MagicCandelabra

Нашлось старое эссе по химии, которое с удовольствием в свое время писала, с удовольствием перечитала, захотелось поделиться, а вдруг кому интересно😅

Меня, как и многих людей во все эпохи, всегда завораживали тайны, загадки, удивительные метаморфозы, неуловимые для глаза и неподкованного разума влияния и взаимодействия – пленительная красота и четкая закономерность химических реакций и не отпускающая внимание до самого финала интрига классического детектива. Неудивительно, как часто химия вплетается в сюжет, а разгадка зиждется на знании различных её граней.
Маэстро детективного жанра – Агата Кристи, чьи книги очаровывали меня с юных лет логичностью своих головоломок и обоснованностью разгадок, восхитила меня снова в процессе моего изучения химии – виртуозным применением знания химических соединений, их влияния на человеческий организм, поражающим разнообразием ядов, которые она использует в своих произведениях. 83 преступления, написанные ее пером, были совершены с помощью ядов – впечатляющая цифра!
Уже в своем первом романе «Загадочное происшествие в Стайлзе» Агата Кристи использует для написания убийства не одно, а сразу три соединения, свойство взаимодействия которых и использовал изощренный ум преступника.
Смерть настигает жертву ранним утром в собственной постели, предшествующие этому конвульсии, выгнутая дугой спина, так что на кровати оставались лишь голова и ступни, настолько характерны, что версия даже простых свидетелей однозначна – отравление стрихнином.
Стрихнин — это алкалоид, добываемый из семян чилибухи, обладающий чрезвычайно горьким вкусом и требующими большой осторожности свойствами: он имеет возбуждающее действие на центральную нервную систему и повышает рефлекторную возбудимость. Под влиянием стрихнина рефлекторные реакции генерализуются, при поступлении в организм больших доз различные раздражители вызывают появление тетанических судорог. Действие стрихнина связано с облегчением проведения нервного импульса путем блокирования действия тормозных нейромедиаторов, главным образом глицина, в результате чего действие на клетку возбуждающего нейромедиатора ацетилхолина усиливается многократно. Следует отметить, что в описываемые времена стрихнин был чрезвычайно популярен в качестве тонизирующего средства, потому знакомство с ним персонажей не должно вызывать удивления у современного читателя. Коварство стрихнина как «лекарственного вещества» заключалась в предельно тонкой грани между «терапевтической» и летальной дозами. Достаточно 100 миллиграмм для фатального влияния на рецепторы нейронов. Первый симптом — судороги — проявляется уже в первые 15 минут и далее они приобретают характер тетануса. Развившийся паралич дыхательных мышц становится непосредственной причиной смерти. Необходимо упомянуть, что сейчас стрихнин относится к 1 классу опасности по воздействию на организм, и запрещен даже в качестве пестицида или вещества для дератизации. Но в те времена все иначе, и в этом доме в Стайлзе любой может найти стрихнин в огромных количествах и формах - в пакетах и бутылках, в форме пестицидов и «лечебных» тоников. Загадка состоит в другом – как яд поступил в организм жертвы? А значит – кто имел возможность подстроить отравление? Следов стрихнина не было ни в напитке, ни в пище убитой, да и крайне горький вкус не позволил бы не заметить его и не заподозрить неладного. Разгадка, к которой автор подводит умозаключениями легендарного детектива Эркюля Пуаро, изящна, замысел преступника изощрен и хитроумен – дама пала жертвой стрихнина из своего же тоника. В рецепте содержалась летальная доза сульфата стрихнина, но разовая доза и разведение были рассчитаны верно, «лекарство» применялось по столовой ложке, убить могла же только доза, находящаяся в целой бутылке. И именно тут вступает в дело химия: добавление второго компонента, безобидного самого по себе и имевшегося почти в каждом доме в качестве снотворного средства - порошка бромида - превратило лекарство в страшный яд. Бромид-ион замещает ион сульфата, и на дно бутылки оседает нерастворимый бромид стрихнина, так что последняя остающаяся в склянке доза неотвратимо становится фатальной. Но все было бы очевидно, прими жертва тоник непосредственно перед смертью, что же отсрочило эффект? Третий компонент формулы, вышедшей из-под пера Кристи - морфин или другой наркотик той же группы. Именно он был обнаружен в выпитом вечером жертвой какао, вводя в заблуждение, т.к. никак не обосновывал возникших симптомов. Вот только морфин и другие опиаты замедляют продвижение пищи по желудочно-кишечному тракту и могут задержать её в желудке вплоть до нескольких часов. Кислая среда желудка не позволяет всасываться солям стрихнина, но слабощелочная реакция содержимого тонкого кишечника становится прекрасным условием для усвоения яда. Описанный способ убийства и все произошедшие химические взаимодействия в романе настолько достоверны, что это было даже отмечено в обзоре журнала «Pharmaceutical Journal», а само произведение предлагали использовать в качестве учебного пособия для студентов-химиков.
В другом произведении – «Безмолвный свидетель» - специфика свойств химического соединения создает на первый взгляд неожиданную для детектива мистическую атмосферу, умело гримируя под паранормальное изощренный человеческий злой замысел. Жертва внезапно умирает после спиритического сеанса (и, да, это было достаточно распространенным развлечением в описываемые времена), а из ее рта исходит загадочное зеленоватое свечение, провоцируя героев на версии о покидающей тело душе, ауре и прочие - весьма неудовлетворяющие скептически мыслящего читателя. И здесь нужно вспомнить про белый фосфор – вещество крайне токсичное и столь же крайне любопытно ведущее себя на воздухе: уже при комнатной температуре он медленно окисляется под действием кислорода воздуха и светится, давая бледно-зелёное свечение. Свечение вследствие химических реакций окисления называется хемилюминесценцией. В качестве отступления можно упомянуть, что то же свойство белого фосфора было использовано Артуром Конан Дойлем в его повести «Собака Баскервиллей», придавая ей атмосферности и загадочности. Возвращаясь к «Безмолвному свидетелю»: токсические свойства белого фосфора не менее впечатляющие, чем его способность к созданию мистических декораций. Употребление этого вещества внутрь не только надежный способ причинить смерть, но и замаскировать ее под естественную: симптомы отравления будут похожи, например, на прободение язвы, у больного могут быть сильные боли в животе, а также рвота, зачастую с примесью крови. Фосфор обладает свойством липофильности, что позволяет ему легко проникать сквозь липидный бислой клеточных мембран желудочно-кишечного тракта и всасываться в кровоток, откуда он поступает в печень, где и наносит основной урон. Интересно, что и при вскрытии печень может выглядеть так же, как в результате хронического неспецифического повреждения. Но врач, проводящий секцию, может найти и другие характерные признаки: например, своеобразный запах фосфорорганических соединений. Если доза употребленного белого фосфора была велика, то при выключенном свете может даже наблюдаться характерное свечение. Именно знание химических свойств различных веществ помогает Пуаро не пойти на поводу антинаучных предположений, а понять насильственный характер смерти жертвы и способ убийства.
Крайне любопытна история повести «Белый конь», подробное и достоверное описание симптомов отравления таллием в которой смогло спасти несколько жизней. Таллий – металл, обладающий чрезвычайными токсическими свойствами, названный в свое время «ядом отравителя», поскольку заподозрить отравление им крайне затруднительно: яд не имеет ни вкуса, ни запаха, ни цвета, действие развивается исподволь, может скрываться под маской симптомов, присущим огромному числу заболеваний – от онкологии до пневмонии или поражения желудочно-кишечного тракта, и выдает его только специфичный признак – тотальная алопеция, то есть выпадение волос вплоть до облысения. Схема злоумышленников в повести поражает воображение своей изобретательностью и, казалось бы, предупреждает любые подозрения в их адрес: отравление, умело замаскированное под проклятье, неотвратимо наступающая смерть от, казалось бы, естественных причин. И, как героя произведения на мысль об убийствах навели выпадающие волосы, так в реальной жизни медсестра в Лондоне в 1977 году, читавшая повесть, узнала отравление солями таллия у поступившей девочки по тому же признаку, что помогло вовремя принять необходимые меры. Кстати, теперь известен антидот солей таллия – берлинская лазурь (гексацианоферрат).
Но не стоит считать, что химия в произведениях Агаты Кристи ограничена ядами. Великолепный пример синтеза изобретательной фантазии и обширных знаний писательницы можно увидеть в рассказе «Голубая герань», где совершенно невероятным образом свою фатальную роль играют индикаторные свойства лакмуса. Суеверной и увлеченной мистицизмом неврастеничной даме изрекла пророчество лже-гадалка «голубая примула – предупреждение, голубая роза – опасность, голубая герань – смерть», приведя ее в состояние ужаса и напряженного ожидания худшего. Утро за утром жертва обнаруживает, как сначала примула, а затем роза на ее «цветочных» обоях сменяет розовый окрас на имеющий для нее теперь зловещий смысл голубой. И на третье утро находят мертвую женщину в собственной постели, над изголовьем которой привлекает внимание букет ярко-голубой герани на обоях, а на покрывале - выпавший из руки флакон нюхательной соли. Не только красиво, но и загадочно, если не вспомнить вовремя, что нюхательная соль – аммиак – имеет щелочную реакцию, а изменения окраса бумаги с розового на голубой явно напоминает об одних из первых уроков химии, где разбираются свойства индикаторов и в частности лакмусовой бумаги как популярнейшего из них. Как сразу точно выхватывает из рассказа очевидцев мисс Марпл, за чьим острым умом и проницательностью читатель следует к разгадке в этом произведении, «Вы сказали, что на обоях были букетики розовых и желтых примул? Если розовая примула превратилась в голубую, тогда все сходится. Вот если бы желтая…». Так был разгадан умысел и изобретательный способ запугивания, выбранный преступником – нанесение лакмусовой пасты на цветочный узор.
Свою увлеченность химией Агата Кристи транслирует читателям не только по средствам использования веществ при совершении преступлений, но и вкладывая восторг изучения этой завораживающей науки в слова героев своих произведений: так в романе «Лощина» мы многократно слышим от двенадцатилетнего Тэрренса любопытные химические факты, от того, каким цветом окрашивают пламя борная кислота и сода, до опасностей любительского синтеза нитроглицерина.
Как было упомянуто в начале, химические загадки проходят через все творчество Агаты Кристи, встречаясь в самых разных проявлениях во множестве произведений, неизменно оставаясь интересными, изящными и удивляющими, каждый раз провоцируя искать свой ответ. Знание химии превращает чтение детективных романов из пассивного ознакомления с сюжетом в азартное соревнование с самими Эркюлем Пуаро и мисс Марпл на пути к разгадке тайны очередного хитроумного преступления. Попробуйте!

Для создателей "человеку не сделали МРТ и он умер" и "МРТ же лучше, чем КТ, вы должны делать МРТ".
Нужно понимать, что не просто так существуют разные диагностические методы, у каждого из них есть свои показания. Не бывает плохих или хороших методов - бывают верно и неверно выбранные.
Хочу тезисно рассказать про нейровизуализацию при диагностике ОНМК.
И еще помним, что инсульт - диагноз клинический, а не нейровизуализационный, нейровизуализация нужна для того, чтобы определиться с тактикой.

Начнем:
Поступает пациент с КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНОЙ острого нарушения мозгового кровообращения. Сразу поясняю, это не про "бабушка несколько лет все хуже и хуже соображает", "поднялось давление, значит, инсульт" и прочие заблуждения. Для клинической картины инсульта чаще всего характерна очаговость, в некоторых ситуациях очаговости может не быть (САК, венозный тромбоз), но есть другая характерная симптоматика. Обещала тезисы, а занесло в симптомы, поэтому продолжим с нашим пациентом.

Первое, основное и чаще всего достаточное - КТ головного мозга.
Зачем: в первую очередь по КТ прекрасно видно кровь, она "светится". Если кровь - это геморрагический инсульт, тут есть варианты - субарахноидальное кровоизлияние, внутримозговая гематома, внутрижелудочковое кровоизлияние и их комбинации. Если крови нет (а клиника, конкретно очаговая симптоматика, как мы помним в условиях задачи, есть) - у пациента ишемия. Ее может быть не видно: если прошло мало времени с начала развития инсульта (но тут могут быть косвенные признаки), если очаг маленький и если очаг находится в стволе (тут комбинация факторов - костные структуры, которые "засвечивают" и в силу размеров структур небольшие размеры очага даже при грубейшей клинике).
Т.е., внимание, то, что по КТ очага не увидели, это не "нет инсульта", и никто не отметет диагноз только поэтому! Не может (или не должно быть), что инсульт не поставили из-за того, что не сделали МРТ - значит, не было клиники.

Далее по другим методикам и из показаниям.

КТ с контрастированием.
Виды:
1) КТ-ангиография.
Зачем: сосуды
- при геморрагическом инсульте - источник кровоизлияния, исключение продолжающего кровотечения
- при ишемическом инсульте - определение наличия тромбоза крупной артерии для определения возможности тромбоэктракции (т.е. удаления тромба), для чего существуют строгие временные (! Поэтому не надо ждать, вдруг бабушка отлежится) и другие показания (сформирована ли зона ишемии, насколько обширна, сопутствующие заболевания и т.д.), обычно при наличии косвенных признаков тромбоза уже на нативной КТ. Эти показания т противопоказания придуманы не с потолка, любая реперфузия это большие риски, поэтому и критерии строгие и конкретные

2) КТ-перфузия
Зачем: пенумбра
При тромбозе часть клеток в зоне ишемии погибает очень быстро - в первые минуты - "ядро" это погибшие клетки, часть вокруг, так называемая пенумбра или "зона ишемической полутени" некоторое время находится в дефиците, и с каждой минутой ядро расширяется, а пенумбра становится все меньше, т.е. клеток, которые потенциально еще могут восстановиться, остаётся все меньше и меньше. По соотношению ядра и пенумбры также принимается решение о необходимости реперфузионной терапии и ее рисках, или выставляется противопоказание. Из вышенаписанного логично: строгие временные рамки.

Наконец, всеми любимая - МРТ
Зачем:
- при поступлении: время
Есть понятие "ночной инсульт" - вечером пациент лег нормальным, утром проснулся больным, точное время развития симптомов неизвестно. Если по всем остальным критериям подходит (!) для тромболизиса - МРТ по короткому протоколу - только три режима: dwi, adc, flair, чтобы определить больше или меньше 6 часов очагу. Все. Не для того, чтобы поставить диагноз, даже не для того, чтобы найти очаг - в абсолютном большинстве случаев локализация очага для тактики лечения не имеет значения.
- в дальнейшем: два варианта - дифференциальный диагноз в случае нетипичной клиники (с обострением/дебютом РС, инсультоподобном течении опухолей, постиктальный парез у эпилептиков и т.д.), либо, с большой натяжкой, косвенно генез (характер и локализация свежего и старых очагов как косвенный признак кардиоэмболии или поражения конкретного сосуда, наличие очагов гемосидерина как признака микрокровоизлияний при амилоидной ангиопатии, редкие поражения типа CADASIL - церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с подкорковыми инфарктами - и т.д., это не этап пдо, это этап анализа пациента на стационарном этапе).

К вопросу о "не сделали МРТ, не нашли очаг, поэтому пациент умер". Если клиники нет и поэтому инсульт не поставили, даже если по МРТ бы там нашлась крошечная лакунка - пациент умер точно не от этого, да и забывать, что инсульт явление всегда вторичное, как следствие другой патологии, не стоит.

Здесь в комментариях дали великолепный совет: обращаться к врачам в ночное время, потому что можно попасть без очереди.
Меня искренне возмутил этот "лайфхак", которым действительно пользуются многие. Мое возмущение вызвало просто волну недовольства и ушат помоев с общим смыслом "вам за это платят, это ваше рабочее время, когда хотим, тогда и приезжаем, обязаны".
Очень хочется осветить этот вопрос, хотя, вероятно, реакция снова будет агрессивная, ну и черт с ним, это моя правда.
Давайте о том, что происходит ночью.
Поступают больные в тяжелом состоянии, политравмы, инсульты, инфаркты, острые животы, черепно-мозговые, отеки легких, тромбоэмболии и иже с ними. Их много. Точно не меньше, чем днем. Они требуют быстрой и слаженной работы нескольких служб. А персонала ночью самый минимум.
И в это время, часов, например, в 22, в приемку вплывает человек, у которого уже неделю/месяц/давно, уже не помню сколько болит пальчик/колет в жопе/стреляет в голове, т.е., для тех, кто в танке, не экстренная ситуация, не сейчас возникшая (т.е. человек мог легко за время существования проблемы планово обратиться куда-то), не выраженная боль, не угрожающее ничем состояние. Часто даже в формате "в принципе сейчас даже не так беспокоит, но хотел получить консультацию". Обоснование чаще всего: "днём я вообще-то работаю", "в поликлинику не попасть", и, самое основное, "имею право".
Дальше происходит цирк: убегаешь от этого "консультируемого" в противошоковый зал, например, потом там появляется еще больной, не можешь оттуда вырваться сорок минут, за это время этот кукусик без срочных проблем, но желавший сэкономить свое время, закатывает скандал, что врач ушел и не возвращается, сколько ему ещё ждать, когда ему в очередной раз объясняют, что врач обязан уйти к нестабильному пациенту, требует вызвать другого врача. Сюрприз: другого нет. Потом возвращаешься к нему, пытаешься быстренько разрулить его ситуацию, натыкаешься на козью морду, потому что ему надо было быстро, со всеми обследованиями и подробными рекомендациями. Идти за этим по профилю в поликлинику - а зачем, вы же тоже обязаны. Еще и жалобу накатает, на которую потом писать объяснительную (на любую чушь, я как-то писала объяснительную на жалобу, что пациент якобы лежал с инсультом в хирургии, хотя он лежал в сосудистом центре, никак к хирургии не относящемся). И эта свистопляска всю ночь. Почему-то еще не учитывается, что принять пациента это не только опросить и осмотреть, отправить на обследования, посмотреть и проанализировать результаты, вызвать консультантов, но и, блин, все это оформить, а это туча времени.
Мне пишут, это ваш график, обязаны работать. Да, это наш график. И мы по нему работаем. Почему вы считаете, что у врача ТОЛЬКО ночная смена? Нифига подобного. Чаще всего дежурство, например, в будние дни, это 32 часа работы - 8 часов день, 16 часов дежурство, и снова 8 часов день.
Так многие упрекают, что мы хотим спать в рабочее время, как-будто у нас есть на него время. Я не помню, когда последний раз удавалось хоть ноги вытянуть в горизонтальном положении. Поесть тоже огромная проблема. Даже в туалет уйти. Как бы вам хотелось, чтобы врач, к которому вы или ваши родные попадут в действительно серьезной ситуации под утро дежурства или на следующий день, успел хотя бы просто присесть, поесть и т.д., или чтобы он был замотан до непонимания окружающего? Сами регулярно работаете по 32 часа в условиях стресса? В условиях вечно скандалящих кукусиков, у которых неделю болит пальчик, но они имеют право придти ночью?
И это я не хирург, мне не приходится проходить весь этот аттракцион еще и с операциями.

Ну вот, то ли объяснила, то ли выплакалась, а скорее всего нарвалась на новую волну тех, кому обязана.

Знаете самый простой, быстрый, эффективный и абсолютно бесплатный способ пройти, как модно сейчас говорить, чек-ап своего организма? Быть бомжем, подзаборным или бытовым алконавтом. Мало того, что вас посмотрит вереница специалистов, проведут анализы, вам ещё и выполнят дорогостоящие исследования типа РКТ от макушки до пят без квот и очередей, в качестве бонуса вас до него еще и довезут и заботливо переложат. Вам останется только источать зловоние, от которого слезятся глаза и пропитывается форма, буянить, драться с персоналом, материться, обоссаться и обосраться. Очень выгодное и интересное предложение. В финале, даже в случае обнаружения патологии, останется только гордо уползти восвояси, чтобы через пару часов вас снова вернула в многострадальную приемку очередная скорая, вызванная сердобольными гражданами на "человеку плохо, лежит на улице". Которые, к слову, попав в приемку (чаще всего, придя туда без каких-либо экстренных ситуаций, просто потому что "имею право, а в поликлинике долго") будут брезгливо морщить носик на тех, о ком "позаботились", и скандалить, что все долго. Возможно, долго, потому что ресурсы, важные, жизненно необходимые истинным больным, заняты асоциальными личностями из-под забора. Огромная часть привезённого в дежурное время в приемку контингента просто расходует ресурсы - человеческие, материальные, временные - без какого-либо смысла. И это очень обидно.
Я не могу понять уже много лет: что заставляет людей вызывать скорую на валяющегося бомжа? В жизни не поверю, что кто-то способен спутать бомжа и нормального человека. Скорая не может отказать и не может не забрать человека с улицы, более того, вызов на улицу имеет приоритет, поэтому это гарантия задержки скорой на действительно нужный вызов. Неужели человеческие жизни, здоровье, неужели потраченные ресурсы стоят того, чтобы эти жалельщики-вызывальщики почесали свое ЧСВ?
Объясните, кто может понять их мотивы.

Простите за сумбур, после бессонных суток работы без перерыва поток эмоций плохо складывается в речь.

Снова здравствуйте, я с новой порцией историй)

Случай номер раз и конверсионное расстройство (в совокупности с незнанием пациента, как должны выглядеть зрительные нарушения при инсульте - хотите изобразить, изучите матчасть).
Пациент юн (что нетипично для нашего отделения, но, увы, бывает), окружен крайне взволнованными родителями (что бывает чаще, даже у довольно возрастных) и, по жалобам, абсолютно и внезапно слеп. Со слов все развилось на фоне полного благополучия, никаких провоцирующих факторов, никаких предшествующих рисков, никаких других симптомов, ни следа изменений по нейровизуализации. Пациента полностью ведет, пересаживает мать, она же по большей части и отвечает на все вопросы. Пациент смотрит перед собой, на любые просьбы последить за предметом, сказать, что перед ним и т.д. отвечает "не вижу", на просьбу же "поднять руки вот так (как в этот момент демонстрируешь)" точно и без заминки исполняет просьбу... многозначительно смотришь на мать, она в ответ смотрит абсолютно незамутненно искренне *facepalm*. Просишь поговорить отдельно с матерью - всплывает, что с кем-то очень нехорошо повздорил, после чего пришел в дом, сполз на пол и сообщил, что ослеп. Мать убеждена, что он не врет, или выгораживает. Могло бы быть стрессовой реакцией, если бы не был замечен соседями по палате за листанием телефона и подло не заложен нам. После чего произошло чудо - сообщил, что стал видеть, но только в черно-белом варианте. Потом долго гуляли шутки, что эволюционировал от радио до чёрно-белого телевидения, скоро подключится к 5G.

Случай номер два и неправильная интерпретация жалоб.
Меня находит дочь пациента, который лечился у меня около года, кажется, назад. Честно, я не помню пациента, и это скорее хорошо - значит, это не скандалист и не сложный/атипичный случай. Но подняв на компьютере выписку по крайней мере могу сориентироваться.
Со слов дочери, у пациента начались галлюцинации, они обратились к терапевту в поликлинику и их направляют к психиатру, ее интересует, может ли это быть из-за перенесенного инсульта. Связка галлюцинации-психиатр звучит логично, но надо уточнить. Сам жалуется на галлюцинации? Да. (Странно, сам пациент обычно не считает галлюцинации галлюцинациями). Какие: зрительные/слуховые? Зрительные, видит какие-то фигуры и вспышки, говорит, что из-за них не видит половину экрана. (Вот это гораздо интереснее). Постоянно какую-то одну половину? Да, одну. Возникло резко? Да, около десяти дней. Обращались ли к неврологу? Нет, только к терапевту, неужели это психиатрия.
Рекомендовано везти в ПДО, потому что наверняка это инсульт в задней мозговой артерии и очаг в затылочной доле.
Привезли в тот же день, по РКТ - прекрасный четкий очаг в затылке.
Клинически - классические гемианопсия, еще на этапе жалоб, если спросить хотя бы "какие галлюцинации?".
Я не люблю критиковать работу других, но у меня слишком часто возникают вопросы к поликлинике.

Случай номер три и анозогнозия.
В этот раз консультация в другом отделении на ночном дежурстве. На самом деле - одна из двух в этом отделении, которую дали "заодно" (вызвали по cito! на острую симптоматику, которая оказалась совсем не инсультом, а гипогликемией - у нее много очень любопытных проявлений, имитирующих другие патологии, и попросили заодно, чтоб два раза не вызывать, посмотреть пациентку, жалующуюся на упорную головную боль, о ней и пойдет речь).
Пациентка производит совсем другое впечатление, чем случай с гипогликемией - в ясном сознании, бодро идет из туалета в койке, не бросается в глаза нарушений движения, отличная речь - полное ощущение "ну тут вче хорошо, опросить, глянуть и готово". Жалуется на головную боль, терпимую, но упорную. Когда началось? Сейчас сколько времени, сейчас посмотрю, да что ж такое, никак не пойму (глядя на экран смартфона с крупными цифрами времени поворачивает голову, пытается смотреть под углом и одной стороной, так сказать).
Глаз выцепляет эти ухищрения.
Видно ли только половину? Какую половину? Где середина полотенца? (Прекрасный тест, а "середина" оказывается смещена к четверти, потому что она поделила видимую половину пополам). Какой рукой двигаю? (Обеими, но пацинтка уверенно отвечает про одну, например, правую). Когда нарушилось зрение? Ах, не нарушалось, только голова болит, все ясно.
РКТ - гематома в затылке.
Игнорирование симптоматики бывает, и чаще при поражении недоминантного полушария, тогда главное - заметить.

Случай номер четыре и мое уважение таким же занудам, как я))
Когда патенты жалуются на двоение я всегда спрашиваю, где двоится (при взгляде вправо/влево/вниз и т.д.), как двоится (по вертикали/горизонтали) и, на всякий случай, двоится ли при взгляде только двумя глазами или когда смотрит одним глазом тоже (во избежание - одним глазом двоить при нарушении глазодвижения не может в принципе, там причина в том, что, проще говоря, от двух глаз информация о положении предметов разная из-за неправильного положения одного/обоих глаз или их не ассоциированного движения). Обычно не возникнет встречных вопросов. Только один раз мне довелось услышать "а как это, интересно, одним глазом может двоить?". Тон был, конечно, как-будто я дура, но я все равно радостно ответила "правильно, никак".
Так что если вам задают глупый вопрос - возможно, человек привык, что у некоторых двоит (и иногда "и даже троит" ) каждым глазом по отдельности, а зрение восстанавливается по пути эволюции телевидения.

Сбор анамнеза вообще вещь интересная, увлекательная и непредсказуемая: с одной стороны даже клиническая картина на момент обращения не всегда дает столько информации, сколько анамнез, с другой - никогда не ожидаешь, кто и в какой момент выдаст неадекватную (или непредсказуемую) реакцию на опрос о деталях заболевания. Тот еще детектив с драматическими поворотами.

И он не всегда приводит к диагнозу, иногда просто к представлению о человеке.

Дано: пациент сосудистого центра (для пациентов с инсультами), на момент осмотра симптоматики нет, изменений в головном мозге по нейровизуализации нет, со слов пациента и очень активно сопровождающей супруги был эпизод выраженной слабости (до плегии) в левых конечностях, который сохранялся около получаса и полностью регрессировал к моменту приезда скорой. Есть фактор риска: фибрилляция предсердий, принимает необходимые препараты, но это вопрос снижения риска, а не полных гарантий. Сами добавляют, что, конечно, никто из медиков не видел слабости, но видела же супруга. Описываемая клиника и анамнез укладываются в транзиторную ишемическую атаку, факторы риска есть, вроде вопросов быть не должно, но мне же, как всегда, нужны детали, а не общие слова, чтобы точно разобраться в причинах)) дальше в порядке диалога, как помню:
MagicCandelabra: А в какой момент появилась слабость? После ночного сна/в дневное время/в ответ на нагрузку/были ли предшествующие общая слабость, одышка, ощущение перебоев в сердце?
Супруга пациента: Да нет, все было хорошо, мы вернулись из магазина, он хотел открыть дверь, но не мог вставить ключ, а потом рука вообще не стала подниматься
MagicCandelabra (пациенту): Вы левша?
Супруга пациента: - Нет, он правша.
MagicCandelabra (пациенту): У вас была занята правая рука?
Пациент: Нет, почему?
MagicCandelabra: А почему вы держали ключ в левой руке? (Ну озадачивает же, правши, часто отпираете дверь левой рукой при свободной правой? Поэтому подумала, что, возможно, что-то не так с правой - боли, слабость, онемение, мало ли, но дальнейшей реакции не ожидала)
Супруга пациента (на очень повышенных тонах): Что у вас за вопросы?? Какое вы имеете право подозревать, что мы врём? (wtf? Вот до этого вопроса про ложь не думала, а стоило бы) И т.д., еле успокоила, что не подозреваю, а уточняю, что может быть не так, но уже заподозрила.

Любопытно, что при первом моем появлении в палате супруга отвела меня чуть в сторону, чтобы сообщить, что пациент родственник нашего профессора, но человек очень скромный и не станет хвастать, и, как всегда, "ну вы уж повнимательней" (как будто для меня не все равны, наивные))

Еще любопытнее, как себя вели они дальше: после выписки и направления в санаторий вернулись тем же вечером обратно в отделение (wtf? Вопрос, на каком основании их пустили обратно выписанных и восстановили историю, но это другой вопрос), позвонили мне на личный телефон (wtf???) со словами "мы в этом клоповнике не останемся" (как будто я решаю вопрос с обустройством санатория и путевками), и вели себя абсолютно свински, создав мне проблемы с продлением больничного (кто в теме, поймет).
Думаю, их стремление как можно дольше остаться в больнице и продлевать больничный прекрасно иллюстрировалло, для чего была придумана такая история, с маленьким недочетом. А стоило только подумать, какой рукой человек открывает дверь, и не подсказывать про ложь.

P.S. С этими придуманными парезами люди любопытно палятся, если пытаются продолжить их изображать. И имя таким легион. На просьбу снять очки, чтобы посмотреть глазодвижение, стянуть их с лица и сложить дужки на весу "не работающей рукой", например, это классика.
Вообще историй об аггравации, конверсии и наглой лжи ради выгоды очень много.

Так что, граждане, будьте бдительны при сборе анамнеза)

P.P.S. И много, конечно, ситуаций, когда анамнез сразу уводит даже в другую область медицины, от изначальных жалоб. Если вдруг кого-то заинтересует, с удовольствием продолжу тему)