Медицина, основанная на доказательствах и психология, идущая по её стопам⁠⁠

Пост в Лигу психотерапии.

Международная система медицины, основанной на доказательствах (evidence-based medicine), она же "доказательная медицина", начала развиваться в 1990-е годы. Про то, как она устроена, не так давно был на Пикабу пост.

Смысл новых правил игры в доказательную медицину и доказательную психологию состоит в том, что любой научный факт теперь ранжируется в зависимости от того, с каком контексте он получен. Ранг определяется буквами A, B, C, D.

На уровне D располагается выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме.

На уровне C располагаются нерандомизированные исследования (всех сравнили со всеми, сплошные выборки). Большинство курсовых на факультетах психологии в университетах и у нас в России, и на Западе, делаются именно на этом уровне.

На уровне B находятся небольшие контролируемые рандомизированные (где респонденты, по которым будет обсчитываться итоговая статистика, выбраны случайным образом из сплошных массивов, которые сравнивали между собой) исследования.

На уровне А находятся контролируемые большие двойные слепые плацебо- исследования, а также данные, полученные при мета-анализе нескольких рандомизированныхисследований. При испытании новых лекарств современная медицина полагается именно на "двойные слепые" рандомизированные испытания.

Доказательная психологическая практика

От психолога требуется опираться на лучшее научное доказательное знание, то есть на рандомизированные контролируемые исследования уровней А и В.

В США для того, чтобы клиент мог принять решение самостоятельно и дать добровольное информированное согласие, правительство создало ресурс, где описаны научно доказанные методы психологической практики. Он так и называется, Национальный реестр.

Допустим, вы придумали технику, которая работает и помогает людям как психологическая практика и хотите, чтобы материалы о ней разместили на правительственном сайте так, чтобы каждый гражданин страны имел достоверную и официальную информацию о ней. Вам нужно выполнить ряд требований. Во-первых, нужно провести хотя бы одно научное исследование, где будут статистически значимые результаты с вероятностью р меньше или равной .05. Это может быть экспериментальное или квази-экспериментальное исследование. Для экспериментального вы выбираете клиентов, которые уравнены по социо-демографическим характеристикам, делите их на две группы, тестируете их ДО исследования, потом с одной проводите свою технику, а с другой не проводите, они служат как контрольня группа, и тестируете их ПОСЛЕ исследования. Затем наугад берёте несколько случайных людей из первой группы и из второй, считаете средние и сравниваете, есть ли разница. Взятые наугад люди это и есть рандомальный, случайный выбор, а всё исследование так и называется – рандомизированное, уровень В в медицине.

Для квази-экспериментального вы делаете то же самое, только сравниваете всех подряд из первой группы со всеми подряд из второй группы. Это нерандомизированное исследование, уровень С в медицине.

Результаты своего хотя бы одного исследования со значимыми результатами вы должны опубликовать хотя бы в одном профессиональном журнале, где статьи перед публикацией читают независимые эксперты, обычно это два человека, кто видят анонимизированный текст и принимают к публикации или отклоняют, или в монографии в специализированном издательстве.

Вы должны подготовить материалы для практической работы так, чтобы их можно было выдать людям, кто захочет практиковать вашу технику, по первому требованию. Когда эти требования выполнены, вы подаёте свою технику на рассмотрение комиссии, она присваивает ей балл за Качество исследования и Готовность к распространению, а затем включает её в Национальный реестр, который доступен всем желающим онлайн:

National Registry Evidence-Based Programs and Practices

https://www.samhsa.gov/nrepp

В 2015 году в реестре было 325 практик, в 2016 было 340 таких психологических практик, на сегодня их 455, они перечислены вот здесь http://nrepp.samhsa.gov/AllPrograms.aspx

Искать можно по любым ключевым словам,  Find an Intervention переводится как "найти вмешательство". Разрабатывают их обычно университетские коллективы в сотрудничестве с учреждениями, на базе которых проводятся научные исследования. Давайте посмотрим, как выглядит описание психологической техники или психотерапевтического вмешательства, на примере одной практики.

Вот программа работы с детьми 2-7 лет, родители которых жалуются на плохое поведение отпрысков. Она называется Parent-Child Interaction Therapy и делает акцент на детско-родительских отношениях и улучшает их качество.

Родителей учат заботиться о детях или делать это лучше, чем они делали это прежде, поощрять просоциальное поведение и не поощрять антисоциальное. В программе два направления работы, с ребёнком и с родителями соответственно.

Родители должны посетить одну установочную лекцию, где им расскажут об изучаемых навыках, и потом придти с ребёнком на несколько коучинговых сессий, где научатся применять эти навыки. Коучи учат родителей играть с детьми и общаться с ними посредством прямых, соответственных возрасту, указаний. На этапе отработки взаимодействия между родителем и ребёнком специалист наблюдает за происходящим из-за зеркала Геззела и может подсказать какие-то слова или действия родителю, того на ухе есть соответствующая гарнитура. Обычно требуется 15 часовых сессий в поликлинике.

Программа была разработана для семей, где есть поведенческие нарушения у детей и к детям применялось физическое насилие, либо мать ребёнка во время беременности принимала наркотики, либо у детей есть задержки психического развития.

Обратите внимание, что зачитанное с сайта описание вмешательства дано языком, понятным человеку с любым уровнем образования, - ведь законодательная норма двадцать первого века про информированное согласие на вмешательство подразумевает, что человек полностью понимает, на что подписывается.

Дальше сайт рассказывает про Качество исследования и называет рейтинговую оценку, она составляет 3,2 по 4-балльной шкале.

Здесь же перечислены публикации в научных рецензируемых экспертами журналах, посвящённые доказательству эффективности вмешательства. Они публиковали результаты в Child and Family Behavior Therapy, Journal of Child Clinical Psychology, в Journal of Consulting and Clinical Psychology и в Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology.

Как вы помните, я перечисляла минимальные требования, что должна быть хотя бы одна публикация, в данном случае речь идёт о пяти оригинальных статьях, посвящённых программе, в разных журналах.

Здесь же размещено пояснение, как исследователи собирали данные. Все сессии были трёхчастно структурированы: деятельность с ребёнком, деятельность с родителем, подведение итогов.

Взаимодействие ребёнка и родителя снимали на видео и потом кодировали поведение по заранее известной схеме: речевое поведение (команды, фразы, критика), голосовое поведение (смех, крики, пронзительный крик) и физическое поведение (будь то позитивные, например объятия, прикосновения, или негативные, например шлепки). Подсчитывалась частота по каждой категории и в итоговой части обсуждалось, как каждое действие родителя и ребёнка воспринималось партнёром по взаимодействию.

Помимо видеофиксации, применялся ещё опросник для родителей, где они рассказывали, как поддерживают дисциплину, он выявлял сверх-авторитарные стили родительства.

Дальше материалы Национального реестра рассказывают общественности о результатах научных исследований по программе. Для данной практики таких результатов было четыре, первый в сфере детско-родительских отношений (число негативных стилей родительства значимо уменьшалось после прохождения программы).

Вывод: статистика подтвердила, что эта программа работает.

Второй результат относился к нарушениям поведения у детей. Спустя четыре месяца после прохождения программы родители сообщали о том, что поведение детей улучшилось и эффект сохраняется.

Третий результат относился к стрессу у родителей и их локусу контроля. Родители заполняли опросники на уровень стресса и локус контроля до исследования, после и спустя четыре месяца. Уровень стресса значимо снижался, а локус контроля смещался в сторону внутреннего, то есть родители принимали на себя ответственность.

Четвёртый результат касался рецидива физического посягательства. Эти данные давали исследователям социальные службы.

Выборку родителей, которая получала только Parent-Child Interaction Therapy, сравнили с выборкой родителей, которые получали эту терапию плюс индивидуальную работу со специалистом, и с выборкой родителей, которые получали только беседы социального работника в формате группового занятия.

Спустя 850 дней после проведения вмешательства, в группе родителей, кто прошёл программу, 19% родителей совершили рецидив физического посягательства и побили ребёнка.

В группе тех, кто получал эту терапию плюс индивидуальную психотерапию, рецидив совершили 36%.

В группе тех, кто ходил на группы не к психологам, а к соцработникам, рецидив совершили 49%. Различия статистически значимы.

Я оставлю вам эти данные "на подумать" о людях.

Другие разделы.

Стоимость материалов для программы её разработчики оценили в тысячу долларов, а работу в программе, то есть неделю тренинга и потом 100 часов консультаций в течение 12 месяцев, в 3-4 тысячи долларов на одного человека.

Американскую разработку продублировали в Австралии, раздел "Репликация" сообщает о результатах сравнительного исследования.

Контактная информация сообщает об именах и должностях разработчиков программы.

Практический смысл размещения своей исследовательской работы на государственном сайте, - деньги. Страховая медицинская компания и социальные службы будут финансировать только программы, сертифицированные правительственной комиссией.

Собственно, подробно процитированное выше научное обоснование позволяет просить у государства бюджет в 3-4 тысячи долларов на одного пациента. Как мы помним, войти в программу и стать её участником может  семья, где детям применялось физическое насилие, либо мать ребёнка во время беременности принимала наркотики, либо у детей есть задержки психического развития.

В статье Отберёт ли робот вашу работу? я приводила данные о том, сколько людей работают в этой реабилитационной индустрии. Занято в этой сфере на 2016 год 360,650 человек.

Новый формат резко изменил "инвестиционный климат" в профессии. От теоретического осмысления наука психология качнулась в статистические замеры всего и вся.

Эрик Швитцгебель, профессор философии Калифорнийского университета, называет эту тенденцию "Забавно! Полезно! Твитабельно!"

Ирония профессора будет понятнее, если знать, что Твиттер – это социальная сеть, где обмениваются сообщениями длиной в 140 букв, "твит" по-английски что "чик-чирик", чириканье. В эпоху социальных сетей о науке чирикают между собой, а не читают полный текст статьи, утверждает профессор. Каждый год на тему психологии публикуется около 50,000 научных работ.

Подавляющее большинство из них - нерандомизированные, то есть по медицинским меркам уровня С.

(продолжение в следующем посте)