Добрый день. Может кто-то страдает подобной пакостью? Пару месяцев назад начали резко выпадать волосы, это был дебют очаговой алопеции, которая очень быстро перешла в универсальную форму. По этой проблеме сейчас пью тофацитиниб. Затем появились рези и покраснения в глазах, чуть позже пошли проблемы с суставами. На текущий момент: По глазам - офтальмолог сказал что ничего серьёзного, у меня синдром сухого глаза, но как-то не верю врачу. Капаю искусственные слезы, помогает, но не сильно. Зрение немногл подсело. По суставам - болят, каждый день болят разные суставы, в основном суставы стоп, колени, крестец или плечевой сустав.
Антигена hla-b27 нет, АНФ 1/160, антител на волчанку нет, по двухспиральной ДНК все в норме, чуть повышены С-реактивный белок и СОЭ.
По рентгену все нормально. Суставы одинаково болят как в состоянии покоя, так и в нагрузке. Плюс сильная усталость, больше психологическая.
По мнению ревматолога, которое он мне высказал на первичной консультации причиной моего состояния может быть: А) Болезнь Бехтерева Б) Синдром Рейтера В) Суставной синдром при язвенном колите (сейчас в стадии ремиссии, получил его после кишечной инфекции).
Может кто-то подскажет в какую сторону нужно капать? Какие анализы сдавать ещё нужно? Излечим ли синдром Рейтера?
Я врач-ревматолог и часто встречаю пациентов, которые месяцами мучились от непонятных болей в суставах и мышцах, списывая всё на усталость или возраст. На самом деле внутри них велась настоящая война! Их иммунная система ошибочно атаковала здоровые ткани.
Знали ли вы, что многие ревматические заболевания могут долгое время оставаться незаметными и постепенно разрушать суставы, почки и даже сердце, прежде чем проявятся явные симптомы?
Шокирующий факт:
Пациенты с ревматоидным артритом без своевременного лечения живут в среднем на 10 лет меньше.
Я рассказываю это, чтобы помочь вам избежать роковой ошибки. Не игнорируйте первые симптомы, не списывайте боль на усталость или стресс. Чем раньше вы обратитесь к специалисту, тем выше шансы избежать инвалидности и сохранить качество жизни. ❤️
Пишу о ревматологии простыми словами здесь и в телеграмм.
Основная работа любого врача в России это бумаги, хоть терапевта, хоть хирурга. Бумаги - это самое главное. Даже если пациент умер, но бумаги оформлены правильно - хорошо.
На тебя всем насрать. Кроме родных и близких.
Не надо рвать жопу на работе. Вытекает из пункта 2. Никто не оценит, все забудут, кроме родных и близких если что.
Смотреть сериалы и фильмы с медицинскими сценами невозможно (кроме клиники и доктора Хауса, но там тоже бывают косяки).
Ожидания от работы в медицине часто очень сильно отличаются от реальности. См. Пункты 1 и 2.
Люди думают что чувак из телевизора/интернета знает лучше и спорят. А некоторые приходят как в Макдак "мне двойной МРТ и люмбальную пункцию". Потому что они считают что так надо.
Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева) — это хроническое воспалительное заболевание, которое поражает позвоночник и крестцово-подвздошные суставы. Оно относится к группе заболеваний, известных как спондилоартриты. Основной характеристикой анкилозирующего спондилита является воспаление, которое приводит к сращению позвонков (анкилозу), что может вызывать ограничение подвижности и деформацию позвоночника.
Основные симптомы:
Боль и скованность в спине: Обычно начинается в нижней части спины или ягодицах, усиливается ночью или утром и уменьшается после физической активности.
Ограничение подвижности позвоночника: Со временем позвоночник становится менее гибким, что может привести к характерной "позе просителя" (наклон вперед).
Воспаление суставов: Могут поражаться другие суставы, например, тазобедренные, коленные или плечевые.
Усталость: Часто сопровождается общей слабостью и утомляемостью.
Воспаление глаз (увеит): У некоторых пациентов развивается воспаление сосудистой оболочки глаза.
Поражение других органов: В редких случаях могут поражаться сердце, легкие или почки.
Причины:
Точная причина анкилозирующего спондилита неизвестна, но считается, что заболевание имеет аутоиммунный характер и связано с генетической предрасположенностью. У большинства пациентов обнаруживается ген HLA-B27, хотя его наличие не всегда означает развитие болезни.
Диагностика:
Клинический осмотр: Оценка подвижности позвоночника и суставов.
Рентген или МРТ: Для выявления изменений в позвоночнике и крестцово-подвздошных суставах.
Анализ крови: Для обнаружения маркеров воспаления (например, СОЭ, С-реактивный белок) и генетического теста на HLA-B27.
Лечение:
Лечение направлено на уменьшение симптомов, замедление прогрессирования заболевания и улучшение качества жизни. Оно включает:
Медикаментозную терапию:
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для уменьшения боли и воспаления.
Биологические препараты (например, ингибиторы ФНО) при тяжелых формах заболевания.
Физиотерапию: Упражнения для поддержания подвижности позвоночника и укрепления мышц.
Образ жизни: Регулярная физическая активность, правильная осанка и отказ от курения.
Хирургическое лечение: В редких случаях при выраженной деформации позвоночника или поражении суставов.
Прогноз:
Анкилозирующий спондилит — это хроническое заболевание, которое требует пожизненного контроля. При своевременной диагностике и правильном лечении большинство пациентов могут вести активный образ жизни. Однако в некоторых случаях заболевание может привести к значительным ограничениям подвижности и инвалидности.
На Р-граммах поясничного отдела позвоночника в 2х проекциях: структура костной ткани позвонков разряжена, высота тел L3,L5 неравномерно снижена в пределах 20% в передних и средних отделах, неравномерное умеренное сужение межпозвонковых рентгенологических пространств, субхондральный склероз замыкательных пластинок, краевые остеофиты. Оссификация передней продольной связки позвоночника на всем протяжении-синдесмофиты.
Заключение: Анкилозирующий спондилит поясничного отдела позвоночника (б.Бехтерева).Дегенеративно-дистрофические изменения поясничного отдела позвоночника. Остеопороз.
Категория годности с диагнозом анкилозирующий спондилит(б.Бехтерева),будет соответствовать ст.64(Артриты и артропатии инфекционного, воспалительного и аутоиммунного происхождения, системные заболевания соединительной ткани:)-а-Д(не годен к военной службе),по I, II, III графам.
У Фёдора давно болела спина, работа тяжелая, чего еще ждать. У отца также болела, у деда болела, у кого она не болит? На иголках полежать, да и получше, а нет, так укольчик обезболивающий поставить, оно и хорошо сразу.
Но последние полтора года по-другому болит, ночью из-за боли просыпаешься, утром совсем караул.
Дрогнул Фёдор, пошел к врачу, к неврологу.
Тот сразу в трубу громыхающую загнал. И говорит после: «Так это, понятно все, тут у вас, эти вон, протрузии, это мы знаем» и давай лечить. Долго лечил - уколы, иголки, процедуры. Не, ну полегче стало, но как-то ненадолго.
Решил вновь идти к доктору, только уже к другому, вертебролог называется: «Тут все понятно, блокады нужно делать».
Раз нужно, сделали. Оно, вроде бы, и хорошо стало, но боль снова вернулась, еще и суставы чего-то заболели.
Фёдор опять к неврологу, тот выслушал: «О, суставы, это я тоже знаю, вот, к ревматологу сходи».
Пошел к ревматологу: «Суставы болят, сказали к вам надо».
“Не, суставы это у вас не то, а спину-ка покажите”.
- И вот прямо в покое болит?”
- Болит.
- А разомнетесь потом не болит?
- Не болит.
- Чего и снимки есть?
- Ага, с протрузией.
- Ну, батенька, снимки, конечно, так себе, но в целом понятно, вон у вас отек какой, а вон и узурации есть, это мы знаем.
- А суставы?
- Не, я же по спине только.
Характерное для болезни Бехтерева распространение боли.
История художественно преувеличена, но на реальном примере.
1. Первое, на что нужно обратить внимание (ревматологу, неврологу, терапевту, самому пациенту) - это клинические симптомы, воспалительная боль в спине, нарастает в покое, во второй половине ночи, утром, после начала движения уменьшается.
У Фёдора такой ритм боли 1,5 года.
2. Инструментальные данные. МРТ нужно для определения активности воспаления - отек костного мозга видно только в режимах жироподавления, хронические изменения в последовательностях Т1, Т2.
Рентгенография нужна для оценки структурных изменений.
У Фёдора были снимки МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника годичной давности, попало несколько срезов с крестцово-подвздошными сочленениями с характерными изменениями, но их никто не описал. Поэтому пересматривать снимки/диски нужно самостоятельно (для ревматолога/невролога прямо обязательно).
3. Лабораторные данные. Специфических особенностей нет, могут быть признаки воспалительной активности - повышение СОЭ, СРБ, иногда очень сильно, а может все быть в норме
у Фёдора лабораторных отклонений не было.
4. Определение гена HLA В27, не должно быть определяющим фактором в диагностике, его отсутствие не может уводить от диагноза.
у Фёдора есть позитивность по HLA В27.
5. А что с суставами? Анкилозирующий спондилит мультидоменное заболевание, могут поражаться суставы, позвоночник, энтезисы, глаза, кишечник, кожа, стоит всегда уточнять на счет системного поражения.
у Фёдора зафиксировано только поражение позвоночника, суставные боли имеют механический характер, не выявлено синовитов, тендинитов, энтезитов и бурситов.
Фёдор начал лечение, история продолжается…
(совпадения имен случайны, не имеет пересечения с реальными историческими личностями).
Обращается пациент с выраженной болью и припухлостью суставов. Боль приступообразная, повторяется несколько раз в год, приемом противовоспалительных препаратов снимается, но на время. Помощью врачей избегал, но тут совсем “доконало”.
При осмотре классический пример запущенного течения ревматологического заболевания, с вовлечением нескольких групп суставов, мягкими образованиями в локтевых сумках, несгибающимся пальцем.
По анализам крови высокая лабораторная активность - СРБ больше 80 мг/л, мочевая кислота больше 600 мкмоль/л.
При озвучивании предварительного диагноза «Подагра», грустные глаза напротив подтвердили, что он уже это знал.
Пример запущенного лечения (картинка из интернета).
Казалось бы, всё очевидно, но выясняется, что в роду есть псориаз, а еще боли в спине и…
эта сюжетная ветка продолжения не получила, периферические спондилоартропатии не подтвердились, возвращаемся к подагре.
Назначена противовоспалительная терапия в высоких дозах для купирования приступа и продолжена в низких для поддержки, совместно с препаратом для снижения мочевой кислоты.
И всё нормализовалось, настроение улучшилось, на текущий момент боли не беспокоят, несмотря на погрешности в диете и низкой физической активностью.
Почти всегда пациентам с подагрой приходится корректировать ранее назначенную терапию.
С чем приходят. Топ заблуждений:
использование препаратов для снижения мочевой кислоты (чаще аллопуринола) для снятия приступа, да еще и в больших дозировках (300-600 мг);
прием уратснижающих препаратов курсами (1-3 месяца), их отмена во время приступа;
назначение основной терапии без прикрытия колхицином или НПВП;
прием БАДов для снижения мочевой кислоты вместо лекарственных препаратов;
соблюдение диеты только при обострениях;
думать, что подагра, это только питание, не начинать лечение, голодать, срываться и снова голодать;
считать, что повышение мочевой кислоты, это сразу подагра;
прием двух препаратов для снижения мочевой кислоты (встречается нечасто, но все равно добавлю, что так не нужно делать).
Подытог. Задачи в лечении подагры:
1. Быстрое снятие приступа (колхицин, НПВП в высоких дозах, иногда ГКС)
1. затем назначение уратснижающей терапии на длительный срок (неопределенно долго) с подбором минимально эффективной дозы, которая будет держать уровень мочевой кислоты в диапазоне 180-360 мкмоль/л (180-300 мкмоль при наличии тофусов),
3. параллельно, при первом назначении препаратов для снижения мочевой кислоты назначается прикрывающая противовоспалительная терапия (колхицин, НПВП) в небольших дозировках на 3-6 мес. (иногда дольше).
4. если возникает повторный приступ уратснижающие препараты не отменяются.
Что может быть лучше, чем пост про подагру 14 февраля? Показывайте любимым, в жизни всякое может произойти.
Подагра - воспалительное заболевание, с ключевой особенностью - отложение в тканях (любых) кристаллов моноурата натрия и развитием из-за этого острого воспалительного процесса. Происходит у генетически предрасположенных лиц.
Золотой стандарт диагностики - исследования синовиальной жидкости методом поляризационной микроскопии (100% специфичность).
Кристаллы моноурата натрия.
Метод не всегда удобный, пока микроскоп распакуешь, пациента поймаешь, иглой прицелишься, уже и приступ пройдет (можно, конечно, все равно аспирировать содержимое, но это уже негуманно).
Поэтому в критериях диагностики есть ультразвуковое исследование (76-84% специфичность), на котором можно увидеть:
"двойной контур" - отложение кристаллов моноурата на поверхности хряща;
Двойной контур - изображение В.
вид "метели" или “снежной бури” - кристаллы в синовиальной жидкости сустава,
гиперэхогенные образования окруженные анэхогенными краями - тофусы.
тофус
Про компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию тоже упоминания есть, но в рамках подозрения на атипичное расположение тофусов.
Клинические рекомендации МЗ РФ “Подагра” 2018г.
У коллег из EULAR, в свою очередь, уже выделяют двухэнергетическую компьютерную томографию (ДЭКТ) (89% специфичность) как перспективный метод диагностики, позволяющий провести различия между подагрой и пирофосфатной артропатией (псевдоподагрой).
ДЭКТ включена в критерии диагностики ACR/EULAR 2015.
Что такое ДЭКТ? ДЭКТ (двухэнергетическая компьютерная томография) - используются два спектра рентгеновского излучения, низкоэнергетический и высокоэнергетический (в традиционном КТ - моноэнергетическое), это позволяет охарактеризовать химический состав образований/камней, метод успешно используется в урологии для определения уратных/неуратных камней, но нашел свое место и в ревматологии, позволяет оценить наличие кристаллов моноурата натрия в тканях.
А - изображение кристаллов мочевой кислоты (зеленые). Б - на фоне лечения (растворились).
Что лучше использовать при подозрении на подагру, если нет возможность сделать пункцию сустава, УЗИ или ДЭКТ?
Обратимся к литературе:
1. Взяли 147 пациентов с подозрением на подагру и точно установленным диагнозом Им провели ДЭКТ и ультразвуковое исследование стоп, голеностопных и коленных суставов. Пришли к выводу, что ДЭКТ имеет более высокую точность для всех областей. Чувствительность и специфичность “двойного контура” на УЗИ 83% и 76%, тофуса 65% и 80%, у ДЭКТ 87% и 84%. Тут же вышли комментарии к статье от коллег: заявляющие, что зазря УЗИ обидели, смотреть лучше нужно, специалистов на обучение отправляйте (в Казань, например) и диагностика не хуже будет.
2. Другое исследование от 2025г.: 167 пациентов оценивали только коленные суставы (ретроспективно), Вывод: ДЭКТ более показательна для оценки внутрисуставных отложений кристаллов моноурата натрия, в то время как ультразвук более чувствителен для раннего обнаружения рассеянных отложений кристаллов моноурата натрия. (81,1% против 72,2%). Еще: Специфичность ДЭКТ 92% (выборка 36 пациентов). И так далее, с примерно такими же результатами.
Практическое выводы:
УЗИ:
отсутствие облучения,
возможность динамического исследования суставов,
определение наличия воспаления и оценка его активности,
оценка состояния мягких тканей, сухожилий
более низкая стоимость
ДЭКТ:
большая точность в диагностики отложений именно моноурата натрия,
возможность количественно определить наличие моноурата натрия,
