Ответ на пост «Я плохой человек»
Знакомый дядька работает it-шником в поликлинике. Из-за повышения нагрузки на и так уже видавшую виды технику, он бегает как белка в колесе с переработками и т.д.
Это может звучать странно, но нельзя просто так лечить пациентов, нужно вносить данные о них и т.д.
Думаете ему положена надбавка? Он говорит, что они только раз заикнулись об этом, так их и отправили курить бамбук со словами, что сейчас время такое тяжелое, что помогать надо. Думаете ему и его коллегам вообще перепадают перчатки и маски? И что самое страшное так это то, что он ведь ходит по всем кабинетам, в случае чего, будет плохо многим.
Как-то много внимания уделяется врачам (и это хорошо), которые борются за жизни не жалея себя (правильно, так и надо), но мало кто обращает внимание на этот "второй фронт", в больницах и поликлиниках работает много людей, не связанных с врачебной деятельностью.
Короче спасибо тебе, дядь! И всем твоим коллегам со всех городов нашей страны.
Почему врачи получают столько, сколько получают IV
Часть I: Почему врачи получают столько, сколько получают
Часть II: Почему врачи получают столько, сколько получают, II
Часть III: Почему врачи получают столько, сколько получают III
Non receperint vos, Товарищи!
Сегодняшний пост будет скучным, так как мне нужно написать о технических подробностях. Без них, к сожалению, никак. Потому что тогда не будет понятно, как, и в чём, работает врач терапевт участковый. Лайфхаки в конце поста.
Готовить врача к работе в информационных системах начинают с пелёнок. В разных частях страны, в разных городах и селах свои системы. В целом, внутри региона температура по палате средняя. Хотя бывает и так, что какое-то учреждение внутри города работает в отличной от других системе. Что вызывает чувство негодования, скрежет зубов и агрессию у пациентов и врачей.
Я же буду говорить о своём городе, а у нас в почете "1С: Медицина". Эта часть должна была называться: "Программисты и 1С". Но т.к. появились недовольные (#comment_151519044), то назовём её иначе.
О 1С, эникейщиках и организации медицинской помощи населению
Устройство информационных сетей поликлиник оставляет желать лучшего. В старых, зачастую ветхих зданиях, кабеля протягивают сквозь весь блок стен, кабинет за кабинетом. В стенах, не где-то в углу, а на видных местах, появляются раздробленные дыры. Оттуда торчит провод, который тянется прямо по полу до системного блока. Без накладных каналов и прочего. Компьютеры же сделаны из подручных средств, что удалось найти на складе. За неимением лучшего приходится что-то докупать самому. Но, конечно, большинство врачей в этом совсем не разбираются. Именно поэтому, если компьютер 2002 года банально "завис", то пациентов принимать сегодня не будут. Ведь пока придет "специалист" - пройдет не один час.
Что же до самых АРМ, то тут все совсем... Убого.
“1С: Медицина” в задумке своей не плоха. В рамках простого поликлинического приема её должно хватать с лихвой. В теории. Там есть всё что нужно: есть список приёма, на каждого больного есть карта со всей административной информацией. Есть возможность открыть врачебный случай по конкретному заболеванию, а внутри его - посещения. Предусмотрен выбор шаблона медицинского документа, а затем - готовых фраз. Подбор препаратов в словаре, открытие электронного больничного листа с электронной подписью! Выписка льготных рецептов с real-time наблюдением за количеством этих препаратов на складе. Записи к другим специалистом. Анализы и исследования в одном месте! Диспансеризация, профилактика, отчёты всех форм и размеров. Да, интерфейс и это... Как его... "Usability"? Да, хромает. Но если почитать инструкцию, то всё, в принципе, нормально. Но это лирика. Перейдем к практике.
Система централизована и удаленно подключается через старинный SSL VPN к центральному отделению города. Работает это только на Windows 7. Кстати, как вы понимаете, все операционные системы, стоящие на машинах – не лицензионные, как и офисные пакеты. На рабочем столе запросто можно найти .exe файл KMS активатора.
Сама 1С работает криво. На всю поликлинику есть только одна машина с КриптоПро (программа для работы с сертификатами и электронными подписями), и один человек с самой электронной подписью. И только он может выписать льготные препараты. Т.е. путь пациента следующий:
1) Запись к врачу для выписки лекарств. Хочется упомянуть что в большинстве случаев он приходит ТОЛЬКО ЗА ВЫПИСКОЙ. Ему не нужен осмотр и консультация. Только лекарства.
2) Врач создает протокол, где просто копирует прошлые назначения. Распечатывает, подписывает. Отдает пациенту.
3) Пациент идет и ждет очередь в тот единственный кабинет, где льготные препараты выписываются. Получает бланки.
4) Он идет обратно к терапевту и ждет очередь еще раз, чтобы подписать бланки.
Ура! Мы получили инсулин.
Больничные выписываются так же. Только в другом кабинете. Врач дает талон, пациент идет с талоном в... Чувствуете? Знаете, что это? Это запах оптимизации!
Все шаблоны медицинских документов не настроены. Всего два-три поля, даже теги не вбить для создания нормальной готовой фразы. А как их изменить, ведь конструктор шаблонов доступен только администратору?
Поэтому нужно обратиться к нему. Но этот человек закономерно занят. А после многократных попыток ты получаешь ответ: "а у нас доступа нет, пишите служебку в центр". Хорошо. Человек с должностью "врач" попросил доступ к "шаблонизатору". Ему закономерно отказали. И всем плевать, что этот "системный администратор" не может разобраться в ШМД и редакторе. Служебные письма вышестоящим помогают мало. Конечно, хотелось бы подключить и других врачей, что бы поменять эту замкнутую систему, но нет. Они этих "шайтан-машин" боятся. И предпочитают физические карты пациентов. Старую собаку, как говорится, новым трюкам не выучишь. Женщина 72 лет не будет в этом разбираться. Но есть и молодые! К сожалению, и они идут туда же. Что говорить, ведь если и находится человек, который хочет разобраться в этой кутерьме, то на просьбу дать пользовательскую инструкцию ему отвечают просто: “Это техническая документация, для врачей мы её не выдаем”. Да, именно 1С’ные пользовательские гайды.
Отчёты не работают от слова совсем. Самому их не создать/не изменить. Не работает и диспансеризация. И весь этот не работающий, ненастроенный кусок подснежника, расстраивает не так сильно, если учесть что врач обязан одновременно:
1) Вести карту пациента в 1С
2) Вести физическую карту пациента
Кстати, статисты из кабинета статистики (что логично?) не умеют выгружать данные из 1С. Поэтому они работают в программе "СтатУчёт". Так что нужно закрывать каждый случай и в СтатУчёте, что добавляет нам третий пункт.
С диспансеризацией свои забавы. Вы делаете физическую карту, пишите её, приклеиваете анализы, а затем вводите это все руками в СтатУчёт. Кстати, анализы, точнее направления 1С на анализы, в КДЛ не работают. Поэтому вы их выписываете руками и получаете анализы на бумаге. А потом сканируете, чтобы прикрепить к случаю в 1С.
Получилось сумбурно, извините. Но именно с таким набором условностей и правил сталкивается терапевт в первые дни своей работы.
А люди из “отдела IT”… Как-то раз проходил я на образовательном интернет-ресурсе пару курсов. Небольших, заурядных. По компьютерным технологиям (DS + аналитика). И времени дома катастрофически не хватало. Я попросил мужчину из “отдела IT” открыть мне доступ к ресурсу. Без социальных сетей, прямого доступа к интернету и прочей шелухи. Только учеба. На что я получил ответ: “На это пойти не могу… Я подписывал приказ о информационный безопасности!”.
Конечно, ведь большинство компьютеров имеют прямой доступ в интернет. Почти все имеют доступ к чтению/записи на удаленном хранилище поликлиники, где хранятся истории болезни, бухгалтерия т.д. На некоторых компьютерах стоят игры от Alawar. И это что - безопасность?
______________________________________________________________________________________________________
Благо за такой халатностью можно найти и плюсы. Версии Win старые, версии Firewall’ов еще старее. Не составило никакого труда найти учетную запись администратора, ведь ограничений на трансфер зоны внутренней сети никто не поставил. Не составило труда обойти групповые политики старинным dll hijacking. Так что... суть да дело, доступ я получил.
______________________________________________________________________________________________________Вот в чем причина такой некомпетентности: медицина очень далека от технологий. И чаще всего врачи не понимают, зачем нужно платить этим “программистам”. Ведь работа там не пыльная. А что, пару кнопок нажать. И на эту маленькую зарплату, идут, логично, не самые компетентные специалисты. Которым не стало чинить и кидать сети, выбивать из начальства оборудование и т.д. К тому же, большинство врачей, как я и говорил, имеют свойство под названием “ретардность мышления”. Их гложет, что она, терапевт с 30-летним стажем, не может разобраться в какой-то 1С. А парень, 20 лет от роду, знает всё наперед. От того такое отношение. “Не вынесла душа поэта позора мелочных обид.”.
Итак. Лайфхаки для пациентов и не только.
Первое. Хотелось бы написать не простую уловку, а такое, скажем… Пожелание. Если вы приходите к молодому доктору, то они, в большинстве своём, много добрее старых, побитых жизнью, врачей. И при направлении Вас в другую поликлинику, к узкому специалисту, или на инструментальную диагностику, у него могут возникнуть проблемы с вышестоящими людьми. Например, не даёт ВК разрешение на госпитализацию. А молодой специалист и не знает, где его можно в другом месте подписать, или обойти этот момент. Так вот – не ругайтесь с ним. Не пишите каких-то жалоб в регистратуре, или на имя главного врача. Просто звоните на горячую линию и излагайте историю примерно в таком ключе: пришли туда-то, молодой врач, молодец, заподозрил то-то. А ВК, такие-сякие, направление не дали. Вызвали скорую сами, диагноз подтвердился.
Никто у Вас уточнять и проверять информацию не будет. И в скором времени позвонят и извинятся. ВК. Пригласят на личную консультацию, да талончик дадут. А молодым специалистам помогайте. Они еще не испорчены, в массе свой. Пусть не боятся ОМС и ФСС, пусть они не чураются помогать Вам же, людям.
Второе. Если Вы с лечением не согласны – то это проблемы только Ваши. За исключением некоторых нюансов. Да, если вы не хотите госпитализироваться – Вы пишите отказ. Если Вы не хотите пить препараты или обследоваться – пишите отказ. Во всём и всегда Вам будут давать бланк отказа, т.к. врач в данной ситуации прав. Но! Если Вы действительно больны, а помощь Вам давать отказываются сами врачи, или же не дают больничный, не смотря на объективную неработоспособность, то всегда можно… Сверится с планом лечения. Итак, что для этого нужно:
1) Выписка после приёма
2) Федеральные Стандарты оказания медицинской помощи
После любого приёма врач обязан дать Вам свою выписку, где будет написано, чем вы болеете и поставлен соответствующий код МКБ-10. Лезете в интернет и ищите приказы Федерального Стандарта оказания медицинской помощи для данного кода МКБ-10. Если Вам что-то не назначили при данном заболевании, что в стандартах назначается в 100% случаев, то Вы правы. И разговор с Вами будет короткий, после первого же звонка. Больничный, обследование и лечение.
Третье. Лечение высокотехнологичное. ОМС оплачивает Вам, людям, многие операции. Протезирование, онкологию, стенты и т.д. Но в местных больницах может хромать качество. Или очередь на год вперед. Что же делать, спросите Вы? Всего ничего. Некоторые больницы Москвы и СПб выиграли ОМС тендеры на оказание такой помощи. Частные предприятия, превосходящие большинство бюджетных на порядок по качеству, оказывают данные операции. Вам нужно лишь проконсультироваться с персоналом таких клиник. Для этого нужно иметь, в основном, диск с КТ/МРТ. Можно сверху добавить пару заключений. Если это артрозы II-III степени, онкология, офтальмология, гинекология, в общем все то, что ОМС делают бесплатно – то Вас возьмут. Всё что Вам нужно - это оплатить билет до столицы и обратно. Ну, если не смогли найти бесплатно КТ/МРТ – то и их. Но, извините, даже так Вы сэкономите нервы, сотни тысяч рублей, а операция будет наиболее качественной. Сам я отправляю, честно сказать, только в одну клинику. Но боюсь что написать название тут не получится, ведь сочтут за рекламу.
Четвертый. Последний за сегодня. Ты молодой IT специалист, который устроился в поликлинику? Не отчаивайся! Достань начальство, пускай купят новых компьютеров! Только не покупайте этих новомодных моноблоков, десктопов и так далее. Скажи им, не разбирающимся начальникам, что так не надежно и дорого. И продвинь такую идею: купить рассыпнуху, и собрать всё самому. Таким образом сможешь собрать себе отдельный компьютер, а если повезет – скидку-плюс даст магазин, в котором вы отоварились.
Минимизация вероятности врачебной ошибки (и не только)
Каждый раз, когда в поле зрения СМИ попадают факты врачебных ошибок, начинается вал критики как в адрес системы здравоохранения, так и в адрес высшего медицинского образования. И критика эта более чем оправдана, т.к. жизнь и здоровье человека - это никак не пустой звук. Естественно, ведь каждый желает быть здоровым, а, следовательно, и счастливым. Никто же не будет отрицать прямую связь между здоровьем и счастьем, не так ли?
С чего начать разбор проблемы? Естественно, с образования. Об образовании нужно говорить как можно чаще, ибо образование - краеугольный камень любой профессиональной деятельности. От качества подготовки мед. работников зависит очень многое (это просто очевидная очевидность), поэтому образовательная деятельность не должна прекращаться и после окончания ВУЗа. В какой форме необходимо продолжать обучение? Хороший вариант - периодическое тестирование по общим вопросам и вопросам, которые касаются конкретного направления. Тестирование - это еще не всё. Важно работать с результатами в том смысле, чтобы выявлять недочеты в знаниях и устранять оные. Само собой, вовсе не обязательно это самое тестирование проводить очно. Хороший вариант - какой-либо специализированный государственный сайт с авторизацией, набором тестов (где после тестирования в обязательном порядке обозначаются допущенные ошибки) и фиксацией персональных результатов. Важный момент - тестирование должно быть обязательным для всех мед. работников вне зависимости от должности. Это самое простое, что можно (и даже нужно) вообще реализовать, но на этом останавливаться не стоит.
Итак, продолжим-с развивать образовательную тему, т.к. вариантов ещё тьма. Многие (особенно юристы) не понаслышке знают о сайтах, которые предоставляют быстрый доступ к спец. информации со всеми комментариями и приложениями. Аналогичные онлайн-энциклопедии существуют и для мед. специалистов, но суть в том, что все эти проекты мало привязаны к мед. государственным стандартам, поэтому могут содержать недочеты, неактуальную или недостаточную информацию. Обязательно присутствие графических и видеоматериалов (в дополнение к текстовой информации), а также наличие системы оповещения по профильным направлениям об обновлениях базы знаний. Например, когда по направлению "хирургия" появляется новый материал, то каждому из подписанных (т.е. каждому хирургу) направляется уведомление (в СМС или по электронной почте) со ссылкой на новинку (современные ТА имеют выход в Интернет, поэтому получать новые знания возможно даже находясь вне рабочего места). Если продолжить "фантазировать", то далеко не лишним будет вариантовность поиска (т.е. возможность искать по различным критериям) и доступность для граждан некоторых учебных материалов, например тех, которые будут полезны каждому человеку: оказание первой помощи, первичные действия при обморожениях/ожогах и т.д.
Если сказали А, то нужно говорить и Б. Если уж заговорили об информационных технологиях в медицине, то хорошо бы продумать концепцию единого иформационного пространства вида "врачи - пациенты". С чего начать? Логичным шагом было централизованное ведение (хранение и анализ) историй болезни всех граждан с привязкой к лечащему врачу (или врачам). Данная задача (т.е. построение серьезной инф. системы, которую, например, можно обозвать "Единая медицинская информационная система" или ЕМИС) является сложной, поэтому требует разбиения на подзадачи. Это разбиение можно представить так:
1) серверное оборудование и СХД (системы хранения данных);
2) терминальное оборудование;
3) специализированное программное обеспечение (системы управления базами данных, алгоритмы взаимодействия, методы обработки и анализа информации и т.д.);
4) система шифрования и передачи данных;
5) дополнительные способы взаимодействия с системой.
И хорошо бы, чтобы каждый из 5-ти пунктов решался отечественными производителями оборудования и ПО (программное обеспечение), т.к. подобные проекты существенно подстёгивают общий уровень развития технологий.
Серверное оборудование и СХД
На этом пункте каких-то особых аспектов нет. Главное - наличие в нужном количестве, защищенное хранение (врачебная тайна всё-таки), георезервирование и наличие необходимого количества грамотных инженеров для обслуживания "железа".
Терминальное оборудование
Тут можно использовать схему "клиент-сервер", где в качестве "клиента" выступает специальная пластиковая мед. карта пациента (оную можно, к примеру, назвать "единая медицинская карта" или ЕМК) с уникальным идентификатором, "сервер" - считывающее устройство (СУ-ЕМК), которое регистрирует факт обращения пациента к конкретному мед. специалисту. Как обеспечить каждого гражданина такой картой (ЕМК)? Это просто дело времени...
Специализированное ПО
Что тут сказать? Функциональность, масштабируемость, модульность, совместимость, удобство использования, надежность, защищенность, сопровождаемость - вот этими качествами обязано обладать сиё ПО. Об алгоритме - чуть позже.
Система передачи и шифрования данных
Т.к. речь идёт о врачебной тайне, то без шифрования при "транспортировке" данных никак. Сама же система передачи данных (СПД) возможна на основе независимых друг от друга "линий" (например, сотовая связь + проводной интернет + внутренняя сеть), хотя для кого-то это покажется излишней роскошью, но где дело касается жизни и здоровья людей, там нет места экономии...
Дополнительные способы взаимодействия с системой
Как минимум, полезным было бы наличие онлайн-сервисов консультации населения: контакт-центры, чаты (например, на сайте министерства здравоохранения), социальные сети, бесплатные подписки (СМС, электронная почта) на новости (например, о датах и местах вакцинации) от министерства здравоохранения. Тут важно именно понимание со стороны гражданина, что он получает информацию от надежного источника или общается с квалифицированным специалистом. Естественно, консультация (если речь идёт об общении со специалистом) должна фиксироваться (дата/время, ФИО мед. специалиста, ФИО гражданина) и не должна быть анонимной, т.е. гражданину каким-либо образом необходимо подтвердить свою личность, чтобы мед. работник мог сделать соответствующую запись в единой мед. базе.
Алгоритм и условия взаимодействия с единой медицинской информационной системы (ЕМИС)
Само собой, не обязательно сразу и повсеместно внедрять что-то подобное. Достаточно назначит некий пилотный регион или отдельный город. Главное - заложить в пилотный проект ресурс (модульность, расширяемость) для быстрого распространения решения на другие территориальные единицы. Учтём это допущение.
Начнём с условий.
1. Наличие у граждан (или у котрольной группы граждан) единой медицинской карты (ЕМК), которую хорошо бы привязать, например, к номеру сотового телефона.
2. Наличие считывающих устройств ЕМК (СУ-ЕМК) в N-ном количестве лечебных заведений. Причём это N-ое количество должно включать все их виды (поликлиники, стационары, аптеки и т.д.), чтобы проследить и зафиксировать полный путь лечения (от обращения к врачу до выздоровления).
3. Наличие базы данных ЕМУС (БД ЕМИС). Именно здесь фиксируются весь процесс лечения.
4. Наличие каналов связи между БД ЕМИС и всеми СУ-ЕМК (т.е. наличие системы передачи данных или СПД). На первых атапах хватит и СПД, организованной на основе сотовой связи.
5. Наличие справочных материалов (как для мед. персонала, так и для граждан).
6. Т.к. коммерческая составляющая в медицине выглядит весьма дико, то в систему необходимо включать только государственные мед. учреждения. Собственно говоря, сей пункт - это моё личное убеждение.
Приступим-с к описанию алгоритма.
1. Гражданин заболевает и приходит в поликлинику. Факт прихода фиксируется в БД ЕМИС посредством взаимодействия ЕМК и СУ-ЕМК (реализованной, например, в виде турникета) на входе в здание поликлиники.
2. Далее - регистратура, где ЕМК взаимодействует с СУ-ЕМК и получает направление к врачу (естественно, все фиксируется в БД ЕМИС). Кстати, регистратура вполне может быть и электронной (что-то вроде банковского терминала, где вместо опций по оплате услуг - выбор необходимого специалиста).
3. Очередь к специалисту. По факту начала приёма - фиксация в БД ЕМИС (ЕМК + СУ-ЕМК). По факту обследования выдается направление к другому специалисту или назначется курс лечения (в т.ч. и медикаментозный), что фиксируется врачом посредством обращения к БД ЕМИС через специализированное ПО.
4. Если был назначен медикаментозный курс лечения, то в аптечном пункте также необходимо фиксировать факт выдачи/покупки лекарственных средств (даже если не все из них назначены мед. работником). Если же выдано направление на посещение другого специалиста, то повторяется п.3.
5. По факту выздоровления в БД ЕМИС лечащим врачом делается соответствующая пометка.
На что следует обратить внимание? (т.е. выводы)
1. Временной фактор. Если, например, по N-ому количеству пациентов, пожелавших попасть к одному и тому же врачу в одно и то же время, наблюдается существенное время ожидания приёма, то для конкретной поликлиники это будет означать нехватку определенного вида мед. специалистов. Фиксирование времени ожидания дает возможность планировать нагрузку по профильным направлениям и оперативно расширять штат, чтобы и пациенты не томились в очереди, и врачи не испытывали чрезмерных нагрузок.
2. Ответственность. Т.к. весь процесс лечения фиксируется, повышается уровень сознательности как со стороны пациента, так и со стороны мед. работника. Кстати, современные уровень развития электроники позволяют сохранять данные о ходе лечения не только в центральном хранилище данных БД ЕМИС, но и на ЕМК.
3. Выявление ошибок в курсе лечения. Если имеются подробные сведения по каждому конкретному случаю вида "обращение к врачу -> диагноз -> курс лечения" в формализованном виде, то и возможен автоматический анализ соответствия диагноза и курса лечения, что будет способствовать выявлению возможных врачебных ошибок на раннем этапе (пока не случилось ничего непоправимого).
Если по-хорошему, то перечислять все плюсы можно довольно долго, т.к. возможность анализировать совокупный массив информации в автоматическом режиме открывает просто широчайшие возможности: от контроля за выдачей бесплатных лекарств для определенных групп населения до долговременного планирования и развития медицины исходя из реальных потребностей населения. За рационализаторством и автоматизацией - будущее медицины (и не только медицины).
***
Статья написана 7 января 2017 года