Нейровизуализация при инсульте⁠⁠

Для создателей "человеку не сделали МРТ и он умер" и "МРТ же лучше, чем КТ, вы должны делать МРТ".
Нужно понимать, что не просто так существуют разные диагностические методы, у каждого из них есть свои показания. Не бывает плохих или хороших методов - бывают верно и неверно выбранные.
Хочу тезисно рассказать про нейровизуализацию при диагностике ОНМК.
И еще помним, что инсульт - диагноз клинический, а не нейровизуализационный, нейровизуализация нужна для того, чтобы определиться с тактикой.

Начнем:
Поступает пациент с КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНОЙ острого нарушения мозгового кровообращения. Сразу поясняю, это не про "бабушка несколько лет все хуже и хуже соображает", "поднялось давление, значит, инсульт" и прочие заблуждения. Для клинической картины инсульта чаще всего характерна очаговость, в некоторых ситуациях очаговости может не быть (САК, венозный тромбоз), но есть другая характерная симптоматика. Обещала тезисы, а занесло в симптомы, поэтому продолжим с нашим пациентом.

Первое, основное и чаще всего достаточное - КТ головного мозга.
Зачем: в первую очередь по КТ прекрасно видно кровь, она "светится". Если кровь - это геморрагический инсульт, тут есть варианты - субарахноидальное кровоизлияние, внутримозговая гематома, внутрижелудочковое кровоизлияние и их комбинации. Если крови нет (а клиника, конкретно очаговая симптоматика, как мы помним в условиях задачи, есть) - у пациента ишемия. Ее может быть не видно: если прошло мало времени с начала развития инсульта (но тут могут быть косвенные признаки), если очаг маленький и если очаг находится в стволе (тут комбинация факторов - костные структуры, которые "засвечивают" и в силу размеров структур небольшие размеры очага даже при грубейшей клинике).
Т.е., внимание, то, что по КТ очага не увидели, это не "нет инсульта", и никто не отметет диагноз только поэтому! Не может (или не должно быть), что инсульт не поставили из-за того, что не сделали МРТ - значит, не было клиники.

Далее по другим методикам и из показаниям.

КТ с контрастированием.
Виды:
1) КТ-ангиография.
Зачем: сосуды
- при геморрагическом инсульте - источник кровоизлияния, исключение продолжающего кровотечения
- при ишемическом инсульте - определение наличия тромбоза крупной артерии для определения возможности тромбоэктракции (т.е. удаления тромба), для чего существуют строгие временные (! Поэтому не надо ждать, вдруг бабушка отлежится) и другие показания (сформирована ли зона ишемии, насколько обширна, сопутствующие заболевания и т.д.), обычно при наличии косвенных признаков тромбоза уже на нативной КТ. Эти показания т противопоказания придуманы не с потолка, любая реперфузия это большие риски, поэтому и критерии строгие и конкретные

2) КТ-перфузия
Зачем: пенумбра
При тромбозе часть клеток в зоне ишемии погибает очень быстро - в первые минуты - "ядро" это погибшие клетки, часть вокруг, так называемая пенумбра или "зона ишемической полутени" некоторое время находится в дефиците, и с каждой минутой ядро расширяется, а пенумбра становится все меньше, т.е. клеток, которые потенциально еще могут восстановиться, остаётся все меньше и меньше. По соотношению ядра и пенумбры также принимается решение о необходимости реперфузионной терапии и ее рисках, или выставляется противопоказание. Из вышенаписанного логично: строгие временные рамки.

Наконец, всеми любимая - МРТ
Зачем:
- при поступлении: время
Есть понятие "ночной инсульт" - вечером пациент лег нормальным, утром проснулся больным, точное время развития симптомов неизвестно. Если по всем остальным критериям подходит (!) для тромболизиса - МРТ по короткому протоколу - только три режима: dwi, adc, flair, чтобы определить больше или меньше 6 часов очагу. Все. Не для того, чтобы поставить диагноз, даже не для того, чтобы найти очаг - в абсолютном большинстве случаев локализация очага для тактики лечения не имеет значения.
- в дальнейшем: два варианта - дифференциальный диагноз в случае нетипичной клиники (с обострением/дебютом РС, инсультоподобном течении опухолей, постиктальный парез у эпилептиков и т.д.), либо, с большой натяжкой, косвенно генез (характер и локализация свежего и старых очагов как косвенный признак кардиоэмболии или поражения конкретного сосуда, наличие очагов гемосидерина как признака микрокровоизлияний при амилоидной ангиопатии, редкие поражения типа CADASIL - церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с подкорковыми инфарктами - и т.д., это не этап пдо, это этап анализа пациента на стационарном этапе).

К вопросу о "не сделали МРТ, не нашли очаг, поэтому пациент умер". Если клиники нет и поэтому инсульт не поставили, даже если по МРТ бы там нашлась крошечная лакунка - пациент умер точно не от этого, да и забывать, что инсульт явление всегда вторичное, как следствие другой патологии, не стоит.