Лично мой опыт общения с психотерапевтами всегда носил странный характер. Я никогда сам не обращался к психотерапевтам за помощью относительно своего состояния (хватает мозгов вести себя социально-приемлимо и не чувствовать себя при этом говёно), но по специфике работы частенько с ними пересекался. Первый психотерапевт с которым я встретился, это была зав. отделением из предыдущего поста. Она не была "теплым и приятным " человеком, но она решала поставленные вопросы, все чисто по делу, такой холодный и сухой подход всегда нравился мне - "Я пришел решать проблему, а не сопли размазывать". Вторая психотерапевт попалась мне в детском амбулаторном отделение, ей было около 50 лет, она работала на обычном амбулаторном приеме психиатром, в связи с малым количеством психотерапевтируемых пациентов(детишек). Средний руки психиатр и довольно странный психотерапевт. Чрезмерно улыбчивая, постоянно все сводит в позитив или нейтральную позицию, лично у меня такие люди всегда вызывали отторжение, я просто не по цветочкам,единорогам и пони, я про тяжёлое музло, чёрный юмор, ужастики и прочее мрачнуху. Третьего психотерапевта я встретил на взрослом амбулаторном приёме, он был редким гостём, появлялся раз в неделю, это был грацильный мужичёк 40 лет, по моим меркам достаточно манерный, но при личном общение оказался для меня "нормальным", никаких идеалистических взглядов на мир, довольно хлёсткий реалистичный взгляд на психические проблемы людей, ну а такая манерность скорее всего сформировалась из-за работы с женщинами ( всё таки они чаще ходят к психотерапевтам). Ну и последняя особа мне попалась в детском дневном стационаре. Очень очень странная врач. Идеалистический взгляд на мир, какие-то навешанные розовые очки, "все проблемы можно решить психотерапией, все мы можем быть счастливыми, вы просто этого не понимаете". Именно она отбила у меня желание в дальнейшем становиться после психиатра психотерапевтом. Некоторые пациенты уходили с её сеансов со слезами, я бы дал ей кличку - "эмпатия без эмпатии" ( когда ты всем своим видом говоришь отстать и не говорить с собой, но пока ты сам не "рявкнешь" от тебя она не отстанет этой липкой "улыбчивостью и желанием помочь") , она навязывала свой взгляд и мнение на проблемы людей, словно они просто "не открылись проблеме и не готовы её решать", мне такой подход очень сильно претил. Позже, уже в самостоятельной практике, я почитаю учебники по КПТ, и буду пользоваться некоторыми приёмами из этой школы, мне этот подход показался наиболее "приземлённым", нацеленный именно на решение проблем людей, а не разбирательстве в перинатальных матрицах беременности и высших философских переживаниях. Просто делай вот так и так, не думай так и вот так, и тогда ты получаешь это и то. Очень сильно помогает тревожным и депрессивным пациентам, которым нужны чёткие инструкции. Для меня психотерапия- это лишь инструмент воздействия и лечения, а не мана небесная.
После мужского отделения мы пошли на "каникулы". Перед нами был годовой зачет, и разбирательство на кафедре, если были проблемы по ординаторам. У меня всё было гладко. Некоторые из моих соординаторов остались работать на лето в ковиднике, я же решил отдохнуть. В сентябре зав.детским дневным стационаром сказала, что 2-ой год обучения я проведу скорее всего у неё. Так и случилось. Я считаю её своей альма-матер, она дала мне столько информации, дала мне возможность думать и работать, которую мне раньше не давали. Я всё-то ей благодарен, без неё я как психиатр был бы худшей версией себя, по возможности в отпуске я заезжаю к ней на работу и подолгу беседую с ней о жизни.
Детское дневное отделение состояло только из женщин. Анжелика Альбертовна* - ей было около 35, суетливая, вечно не успевающая с писаниной, улыбающаяся тетка. Яся Сергеевна*- ей около 35-40 лет, более сдержанная, но добрая врач, любит заниматься всякой творческой фигней (йога, рисование, книги, музыка, медитации и т.д). Василиса Василисовна*- вышеописанная психотерапевт, тоже около 35 лет, маленькая, худенькая женщина, всё сводит к психотерапии, при этом если спросить её что-то по психиатрии (дозировки, препараты, сроки лечения и прочее), то сразу говорила что она ничего в этом не понимает- "я же не психиатр". Лично моё убеждение, ты не можешь быть хорошим психотерапевтом, если ты хреновый психиатр. Ну и заведуюшая - Виталина Сергеевна*- женщина лет 40, стройная, высокая, очень женственная и ухоженная, очень острый ум, мало говорит, но всё что скажет по делу. Никакого гонору, не смотря на различие в возрасте, можно было спокойно сесть за один стол с ней за обедом, не цеплялась за субординацию, почти на все вопросы научного плана отвечала развернуто и правильно, могла разрешить "пофилонить" , если это не мешало рабочему процессу.
Дети к нам попадали несколькими способами :
1) самообращение- люди сами пришли и попросились на лечение, мы обычно отказывали таким людям, только если было острое состояние мы шли навстречу ( у нас запись на была за 3-4 месяца)
2)От районных психиатров- Вот сидит психиатр в своём районе, и ему нужно уточнение диагноза и подбор терапии, он направлял таких детишек к нам. Обычно это тяжелые дети, либо дети которым требуется инвалидизации. Позже я буду частенько сам звонить и записывать своих пациентов из своего района в моё любимое отделение.
3) Из детского амбулаторного отделения- в некоторых районах не было вообще психиатров, родители сперва приезжали к нам в пнд, где если требовалась наша "улыбчивая психотерапевтша-психаторша" направляла детей к нам.
4) Выписанные из круглосуточного стационара- детишки на долечивание и наблюдение. Ничего примечательного, просто мы выполняли свою надзорную функцию.
Основной контингент детской патологии- это различные нарушения интеллекта. Умственные отсталости, аутизм, органические поражения головного мозга. Гораздо реже эндогенные процессы- шизофрения, шизотипия. Отдельная каста наших пациентов- это диагноз "социализированные/несоциализированные нарушения эмоций и поведения" ( до 18 лет мы не имеем ставить диагноз психопатия).
Я очень сильно почувствовал, как сильно поменялась атмосфера работы. В мужском отделении я был довольно "холоден", здесь же надо было расположить к себе ребенка, не быть "злым дядькой в белом халате", иначе ты вообще ничего не услышишь от ребенка, особенно от подростка. Но вот кого я стал ненавидеть, прямо презирать...это мамаш пациентов. Нет, не поймите меня неправильно, есть нормальные родители, есть даже хорошие родители. Но есть целая куча... биологических машин по воспроизводству без мозгов.
У многих людей сформировано странная и бедная картина мира. Общий уровень образованности людей меня иногда толкает в пучину печали. И такие люди заводят детей, и мне приходится им разъяснять, настолько базовые понятия, что я диву даюсь как они дожили до своих лет. Самое частое, что я вижу у таких родителей, это игнорирование и непонимание проблемы. Все учителя бьют в колокол, психиатры бьют в колокол, психолог из школы бьёт в колокол- реакция одна - " Чё вы накручиваете, ну подумаешь руки порезала ножом, просто мальчика очень сильно любит, любовь у них сильная", " В мои года ничё такого знать не надо было, учат в своих школах хрен пойми кого", " Он молчит только здесь и в школе, а дома он вообще нормальный, правда целый день сидит только в своей комнате, но он просто у нас странный", " Мы бы к вам вообще не пришли, но нам сказали, что без вас нам инвалидность не дадут", "Её просто мне не дают воспитывать, я бы её так отхлестал по жопе ремнём, она бы в миг забыла про депрессию-шместихею", " Мы к вам ходить будем , вы нас лечите, но таблеток пить не будем"
Вообще я большую часть студенчества и ординатуры провел все же в кругу достаточно образованных людей, в псих.стационаре моё общение с пациентами строилось со стороны ведущего - я говорил пациенту как будет, он лишь мог соглашаться. Поэтому я жил в некотором социальном "пузыре", я мало пересекался с деревенскими жителями, или малообразованными и упертыми людьми. В детском дневном стационаре происходит полный социальный срез населения, и рычага воздействия на людей нет, ты общаешься с "мамочками" и пытаешься помочь ребенку несмотря иногда на полное сопротивление этому.
Ещё одним важным пазлом нашего отделения были приходящие специалисты- логопед,дефектолог, и клинический психолог. Их было 5 специалистов, два дефектолога, два логопеда и один клин.психолог. Все женщины. Они были нужны для заключений на инвалидизацию, и в свободное время они брали наших пациентов и занимались реабилитационной работой с ними. Некоторые детишки давали прямо хороший результат ( у нас были крутые спецы, все-таки они большую часть жизни проработали с детьми с патологиями психики), и от того было чудовищно осознавать, что в районе из которого приехали пациенты, они не смогут найти таких же специалистов, что приведет к накполению интеллектуальных расстройств с течением времени. Среди всех них мне нравилась клинический психолог, она тратила уйму времени на тесты Весклера, тесты Бентона, шкалы аутизма, Шульте и прочие методики. Я пару раз оставался и смотрел как она проводит их, и делал себе пометки, потом в районе ввиду отсутствия клинического психолога, я самостоятельно проводил такие тестирования. Если ты работаешь в городе, то как психиатр ты почти никогда таким не занимаешься. Все таки клинические психологи это прямо "наши руки" в диагностике, очень сильно нам помогают. Жаль их так мало.
Дневное детское отделение ещё вело работу по наблюдению за пациентами. Я решил вам раскрыть некоторые группы наблюдения пациентов.
1)КС(консультации)- сюда попадали люди, которые пришли проконсультироваться с психиатром, но по итогу осмотра данных за патологию не выявлялось. Ну либо сюда попадают люди, которые обращались за юридическими услугами ( выписка справок и прочего). Информация за обращениями обычно нужна для всяких судебных дел, где пишется что человек действительно тогда-то тогда был у нас, и все.(алиби ёмое)
2) КЛП( консультативно-профилактическое- лечебное наблюдение). Вы обратились к психиатру, вам выставлен диагноз. Ваше заболевание не носит хронический характер, оно у вас было и прошло (неврозы, расстройства адаптации, острые реакции на стресс и пр). Но данные о вас будут храниться. Тоже необходимо для судов, органов дознания и прочего. Но обычно такие диагнозы не особо сильно вам мешают в жизни.
3)Диспансерное наблюдение. У вас было тяжелое психическое расстройство (психоз), либо ваше заболевание имеет хроническое течение , скорее всего, без улучшения состояния. Здесь почти полностью находятся все эндогенные заболевания (шизофрении, тяжелые депрессии, умеренные умственные отсталости, аутисты и пр). В диспансерную группу можно попасть только по решению врачебной комиссии, и можно сняться тоже только ВК. Если вы состоите в этой группе, то психиатр за вами должен бдить, он имеет право вас осматривать без вашего на то желания. Раньше это была довольно многочисленная группа наблюдения, но в последние десятилетия стараются уже пореже сюда людей записывать ( психиатр несет за вас ответственность). Здесь существует еще несколько подгрупп(д1,д2,д3,д4), и ещё отдельно считаются суицидники, дети, и связанные с наркотой.
3а) Активное диспансерное наблюдение. У вас есть психическое расстройство, и оно делает вас социально опасным. Вы обязаны посещать врача, врач активно вам названивает, приезжает к вам домой, и всячески не дает вам спокойно жить. Если вы активно противитесь осмотру, убегаете, или прячетесь от психиатра, он имеет право вас направить в стационар. Бывало я приезжал вместе с полицией домой, вскрывал дверь и отправлял в псих.стационар. Сюда попадали либо по решению суда (совершение правонарушений с наблюдением у психиатра(обычно кражи, воровство, хулиганка и пр), либо после лечения в стационаре , когда человек изначально попал в больницу в связи с опасными социальными поступками.
4)В прошлом посте писал, но чуть подробней. Принудительное лечение. Эти кадры попадают к нам вообще не по нашей воле. Эти люди совершают преступления, но ввиду своего псих. состояния они не способны давать отчет своим поступкам. Выделяют общий и спец.тип принудительного лечения. Общий тип лечения- вы помещаетесь в стационар общего отделения, там вы находитесь пока ВК не решит, что вы достаточно пролечены, чтобы находиться вне рамок больницы, вас обычно переводят на амбулаторное АДН (вышеописанная группа), если вы не выполняете инструкций амбулаторного врача, он вызывает на вас полицию и везет обратно в стационар. Бесконечный цикл амбулаторный АДН- стационарное лечение.
В спец.тип принудительного лечения наши пациенты отправлялись в отдельное лечебное учреждение, оно находится на довольно большом отдаление от города. Здесь находятся все те люди с псих.расстройствами, что в своих социальных проступках проявили акты насилия (убийства, изнасилования, нанесения тяжких телесных и т.д). В мою ординаторскую бытность этим отделением заведовал психиатр, ему было около 45, он был переучен из педиатра (сколько-то лет проработал в детской поликлинике), но после начала СВО он поехал работать в госпиталь в прифронтовой зоне, кто сейчас там заведует я не знаю. В связи с тем, что основной контингент имеет в своей предыстории "преступления", то за такими пациентами необходим глаз да глаз. Плюс здесь довольно много "околоуголовников", поэтому они стараются ввести зоновские понятия (вынужденно закрытый коллектив людей), поэтому с этими пациентами работают жётско, им поблажек давать нельзя. Лечить же их просто, принципиально лечение ничем не отличается от других поведенческих нарушений.
Наше отделение работало с диспансерными больными, иногда мы смотрели на КЛП больных. То что спихнули сразу в мою обязанность, это вызовы на дом. Ехать к черту на куличики ( ненавижу частный сектор) чтобы ,как пример, посмотреть лежачего ребенка с ДЦП на инвалидность, я одновременно любил и ненавидел эту работу. Едешь минут 40 в буханке- спишь или залипаешь в телефоне, смотришь, едешь обратно. Если карт писать мало, то это лафа, если много то ненавидишь эти выезды. Даже сейчас, работая в частном секторе медицины больше всего я ненавижу выезды на дом.
Раз в неделю мы звали нач.меда по амбулаторной работе на Врачебную комиссию, где мы вместе ставили диагноз впервые поступившим пациентам, и если раньше на ВК я мог максимум что-нибудь спросить, то теперь мой голос учитывался, со мной могли соглашаться или нет. Это было крутое ощущение- "Ееее сайенс битч", крутые научные споры. Зав. детским относилась ко мне уже как к полноценному работнику, и я в принципе закрывал 1 ставку врача психиатра по своему объему работы. Но теперь мы вернемся к намного ранее мной упомянотому пустому кабинету декретного врача в амбулаторном отделение в ПНД. На 2 году обучения, те ординаторы, кто показал достаточный уровень знаний и работоспособности, очень часто принимали там пациентов, если кто-то из штатных врачей заболел. Единственное мы бегали в соседний кабинет и ставили печати штатных врачей на рецептах. Ну и где-то 2-3 дня в неделю я работал со взрослыми пациентами после обеда (часа 2-4). Ни разу ко мне не было нареканий, все лечение было подобрано мной нормально, все сроки соблюдены, рецепты оформлены правильно, Позже зав.амблуаторией уже хотела забрать меня работать к ней, но мне больше нравилось детское.
До этого момента в моей голове была кашица в отношение определения разницы между органиками, зпр,умственно отсталыми и аутистами. Я их тупо разделял по тесту весклера. Но вот зав.детским на ВК научила меня их более детально разделять между собой. Органики часто имеют синусоидную картину течения заболевания, они очень зависимы от условий внешней среды (температуры, влажности, давления и т.д), и из-за этого картина симптомов может "плавать"-хуже, лучше, хуже, лучше. Умственно отсталые имеют постоянный дефект, они слабо реагируют на изменения окружающей среды, если органика это длящийся процесс(который может улучшаться и ухудшаться), то умственная отсталость это закономерный итог. ЗПР, ну или как правильно- "смешанное специфическое расстройство психического развития", подразумевает слабовыраженную органическую патологию, которая совместно с педагогической запущенностью дает картину недоразвития интеллекта, но подразумевается, если дать ребенку медицинскую и педагогическую поддержку, то он может уйти в норму. Ну или уйти в органики или умственно отсталость, если на него положить болт. Аутисты могут иметь картину развития интеллекта умственно отсталого, но такая картина формируется не из-за умственного дефекта, а в связи с отсутствием мотивоционно-волевой части личности- ребенок может выучить всё, но он не хочет/понимает зачем учиться на биологическом уровне, органном уровне.В уже достаточно зрелом возрасте (14-18 лет), это все равно будет похоже на картину обычной умственной отсталости, просто с поведенческими особенностями аутиста. Но краеугольный камень для этого диагноза- нарушение социального коммуницирования, ведь существуют варианты течения органических расстройств головного мозга с чертами аутистического поведения, но в данном случае такие детки контактные- они смотрят в глаза, испытывают хорошие эмоции от нахождения в коллективе, но также одновременно имеют стереотипное поведение (эхолалии и эхопраксии), которое является просто результатом недоразвития умственных способностей. Как говорила Зав - "Если ребенок социально взаимодействует с окружающими, но имеет "повторяшки", то посмотри на такого ребенка лет через 5. Если не было грубой органической патологии, то в 90% случаев "повторяшки" уйдут, нервная система созреет и эти атавизмы поведения исчезнут. Если же перед тобой истинный аутист, он может иметь хорошую память, сильное внимание и логику. Но особенности социального интеллекта не позволят применять все эти способности с пользой для себя. Смотри на него как чайник без ручки, он полностью рабочий, но абсолютно непригодный для использования.
Наверно, в следующем посте расскажу какие мои самые любимые "злодеи" мне достались в этом отделение, и несколько больше про другие отделения ПНД. )
