В прошлом посте, посвященном замороженному плечу, я рассказывал о причинах, симптомах и механизме развития данной патологии. Если вы его еще не читали, начните с него. В этот раз речь пойдет о диагностике и лечении.

Диагностика проводится врачом ортопедом-травматологом, ревматологом или реабилитологом преимущественно клинически, то есть во время расспроса и осмотра пациента.
В первую очередь врач внимательно выслушивает рассказ пациента о хронологии начала симптомов и обстоятельствах их появления. Более подробно о симптомах и стадийности течения этого заболевания я останавливался в прошлом выпуске.
Следующим этапом врач проводит осмотр пациента и выполняет клинические тесты. У опытного врача есть целый «арсенал» различных тестов, позволяющих оценить состояние различных структур плечевого сустава.

Вот самые простые тесты для определения подвижности плечевого сустава:

1. «Расчесывание волос». Нужно попросить пациента имитировать движения, как при причесывании волос. Этим тестом можно проверить сгибание плеча, отведение и наружная ротацию.

2. Положить руку в задний карман. Этим тестом проверяется разгибание плеча, приведение и внутренняя ротация.

3. Шарф-тест. Нужно попросить пациента закинуть руку на противоположное надплечье, как будто он накидывает на шею шарф. Этим проверяется сгибание и горизонтальное приведение.

Важно отметить, что эти тесты требуют соответствующей подвижности локтя, лопатки и грудной клетки, и эти области должны быть здоровы. Если пациент не может завершить движение, ограничивающим фактором могут быть другие структуры за пределами плечевого сустава.

Также большое значение имеет определение так называемого капсульного паттерна поражения плечевого сустава. Это означает, что движения в плечевом суставе ограниченны в разных направлениях не одинаково. И их объективное измерение может дать важную подсказку доктору.

Из инструментальных методов диагностики наиболее информативно УЗИ исследование плечевого сустава, так как оно может не только визуализировать мягкотканные структуры плечевого сустава, но и позволяет оценить их в динамике. Проще говоря, врач, проводящий исследование может двигать руку пациента в плечевом суставе и наблюдать, что происходит в тканях в этот момент.

Некоторые состояния могут сопровождаться аналогичными нарушениями и должны быть исключены при постановке диагноза. К ним относятся (но не ограничиваются ими) остеоартроз, острый кальцифицирующий бурсит, тендинит, патологии вращательной манжеты, синдром Персонейджа-Тернера, закрытый задний вывих или перелом проксимального отдела плечевой кости.

Лечение.
Во время проведения диагностики, необходимо четко понять на какой клинической стадии находится пациент, так как от этого зависит тактика лечения. Кроме консервативного лечения существуют хирургические тактики и мобилизация плечевого сустава под наркозом, но я не буду останавливаться на них подробно в рамках этого эпизода.

Далее разберем различную тактику консервативного лечения в зависимости от клинической стадии.

1. Фаза «заморозки». На этом этапе основное внимание уделяется облегчению боли и исключению других потенциальных причин, усугубляющих симптомы.
   Основное лечение - медикаментозное. По назначению врача применяются системные противовоспалительные препараты, местные инъекции глюкокортикостероидных препаратов в сочетании с анестетиками, компрессы на область плечевого сустава (1). Нет достоверных данных об эффективности физиотерапевтического воздействия, такого как ультрофонофорез, ультразвук, электрофорез. Напротив, многие авторы утверждают об отрицательном влиянии этих процедур на этой стадии. (2). В течение этого времени стоит избегать любых движений, усиливающих боль, в быту и во время упражнений. Достоверно известно, что на этом этапе наилучший результат показывает простейшая лечебная гимнастика, направленная на движения в плечевом суставе во всех направлениях, но без отягощения и избыточного напряжения мышц. Заниматься необходимо 3-5 раз в день короткими комплексами продолжительностью не более 20 минут. Комплекс лечебной гимнастики разрабатывается врачом ЛФК или реабилитологом индивидуально для каждого пациента.

2. Фаза замороженного плеча или «липкая» фаза. На этой стадии боль, как правило, уменьшается и на первый план выходит ограничение движений в плечевом суставе.
   В течение этого времени пациенту необходимо заниматься упражнениями под руководством врача ЛФК или специалиста по физической реабилитации. Для быстрого возвращения к нормальной жизни используются: щадящая и специфическая мобилизация и растяжка плечевого сустава, техники расслабления мышц и упражнения для восстановления диапазона и силы.
   Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не вводить слишком интенсивные упражнения. Кроме упражнений, свою эффективность показывают методики мануальной мобилизации плечевого сустава. Например, концепция Маллиган или мобилизация в движении (3).
   Простыми словами суть этой методики в коррекции руками врача, надавливании на определенные точки или вытяжении во время совершения движений пациентом. Также используются методики мобилизации конечного диапазона движения и мобилизация разных уровней по Мейтланд. Из аппаратных методов физиотерапии может ограниченно применяться ударно-волновая терапия по назначению врача.

3. Фаза разморозки или фаза разрешения. На этом этапе необходимо увеличить частоту и длительность занятий лечебной физкультурой, а также добавляются упражнения на растяжку во всех плоскостях, упражнения на стабилизацию лопаток, а затем укрепление мышц с помощью гантелей.
   Важно уделять внимание восстановлению плече-лопаточного ритма, то есть правильного взаимного движения лопатки и плечевой кости при отведении и сгибании в плечевом суставе. Во время этой фазы подключение аппаратных методов физиотерапии, например ударно-волновой терапии, может значительно ускорить достижения реабилитационных целей пациентом.

Подводя итоги, я попытаюсь сформулировать ключевые мысли обоих эпизодов, посвященных замороженному плечу:

1. Заболевание чаще встречается у женщин средней возрастной группы.

2. Причины полностью не выяснены.

3. Сахарный диабет и аутоиммунные заболевания повышают риск развития этой патологии.

4. Диагностика проводится врачом ортопедом-травматологом, ревматологом или реабилитологом преимущественно клинически.

5. Заболевание имеет четкую стадийность течения и чаще всего предсказуемо.

6. Лечение зависит от стадии и обязательно включает в себя занятия лечебной физкультурой.

7. Чаще всего пациенты успешно восстанавливают утраченные функции, но полного восстановления функции может не произойти даже при правильном лечении.

Пример упражнений при контрактуре плечевого сустава Вы можете найти в моих видеороликах:

- Базовые упражнения при контрактуре плечевого сустава

- Упражнения для плечевого сустава. Укрепление мышц вращательной манжеты плечевого сустава

Надеюсь, после прочтения моих постов, вам стало более понятно, что такое замороженное плечо, кто его заморозил и как разморозить.

Все мои материалы можно слушать в виде подкастов. Они доступны на платформах Яндекс Музыка, Apple Podcasts, ВКонтакте, на нашем сайте и в моем Telegram канале.

Ссылки на источники:

1. Blanchard V, Barr S, Cerisola FL. The effectivemess of corticosteroid injections compared with physiotherapeutic interventions for adhesive capsulitits: A systematic review. Physiotherapy 2010; 96: 95-107
2. Jewell DV, Riddle DL, Thacker LR. Interventions associated with an increased or decreased likelihood of pain reduction and improved function in patients with adhesive capsulitis: A retrospective cohort study. Phys Ther 2009;89:419-429
3. Yang JI, Chang C, Chen S, Wang S, Lin J. Mobilization techniques in subjects with frozen shoulder syndrome: Randomized multiple-treatment trial. Phys Ther 2007;87:1307-1315

Меня часто спрашивают про то, как я отношусь к скандинавской ходьбе.

Ответ: очень положительно!

Считаю, что данный вид аэробной нагрузки является одним из лучших для моих пациентов и вот почему:

- при скандинавской ходьбе задействуется около 90% всех крупных мышц тела (при обычной ходьбе порядком меньше, так как не включается также активно плечевой пояс)

- во время ходьбы можно самостоятельно довольно легко регулировать темп, нагрузку, скорость ходьбы, а это значит, что мы осуществляем наиболее полный контроль над движениями, получить травму при данном виде физической активности очень сложно

- подходит любому возрасту и имеет очень мало противопоказаний: заниматься можно и людям с ожирением, и молодым, и пожилым пациентам, людям с артритами, артрозами и после травм (если Ваш лечащий врач уже разрешил вам начинать тренироваться)

- хорошо тренирует и восстанавливает сердечно-сосудистую и дыхательную системы, так как является аэробным видом нагрузки

- сжигает почти в половину больше калорий, чем обычная ходьба

- оказывает психотерапевтический эффект: прогулки осуществляются на свежем воздухе, в парке, лесу, что положительно влияет на эмоциональный фон и укрепляет нервную систему

КАК ПОДОБРАТЬ ПАЛКИ:

Палки для скандинавской ходьбы подбираются по росту по формуле:

1) рост человека × 0,66 (если Вы новичок, ходите в невысоком темпе или проходите реабилитацию)
2) рост человека × 0,68 (если Вы можете и хотите ходить в более быстром темпе, увеличиваете нагрузку)

Пример: мой рост 170 см, я хожу в быстром темпе, так что я использую телескопические палки (с возможностью менять их длину) длиной 115 см.

ПРАВИЛЬНАЯ ТЕХНИКА:

Ходить с палками легко, но сначала может быть немного непривычно, так как в обычной жизни мы не используем так активно руки в ходьбе:

- делайте шаг также как обычно, но движение руки и ноги вперед будет чуть больше - на столько, на сколько вам комфортно на данный момент

- правая рука движется с левой ногой, а левая рука - с правой

- палкой помогайте себе отталкиваться, но не со всей силы, давайте лишь начальную траекторию движения, чтобы сильнее проработать мышцы плечевого пояса

- темп ходьбы должен быть ритмичным

- корпус ровный, руки сгибаются в локтевых сустав не слишком сильно: работайте больше плечами

- не сбивайте дыхание, скорость ходьбы должна быть такой, чтобы Вы могли пройти весь намеченный маршрут
__________________________________

Занимались когда-нибудь скандинавской ходьбой? Делитесь впечатлениями 🚶‍♀️

(Кстати, считаю, что это лучшая аэробная нагрузка для беременных!)
______________________
Мой тг-канал про физические упражнения, реабилитацию, восстановление: https://t.me/dr_annaRehab

Показываю три простых упражнения, которые совсем не так просты в выполнении при правильной активации мышц пресса.

Если вы чувствуете, что упражнения «слишком легкие», скорее всего, вы выполняете их неверно!

Обратите внимание на живот и дыхание, это очень важные компоненты при выполнении данных упражнений.

Когда показаны:

- при слабых мышцах пресса, ягодиц, ног

- при гипотонусе и гипертонусе мышц тазового дна

- при реабилитации после операций и травм (при условии, что выполняются безболезненно)

- при болях в спине, не вызванных описанными ниже ситуациями

- при диастазе прямых мышц живота

Когда делать не стоит:

1) при любых болезненных ощущениях при выполнении (особенно прострелах с неврологической симптоматикой)

2) в первые дни после операций на область живота и таза

3) когда ваш лечащий врач запретил вам давать осевую нагрузку или сгибать ноги в коленных суставах (первое и второе упражнение выполнять можно даже если запрещена осевая нагрузка, но нельзя при запрете сгибать колени)

4) любые острые ситуации и раны/отеки в области опорных точек

_____________________
Итак, смотрим и делаем, но прежде, как и всегда, необходимо проконсультироваться со своим лечащим врачом !!!
______________________
Видео с упражнениями можно посмотреть в моем тг-канале (не грузится на Пикабу): https://t.me/dr_annaRehab

Вы могли заметить, что сегодня заголовок выделен эмодзи-часиками (⏰), и это НЕСПРОСТА! Я специально сделала акцент на этом, чтобы у моих подписчиков сложилась ассоциация между шкалой PERFECT и ВРЕМЕНЕМ (хотя, наверняка, у многих сейчас сразу появились школьные флешбеки с уроков английского, когда мы зубрили эти ненавистные времена). Итак, давайте разбираться!

Из прошлого поста мы с вами уже поняли, как мы можем определить силу и выносливость мышц тазового дна по Модифицированной Оксфордской Шкале (МОШ).

И я обещала рассказать про еще один интересный и более сложный метод: шкалу PERFECT!

⏺Почему именно PERFECT? ⏺

Это все, конечно же, заимствовано у западных коллег, каждая буква обозначает определенный критерий, который мы должны проверить:

1) «Р» (сила) - сила сокращения мышц тазового дна по предыдущей шкале МОШ (от 0 до 5)

2) «Е» (выносливость) - время удержания мышц тазового дна, измеряется в секундах: то есть это то, как долго вы можете держать мышцы тазового дна напряженными до того момента, как не потеряете 30% и более процентов от изначальной силы сокращения

3) «R» (повторения) - это сколько раз вы можете повторить такие статичные удержания мышц тазового дна из предыдущего пункта без потери времени и силы

4) «F» (быстрота) - сколько раз вы можете сократить мышцы тазового дна быстро и максимально сильно

5) «Е», «С» и «Т» обозначают характеристику сокращений мышц:

- все сокращения должны быть с ощущением затягивания пальцев исследователя внутрь и наверх,
- палец должен обхватываться мышцами со всех сторон,
- время и сила сокращений должны быть одинаковыми в каждом сокращении

ПРАВИЛО ДЕСЯТИ

Мы стремимся к тому, чтобы мы смогли:

1) сократить мышцы тазового дна и удержать это сокращение в течение 10 секунд,

2) повторить такие сокращения 10 раз,

3) быстро сократить мышцы 10 раз со скоростью одно сокращение в секунду.

➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖
Итак, если по шкале PERFECT мы видим следующие значения: 3/4/6/5, то мы понимаем, что:

1️⃣ пациентка смогла сократить мышцы тазового дна с силой на 3 балла по шкале МОШ,

2️⃣ на 4 секунды смогла удержать сокращенными мышцы тазового дна

3️⃣ смогла повторить 6 таких сокращений по 4 секунды без потери силы

4️⃣ смогла сделать 5 быстрых сокращений подряд
➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖

Для чего же нам необходима такая сложная диагностика мышц тазового дна?

Оценка силы и выносливости мышц тазового дна по перечисленным критериям помогает специалисту по тазу более точно подобрать изначальную нагрузку для каждой пациентки и оценить динамику в процессе реабилитации.
_______________________
Динамику вы можете оценить и самостоятельно в домашних условиях! А слышали ли вы раньше про данную шкалу от гинекологов, урологов или проктологов?
_______________________

Мой телеграм-канал про медицину, реабилитацию, лечебную физкультуру, реабилитацию тазового дна мужчин и женщин: https://t.me/dr_annaRehab

Диарея, фибриллирующая бабуля, «я только спросить», пациент от заведующей без очереди и все это под звуки драки за место в очереди под дверью - вот что ждало меня в тот день работы в дежурном кабинете поликлиники.

Рабочий день с 8, приходишь за 30 минут, так как комп будет включаться еще минут 15-20, обязательно зависнет и помрет на пол пути к включению. Местный «айтишник» не открыл сетку приема в очередной раз на дежурного врача (меня). Бегу в регистратуру, все разводят руками. Надо дозваниваться до Славы (имя изменено, любые совпадения случайны). В выходной это бесполезно. Через заведующих решили эту проблему (благо, они берут трубки…периодически, конечно).

Пациенты начинают идти по-немногу, часов до 11 тянутся по 1-2 человека. Как только время близится к обеду, в поликлинику начинают тянуться люди разных возрастов. 1-2 человека за пол часа превращаются в толпу, которой уже не хватает места сесть в коридоре. При этом дежурный врач один. Нет даже мед сестры в помощь. Только по-быстрому примешь часть людей, вроде бы, за дверью очередь уменьшается, как обязательно придет кто-то с неотложным и тяжелым случаем, на который требуется вызов скорой помощи или длительный прием. При этом ты еще ни разу не сбегал в туалет и не сходил поесть, а люди за дверью уже готовы растерзать врача за медленный прием.

Живот уже предательски урчит каждые пару минут, но поесть нет возможности. На очередном пациенте с запутанным больничным (коллеги из больницы и поликлиники постарались на славу и открыли один больничный поверх другого, а разбираться в чем дело пришли ко мне) понимаю, что больше нет сил и прошу пациента подождать в кабинете, а мне надо кое-что уточнить. Только переступаю порог кабинета, накидывается толпа уже весьма недовольных людей. Одна тетенька особо агрессивно кричит, что у нее острый случай и ее надо принять, ведь она ждёт уже час! Спрашиваю, что с ней, говорит, что ей нужно больничный открыть по болезни. Говорю ей ждать и бегу в совещательную комнату (туалет).

При этом всём в этот час к дежурному терапевту пришло сразу около 15 человек. Если так посчитать, то получается, что мой прием должен был бы длиться примерно по 4 минуты, чтобы последний зашедший ждал около часа. Конечно, прием не может длиться 4 минуты, но люди считать не хотят. Поэтому я опять буквально бегу в кабинет, куда меня чуть ли ни не пускает та самая женщина.

Она заходит в кабинет и стоит, посылая мне неодобрительные взгляды. Прошу её успокоиться и не срывать мне прием. Мне в след доносится душераздирающий крик о том, что у нее «понос»! Мне очень жаль её, но у меня на приеме человек с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение. Прошу ее сходить в туалет и сидеть ждать очереди. Она еще несколько раз заглядывает в дверь с криками о поносе, но её утаскивают обратно в коридор неравнодушные граждане.

Скорая забирает пациента, еле пробившись через толпу. Женщину уже никто не пускает вперед, услышав причину, так как часть людей тоже с диареей, но сидят и ждут.

Остается всего пару человек, отделяющие женщину с поносом от получения больничного, но вот ко мне в кабинет врывается мед. сестра с ЭКГ-кабинета и заводит напуганную бабулю, тряся как флагом в руках бумажкой с ЭКГ этой самой бабули. Оказывается, у нее фибрилляция предсердий, нужно срочно вызывать скорую, так как это впервые выявленное нарушение ритма. Слушаю, осматриваю, измеряю давление, вызываю скорую, бабуля напугана таким поворотом событий и пытается время от времени сбежать из кабинета, в особенности в те моменты, когда периодически в дверь просовываться голова женщины с поносом и угрожающе напоминает о своем недуге.

Отвожу бабушку в соседний кабинет, соединенный дверью с моим, чтобы наблюдать её до приезда скорой. Принимаю следующего пациента. Подозрение на инфаркт. В этот же момент звонит заведующая и говорит, что ко мне сейчас спустится пациент от нее, надо его осмотреть, да и вообще «У ВАС ТАМ ВСЕ ГОРИТ КРАСНЫМ» (это значит, что у департамента Москвы мы сейчас находимся в «черном списке», мол, нет доступности, слишком долго люди ждут приёма, а то что их сразу много пришло в этот день - никого не волнует, в медицине главное - планы, а не качество мед помощи, видимо). Объясняю, что тут все очень сложно сейчас, но там бесполезно что-либо объяснять.

Пока разбираюсь с пациентом, приезжает скорая. Врачи со скорой привычные к трэшу, но тут даже они были весьма удивлены. Оказывается, что они не могли пройти в кабинет, так как там была драка пациентов за место в очереди, пришлось разбираться с этим охране (еле передвигающейся женщине), каким-то чудом охраннице удалось их выгнать из поликлиники.

Провожаю врачей скорой в соседний кабинет к фибриллирующей бабуле под возгласы о поносе и очередного пациента «мне только спросить», пробивающиеся через открытую дверь. Пока скорая разбирается с бабулей, я заканчиваю с предыдущим пациентом и наступает время женщины с поносом. Она залетает в кабинет, спокойно садится и очень-очень длинным рассказом описывает свой понос (у меня возникают сомнения про его наличие, ведь ей было так плохо еще пару минут назад, а тут она даже не торопится).

Скорая зовёт меня уточнить данные бабули, у женщины в этот же момент начинается резкий приступ жалоб на понос и она требует срочно вернуться к ней, в тот же самый момент в кабинет врывается команда из трех пациентов, кричащих друг другу и мне, что им «просто уточнить», за приоткрытой дверью мы с врачами скорой слышим крики и спор с выяснением двух мужчин лет 50-60, кто же из них «коренной москвич, а кто лимита», и, видимо, чтобы закончить абсурдность всего этого балагана, в кабинет заходит сильно хромающий и плохо слышащий дедушка с возгласами «я от заведующей! У меня нога болит» и трясет какой-то помятой бумажкой с росписью моей начальницы над головой.

Скорая в шоке, я в шоке, даже женщина с поносом в шоке и забыла про свой понос. Пытаюсь сказать дедушке, что б подождал за дверью, а я его вызову, но он плохо слышит, приходится повысить голос. Крики, скандалы, куча пациентов, дедуля продолжает кричать, что у него болит нога (думает, что мы тоже не слышим, с ногой ничего серьезного), я уже не выдерживаю и кричу дедуле «Так не наступайте, пожалуйста!».

Закончилось всё нормально: скорая забрала бабулю с фибрилляцией, дедуле я помогла с его ногой, исправила больничные с косяками, мужчины за дверью, видимо, решили, кто из них больше Москвич и успокоились, а женщина с диареей получила свой больничный. Пообедала я, правда, только часов в пять вечера. А потом разбирала кучу бумажек и писала МСЭ на свой участок между приемом пациентов (время для бумаг у врачей в поликлиниках не выделено).

Вспоминаю и думаю, как же хорошо, что я больше там не работаю. Интересно - да! Опыт хороший - да! Повторить - нет, спасибо…

________________________________________
Мой телеграм-канал о медицине, реабилитации и физических упражнениях: https://t.me/dr_annaRehab