровень ЛПВП – менее 0,9 ммоль/л. Исследование продолжалось несколько месяцев, и мы сначала радовались, наблюдая резкое улучшение анализов – казалось, что прогноз улучшается, и найден способ борьбы с этим нарушением липидного обмена.

Но первый же промежуточный подсчёт результатов показал, что, несмотря на существенное увеличение уровня ЛПВП, пациенты, принимающие препарат, чаще попадают в больницу с сосудистым событием, чем принимающие плацебо. Поэтому исследование было досрочно прекращено.

Если не препараты, то что может повысить ЛПВП?

• повышение уровня физической активности. Самый эффективный и безопасный способ. Ходьба, плавание, велосипед, тренажёры, лыжи. Всё это достоверно повышает уровень ЛПВП.

• диета с ограничением трансжиров (маргарин, фастфуд, чипсы) и углеводов.

• отказ от курения. Эффект в отношении ЛПВП слабый, но это лучше, чем ничего. Тем более, у курения есть и другие механизмы ускорения прогрессирования атеросклероза.

• снижение массы тела. Особенно опасно абдоминальное ожирение (увеличение размеров живота).

Придётся рассказать ещё об одном способе увеличения уровня ЛПВП. Это употребление алкоголя. Считается, что небольшие дозы этилового спирта способны повышать уровень «хорошего» холестерина. Правда, уровень ЛПВП возрастает за счёт не совсем полноценных молекул, и их способность выводить из сосудов «вредный» холестерин под большим сомнением.

Например, посмотрите на эту липидограмму.

Этот 58-летний мужчина был доставлен в нашу реанимацию после 3-недельного запоя. На фоне резкой отмены алкоголя у него развился судорожный припадок, это распространённое и ожидаемое явление. Кроме того, по результатам компьютерной томографии был диагностирован ишемический инсульт.

Вопреки расхожему штампу «у алкоголиков чистые сосуды» сонные артерии были довольно серьёзно поражены атеросклерозом.

В общем, польза алкоголя сомнительна, хотя анализы действительно могут улучшиться. Но нас ведь интересуют не столько анализы, сколько улучшение прогноза.

И в завершение.

В комментариях к моим статьям, посвящённым вопросам профилактики и лечения атеросклероза, часто задают такой вопрос: какую тактику избрать при уровне общего холестерина, например, 6,5.

Всегда приходится отвечать одно и то же. Нас интересует не уровень общего холестерина, а все компоненты липидограммы. Критически низкий уровень ЛПВП – это важный сигнал неблагополучия. Выявив эту дислипидемию, мы должны предпринять все усилия для немедикаментозного повышения уровня «хорошего» холестерина, и более интенсивно снижать «вредный» холестерин ЛПНП, тем более, средств для этого у нас достаточно.

Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста.

Источник - https://dzen.ru/a/aMgxvpwq6T979HHa

Существует мнение, что препараты, снижающие уровень холестерина необходимы пожилым, а молодой возраст является основанием для отсрочки начала лечения гиперхолестеринемии. На этой неделе я наблюдал двух пациентов, которые, несмотря на раннее начало атеросклероза, сомневались в необходимости лечения.

42-летний мужчина был доставлен в нашу реанимацию менее, чем через час после начала приступа боли в грудной клетке. Болевой синдром был настолько сильный, что крик этого пациента я услышал с улицы. Я надеялся, что он приехал в другую реанимацию, но нет - запыхавшаяся бригада скорой помощи с шумом вкатила его ко мне. Обезболивающие, введённые на догоспитальном этапе, не помогли - пациент метался от боли, кричал. Обильный пот пропитал не только одежду, но и мягкие носилки, на которых его несли до машины. Такое не очень часто приходится видеть даже в реанимации.

Оказалось, что это уже не первая госпитализация – три года назад он побывал в больнице в связи со стенокардией, и в переднюю межжелудочковую артерию был установлен стент.

В этот раз опять повезло: стент в поражённую атеросклерозом диагональную артерию поставлен быстро. От момента заболевания до восстановления кровотока прошло чуть больше часа. Оптимальные результаты мы наблюдаем, если этот срок не превышает двух часов, а в данном случае длительность ишемии была ещё меньше. Поэтому сердце не успело пострадать, и эхокардиограмма, выполненная в тот же день, не выявила нарушений сократимости.

Ранее установленный стент работает, но за три года, прошедшие после прошлой операции прибавилось две новых бляшки. Многососудистое поражение у 42-летнего пациента – плохой прогностический признак.

На мой вопрос, заданный уже после успешно проведённой коронарографии – принимает ли пациент статины, он простодушно ответил: «Принимал месяц после прошлого стентирования, а потом перестал – не начинать же лечение, когда нет и сорока лет».

Пришлось провести беседу, и объяснить, что гиперлипидемия является главной проблемой для пациента. Именно она снижает ожидаемую продолжительность жизни, и теперь, после второго стентирования, это стало более очевидно.

39-летняя женщина обратилась ко мне в поликлинику за вторым мнением. Несколько дней назад она выполнила дуплекс артерий шеи, назначенное ей неврологом поликлиники. В обеих сонных артериях были выявлены небольшие бляшки – 20 и 25%. Невролог не отреагировала на эти изменения, мотивируя отказ от начала лечения молодым возрастом пациентки и защитным действием женских гормонов.

При подробном разговоре выяснилось, что её отец умер от ишемического инсульта в возрасте 49 лет, а старший брат совсем недавно перенёс стентирование коронарной артерии по поводу стенокардии. Пациентка не страдает гипертонией – наоборот, при измерении давления обычно регистрируются низкие значения давления. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Индекс массы тела 27. Ожирением это не назвать, хотя вес немного снизить можно. Интересно, что липидограмма у неё не такая уж плохая – ЛПНП 3,4 ммоль/л, остальные показатели в норме.

Надо ли начинать лечение в таком случае?

Ну, а почему же нет?! Молодой возраст мог бы служить оправданием для отказа от начала лечения, если бы у неё не было обнаружено бляшек. А мы видим, что, несмотря на отсутствие явных факторов риска, состояние артерий оставляет желать лучшего. Следовательно, есть какой-то дополнительный фактор риска, причём настолько тяжёлый, что «перевешивает» все плюсы молодого возраста и здорового образа жизни. Именно раннее появление бляшек и есть главный аргумент в пользу начала терапии.

Я направил пациентку в коммерческую лабораторию для определения концентрации липопротеина. Велика вероятность, что гиперлипидемия и является причиной раннего появления бляшек.

Сейчас всё больше говорят о проблеме гиперлипидемии – есть предположение, что в среднем каждый пятый житель России имеет этот фактор риска. Уверенно утверждать это нельзя – слишком мало информации.

Риторический вопрос - многие ли из читателей определяли этот показатель?

А сделать это желательно, чтобы раннее развитие атеросклероза не стало неожиданностью.

Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста.

Источник - https://dzen.ru/a/aMxt1bexHzlraTlu

Бориса Михайловича Кустодиева (1878-1927) называют художником света и радости. Он любил использовать для своих картин яркие цвета, создающие позитивный настрой.

При этом большинство полотен он создал, будучи тяжело больным человеком, да ещё и в чрезвычайно сложные времена для России времена.

Однажды к Кустодиеву в гости пришли молодые студенты Пётр Капица и Николай Семёнов, и в шутку предложили: «Вот Вы пишете портреты уже знаменитых людей. А почему бы не написать портрет будущих знаменитостей?» Кустодиев поинтересовался – не хотят ли они получить Нобелевскую премию, на что получил утвердительный ответ.

Чтобы подчеркнуть, что молодые люди занимаются наукой, Кустодиев попросил Н. Семёнова взять в руки какой-нибудь "научный прибор". Ничего подходящего не нашлось, поэтому хитро улыбающийся студент держит в руках часть самогонного аппарата - в России никогда не было в них недостатка.

И действительно, Н. Семёнов стал Нобелевским лауреатом по химии в 1956 году, а П. Капица по физике в 1978.

Портрет был написан в 1921 году, а в качестве гонорара художник получил два пуда муки и петуха – весь заработок Петра Капицы за починку какому-то крестьянину ветряной мельницы. На наши деньги 3000 рублей. Сейчас, кстати, Кустодиев считается одним из самых «дорогих» российских живописцев.

Чем же болел Борис Кустодиев?

Первые симптомы появились у 31-летнего художника в 1909 году. Боль в руке – сначала слабая, как от переутомления. Но симптомы быстро нарастали: «Страдаю очень, особенно по утрам. Подлая рука моя болит вовсю, и вместо улучшения с каждым днём всё хуже и хуже… просыпаюсь от страшной боли в локте и лопатке, стискиваю зубы, чтобы не кричать», - писал Кустодиев жене. К болям вскоре прибавились головные боли и рвота. Профессор-невролог Э.А. Гизе заподозрил патологию позвоночника и плечевого сустава, и назначил лечение. Улучшение не наступало, и в 1911 году Кустодиев в сопровождении жены и сына выехал на лечение в Швейцарию в частную клинику доктора Огюста Ролье.

Огюст Ролье принадлежал к числу врачей, фанатично верящих в один-единственный способ лечения всех болезней. С помощью климатолечения (напомню, антибиотиков ещё не существовало) ему удалось вылечить от туберкулёза жену, и он горячо рекомендовал пациентам целебную силу горного воздуха и солнечных лучей.

Ролье открыл клинику на 1200 мест, в которой применялась разработанная им система гелиотерапии (Гелиос в переводе с греческого - солнце). Пациенты выздоравливали не только от лёгочного туберкулёза – иногда закрывались даже свищи, возникшие в результате туберкулёзного поражения костей. Случаи исцеления от неизлечимой патологии подняли авторитет О. Ролье на огромную высоту, но… это же привело к возведению его фигуры в культовую, что для Кустодиева сыграло роковую роль.

Девять месяцев лечения не принесли ни малейшего улучшения. Кустодиев, весь чёрный от загара, чувствовал себя всё хуже и хуже. Врачи горной клиники сделали для художника шейный корсет, который не облегчал симптомы, но доставлял много неудобств.

В феврале 1912 года измученный художник в очередной раз встретился с доктором Ролье, который невозмутимо предложил ему продолжить лечение и в очередной раз гарантировал полное выздоровление – надо лишь ещё немного подождать и продолжить сеансы гелиотерапии.

Отсутствие самокритики, граничащее с некомпетентностью и шарлатанством!

После этого разговора разочаровавшийся Кустодиев покидает Швейцарию.

Болезнь тем временем прогрессировала – иногда боли не давали возможности заснуть по семь дней подряд. И в мае 1913 года Кустодиев поехал в Берлин в известному неврологу Герману Оппенгейму, известного своими трудами по вопросам опухолей мозга.

Тщательно обследовав пациента, Оппенгейм уверенно диагностировал опухоль спинного мозга, и напрочь отверг туберкулёз. Правильный диагноз поставлен лишь через четыре года после начала заболевания! Но главное, гелиотерапия оказала негативное влияние, ускорив рост опухоли.

Первая операция была проведена в ноябре 1913 года. На уровне первых двух шейных позвонков (непростая локализация!) была обнаружена и частично удалена опухоль, вероятно, менингиома. Хирург, доктор Краузе, предупредил, что опухоль удалена не полностью, и через год-два операцию придётся повторить.

Последовал короткий светлый период – боли уменьшились, и художник с необыкновенным подъёмом приступил к работе. «Красавица», «Масленица»…

Но к марту 1916 года, как и предсказывали немецкие хирурги, возникла необходимость в повторном оперативном вмешательстве, которое было проведено в Петрограде. Оперировал профессор Л.А. Стуккей, ассистировал профессор Г.Ф. Цейдлер (именно он, кстати, обосновал необходимость оперативного вмешательства при аппендиците).

Операция складывалась драматично. Дочь художника вспоминает:

«Дали общий наркоз на пять часов. Мама ждёт в коридоре… Наконец профессор Цейдлер вышел сам и сказал, что обнаружен тёмный кусочек чего-то в самом веществе спинного мозга, придётся перерезать нервы, и нужно решить, что сохранить больному – ноги или руки. «Руки оставьте, руки! – умоляла мама. Художник без рук! Он жить не сможет».

Кустодиев провёл в больнице полгода, и был выписан с необратимым параличом нижней половины тела.

Художник А.Н. Бенуа вспоминает: «Несчастный! Он не перестаёт заниматься живописью (и вполне успешно), но совершенно больше не владеет ногами и передвигается в катальном кресле…»

За годы вынужденной неподвижности мастерство Кустодиева только нарастало. В поздних работах, как и в ранних, ни тени пессимизма. Ни тяготы послереволюционных лет, ни голод, ни холод не отражались на полотнах. В те суровые годы не то, что красок – холст для картин достать было непросто, и одна из известнейших картин мастера «Русская Венера» была написана на обратной стороне другого полотна, показавшегося художнику неудачным.

Художник совсем ослаб. Незадолго до смерти была выполнена третья операция, которая, как и две предыдущие, не привела к выздоровлению.

В мае 1927 года Кустодиев на автомобиле с открытым верхом (его специально собрал родной брат художника, М.М. Кустодиев) ездил к своему другу, А.Н. Толстому. По дороге простудился и вскоре умер от пневмонии – обычного для обездвиженных людей заболевания.

Художник чувствовал, что жить осталось недолго, и незадолго до смерти попросил посадить на его могиле берёзу, и не ставить надгробную плиту.

Как сейчас обследовали и лечили бы Бориса Кустодиева?

Безусловно, первое же исследование, которое было бы назначено – МРТ шейного и грудного отделов позвоночника. Учитывая интенсивность болей, не подлежит сомнению, что Кустодиев обратился бы к неврологу достаточно быстро, чтобы обнаружить, а главное, вовремя хирургически удалить опухоль. Длительность заболевания (с 1911 по 1927 год) свидетельствует в пользу доброкачественного процесса, а значит, шансы на излечение были весьма высоки.

Надо признать, что гелиотерапия сократила срок жизни художника и доставила ему много бед. Но что поделаешь – между медициной начала ХХ века и нынешним её уровнем лежит пропасть.

Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста.

Источник - https://dzen.ru/a/aNabrEorFByID-0R