Привет, Пикабу!

Прошлые мои статьи были посвящены, в основном, вопросам каких-то личных переживаний, связанных с психическим заболеванием.  С тех пор прошло довольно много времени, теперь я не только пациент, но и клинический психолог (с недавних пор), поэтому сегодня мы поговорим о разговорной терапии во всех её проявлениях.

tl;dr: в длинной (настолько длинной, что придется разбить её на две части) и нудной статье рассматривается вопрос эффективности психотерапии (да, эффективна, в своих границах применимости, разумеется), а также приводятся размышления относительно того, каким образом эта эффективность достигается (посредством реализации морфологических и метаболических изменений за счёт нейропластичности мозга).

В конце второй части будет бонус для любителей видеоформата (если таковые найдутся): запись презентации на тему этой статьи: если лениво читать, можно посмотреть.

Что такое психотерапия

Согласно определению, принятому Американской Психологической Ассоциацией, психотерапия

«это преднамеренное и информированное использование клинических [психологических] методов и межличностных отношений, направленное на достижения изменений поведения, мышления, эмоционального реагирования, а также других личных характеристик в направлении, которое участники считают желательным»[1].

Для целей настоящей статьи мы не будем проводить жесткое разграничение между собственно психотерапией и психологическим консультированием, которое определяется как

«профессиональная помощь человеку или группе людей в поиске путей разрешения или решении определенной трудной или проблемной ситуации психологического характера»[2, стр.3]

Несмотря на то, что в отечественной традиции подчёркивать различия между ними считается хорошим тоном, некоторые авторы признают схожесть этих практик и объединяют в категорию "психологических, точнее, клинико-психологических вмешательств"[2, стр. 3]

В общем, как вы уже догадались, речь пойдёт обо всех формах взаимодействия между специалистом и клиентом (врачом и пациентом), когда используется воздействие словом: от классического психоанализа до современных поведенческих и когнитивно-поведенческих подходов. Или, говоря проще, о "поболташках с психологом / психотерапевтом".

Зачем это нужно, когда есть таблетки

Действительно, мы живём в XXI веке, на рынок каждый год выходят всё более и более совершенные психиатрические препараты, предназначенные для лечения чуть менее, чем всех известных психических расстройств[3], и актуальность психологических / психотерапевтических воздействий ставится многими под сомнение.

Тем не менее, существуют причины для использования разговорных (немедикаментозных) методов.

Во-первых, они в ряде случаев столь же эффективны, как и лечение препаратами: в случае депрессии[4,5], панического расстройства, социофобии[5] и даже психозов[6].

Во-вторых, в некоторых случаях они эффективнее препаратов: в лечении ОКР[5], некоторых видов депрессии[8].

В-третьих, зачастую совместное использование препаратов и психотерапевтических методик эффективнее, чем только медикаментозное лечение[6,7,45].

В-четвертых, в ряде случаев они дают меньше побочных эффектов и легче переносятся[6].

Рис. 2. Лечение методом КПТ и фармакотерапии привело к существенному снижению активности миндалины в ситуациях тревоги. Источник: [45]

Разумеется, мне бы не хотелось, чтобы у читателя сложилось неверное впечатление о психотерапии как о панацее: в ряде случаев некоторые методы разговорного воздействия не только не полезны, но и вредны (например, «неструктурированные» виды психотерапии при работе с пациентами, страдающими пограничным расстройством личности)[9]. В конечном счёте меры лечебного воздействия определяет врач в каждом конкретном случае.

Внимательный читатель может отметить, что в этом разделе речь идёт о психотерапии, но не о психологическом консультировании.

Действительно, последнее исследовано гораздо хуже — как ввиду недостаточно развитой методологии исследования (как оценивать успешность консультирования при разводе — не по количеству же сохраненных браков?), так и в силу гораздо меньшей распространенности принципов «доказательности».

Какая психотерапия эффективна

Видов психотерапии существует великое множество[10]: когнитивная, поведенческая, когнитивно-поведенческая, рационально-эмотивно-поведенческая, нарративная, психодинамическая, психоделическая, интерперсональная, гештальт-терапия, логотерапия, десенсибилизация и переработка движением глаз и др.

Рис. 3. От фрейдистских ассоциаций [первого уровня] к современным методам терапии, основанной на принципах доказательности.

И каждая школа претендует на то, чтобы считаться эффективной. И по некоторым направлениям есть вполне вменяемая доказательная база. При этом в большинстве случаев объяснения этой самой эффективности ведутся через конструкции, принятые в рамках данного подхода, и нигде за пределами этих рамок не котируемые.

Так, например, логотерапевты считают, что достигают положительных результатов за счёт того, что помогают пациенту найти смысл жизни[11], сторонники когнитивного подхода — за счёт работы с негативными автоматическими мыслями[12], представители психодинамического направления — за счёт работы с переносом, драйвами и объектными отношениями[13], сторонники психоделического подхода — за счёт работы с перинатальными матрицами и системами конденсированного опыта[14] и и т.д.

При этом большинство подобных объяснений теряют всякую убедительность как только оказываются вне контекста породившей их теории. Так, например, когнитивный постулат о том, что мысли влияют на эмоции[12] совершенно не принимается в рамках психодинамической школы, где используется совершенно противоположный взгляд.

Вопреки распространённому в отечественной среде мнению, доказанной клинической эффективностью (в той степени соответствия принципам доказательной медицины, которая вообще возможна для психотерапии) имеет не только когнитивно-поведенческая, но и, например, психодинамическая терапия[15,16,17]. Т.е. разные терапии, основанные на совершенно различных наборах аксиом, показывают сопоставимую эффективность.

Современные авторы отмечают[10, стр. 7190], что все подходы к психотерапии имеют общую базу, обеспечивающую эффективность:

«отношения между терапевтом и клиентом, в которых разные роли несут разный набор ожиданий и ответственности; беспристрастное и безусловное принятие клиента терапевтом; союз, целью которого является работа над общими целями».

Однако указанные категории являются слишком "гипотетическими" и "психологичными" (а значит — плохо формализованными), чтобы удовлетвориться ими в качестве объяснения эффективности «лечебных разговоров».

Одной из наиболее интересных попыток выделить и описать количественно универсальную основу успешной терапии является исследование немецких авторов[18], в котором было установлено, что предиктором успешности терапии является различие эмоций, которые отображаются на лице терапевта, и тех, которые экспрессирует клиент во время повествования.

Иными словами, если во время первой сессии клиент с грустным лицом говорит о своей боли (выражая "негативную эмоцию"), а терапевт слушает его, демонстрируя заинтересованность и удовлетворение ("позитивную эмоцию"), то терапия, вероятно, будет успешной. Если оба выражают эмоции одной направленности («позитивной» / «негативной»), то нет.

Авторы неплохо формализовали процедуру тестирования, составив очень ограниченный «словарик» эмоций и отбирая только те выражения лиц, которые в точности ему соответствовали. Что касается определения успешности терапии (тоже не самая простая задача), были использованы оценки терапевта, пациента и объективные показатели снижения симптомов.

Их выводы достаточно сильно отличаются от тех прогнозов и объяснений, которые дают сами психотерапевты — они говорят о чем угодно: о мотивационной готовности, о радикале личности клиента, об уровне организации этой самой личности, о глубинных схемах, — но не о тех эмоциях, которые они выражают своими лицами.

Подобные исследования заставляют несколько скептически относиться к тем предполагаемым механизмам реализации полезных изменений, о которых говорят психотерапевты / психологи, и подталкивают к тому, чтобы найти какие-то более убедительные способы объяснения наличия этих самых изменений.

Терапия и изменения мозга

Некоторое время назад не существовало способа объективно оценить влияние терапии на мозг, поэтому психотерапевты делали самые смелые (и зачастую неверные) предположения относительно наличия и характера такого влияния.

Естественно, такая ситуация не могла длиться бесконечно, и как только у исследователей появились доступные методы визуализации мозга (ПЭТ, МРТ, фМРТ, ОФЭКТ), были опубликованы исследования, целью которых ставилось определение степени воздействия (или его отсутствия) разговорной терапии на физиологический субстрат мозга.

Выявление этого влияния решило бы несколько важных задач — от доказательства того, что разговорная терапия вообще работает, до понимания того, как она работает, есть ли разница между разными видами терапии и т.п.

Ниже представлена моя попытка систематизировать данные по визуализации изменений, вызываемых в мозге разговорной терапией.

Она не претендует на универсальность, но при её создании я старался включать более-менее вменяемые исследования, и перепроверять выводы авторов.

Рис. 4. Влияние разговорной терапии на мозг. Источники: [10, 32, 33, 34]. Таблица доступна в Google Docs.

Что мы видим в этой таблице? Первое, что бросается в глаза, это тот факт, что на одни и те же области мозга (например, хвостатое ядро или миндалина) воздействуют совершенно разные виды терапии.

Второе — это то, что в некоторых исследованиях активность тех или иных областей увеличивается (например, миндалины в исследовании Ritchey), а в других, при той же самой терапии — уменьшается (лимбическая система, включающая в себя миндалину, в исследовании Goldapple).

Третье — это то, что некоторые исследования отмечены серым шрифтом. Это те, дизайн которых вызвал у меня наибольшие сомнения. Но поскольку на сегодня вообще таких исследований не так уж много, я включил их сюда.

Что же получается в итоге? Видна некоторая противоречивость данных. Вызвана она тем, что, во-первых, мозг — сложная и противоречивая штука (я, кажется, уже говорил об этом), а, во-вторых, тем, что у исследований была не совсем идентичная методология.

В чем же ценность этой таблицы, если нельзя сравнивать напрямую разные методы ПТ? В том, что можно убедиться, что разговорная терапия “что-то там делает с мозгом”, а также в том, что на её основе можно попытаться построить некоторые осторожные догадки относительно того, как эта самая разговорная терапия работает.

Но для начала попробуем всё-таки выделить некоторые закономерности в этих изменениях. Для этого не будем долго всматриваться в таблицу, а воспользуемся данными готовых мета-анализов.

Предположения относительно влияния разговорной терапии

Предполагается, что при депрессии КПТ усиливает кортикальный контроль со стороны префронтальной коры (в особенности — её дорсолатеральной части), который ингибирует (тормозит) импульсы подкорковых структур[32, стр. 6].

Что это значит: импульсы, которые поднимаются “из глубин бессознательного” (это просто красивая метафора), начинают лучше контролироваться структурами, более относящимися к рациональному мышлению.

Если вспомнить, как работает КПТ — а именно она пытается заменить “автоматические мысли, наполненные когнитивными искажениями на более трезвые и рационалистические оценки ситуации”, то можно проследить некоторую логику в этом всём.

Терапия, направленная на активацию поведения, предположительно, приводит к активации полосатого тела и задействованию системы вознаграждения, включающую регионы дорсолатеральной префронтальной и орбитофронтальной коры [32, стр. 6]

Что это значит: опять же, активация “более сознательных структур”, а также структур, отвечающих за поведение (как набор моторных, т.е. физических действий).

Логично: мы активировали поведение, активировались структуры, которые за него отвечают. Поскольку терапия эта — по сути бихевиоризм, не удивительно, что включаются структуры, ответственные, в т.ч. за рефлексы и анализ поощрения / наказания.

Преодоление подавленных эмоций и ослабление бессознательной вины, являющиеся важными компонентами психодинамической терапии, предположительно, ассоциированы с уменьшением активности субгенуальной передней поясной коры [32, стр. 6].

Тут совсем всё интересно, поскольку эта самая субгенуальная ППК участвует в т.ч. в преодолении чувства страха (тут можно сделать далеко идущие выводы о том, что, возможно, психодинамики правы, и вытесняемая вина потому и вытесняется, что психика “боится” её принять, но это уведёт нас в сторону спекуляций).

Следует отметить, что эти предположения появились не на пустом месте, а на основе других исследований (в [32] на соответствующих страницах есть ссылки).

Немного о мозге

Перед тем, как обсуждать результаты исследований влияния разговорной терапии на мозг, нужно хоть немного поговорить о том, как он устроен, и рассмотреть некоторые его компоненты, имеющие непосредственное отношение к предмету статьи, чтобы понимать, что же там такого накопали исследователи.

Главное, что можно сказать о мозге: он сложен. Одних только способов его рассмотрения существует столько, что у неподготовленного человека голова идёт кругом — все эти колонки, отделы, кортикальные карты, функциональные блоки, поля Бродмана и т.д.

Рис. 5. Прогресс психиатрии и нейронаук глазами обывателя.

Мы не будем здесь пытаться рассмотреть строение мозга со всех возможных точек зрения, а лишь фрагментарно опишем те его части, которые имеют отношение к предмету настоящей статьи.

Следует отметить, что мозг является распределенной системой с высокой степенью параллелизма[21, стр. 132], поэтому говорить о том, что та или иная его часть выполняет конкретную ограниченную функцию, было бы не совсем неправильно. Именно поэтому все фразы типа (“миндалина отвечает за реакции страха” следует воспринимать как более или менее удачные аналогии / метафоры, не более того).

Тем не менее, до некоторой степени его компоненты являются специализированными, и мы постараемся рассмотреть эту специализацию в интересующем нас контексте.

Рис. 6. Некоторые компоненты мозга, имеющие отношение к предмету настоящей статьи [31, стр. 126].

Миндалина

Миндалина, она же — «миндалевидное тело». Находится в височной доле (медианная височная доля)[19, стр. 232]. Поскольку полушарий у нас два и височных долей, соответственно, тоже две, то и миндалина как бы «делится на две штуки». [19, стр. 211]. Это, кстати, не только к миндалине относится.

Рис. 7. Миндалина и некоторые из её связей.

Соединяясь с префронтальной и височной корой, а также с веретеновидной извилиной миндалина, играет заметную роль в социальном и эмоциональном познании[10, стр. 240] и считается основным центром обработки эмоциональной информации[19, стр. 482].

Не менее важно и то, что миндалина соединена с гиппокампом[19, стр. 216], который задействован в запоминании информации (консолидации памяти из кратковременной в долговременную), её обработке и извлечении из памяти[19, стр. 78].

Миндалина является частью т.н. лимбической системы. Показано, что структуры лимбической системы и прилежащее ядро участвуют в «окончательном подсчёте вознаграждения», присваивая характеристики удовольствия или неудовольствия переживаемому аффективному опыту, а система оповещения / возбуждения задействует ретикулярную формацию, таламус, миндалину и кору, чтобы присвоить этому опыту личный смысл и значимость [10, стр. 7186].

В исследованиях было показано, что миндалина отвечает на эмоциональные стимулы[19, стр. 297] и опосредует условно-рефлекторную реакцию страха[19, стр. 538].

Динамические взаимодействия между миндалиной и медиальной префронтальной корой (mPFC) концептуализированы как система, которая позволяет нам автоматически реагировать на биологически значимые стимулы, а также регулировать эти реакции, когда ситуация требует этого[20, стр. 113].

У миндалины есть два «входа», по которым она получает сенсорную информацию. Сначала данные поступают от органов чувств в таламус, затем — идут по одному из двух независимых путей: либо напрямую в миндалину, либо сначала проходят через префронтальную кору, а затем достигают миндалины через переднюю поясную кору[22, стр. 19]:

Рис. 8. Два режима активации миндалины.

Первый путь является "быстрым и грязным" — миндалина получает информацию о том, что во внешнем мире творится какая-то жесть, и не вдаётся в подробности того, что именно это был за стимул: начинает действовать, не тратя время на то, чтобы разобраться в ситуации.

Второй путь является более медленным, но предполагающим некий анализ входящей информации. Данные обрабатываются в префронтальной коре, которая интегрирует сенсорную информацию от органов чувств с информацией о контексте данного стимула, полученной от гиппокампа, сравнивает с опытом, хранящимся в долговременной памяти, проводит анализ относительно предыдущих похожих ситуаций и принимает решение о том, насколько реальна опасность. Это решение она отправляет в миндалину, которая в случае положительного ответа запускает подготовку организма к реакции «бегства или нападения».

Если кора "признала стимул неопасным", миндалина наоборот тормозит реакцию стресса[22, стр. 19].

Например, если неподготовленный человек заметил змею на своём пути, то весьма вероятно, что его миндалина будет активирована таламусом без участия коры. В то же время, если это будет герпентолог, который понимает, что змея не опасна, то, вполне возможно, его реакция пойдёт по второму сценарию.

Показано[10, стр. 7184], что активность миндалины повышена при депрессии и посттравматических расстройствах. Ещё хуже дела обстоят, если повышение активности миндалины сочетается со снижением активности префронтальной коры.

Т.е. нам выгодно снижать активность миндалины либо непосредственно, либо опосредованно — через усиление активности в префронтальной коре (см. выше данные о соответствующих изменениях в результате психотерапии).

Хвостатое ядро

Хвостатое ядро (наряду со скорлуповым ядром, которые вместе образуют неостриатум) являются частью базальных ганглиев, которые связаны афферентными (сенсорными, «входящими») и эфферентными (моторными, «исходящими») связями со структурами среднего мозга — черной субстанцией и субталамическим ядром.

Рис. 9. Хвостатое ядро.

Хвостатое ядро функционирует как часть «ворот» в базальные ганглии, оно связано с фронтальной корой и поэтому вовлечено в когнитивные процессы высокого порядка. Повышенная активность коры возбуждает его клетки (и клетки скорлупы), которые, в свою очередь снимают торможение с таламуса[23, стр. 514].

Для нашего повествования важно, что хвосатое ядро способствует запуску правильных схем действий и выбор соответствующих подцелей на основе оценки результатов деятельности (т.е. участвует в планировании), т.к. оба процесса являются фундаментальными для успешного целенаправленного действия[24]. Таким образом, хвостатое ядро можно назвать "процессором обратной связи"[31, стр. 58]

Способность к выполнению направленных действий — это то, что зачастую страдает при психических заболеваниях.

Хвостатое ядро играет важную роль в процессах обучения, речи и передаче информации о тревожащих событиях между таламусом и орбитофронтальной корой.

Увеличенный объем хвостатого ядра (по сравнению с нормой) коррелирует с нарушениями пространственной рабочей памяти[25].

Дисфункция хвостатого ядра ассоциирована с такими явлениями, как синдром Туретта и обсессивно-компульсивное расстройство[38]. В некоторых случаях имеет смысл снижать его активность (правильнее сказать — возвращать её под контроль больших полушарий).

Таламус

Таламус (часть промежуточного мозга)— важнейший «нейронный хаб», где происходит переключение почти всех сенсорных сигналов (кроме обоняния), идущих в кору[19, стр. 85]

Рис. 10. Таламус.

Предполагаемая функция — приём информации от сенсоров, её первичная обработка, ввод и хранение[19, стр. 201], передача в кору. В некоторых случаях таламус увеличивает активность коры, в других — блокирует её[19, стр. 122]

Тот факт, что обонятельные сигналы идут в обход таламуса, позволяет адептам парфюмерии и аромотерапии с некоторой долей обоснованности говорить о важности своей деятельности (дескать, запахами можно влиять на эмоциональную сферу).

В исследованиях на обезьянах показано, что таламус ассоциирован с компульсивным поведением и признаками тревожности[26]. Считается, что поведение, направленное на проверки и перепроверки, а также постоянную очистку, "вшито" в таламус[27].

Совместно с височными долями таламус сдерживает чрезмерные колебания настроения, которые возникают в ответ на ежедневные сложные стимулы[10, стр. 7185].

Таламус является центральным компонентом для интеграции воспоминаний перцептивных, соматосенсорных и когнитивных процессов[42].

Кроме того, таламус играет важную роль в модуляции активности миндалины (см. выше).

Гиппокамп

Гиппокамп, как и миндалина, располагается внутри каждой из височных долей мозга[19, стр. 211].

Рис. 11. Гиппокамп.

Он играет важную роль в передаче опытной информации в долговременную память, а также в извлечении эпизодических воспоминаний, имеет отношение к пространственной ориентации[19, стр. 213].

Исследования показывают, что гиппокамп — важная составляющая часть механизма сознания[28]. Гиппокамп — одна из немногих структур мозга, в которых возможен нейрогенез (производство новых нейронов в течение жизни)[19, стр. 216]

Вместе с миндалиной и лимбической корой гиппокамп образует лимбическую систему[19, стр. 231]. Эти структуры тесно связаны с работой кратковременной памяти (т.е. памятью об опыте, находящемся под контролем сознания) [19, стр. 232].

Другие исследования показывают, что гиппокамп участвует и в бессознательных процессах памяти, и что они (сознательные и бессознательные процессы) — связаны между собой[29] Кроме того, гиппокамп играет важную роль в процессах пространственного воображения, формирования памяти и доступа к ней[31, стр. 65]

Гиппокамп (точнее, его дисфункции) играет важную роль в патогенезе таких психических заболеваний, как шизофрения, аутизм, депрессия[10, стр. 227].

Передняя поясная кора

Рис. 12. Передняя поясная кора.

Передняя поясная кора выполняет различные функции, из которых для нас наиболее интересными являются[10, стр. 7183]: сознательная регуляция эмоций через перепроверку негативных эмоций, подавление чрезмерного возбуждения и подавление активности миндалины.

Т.е. когда мы понимаем, что “загоняем” в своих страхах, и можем сознательно от них отказаться, мы должны сказать за это спасибо своей передней поясной коре.

Префронтальная кора

Рис. 13. Префронтальная кора.

Префронтальные области коры выполняют в мозге важную управляющую функцию. Эти структуры необходимы для произвольного контроля. Кроме того, они участвуют в эмоциях и сдерживают непроизвольные импульсивные реакции[19, стр. 93]. Префронтальная кора вовлеченая в процесс принятия решений, связанных с вопросами морали[31, стр. 7],

Осознаваемые человеком чувства возникают, когда сигналы лимбической системы достигают областей префронтальной коры, которые поддерживают сознание[31, стр. 39].

Префронтальная кора является субстратом для основных функций Эго[10, стр. 7184], вместе с миндалиной она управляет существенной частью эмоциональной жизни человека и обеспечивает адаптивность. Нарушение работы этой связки может вызывать очень острую эмоциональную боль и омрачать человеческое благоразумие.

Дорсомедиальная префронтальная кора играет центральную роль в осуществлении нисходящей когнитивной модуляции (т.е. способности человека проанализировать свои чувства, оценить их “адекватность” и при необходимости — подавить их) страха и других эмоций, восприятии своих эмоциональных реакций и чужих эмоциональных ответов — основе ментализации и эмпатии. Она также является физиологической основой для объектных отношений[10, стр. 7184].

Пока её активность понижена, психотерапия не особенно эффективна[10, стр. 7184] Интересным является тот факт, что психоаналитики ещё в те времена, когда технологии визуализации не были изобретены, говорили, что для успешной терапии пациенту требуется время, чтобы «усилить Эго» (впоследствии выяснилось, что они имели ввиду повышение активности дорсомедиальной префронтальной коры).

Достигалось это за счёт создания доверительных, поддерживающих отношений, валидации и т.п. Правильное питание, отдых и умеренные физические нагрузки тоже считались (и считаются) полезными. Сейчас для этих целей применяют в т.ч. антидепрессанты.

Сигналы префронтальной коры могут «заблокировать» боль, причем это может быть как сознательным, так и бессознательным процессом[31, стр. 109]

Дорсолатеральная (не путать с дорсомедиальной, одна боковая, другая — срединная в пространственном отношении) префронтальная кора является ключевым компонентом инфраструктуы, обеспечивающей исполнительные функции психики [10, стр. 7184]: она имеет отношение к процессам внимания, концентрации, контролю усилий, оперативной памяти и эмоциональной памяти.

Взаимодействие между миндалиной и префронтальной корой крайне важно для регуляции эмоционального ответа на стимулы среды.[32, стр. 6] Считается, что медиальная префронтальная кора регулирует и контролирует ответ миндалины на входящие в неё стимулы[20, стр. 115]

Орбитофронтальная кора

Технически, является частью префронтальной коры.

Рис. 14. Орбитофронтальная кора.

Орбитофронтальная кора ингибирует (или усиливает, в зависимости от её состояния) импульсивную активность в каждой конкретной ситуации в ответ на воздействие стимулов определённого рода (сексуальная стимуляция, риск, азарт), а также отвечает за проявление выраженных личностных характеристик [10, стр. 7186]

Исследования с использованием визуализации показали, что эйфория, связанная с употреблением определённых веществ, коррелирует с увеличением метаболической активности в орбитофронтальной коре и ретикулярной формации, в то время, как дисфория, вызванная абстиненцией, снижением активности в этих зонах[10, стр. 7186].

Этот участок мозга имеет непосредственное отношение к принятию решений[39]. Согласно выводам[40] нейробиолога Антонио Дамасио, в процессе принятия решения люди задействуют не только когнитивную, но и эмоциональную сферу: сталкиваясь со слишком сложным (противоречивым, в условиях недостатка данных) выбором, человек перегружает свою конитивку, и она перестаёт справляться.

Вот тут-то и подключается эмоциональная сфера, просто чтобы принять хоть какое-то решение, а орбитофронтальная кора служит “хабом”, соединяющим когнитивную и эмоциональную сферы.

Показано[35], что у пациентов, страдающих ОКР, объём орбитофронтальной коры левого полушария меньше, чем у здоровых людей.

Продолжение — во второй части.  Список литературы получился слишком длинным, я вынес его отдельно: https://pastebin.com/4XRjDDS7

Дисклэймер: информация в посте будет дана максимально простым языком для людей, далеких от медицины. Всех несогласных коллег призываю вступать в диспуты только при наличии ссылок на исследования, подтверждающие их слова.

В дискуссиях о ЛОР-заболеваниях очень часто речь заходит о посевах из полости рта, глотки, носа, уха. Современный взгляд на это действо очень часто вызывает бурю негодования , разрыв закостенелого шаблона и всплеск негативных эмоций. Давайте же попробуем разобраться в этом вопросе.

Казалось бы, ну что может быть проще и эффективнее? Мазнул ватной палочкой по горлу, по уху или носу, мазнул ей же по питательной среде, вырастил пару тройку колоний, покапал на них антибиотиком - и вуаля! У тебя полный список микроорганизмов, да еще и с их чувствительностью к десятку антибактериальных препаратов - лечи - не хочу. И лечат. А болезнь не проходит. Но как же? Вот микроорганизм, вот препарат - все должно работать! А ларчик просто открывался.

Поверхность слизистой оболочки (и кожи, если говорить об ухе) верхних дыхательных путей нестерильна. Грубо говоря, она нам не принадлежит. Это внешняя среда, в которой правят бал свои жители. Имя им - микрофлора. Это вирусы, бактерии, грибы и прочая мелкая шушера. Они живут на слизистой оболочке, питаются продуктами ее жизнедеятельности. И никакого вреда человеку не причиняют. Они там были, есть и будут. Всегда. Вне зависимости от того, есть ли у человека патология верхних дыхательных путей или нет.

Среди этих микроорганизмов, есть те, которые называют "условно-патогенными". Из самых распространенных: пневмококк, гемофильная палочка, моракселла, гемолитический стрептококк и гроза, ужас и ночной кошмар русскоязычных интернетов и русскоязычных умов - золотистый стафилококк. Они, как и другие колонии, есть на слизистой всегда, никуда с нее не деваются и в обычных условиях не причиняют организму никакого вреда.

Беда начинается, когда данные микроорганизмы попадают ПОД эпителиальный пласт (верхний слой слизистой оболочки). Этот процесс носит всем известное название - инфекция. Происходит он, чаще всего, на фоне уже состоявшейся вирусной инвазии, которая повреждает клетки эпителия, нарушает барьерную функцию слизистой оболочки и дает возможность условно-патогенной флоре проникать ВНУТРЬ слизистой оболочки. Вот тут-то мы и получаем те самые бактериальные проблемы, требующие лечения антибиотиками.

Но что же мы получаем, делая посев со слизистых во время такого процесса? А ничего. Мы получаем всю ту же микрофлору, которая спокойно живет НА ПОВЕРХНОСТИ слизистой оболочки, кушает свои полисахара и знать не знает ни о каких инфекциях. Каков шанс, что среди тысяч вариантов микроорганизмов, которые существуют на слизистой, мы при посеве получим именно тот, который вызвал данную проблему? Шанс, стремящийся к нулю.

Это общая картина бесполезности посевов из верхних дыхательных путей. И, чтобы не быть голословным, вот ссылки на основополагающие документы по данной теме:

1. http://ep3os.org/EPOS2012.pdf

Microbiological investigations and endoscopy are not routinely required in the diagnosis of ARS (острый риносинусит)

2.  http://ep3os.org/EPOS2012.pd

Microbiological investigations remain the preserve of tertiary research facilities.

3. Даже отечественные умы уже начинают что-то подозревать

http://rhinology.ru/wp-content/uploads/2017/09/%D0%9E%D1%81%...

Микробиологическое исследование отделяемого полости носа либо пунктата пораженной

Nasopharyngeal cultures are not necessary for ABRS (острый бактериальный риносинусит) diagnosis.

Obtaining a culture is usually not necessary in the ARS (острый риносинусит)
<in children>.

Throat swabs should not be carried out routinely in primary care management of sore throat.

Навеяно постом Про транквилизаторы. Увидел, что тема интересна людям и решил дополнить список, так как по сути д-р описал лишь 3 препарата из одной фармакологической группы. А ведь на самом деле транквилизаторов намного больше, и их применение заслуживает полноценной статьи. Которую я и предлагаю вам.

Сразу скажу, что мне не очень хочется говорить на максимально простом уровне «для домохозяек». Таких статей - десятки. Вместо этого я постараюсь описать не только препараты, но и особенности их применения, а также кратко расскажу про механизмы действия.

Итак, д-р Чемордаков описал препараты группы бензодиазепинов плюс несколько слабеньких, но безопасных препаратов. На сегодняшний день это наиболее распространенные в России транквилизаторы. Ну не считая алкоголя :)

Однако с ними есть две проблемы. Первая – привыкание. То есть, со временем эффект от препарата будет снижаться, что заставит повышать дозу еще и еще. Из-за этого бензодиазепины не рекомендуют назначать для лечения хронических тревожных расстройств. Зато они отлично подходят для снятия острых тревожных состояний. Вторая – седативный (снотворный) эффект. Это здорово, если у нас бессонница. А если нужно быть активным в течение дня? Если у нас к тому же упадок сил, усталость и все то, что называется «астения»?

В этом случае лучше взять что-то из «дневных» транквилизаторов. Из современных это что-то простенькое – афобазол, буспирон. Эффективность слабенькая (если вообще есть), зато безопасны и безвредны. У буспирона, кстати, есть интересная особенность - он заметно ускоряет наступление эффекта современных антидепрессантов. Но это так, к слову. Как транки оба этих препарата в лучшем случае чуть лучше плацебо.

Но сначала – немного нейрофизиологии. Тревога, страх, беспокойство – это все физиологические процессы, которые происходят через возбуждение определенных групп нейронов. Самый простой способ убрать тревогу – «погасить» (затормозить) эти нейроны.

Основной тормозящий нейромедиатор в нашем мозге – ГАМК. И большинство транквилизаторов воздействуют на какой-либо из его рецепторов. Основных два – ГАМК-А и ГАМК-Б. Так вот, алкоголь, бензодиазепины и барбитураты так или иначе активируют ГАМК-А рецепторы.

Получается некоторый парадокс: «выключая» препаратами или бокалом коктейля страх, тревогу, скованность, комплекс неполноценности мы получаем растормаживающий эффект. Человек чувствует себя раскованно, общительнее и т.д. Но все это – при умеренных дозах.

Действуют все эти препараты не одинаково. У каждого – свой «привкус». Про алкоголь вы и сами все знаете, а вот что касается бензодиазепинов, то в основном сейчас используются четыре вида:

1. Гидазепам – простенько и со вкусом. Чтоб любимая бабушка не нервничала и хорошо спала.

2. Диазепам (сибазон, реланиум) – все гораздо серьезнее, просто так не назначат. Кстати, именно сибазон использовали для усыпления врача герои сериала «Интерны».

3. Феназепам – мощный, эффективный препарат. По «красным» рецептам. Очень полезен для нариков, у которых “отходняки”. По этой же причине его можно использовать тем, кто слезает с антидепрессантов (тамошнюю зависимость называют политкорректным термином «синдром отмены»).

4. Алпрозолам (Ксанакс) – еще более сильный препарат, но действует гораздо короче. Поэтому его предпочитают назначать для коротких стрессовых ситуаций (агорафобия, социофобия и т.д.)

ГАМК-Б агонисты: фенибут, баклофен, прегабалин

Другое дело – фенибут. По всему Рунету можно прочитать про этот уникальный препарат, который был разработан для советских космонавтов и прочая, и прочая. И в том же Рунете гневные отзывы – «фигня, я пил-пил, ничего не почувствовал, только деньги выкинул».

А все дело в том, что если бензодиазепины начинают действовать с малых доз и далее по нарастающей, то фенибут в малых дозах не проявляет себя вообще никак. А увеличивать дозу врачи боятся – и правильно делают.

Потому что в БОЛЬШИХ дозировках (3-6 капсул по 250 мг за 1 прием) он действует почти на всех. И действует ну просто замечательно: выраженное эйфористическое опьянение + противотревожный эффект + заметная психостимуляция. А все потому, что те же ГАМК-Б рецепторы, которые отвечают за противотревожный эффект, заодно вызывают мощный выброс дофамина в тех зонах мозга, которые отвечают за наслаждение и умственную деятельность. И чуточку - серотонина. Чтобы было ну совсем хорошо :)

И в итоге от фенибута мы получаем два противоположных эффекта: снотворный-противотревожный и заметную эйфорию/психостимуляцию. Это не ровная, мощная «тяга» как от амфетаминов, а то, что наркоманы называют словом «мажет». Особо любознательные могут погуглить «фенибут трип».

Близким аналогом фенибута является баклофен (баклосан). Он работает почти так же, но действует не так долго и поэтому на Западе считается более безопасным. У нас же гораздо больше историй про “страшный” баклофен. И он действительно страшный. В Рунете описаны случаи, когда эпизодическое употребление в дозе 50-500 мг вызывало серьезные и непроходящие проблемы с психикой.

Судя по замечательной для своего времени советской книжке «Механизм действия и клиника производных гамма-аминомасляной кислоты» ученые уже в 80-х знали, что фенибут связывается с ГАМК-Б рецепторами, но не знали какой это дает эффект.

Цитата:

Есть данные Л.К.Ряго, что фенибут связывается с ГАМКБ рецепторами, но мы не знаем какой в этом функциональный смысл.

Профессора может и не знали, а вот нарколыги просекли быстро - одна из тем на нарко-форуме  :))

Обязательно посмотрите 7 страницу книги, там где консилиум.

Короче говоря, ученые все же заметили, что фенибут обладает «психоэнергезирующим» действием и эффективен при тревожно-астенических состояниях, а вот при меланхолических – нет. То есть, тот самый эффект от выброса дофамина.

Очень близким к ним препаратом является Лирика (прегабалин). Долгое время считалось, что Лирика никак не воздействует на ГАМК. И еще свежая статейка 2015 года:

pregabalin and gabapentin are antiepileptic medications that bare structural resemblance to gamma-aminobutyric acid (GABA), though neither agent has activity in GABA’s neuronal systems.

Никакого эффекта на ГАМК, посоны! Хотя любой может загуглить “лирика трип” и увидеть очень похожий эффект как от фенибута/баклофена.

На самом же деле, прегабалин и его папаша - габапентин - в больших дозах заметно увеличивают уровень ГАМК. Таким образом стал понятен механизм действия препарата против тревоги и эйфористическое опьянение и т.д.

Узнаете сходство с фенибутом? Эффект есть, и заметный, а объяснить его медицина не может. А эффект есть. И лишь через сколько-то лет выясняется, что активация ГАМК-Б рецепторов фенибутом вызывает выброс дофамина в зонах, отвечающих за удовольствие и мышление, а габапентин и прегабалин - активирует glutamate decarboxylase, в итоге повышая уровень ГАМК (2, 3). Glutamate Decarboxylase - это энзим, регулирующий превращение глутамата в ГАМК. Есть также данные, что Лирика повышает плотность ГАМК-рецепторов, но пока это не 100% достоверно. Хотя такой эффект был бы просто замечательным. Для особо любознательных - отдельный пост на Реддите.

И хотя формально фенибут/баклофен/прегабалин принадлежат к трем различным фармакологическим группам, их эффект почти одинаков. Кто хоть раз чувствовал это специфическое расслабляющее опьянение, тот не спутает его ни с чем.

Зависимость от фенибута/баклофена/прегабалина

Слезать с фенибута/баклофена/Лирики – занятие не из приятных. Историями, успешными и не очень, заполнены тематические форумы. Гуглим «лирика зависимость», «баклофен зависимость» и т.д.

К сожалению, часто пациенты и даже врачи не знают, как это делать и в итоге месяцами страдают от зависимости. Как то в ВК читал пост бедняги-наркомана, уже полгода не принимавшего баклофен и страдающего от зависимости, он пришел к врачу и нарколог поставил ему капельницу с...хлоридом натрия (это простой физраствор) и детоксом. За 2500 рублей.

Другие транквилизаторы

Селанк

Говоря о советских и российских транквилизаторах нельзя обойти вниманием уникальный препарат под названием Селанк. Это нейропептид - редкая штука среди лекарств. В желудке он разрушается до бесполезного состояния, поэтому приходится его капать в нос. Эффективность - так себе, в лучшем случае капельку выше, чем у плацебо.

Антидепрессанты

“Наше все” при лечении затяжных хронических тревожных расстройств. В первую очередь речь идет о селективных ингибиторах обратного захвата серотонина, но с успехом используются препараты и других типов.

Все остальное

Экстракты растений, жутко популярные сейчас на Западе под общим названием “nootropics”. Ноотропиками называют даже амфетамины и рыбий жир - лишь бы покупали. Наиболее интересные - экстракт ашваганды и кава-кава.

Я хотел бы написать еще о многих атипичных средствах против тревоги - психостимуляторы (включая кофеин и амфетамин), мемантин (очень интересный препарат), фасорацетам и прамирацетам (не путать с пирацетамом), ашваганда и кава-кава, но статья и так получилась огромной. Думаю, хватит.

Итоги и выводы:

1. Для стремных пациентов используем Стрезам (неплох, слабоват, но безопасен) и плацебоподобные афобазол, буспирон, селанк и прочий хлам. При этом поддерживаем российскую фармацевтическую промышленность, что патриотично.

2. Для краткосрочного лечения используем бензодиазепины вплоть до алпразолама (если найдете в продаже, хе-хе).

3. Для долгосрочного - антидепрессанты, возможно - прегабалин (Лирика) в небольших дозах, но эффект будет небольшой. Если врач точно знает, что он делает - атипичные нейролептики, трициклические антидепрессанты.

4. Есть куча транквилизаторов, известных на Западе, про которые наши врачи не знают. Но и необходимости в этом нет, так уж устроена российская медицина.

5. Чтобы знать современную психофармакологию, необходим хороший английский и читать, читать, читать. Пабмед, научные журналы, книги. Многие ли российские врачи это делают? Да и зачем им это. При текущей системе мотивации для врача повышать свой уровень просто нет.

Даже тем, кто ведет “научную” работу в российских учреждениях (это отдельная больная тема, обратите внимание на кавычки).

6. Доказательная медицина - не панацея, и часто ошибается (я в этой статье - тоже). В том числе в статьях на Пабмеде и даже в Nature. Это нормально. Наши методы и оборудование для исследования мозга далеко не совершенны, поэтому мы продвигаемся вперед очень медленно, делая ошибки.

7. Чтобы разобраться в психофармакологии даже одного препарата недостаточно прочитать “расстрельный список”, Википедию или 1-2 статьи в Пабмеде.

8. Фенибут - мощный и опасный транквилизатор, который однако работает хитро - в малых дозах (в каких его часто и назначают врачи) эффект не оказывает, поэтому многие жалуются на его бесполезность. Эдакий "волк в овечьей шкуре".

При злоупотреблении вся эта троица фенибут/баклофен/лирика вызывает зависимость похуже алкогольной.

Если вам понравилось, то я могу написать про:

1. Мифы об антидепрессантах (“нормализуют уровень серотонина”, “не вызывают зависимости”, “эффект наступает через 2 недели” и прочие байки, которыми нас кормят российские психиатры). Подробный список мифов вы найдете здесь - Про антидепрессанты.

2. Доказательная медицина и расстрельный список препаратов (навеяно Стыдливое мракобесие). Почему все не так просто и почему российские препараты якобы не имеют доказанной эффективности. Почему не стоит безоговорочно верить подобным безапелляционным и “разоблачающим” статьям. Как работает финансовая модель доказательной медицины.

3. Будущее “малой” психиатрии. Круг длиной 50 лет: почему мы пришли туда, откуда начинали? Как развивалась психофармакология для лечения депрессий: от 50-х годов до сегодня. Какие ведутся перспективные исследования.

Но не гарантирую. Я не писатель и не блогер.

Не знаю, насколько много я должен выкладывать пруфов. С одной стороны, не хочется быть голословным, все же статья имеет научный оттенок. С другой стороны, их подбор замедляет написание статьи, а сами источники никто не читает кроме таких же упоротых, как я )))

Спасибо за внимание, и простите, если статья была скучной.

И напоследок, мой лучший транквилизатор и антидепрессант (картинка стырена)

Широкое разнообразие существующих лекарственных средств на прилавках аптек и агрессивное маркетинговое давление (реклама) со стороны фармацевтических компаний на рядовых потребителей вызывает трудности при выборе наиболее эффективных, безопасных и приемлемых по цене лекарственных препаратов.

В связи с этим, проблема распространения и обеспечения населения достоверной, надежной, качественной, объективной, независимой информацией для поддержки информированного принятия решений и улучшения здоровья населения является крайне актуальной.

Этот опрос проводится в рамках магистерской выпускной работы студентки Кафедры Фундаментальной и Клинической Фармакологии Института Фундаментальной Медицины и Биологии КФУ совместно с аффелированным центром в РТ Северного (Скандинавского) Центра Кокрейн НОЦ доказательной медицины «Кокрейн Россия», работающего на базе КФУ (http://russia.cochrane.org).

Команда клинических фармакологов КФУ работает с сетью международных экспертов в области основных лекарств, клинических руководств, политики здравоохранения на основе Кокрейновских доказательств с 2003 года. Мы вносим вклад в разработку систематических обзоров Кокрейновских групп по Инфекционным заболеваниям, Инсульту и Эпилепсии и ведем масштабный проект переводов кокрейновских обзоров на русский язык для широкой аудитории читателей.

Пост в Лигу психотерапии.

Международная система медицины, основанной на доказательствах (evidence-based medicine), она же "доказательная медицина", начала развиваться в 1990-е годы. Про то, как она устроена, не так давно был на Пикабу пост.

Смысл новых правил игры в доказательную медицину и доказательную психологию состоит в том, что любой научный факт теперь ранжируется в зависимости от того, с каком контексте он получен. Ранг определяется буквами A, B, C, D.

На уровне D располагается выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме.

На уровне C располагаются нерандомизированные исследования (всех сравнили со всеми, сплошные выборки). Большинство курсовых на факультетах психологии в университетах и у нас в России, и на Западе, делаются именно на этом уровне.

На уровне B находятся небольшие контролируемые рандомизированные (где респонденты, по которым будет обсчитываться итоговая статистика, выбраны случайным образом из сплошных массивов, которые сравнивали между собой) исследования.

На уровне А находятся контролируемые большие двойные слепые плацебо- исследования, а также данные, полученные при мета-анализе нескольких рандомизированныхисследований. При испытании новых лекарств современная медицина полагается именно на "двойные слепые" рандомизированные испытания.

Доказательная психологическая практика

От психолога требуется опираться на лучшее научное доказательное знание, то есть на рандомизированные контролируемые исследования уровней А и В.

В США для того, чтобы клиент мог принять решение самостоятельно и дать добровольное информированное согласие, правительство создало ресурс, где описаны научно доказанные методы психологической практики. Он так и называется, Национальный реестр.

Допустим, вы придумали технику, которая работает и помогает людям как психологическая практика и хотите, чтобы материалы о ней разместили на правительственном сайте так, чтобы каждый гражданин страны имел достоверную и официальную информацию о ней. Вам нужно выполнить ряд требований. Во-первых, нужно провести хотя бы одно научное исследование, где будут статистически значимые результаты с вероятностью р меньше или равной .05. Это может быть экспериментальное или квази-экспериментальное исследование. Для экспериментального вы выбираете клиентов, которые уравнены по социо-демографическим характеристикам, делите их на две группы, тестируете их ДО исследования, потом с одной проводите свою технику, а с другой не проводите, они служат как контрольня группа, и тестируете их ПОСЛЕ исследования. Затем наугад берёте несколько случайных людей из первой группы и из второй, считаете средние и сравниваете, есть ли разница. Взятые наугад люди это и есть рандомальный, случайный выбор, а всё исследование так и называется – рандомизированное, уровень В в медицине.

Для квази-экспериментального вы делаете то же самое, только сравниваете всех подряд из первой группы со всеми подряд из второй группы. Это нерандомизированное исследование, уровень С в медицине.

Результаты своего хотя бы одного исследования со значимыми результатами вы должны опубликовать хотя бы в одном профессиональном журнале, где статьи перед публикацией читают независимые эксперты, обычно это два человека, кто видят анонимизированный текст и принимают к публикации или отклоняют, или в монографии в специализированном издательстве.

Вы должны подготовить материалы для практической работы так, чтобы их можно было выдать людям, кто захочет практиковать вашу технику, по первому требованию. Когда эти требования выполнены, вы подаёте свою технику на рассмотрение комиссии, она присваивает ей балл за Качество исследования и Готовность к распространению, а затем включает её в Национальный реестр, который доступен всем желающим онлайн:

National Registry Evidence-Based Programs and Practices

https://www.samhsa.gov/nrepp

В 2015 году в реестре было 325 практик, в 2016 было 340 таких психологических практик, на сегодня их 455, они перечислены вот здесь http://nrepp.samhsa.gov/AllPrograms.aspx

Искать можно по любым ключевым словам,  Find an Intervention переводится как "найти вмешательство". Разрабатывают их обычно университетские коллективы в сотрудничестве с учреждениями, на базе которых проводятся научные исследования. Давайте посмотрим, как выглядит описание психологической техники или психотерапевтического вмешательства, на примере одной практики.

Вот программа работы с детьми 2-7 лет, родители которых жалуются на плохое поведение отпрысков. Она называется Parent-Child Interaction Therapy и делает акцент на детско-родительских отношениях и улучшает их качество.

Родителей учат заботиться о детях или делать это лучше, чем они делали это прежде, поощрять просоциальное поведение и не поощрять антисоциальное. В программе два направления работы, с ребёнком и с родителями соответственно.

Родители должны посетить одну установочную лекцию, где им расскажут об изучаемых навыках, и потом придти с ребёнком на несколько коучинговых сессий, где научатся применять эти навыки. Коучи учат родителей играть с детьми и общаться с ними посредством прямых, соответственных возрасту, указаний. На этапе отработки взаимодействия между родителем и ребёнком специалист наблюдает за происходящим из-за зеркала Геззела и может подсказать какие-то слова или действия родителю, того на ухе есть соответствующая гарнитура. Обычно требуется 15 часовых сессий в поликлинике.

Программа была разработана для семей, где есть поведенческие нарушения у детей и к детям применялось физическое насилие, либо мать ребёнка во время беременности принимала наркотики, либо у детей есть задержки психического развития.

Обратите внимание, что зачитанное с сайта описание вмешательства дано языком, понятным человеку с любым уровнем образования, - ведь законодательная норма двадцать первого века про информированное согласие на вмешательство подразумевает, что человек полностью понимает, на что подписывается.

Дальше сайт рассказывает про Качество исследования и называет рейтинговую оценку, она составляет 3,2 по 4-балльной шкале.

Здесь же перечислены публикации в научных рецензируемых экспертами журналах, посвящённые доказательству эффективности вмешательства. Они публиковали результаты в Child and Family Behavior Therapy, Journal of Child Clinical Psychology, в Journal of Consulting and Clinical Psychology и в Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology.

Как вы помните, я перечисляла минимальные требования, что должна быть хотя бы одна публикация, в данном случае речь идёт о пяти оригинальных статьях, посвящённых программе, в разных журналах.

Здесь же размещено пояснение, как исследователи собирали данные. Все сессии были трёхчастно структурированы: деятельность с ребёнком, деятельность с родителем, подведение итогов.

Взаимодействие ребёнка и родителя снимали на видео и потом кодировали поведение по заранее известной схеме: речевое поведение (команды, фразы, критика), голосовое поведение (смех, крики, пронзительный крик) и физическое поведение (будь то позитивные, например объятия, прикосновения, или негативные, например шлепки). Подсчитывалась частота по каждой категории и в итоговой части обсуждалось, как каждое действие родителя и ребёнка воспринималось партнёром по взаимодействию.

Помимо видеофиксации, применялся ещё опросник для родителей, где они рассказывали, как поддерживают дисциплину, он выявлял сверх-авторитарные стили родительства.

Дальше материалы Национального реестра рассказывают общественности о результатах научных исследований по программе. Для данной практики таких результатов было четыре, первый в сфере детско-родительских отношений (число негативных стилей родительства значимо уменьшалось после прохождения программы).

Вывод: статистика подтвердила, что эта программа работает.

Второй результат относился к нарушениям поведения у детей. Спустя четыре месяца после прохождения программы родители сообщали о том, что поведение детей улучшилось и эффект сохраняется.

Третий результат относился к стрессу у родителей и их локусу контроля. Родители заполняли опросники на уровень стресса и локус контроля до исследования, после и спустя четыре месяца. Уровень стресса значимо снижался, а локус контроля смещался в сторону внутреннего, то есть родители принимали на себя ответственность.

Четвёртый результат касался рецидива физического посягательства. Эти данные давали исследователям социальные службы.

Выборку родителей, которая получала только Parent-Child Interaction Therapy, сравнили с выборкой родителей, которые получали эту терапию плюс индивидуальную работу со специалистом, и с выборкой родителей, которые получали только беседы социального работника в формате группового занятия.

Спустя 850 дней после проведения вмешательства, в группе родителей, кто прошёл программу, 19% родителей совершили рецидив физического посягательства и побили ребёнка.

В группе тех, кто получал эту терапию плюс индивидуальную психотерапию, рецидив совершили 36%.

В группе тех, кто ходил на группы не к психологам, а к соцработникам, рецидив совершили 49%. Различия статистически значимы.

Я оставлю вам эти данные "на подумать" о людях.

Другие разделы.

Стоимость материалов для программы её разработчики оценили в тысячу долларов, а работу в программе, то есть неделю тренинга и потом 100 часов консультаций в течение 12 месяцев, в 3-4 тысячи долларов на одного человека.

Американскую разработку продублировали в Австралии, раздел "Репликация" сообщает о результатах сравнительного исследования.

Контактная информация сообщает об именах и должностях разработчиков программы.

Практический смысл размещения своей исследовательской работы на государственном сайте, - деньги. Страховая медицинская компания и социальные службы будут финансировать только программы, сертифицированные правительственной комиссией.

Собственно, подробно процитированное выше научное обоснование позволяет просить у государства бюджет в 3-4 тысячи долларов на одного пациента. Как мы помним, войти в программу и стать её участником может  семья, где детям применялось физическое насилие, либо мать ребёнка во время беременности принимала наркотики, либо у детей есть задержки психического развития.

В статье Отберёт ли робот вашу работу? я приводила данные о том, сколько людей работают в этой реабилитационной индустрии. Занято в этой сфере на 2016 год 360,650 человек.

Новый формат резко изменил "инвестиционный климат" в профессии. От теоретического осмысления наука психология качнулась в статистические замеры всего и вся.

Эрик Швитцгебель, профессор философии Калифорнийского университета, называет эту тенденцию "Забавно! Полезно! Твитабельно!"

Ирония профессора будет понятнее, если знать, что Твиттер – это социальная сеть, где обмениваются сообщениями длиной в 140 букв, "твит" по-английски что "чик-чирик", чириканье. В эпоху социальных сетей о науке чирикают между собой, а не читают полный текст статьи, утверждает профессор. Каждый год на тему психологии публикуется около 50,000 научных работ.

Подавляющее большинство из них - нерандомизированные, то есть по медицинским меркам уровня С.

(продолжение в следующем посте)