Анкилозирующий спондилит /АС/ (Болезнь Бехтерева /ББ/) - это хроническое воспалительное заболевание с поражением крестцово-подвздошных сочленений (обязательно), позвоночника, суставов, глаз, энтезисов, внутренних органов (опционально).

К сожалению, выявляется не всегда своевременно, к ревматологу попасть трудно, а что-то спросить нет времени, поэтому, я думаю, будет не лишним ответить на те вопросы, которые волнуют самих пациентов (можете продолжать их оставлять в комментариях).

*Часть вопросов была задана в самом интересном ТГ-канале про ревматологию.

Хочу напомнить, что основной материал про заболевание, проявления, диагностику и принципы лечения, изложены здесь и тут, сейчас отвечаю на вопросы, которые не вошли в основную тему.

“Я слышал, что от неё (болезни Бехтерева, прим. автора) активно разрабатывается лекарство, уже даже есть положительные результаты. Хотелось бы услышать ваши мысли по этому поводу. Как скоро лекарство может выйти на рынок и как оно может повлиять на терапию других аутоиммунных заболеваний”

Вероятно речь идет о BCD-180 (сенипрутуг).

По заявлению производителя, препарат воздействует на сегмент TRBV9 рецептора Т-клеток (т.е. мы сначала научились блокировать целый воспалительный агент (цитокин), потом его рецептор, а в данном случае, сегмент рецептора). Этот сегмент участвует в распознавании чужеродных антигенов (при болезни Бехтерева, своих родных клеток), в результате такого точечного воздействия уничтожается узкий круг патогенных Т-лимфоцитов, которые запускают процесс аутоиммунного воспаления.

С 2021 г. проводятся клинические испытания препарата, профиль безопасности удовлетворительный, в настоящее время III фаза (последняя перед появлением в аптеках).

Препарат очень многообещающий, при успешном выходе на рынок открывает новые перспективы в лечении всех заболеваний, входящих в группу серонегативных спондилоартритов (псориатический спондилоартрит, спондилоартрит ассоциированный с болезнью крона, увеиты).

Но окончательные выводы будем делать после завершения испытаний и опыта работы с ним.

“У меня подключился псориаз. Но он внесуставной, поверхностный. Говорят всё равно это связано”.

Псориаз может быть как внескелетным проявлением болезни Бехтерева, так и самостоятельным псориатическим спондилоартритом. Несмотря на то, что это одна группа (серонегативные спондилоартриты), есть разница в клинических проявлениях (особенностях поражения суставов) и данных рентгенографии, при ББ процесс чаще двусторонний, начинается снизу вверх, от КПС к позвоночнику, при псориатическом спондилоартрите начало может быть с поражения шейного отдела позвоночника, односторонний сакроилиит (или вообще без него), и в целом, течение более разнообразное.

“Может быть нейропатия при ББ (немеет пятка)? Как быть если МРТ покажет, что нерв зажат, а там анкилоз? (перефразировано, для более ясного понимания вопроса, прим. автора).”

Непосредственно через крестцово-подвздошные сочленения нервы не проходят, поэтому опасения, что нерв срастется вместе с костной тканью неоправданны. Нерв, в таком случае, полностью потеряет жизнеспособность, а это более яркие признаки, чем онемение пятки.

Но сама нейропатия при ББ возможна, больше вторичного характера: из-за подвывиха атланто-аксиального сустава, остеопороза с последующими переломами, компрессии из-за выраженного спондилита, функциональных нарушениях. Нужно помнить, что нейропатия может быть и отдельным проявлением, не связанный с активностью ББ, поэтому при появлении жалоб на онемение, покалывание или жжение - совместное ведение вместе с неврологом.

“Может ли при болезни Бехтерева быть ревматоидный артрит”

Довольно редко, но да, возможно, что человек соответствует критериям сразу двух заболеваний, но в большинстве случаев нужна более кропотливая диагностика.

“Какое МРТ нужно делать при болезни Бехтерева”

Если речь идет о постановке диагноза, то МРТ крестцово-подвздошных сочленений в режиме жироподавления STIR T2, только при таком режиме мы увидим активный воспалительный процесс (отек костного мозга). В режим Т1 мы можем оценить хронический воспалительный процесс (жировая дегенерация).

“Любой сакроилиит это Болезнь Бехтерева?”

Нет, должны быть признаки воспалительной боли в спине, это главное.

Другие причины сакроилиита:

- послеродовой период (может быть до нескольких месяцев, не должно прогрессировать),

- интенсивная физическая нагрузка,

- травма,

- инфекция (бруцеллез, туберкулез),

- реактивный (воспаление в органах малого таза),

- дисплазия,

- метастазы,

- физиологическая норма (у 10-15% населения).

Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.

Задавайте вопросы, будут еще выпуски.

Другие мои площадки: телеграм, Дзен, ВК. Там тоже интересно.

(аутоиммунных, метаболических и др.).

Наконец, мы дошли до истинной ревматологии, тех заболеваний, подозревая которые другие специалисты дают однозначный совет: “Вам к ревматологу!”.

Рассмотрим их в контексте поражения плечевых суставов.

Уже обсудили:

Вступление. Артроз (остеоартрит) плечевого сустава.

Гнойное поражение плеча.

Адгезивный капсулит (“замороженное” плечо).

“Плече-лопаточный периартрит” - когда что-то болит в плече.

Ревматоидный артрит.

хроническое аутоиммунное и аутовоспалительное заболевание суставов и внутренних органов.

Проявляется: симметричное поражение (не всегда), боль, ограничение движений.

Классические проявления: симметричное воспаление суставов мелких кистей, стоп, коленных.

Лабораторно: повышение СОЭ, СРБ, ревматоидного фактора (опционально), АЦЦП, АМЦВ.

Инструментально: на рентгенограмме - сужение щели, эрозии, кисты, околосуставной остеопороз, подвывихи (при тяжелом течении).

на УЗИ - синовит, неровный кортикальный слой.

на МРТ- все вышеперечисленное в красивых картинках.

Группировка “Серонегативные спондилоартропатии” (анкилозирующий спондилит, псориатический спондилоартрит, реактивные артропатии).

Системные заболевания с поражением позвоночника, суставов, энтезисов, глаз.

Проявляется: ассиметричное поражение, боль, ограничение движений, боль в спине.

Классические проявления: боли в спине воспалительного характера (нарастают в покое, уменьшаются при физической активности), асимметричные боли в суставах, воспаление мест прикрепления сухожилий к костям.

Лабораторно: повышение СОЭ, СРБ (не всегда), РФ отрицательно.

Инструментально: на рентгенограмме - энтезофиты (воспаления мест прикрепления связок к костям), суставная щель может быть не сужена.

на УЗИ: синовит, выпот, энтезиты.

Системная красная волчанка.

аутоиммунное заболевание с многообразными вариантами поражения внутренних органов и суставов.

СКВ больше интересна с точки зрения высокой вероятности развития асептического некроза (из-за самого заболевания и лечение гормональными препаратами).

Асептический некроз головки плечевой кости занимает второе место по частоте встречаемости после тазобедренного.

Факторы риска - прием глюкокортикостероидов, системные заболевания соединительной ткани, алкоголь, травмы, тромбозы.

Проявляется: интенсивная острая боль, ограничение движений в суставе.

Инструментально: на рентгенограмме - деформация головки.

МРТ выявляет на начальных стадиях.

Подагра и другие микрокристаллические артриты.

Хронические заболевания с накоплением кристаллов мочевой кислоты (пирофосфата кальция, гидроксиапатита кальция) в тканях и бурной воспалительной реакцией.

Проявляется: острая боль, припухлость, покраснение, как правило односторонние, относительно быстро проходит после приема НПВП.

Классические проявления: острые боли в первом пальце стопы, с покраснением и припухлостью.

Лабораторно: в момент приступа - повышение СОЭ, СРБ, вне приступа - повышение мочевой кислоты в крови.

Инструментально: изменения на рентгенограмме выявляется в поздних стадиях - внутрикостные тофусы (отложения кристаллов мочевой кислоты в кости).

На УЗИ - “двойной контур” признаки отложения кристаллов, синовит во время приступа - могут обнаружены случайно до развития приступа.

Ревматическая полимиалгия.

Воспалительное заболевание старшей возрастной группы (от 50 лет) с острой боль в плечевом и тазовом поясе.

Проявляется: двусторонняя боль в шее, плечевом/тазовом поясе, скованность, усиливаются при движении.

Лабораторно: СОЭ более 40-50 мм/ч, значительное повышение СРБ.

Инструментально: на рентгенограмме характерных изменений нет.

На УЗИ может быть картина субдельтовидного бурсита, теносиновита длинной головки бицепса.

Фибромиалгия.

заболевание со стойкой невоспалительной скелетно-мышечной болью.

Проявляется: ноющие боли и скованность в плечевых суставах (а чаще во всем теле), усиливаются на стресс, нарушения психо-эмоциональный компонента.

Фибромиалгия является диагнозом исключения, когда мы отвергли другие заболевания.

Характерных лабораторных и инструментальных находок нет.

Что еще может проявляться болью в плече?

Поражение шейного отдела позвоночника. Шейная радикулопатия - боль по боковой поверхности плеча до пальцев (не всегда), боль в области лопатки.

Отраженные боли - в правом плече при патологии печени и желчного пузыря, левом плече при стенокардии и инфаркте миокарда; при патологии верхушки легкого.

Новообразования. Саркома.

Тревожные знаки: лихорадка, потеря веса, припухлость в области сустава, в подмышечной впадине. Диагностика при подозрении - МРТ.

Это завершающий материал по причинам боли в плече, задавайте вопросы, предлагайте идеи, комментируйте.

Другие мои площадки: телеграм, Дзен, ВК.

Для улучшения состояния суставов необходимо подписаться.

Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.

“ПЛЕЧЕ-ЛОПАТОЧНЫЙ ПЕРИАРТРИТ” - на сегодняшний день устаревший диагноз, говорящий о непонимании причины боли в плече, но что-то написать нужно.

Что разделяют при “плече-лопаточном периартрите”:

🟡 Подакромиальный бурсит (субакромиальный) - скопление жидкости в синовиальной сумке над сухожилиями, не связана с полостью сустава. В 90% случаев соединяется с поддельтовидной сумкой и бурсит превращается в подакромиально-поддельтовидный.

Проявляется болью в плече, по наружной поверхности, болью при отведении.

Количество жидкости в сумке прямо пропорционально интенсивности проявлений.

Прекрасно видно на УЗИ и МРТ, на рентгенограмме нет.

Лечение: противовоспалительные препараты, в том числе локальное введение, ЛФК.

🟡 Тендинит/тендинопатия - воспаление сухожилий вращательной манжеты плеча (подлопаточной, надостной, подостной) в результате механической перегрузки.

Есть специальные тесты на поражение каждого сухожилия, но не стоит опираться только на них, потому что сухожилия переплетаются между собой и не работают изолированно.

Проявления: Боль усиливается при определенном движении, в зависимости от зоны поражения, болит очень сильно, в покое может беспокоить, но намного меньше. Можно “указать пальцем” где болит (не всегда).

Диагностика: УЗИ, лучше МРТ.

Лечение: НПВП могут помочь в самом начале появления боли, но, т.к. все ждут пока пройдет само, острый период мы почти не видим.

При длительно существующей боли, самое главное это ЛФК, исключение нагрузок, провоцирующих боль, дополнительно - ударно-волновая терапия.

🟡 Теносиновит длинной головки двуглавой мышцы плеча - один из самых частых находок в УЗИ-протоколах.

Не всегда отражает воспаление самого сухожилия, а является признаком воспаления в суставе, потому что оболочка сухожилия является продолжением оболочки плечевого сустава. Поэтому и проявляться может по разному.

Изолированный теносиновит бицепса - боль по передней поверхности плеча, боли при сгибании, внутренней ротации кисти.

Видно на УЗИ и МРТ.

🟡 Кальцифицирующий тендинит - отложение кальция в местах травматизации сухожилий в результате спортивных и\или рабочих нагрузок. Чаще страдает сухожилие надостной мышцы.

Пока отложения небольших размеров никаких симптомов, как правило, нет, в развернутой стадии может повредить сухожилие.

Начальные стадии видно на УЗИ, поздние на рентгенограмме.

Проявляется болью и ограничением движения, кальцинат мешает движению, если сильно стараться, можно разорвать сухожилие.

Лечение на начальных этапах - противовоспалительные препараты, физиолечение, на поздних, при кальцинате больших размеров - оперативное иссечение.

-

Все вышеперечисленные состояния могут иметь схожие проявления и стандартно выполняемая рентгенограмма плеча не покажет совсем ничего. Без расширения диагностики, хотя бы до УЗИ, диагноз будет неверным, а лечение неэффективным.

P.S. Указанные методы и принципы лечения имеют противопоказания, необходима консультация специалиста.

По свежим данным международных тройных ноцебо-контролируемых исследований

необходима обязательная подписка на телеграм, Дзен, ВК. Не нарушаем.

→ Реактивный артрит (РеА) – воспалительный артрит, возникший через 1-4 недели после перенесенной кишечной или урогенитальной инфекции.

→ Такой артрит обычно поражает 1 сустав из группы (например, 1 колено, а не оба), чаще поражаются крупные суставы нижних конечностей.

→ У некоторых может обнаружиться в крови HLA B27-антиген (как и при анкилозирующем спондилите). Предрасположенность к РеА может передаваться через этот антиген, но возникновение реактивного артрита связано именно с инфекцией (если HLA B27-антиген есть, но кишечной/урогенитальной инфекцией не болели, реактивный артрит не появится).

Важно!

Наиболее распространные возбудители: сальмонелла, шигелла, иерсиния, хламидия, кампилобактер. Может вызвать и гепатит С.

У HLA B27-позитивных пациентов более тяжелые формы артрита (течет длительно, кроме артрита может быть сыпь, воспалительные заболевания глаз (увеит) и тд.

→ Во всех ли случаях при подозрении на РеА нужно определять HLA B27?

Нет, РеА успешно диагностируют и лечат без определения HLA B27. Многие пациенты, имеющие диагноз РеА, не имеют HLA B27.

Более 50% пациентов с РеА самостоятельно выздоравливают через 2-6 мес. У 30% пациентов имеются повторные обострения, 10-20% переходят в хроническую форму с периодическими обострениями и нуждаются в терапии.

Чем и как лечить?

→ В первую очередь надо «убрать» инфекцию правильно подобранными антибиотиками. Особенно это характерно для хламидий (лечим и пациента, и полового партнера).

→ Поражения кожи и слизистых обычно не требуют специального лечения. В отдельных случаях могут назначаться кортикостероиды. Если есть увеит (воспаление сосудистой оболочки глаза) – пройти офтальмолога.

→ Поражение суставов часто лечится только с помощью НПВС. Блокады с гормонами – по показаниям (обычно при скоплении жидкости в суставе).

В тяжелых случаях, когда не помогает основная терапия и при иммунодефицитных состояниях по показаниям могут быть назначены высокие дозы гормонов в таблетках.

→ Базисная терапия тоже имеет место быть (когда не помогают НПВС и при частых обострениях РеА). Сульфасалазин – препарат 1 линии терапии.

Как долго использовать антибиотики (АБ)?

→ Когда РеА уже возник вследствие инфекции, маловероятно, что АБ повлияют на течение заболевания.
→ В случае с РеА, вызванном хламидией, лечение проходят и пациенты, и их половые партнеры.

Есть рекомендации по лечению 3х месячным курсом доксициклина или моноциклина а так же данные, что прием в течение 6 мес комбинации АБ (доксициклин и рифампин или азитромицин и рифампин) был эффективен у некоторых пациентов с длительным хроническим РеА, вызванном хламидией.

→ Терапия АБ при кишечной форме РеА не оказывает влияния на тяжесть артрита (согласно клин. исследованиям). Антигены бактериальной стенки, а не бактериальная ДНК могут поддерживать РеА, поэтому антибиотики не будут эффективны.

РеА может быть первым проявлением ВИЧ-инфекции. При подозрении и факторах риска необходимо сдать кровь на ВИЧ и гепатиты.

Друзья, будьте здоровы! До скорой встречи!

*Обсуждаем здоровье и медицину в теплой компании в ТГ, заглядывайте:) Так же будем рады вам в ВК.

Ваш ревматолог, Леся

Продолжаем разбирать причины боли в плече.

Начало с разбором анатомии и остеоартритом (артрозом) плечевого сустава.

Адгезивный капсулит ("замороженное плечо").

А сегодня поговорим про:

ГНОЙНЫЙ (СЕПТИЧЕСКИЙ) АРТРИТ.

Самый опасный по быстроте развития симптомов и последствиям, к счастью, не самый частый, 3-5% от всех гнойный артритов.

Инфекция проникает в сустав - напрямую через травматическое поражение, медицинское вмешательство (частота менее 1%) или с током крови от отдаленных очагов инфекции (например, от больных зубов).

Чаще всего возбудитель золотистый стафилококк (от 50-90% по разным данным), реже стрептококк, гемофильная палочка и др.

В результате инфицирования происходит быстрая деструкция сустава, счет может идти на дни.

В группе риска люди с ослабленным иммунитетом:

- из-за хронических заболеваний (ревматоидный артрит и другие хронические воспалительные заболевания суставов, сахарный диабет, лимфомы, цирроз, гепатит, ВИЧ и др.);

- из-за приема иммуноподавляющей терапии (глюкокортикостероиды, иммунодепрессанты);

- люди пожилого и старческого возраста;

- лица на электросамокатах не соблюдающие ПДД.

Важно понимать, что любой хронически воспаленный сустав более восприимчив к инфекции сам по себе, а также из-за лечения, направленное на подавление воспаления (но это не значит, что нужно бросать подобранную ревматологом терапию, последствия без лечения намного хуже).

Как проявляется: выраженная боль, припухлость, покраснение, ограничение движений в суставе, озноб, лихорадка.

Как выявить:

“золотой стандарт” всех подозрений на инфицирование сустава, его пункция с визуальной оценкой жидкости (вязкость, цвет, мутность), специальным окрашиванием и микроскопией.

Дополнительно в общем анализе крови будет лейкоцитоз, повышение СОЭ, СРБ, прокальцитонина.

Из методов визуализации большее значение имеет МРТ, по УЗИ будет виден воспалительный процесс, но не всегда можно определить его причину, на рентгенограмме никаких изменений может не быть.

С чем легче всего перепутать?

- С подагрическим артритом, для которого тоже характерны выраженная боль, покраснение, припухлость сустава, но плечевой сустав вовлекается редко, классическое начало с пальцев стоп.

Лучше всего в таком случае сделать пункцию сустава - в жидкости не должно определяться инфекции, а обнаружатся кристаллы мочевой кислоты.

Повышенное содержание мочевой кислоты в крови может сбить с толку, т.к. она повышается по многим другим причинам.

- С послеоперационными гипервоспалением, здесь еще сложнее, т.к. после оперативного вмешательства на плечевом суставе (например, после артроскопии), сустав тоже может быть красный, припухший, болезненный, единственное при инфицировании, как правило, более высокая лихорадка, более высокие уровни СРБ и прокальцитонина.

С ревматоидным артритом и периферическими спондилоартритами - нехарактерна краснота, не должно быть сильного лейкоцитоза, должен быть отрицательный прокальцитонин и, само собой, нет инфекции при посеве жидкости из сустава.

Лечение гнойного артрита

Из-за скорости развития осложнений любое подозрение на септический артрит, это показание к госпитализации.

В стационаре выполняется посев жидкости, определяется возбудитель, его устойчивость к определенным видам антибиотиков и, собрав все данные, подбирается антибактериальный препарат.

В тяжелых ситуациях требуется хирургическое вмешательство.

В следующих постах разберем остальные частые причины боли в плече.

Для тех, кто желает разбираться в причинах боли, причинах разрушения суставов и методах борьбы с этим, доступны бесплатные познавательные страницы: телеграм, Дзен, ВК.