Сон с 18 на 19 июня.
Всё как в фильме. Я работаю детективов в полиции в одном из средних городов США. Один воспитываю 5 летнего сына, жена в больнице для псих больных. Обычные будни, свёл сына в детский сад или начальная школа, которая расположена во дворах старых домов прошлого века. И профессиональный взгляд детектива падает на девочку лет восьми, которая смотрит на здание очень внимательно снизу вверх и как будто видит, что не видят другие. И тут камера оператора показывает что видит девочка, которая и не человек вовсе, хотя именно как человек выглядит . А видит она неприятно зеленые полосы похожие на следы когтей, но в разы больше следов гризли на коре дерева. И зелёных следов все больше к верхушке здания. Девочка держит в руках блокнот в коричневом кожаном переплёте и что то пишет в него костяной ручкой.
И как примерный служитель закона я решил подняться в здание и проверить что же так заинтересовало ребёнка. Внутри дом был похож на старую бойлерную или насосную станцию, но давно заброшенную. Всюду следы того, что сюда частенько приходят подростки или наркоманы. Железная лестница ведёт наверх по внутренним стенам  здания, начинаю подниматься по ней. Окон нет, только на самом верху слабый свет от окна или лампы. Лестница заканчивается где-то на пол пути к вершине, дальше только выступы из кирпичей старой кладки. Но это меня не останавливает, ведь до света ещё пол пути. Снизу доносятся крики о чем то спорящих подростков, но я их уже не вижу.
И вот остатки все той же лестницы с площадкой перед тяжёлой железной дверью с маленьким грязным окошком из которого идёт скудный свет. На удивление дверь легко открывается и свет проникает внутрь здания, я вижу настил из досок положенный под кровлей в соседнее здание, расположенное вплотную. На досках следы ног и ладоний, кто-то тут ползал, надо проверить. Я иду по настилу и он заканчивается оборудованным  местом для слежки, но тут темнота. Зачем это тут? А вот, в полу около лежака сдвигается какая-то гнилая доска, и там внизу я вижу актовый зал детского сада, куда ходит мой сын, и там проходят занятия.
Я вернулся назад к двери и зашёл медленно в комнату. Стены, железная кровать, какие-то низкие шкафы, все было покрашено темно зелёной краской. Слева от двери стоял очень старый холодильник, таким же цветом и работал. Заглянув в него, я уведел миниатюрный и современного вида сейф. Вся комната была покрыта сантиметровым слом пыли, два маленьких грязных окна едва пропускали свет, но в правом дальнем углу стоят сложенный зонт. Он был абсолютно чистым, без единого следа пыли. На вид зонт был старый, тряпичный, с тёмными узорами на зелёной ткани и с прямой лакерованной ручкой. Взяв зонт я поспешил на встречу к своему напарнику. Как и положено в фильмах о американских полицейских, он был афроамериканцем. Мне повезло, он уже был на подходе к этому кварталу, и я рассказал ему все то, что увидел.
И вот что мне ответил на это напарник. Много сотен лет существует договор между людьми и монстрами, которые только притворяются людьми. Монстры долгое время питались нами, но чуть более века назад как раз и был заключён тот договор, по которому монстры нас не трогают, а мы живём с ними в мире. И за каждым городом, а если это большой город, то и районом, закреплены смотрящии монстры. Они следят за соблюдением договора со стороны своих сородичей, так как только монстр видит монстра. И вот мой напарник знакомит меня со смотрящими монстрами. Это два афроамериканца среднего роста и высокий блондин, скандинавской внешности. От людей их ничего не отличало, возможно только, как они сами сказали, врождённое и приобретённое за долгие столетия жизни, чувство стиля. И действительно они как то выделялись на фоне старых американских домов. Так же они сказали о той девочки, что я заметил, хотя и не должен был. Она тоже из монстров, но только пишет историю, и видимо ей столько же лет, сколько и самой истории монстров.
Рассказал я теперь этим трём парням о том, что видел в доме. Они обещали встретиться с тем монстром и разузнать о его намерениях. В ту же минуту они сорвались с места и вроде как бы готовясь к битве побежали за угол. Прошло какое-то время и они слегка помятые и побитые вернулись, как я считал с разборки с тем монстром. И то время пока их не было я рассматривал зонт, и на рукоятке нашёл фамилию владельца. Шварцмайер, фамилие было написано на немецком. Блондин монстр сильно удивился и испугался этой фамилии. И сказал срочно забирай ребёнка и уезжай из города. Кажется вся драка проходила только между ними тремя, так как Шварцмайер один из древнейших монстров и обладает даром визуального обмана.

Интересная недавно была в комментариях дискуссия. Показывающая, что «то, что все знают» и «то, что очевидно», на самом деле далеко не всегда так очевидно и не всегда правда.

Честно говоря, есть за мной грех – мог бы закончить дискуссию в самом начале, да и вел иногда себя не совсем сдержано, но само обсуждение показательно именно аргументацией, поэтому и не заканчивал сразу.

Итак, одним из комментаторов сказал, что дает своим детям противовоспалительные средства в суппозиториях, потому что из прямой кишки вещества всасываются лучше и действуют быстрее.

Мой комментарий о том, что это не так, быстро заминусили, а на все просьбы предоставить пруфы утверждения, того, что ректальный способ лучше, говорили, что об этом и так все знают, это очевидно, даже в википедии это написано, и т.п. Ну и требовали от меня доказательств обратного и рекомендовали почитать учебник биологии.

Напомню, что в медицине по умолчанию действительна нулевая гипотеза, и нужно доказывать именно эффект, а не отсутствие эффекта, поэтому на мне никакого бремени доказательств не лежало – я лишь хотел подтверждения «тому, что все знают».

Любопытно, что комментатор, предлагавший википедию в качестве аргумента, хотя в самой статье никаких ссылок на доказательства не было, не сделал всего лишь один клик до английской версии статьи, почти слово в слово с которой переписана русская, и где ссылки были. Ссылки, однако, странные. Итак, утверждение:

Лекарство, вводимое ректально, обычно (в зависимости от препарата) начинает быстрее действовать, имеет более высокую биодоступность, более короткое пиковое воздействие и менее продолжительное воздействие, чем при приёме перорально.

А вот что написано в подтверждающих его ссылках (я буду сокращать, но желающие могут посмотреть сами):

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/0378517379...

Исследование микроклизм и суппозиториев с фенобарбиталом в сравнении с пероральным приемом. При ректальном введении всасывание происходило медленнее, чем при оральном, а биодоступность сравнима с оральным приемом. Т.е. ни о каком преимуществе речи нет.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6126289

Обзор имеющихся исследований. Некоторые водные и спиртовые растворы могут всасываться очень быстро. Суппозитории обычно всасываются медленно. Лишь только в нескольких исследованиях показано, что концентрация вещества в плазме крови при ректальном введении может быть сравнима с оральным. Опять же – о преимуществе речи нет.

Один из оппонентов даже привел ссылку на исследование, в котором морфин имел преимущество в очень быстром всасывании при ректальном введении. Только имел он это преимущество в специально приготовленном для исследования растворе. Когда те же самые авторы решили сделать из него суппозиторий, ничего особенного не вышло – сходная биодоступность при меньшей скорости всасывания (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/0378517388...).

Козырем зашла ссылка на отечественные учебники, по которым, между прочим, учатся студенты, будущие врачи. И там, конечно же, написано, что при введении ректально препараты действуют быстрее и лучше. Ну что же, посмотрим, что об этом вообще пишут в медицинской литературе.

Остановимся на конкретной ситуации, с которой все и началось – суппозитории с ибупрофеном.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23238355

Сравнение суппозиториев с сиропом. Всасывание из прямой кишки значительно ниже, чем при оральном приеме (биоэквивалентность 63%). Концентрация ниже, а время достижения пиковой концентрации дольше при ректальном приеме.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2720131

Сравнение ибупрофена в суспензии/растворе вводимом ректально и орально. Биоэквивалентность и концентрация ниже, а всасывание медленнее при ректальном приеме.

А посмотрим на популярный парацетамол.

http://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/108...

Вот заявление Американской Академии Педиатрии, которая не рекомендует ректальный парацетамол из-за того, что его уровень в крови слишком сильно колеблется при этом виде введения и зачастую не достигает терапевтической концентрации, а всасывается медленнее. При этом в рекомендации вынесено – избегать ректального применения парацетамола у детей, кроме отдельных случаев.

Есть, правда, более поздние публикации, в которых авторы считают, что не все так плохо.

http://www.jped.com.br/ArtigoDetalhe.aspx?varArtigo=2084&amp...

Здесь сравниваются не концентрации, а непосредственно клинический эффект – снижение температуры у детей через час и через три часа после приема. Одинаковая эффективность.

https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/fullarticle/...

А вот чуть более ранний мета-анализ, в котором сравниваются четыре подобных рандомизированных исследования жаропонижающего эффекта. Без разницы.

А вот теперь мы подходим к самой мякотке. Большой обзор в двух частях со ссылками на исследования.

Часть первая – общий обзор

https://link.springer.com/article/10.2165%2F00003088-1991210...

Скорость всасывания и биодоступность часто ниже при ректальном введении. Есть некоторые препараты, для которых всасывание в прямой кишке лучше, чем при оральном приеме: морфин, метоклопрамид, эрготамин (кстати, может вызвать язвы при ректальном введении), лидокаин, пропранолол.

Часть вторая – частный разбор по отдельным препаратам (я приведу только распространенные препараты, и буду описывать только сравнения с оральным путем и опускать описания, когда сравнения не было)

https://link.springer.com/article/10.2165%2F00003088-1991210...

Парацетамол, индометацин, – ректальный путь примерно сравним с оральным.

Напроксен – биодоступность 63% в сравнении с оральным

Ибупрофен – биодоступность в растворе 88%.

Кетопрофен – сравним с оральным.

Метронидазол – 70-80% биодоступность (в другом исследовании 29-81%). При оральном приеме максимальная концентрация достигалась через 1 час, как и при клизме, при использовании суппозитория – через 4 часа.

Эритромицин – одинаковая биодоступность, концентрация быстрее достигалась при ректальном приеме, но сравнивалась с препаратом в капсулах, которые еще должны были растворяться.

Ампициллин – биодоступность при ректальном приеме 30% от орального, но пик достигался несколько быстрее, через 30 минут в сравнении с 45 минутами. Побочные эффекты в виде раздражения и диареи больше, чем у половины пациентов.

Как видите, утверждение о том, что ректальный путь в целом лучше (быстрее, эффективнее) орального не имеет серьезных оснований. Да, иногда он лучше, но в конкретных, установленных ситуациях, а не в общем и целом. Но обобщать на основании нескольких частностей не стоит – а то можно докатиться до того, что птицы плавают лучше, чем рыбы, потому что пингвины хорошо плавают.

Хочу подчеркнуть, я не утверждаю, что этот путь хуже или что оральный прием всегда эффективней, тем более бывают ситуации, когда ректальный способ введения единственный доступный или наиболее удобный. Так что к каждой ситуации надо подходить индивидуально. Просто всегда задумывайтесь над тем, что «очевидно» или «всем известно». Очень, очень часто это не так. Особенно в медицине.

Очень популярен среди людей с повышенной температурой.

Фоткал на хиаоми 😁