Гормоны: дайте мне лекарство от жадности - да побольше!
Есть у нашего брата 2 крайности: женщины в подавляющем большинстве очень боятся, когда с целью лечения или контрацепции им пытаются назначить гормональные препараты. Предложить гормон - да что ты, дохтор, за иезуит!??? Зато вот сдавать и смотреть на эти самые гормоны почему-то эти же самые женщины очень любят.
В настоящее время список того, что можно сдать, невероятно обширен. Но: я, как практикующий доктор, могу сказать, что примерно 1/3 того, что можно сдать, не нужна абсолютно. Ну хорошо, увижу я показатели. Будут они в норме - отлично. Будут они не в норме - так кто ж знает от чего. И глобально, при нормальном уровне всех основных гормонов, какой-то выбившийся будет изводить всех: и женщину ("у меня что-то не так!"), и доктора ("хз, что это за показатель - и на что он влияет. И почему он выбился из референсов").
Вчера состоялось открытие всероссийской эндокринологической школы акушеров-гинекологов (ежегодная школа-семинар). И главный акушер-гинеколог всея Руси, Виктор Евсеич Радзинский сказал: "Гормоны списком врач назначает в двух случаях: если он - дурак и не знает, что назначить. Или если ему с каждого анализа заплатят копеечку. Третьего не дано". Согласна с этим высказыванием на 100%.
Поэтому хочу написать, какие гормоны надо сдавать, как правильно это сделать, в какой ситуации и что мы по ним определяем.
1. ТТГ.
Гормон щитовидной железы. Мы к нему имеем опосредованное отношение - если он выбивается из рамок нормы, то дорога вам к эндокринологу для его коррекции. Однако довольно много симптомов, которые позволят именно гинекологу заподозрить, что проблема на этом фронте: кровянистые выделения через 2-3 недели, после менструации (в не меньшем объеме), прорывные кровотечения, проблемы с зачатием, замершая беременность, потливость+раздражительность+приливы (не всегда это климакс - бывает достаточно скорректировать ТТГ - и вы снова здоровая женщина), бессонница, дрожь в конечностях.
Сдаётся в любой день цикла, строго с утра, строго натощак
2. АМГ.
Антимюллеров гормон не сдают потому-то "а давайте его тоже посмотрим". У него есть показания. Так как он свидетельствует о вашем репродуктивном потенциале, то и сдают его в рамках обследования по поводу бесплодия. Т.е, если ваши попытки зачать ни к чему не приводят - тут да, обязательно его посмотрим. Ещё есть такая неприятная ситуация, когда вдруг у молодой девушки вдруг начинаются проблемы с менструациями и по другим гормональным показателям мы видим, что идёт синдром так называемого истощения яичников. Тут мы обязательно дадим АМГ - потому что надо знать, есть ли у неё шанс на самостоятельную беременность, и как долго ей осталось в этом плане (вопрос идет на количество менструаций - тут надо либо успеть законсервировать ткани своих яичников, либо в дальнейшем, если с АМГ всё будет печально, то беременность будет возможна только с применением донорских ооцитов - беременность она выносит сама, но генетически ребёнок будет от другой матери).
Сдаётся в ЛЮБОЙ день (многие говорят что только во 2-5 - чтобы убедиться в том, что это не так, достаточно открыть любой учебник по гинекологической эндокринологии). Строго утром, строго натощак.
3. Пролактин.
О, этот гормон - источник многих проблем. Он отвечает за подготовку молочной железы к лактации. И это тот момент, когда его значения взлетают до небес в норме. В остальных случаях его повышение - это не норма (сейчас поясню, почему не пишу сразу "патология").
Пролактин - очень чувствительный товарищ. Мы не будем рассматривать ситуацию с его понижением (честно, я вообще ни разу не видела заниженные показатели, да и в литературе как-то скудновато с ответами на этот счёт. Поэтому будем говорить о завышенных показателях).
Важно сдавать его правильно. За сутки исключить физическую нагрузку, половую жизнь, не курить накануне сдачи, не жамкать в приступе нервозном свои груди - и не давать никому это делать, исключить жирную пищу за 12 часов, пищу вообще - за 8 часов до сдачи. Сдавать в промежуток с 7:00 до 9:00 (в пиковый выброс). Причём не нестись, сломя голову, не переживать, что сейчас опоздаю на работу, не ругаться ни с кем в очереди, постараться не падать в обморок от вида иглы - пролактин очень чувствителен к стрессу и на этом фоне может резко скакнуть. В идеале пришли, посидели 5 минут, отдышались, сдали и ушли.
Теперь поговорим про интерпретацию результатов: измеряется во множестве разных величин - для удобства, я всегда перевожу в мМе/л. Нормы колеблются в разных лабораториях, но средняя цифра верхней границы - 500. Если мы получили результаты до 1000, то тут 2 варианта. Если сдавали до кучи в рамках обследования - и результат 600-700, а жалоб нет, цикл регулярный, то нет причин вмешиваться. Это функциональное повышение, не требующее медикаментозной коррекции. Если результат 500-1000 - и есть жалобы на постоянные задержки менструального цикла, проблемы с зачатием - тут обязательно требуется коррекция. Обычно в таких случаях хватает двухнедельного терапевтического курса. Если же мы получаем результаты более 1000 мМе/л - тут мы делегируем полномочия эндокринологу. Так как в этой ситуации ставится вопрос о наличии органической патологии (опухоль гипофиза).
Сдаётся в любой день цикла. Строго с 7-00 до 9-00, натощак (исключить еду за 8 часов).
4. ФСГ + эстрадиол.
Эти 2 гормона всегда назначаю в связке. Потому что в отдельности их изменения потребуют обязательное уточнение второго показателя. Смотрим данные показатели, когда идёт нарушение менструальной функции по типу задержек. Часто дают связку, когда женщина приходит с жалобами на климактерические проявления (однако знайте, что в государственной женской консультации вам могут отказать в сдаче этих гормонов, если вам больше 45 лет. Не потому что врач злой и чудак на букву "М". А потому что по 572 приказу МЗ РФ об оказании акушерско-гинекологической помощи мы можем давать сдавать эти показатели до 45 лет включительно. И если доктор по доброте душевной (а мы часто этим грешим) дал сдать гормоны, а потом пришли страховщики/добрый дядя прокурор/ещё бог весть какие злобные проверяльщики и увидели назначение в карточке, то доктор будет оштрафован, причём на нехилую сумму. Поэтому, не надо на нас обижаться и скандалить по этому поводу. Не мы такие - жизнь такая).
Теперь про интерпретацию результатов. Что мы можем увидеть?
- показатели нормальные (всё окей)
- эстрадиол в рамках нормы, ФСГ ползёт вверх. Ситуация нетипичная, надо идти к эндокринологу, исключать образования гипофиза. Может быть на отмене контрацептивов - но тогда показатели нормализуются в течение 2-3 месяцев.
- эстрадиол низкий, ФСГ в норме. Первые звоночки, что яичники истощают свой запас.
- эстрадиол низкий, ФСГ высокий. Чаще мы фиксируем уже эти изменения. Такое соотношение свидетельствует о том, что мы влетели в колею, ведущую нас к менопаузе. Яичники уже истощили свой запас, но гипофиз ещё пытается что-то из них выжать, увеличивая дозировку ФСГ
- эстрадиол по нулям, ФСГ по нулям. Здравствуй, менопауза. Конечная станция
Данная связка сдаётся с утра натощак на 2-5 день менструального цикла. В другие дни результаты непоказательны. Исключение составляют ситуации, когда менструаций нет длительное время и запустить медикаментозно их не удалось.
5. ЛГ.
Довольно специфический гормон - отвечает совместно с ФСГ за регуляцию овуляции. Обычно его назначают в рамках базового обследования "до кучи" - сейчас доказали незначимость соотношения ФСГ/ЛГ, который раньше оценивали. Но это если жалобы "классические" - нарушение менструального цикла у женщины, у которой ранее всё было нормально. Или у которой хотя бы просто было. А вот значим для нас этот гормон будет в том случае, если мы подозреваем генетическую патологию, связанную с отсутствием менструации или с задержкой полового развития. Так что этим гормоном чаще оперируют детские гинекологи.
Сдаётся с утра натощак на 2-5 день менструального цикла.
6. Прогестерон.
Всегда сдаётся в одном цикле с ФСГ, ЛГ и эстрадиолом. На 19-21 день менструального цикла с утра натощак. Назначается, опять же, в рамках обследования по поводу нарушения менструального цикла (удлинение цикла, отсутствие менструаций длительное время, отсутствие беременности при доказанном овуляторном цикле, "тонкий" эндометрий по УЗИ). По результатам, если прогестерон повышен (что бывает редко, по крайней мере, в рамках обследования по вышеупомянутым причинам), то тут повод заподозрить почечную или надпочечниковую патологию. Если прогестерон понижен - то это наш "клиент". Тут уже в зависимости от жалоб, назначается терапия.
7. Секс стероид связывающий гормон (ГСПГ).
В рамках ОМС очень ограниченное количество государственных учреждений может дать направление на бесплатную сдачу данного анализа. Есть смысл посмотреть уровень данного гормона при избыточном оволосении, аллопеции (резкое выпадение волос), себореи (повышенная потливость) - в общем, при всех визуальных признаках гиперандрогении (если мы выяснили, что в крови повышенное количество тестостерона - именно этот гормон отвечает за его связывание). При таких жалобах часто бывает сниженный уровень данного гормона. И в этом случае надо обследовать печень - так как он вырабатывается именно там. Повышен он бывает после длительного приёма оральных контрацептивов - за 2-3 месяца он придёт в норму.
Сдаётся в любой день цикла, утром, строго натощак.
8. Все остальные гормоны (не рассматриваю тут кортизол, АКТГ и другие надпочечниковые гормоны - этим занимаются эндокринологи. Мы в них ничего не смыслим):
- 17-ОН-прогестерон
- Андростендиол глюкуронид
- Андростендион
- Дигидротестостерон
- Дегидроэпиандростерон-сульфат
- Тестостерон
Думайте, господа. И не торопитесь сдать всего-всего-всего. Большие знания - большие печали.
Будьте здоровы
Доктор, я тут всю пенсию на анализы потратила, поглядите!
Да обминусят меня коллеги других специальностей, но эндокринология — царица наук. Для эндокринологов это повод для гордости, для пациентов это повод провериться, потому что “я вся не могу, соседка сказала посмотреть гормоны”. Только соседка не сказала куда именно надо смотреть, и, как итог, часто приходится объяснять, что не все “ненормальные” цифры на медицинских бланках такие уж “ненормальные”. Кроме того, ненужные исследования нередко назначаются по незнанию, либо намеренно. Итак, топ бесполезных или неправильно назначенных эндокринологических анализов. (Адептов альтернативной инстаграм-медицины просьба не читать).
6. Альдостерон. Абсолютное большинство людей, не имеющих отношения к медицине, даже слова такого не знает, и лучше бы и дальше не знали. Сейчас откуда-то понеслась волна оценки его уровня любителям соленой пищи для исключения я не знаю какого заболевания. На самом же деле альдостерон имеет диагностическую ценность только при параллельном измерении уровня ренина, и делается это сугубо для уточнения характера артериальной гипертензии.
5. Лептин. Гормон, который выделяется клетками жировой ткани, поэтому чем больше в вас клеток жировой ткани, тем больше лептина. Следовательно, если вы хотите оценить его уровень по акции, можете просто посмотреть в зеркало. Поводом для настоящего определения уровня данного гормона может быть поиск мутаций определенных рецепторов или исчезновение менструаций у резко похудевших дам (на фоне изнурительных физических нагрузок, стресса, анорексии), т.е. в рутинной практике он не оценивается практически никогда.
4. Тиреоглобулин. Это такая жижа, которая плавает внутри фолликулов щитовидной железы. Оценивают её количество только в одной единственной ситуации — для исключения рецидива рака после удаления щитовидки по поводу онкологии. Конечно, если вы хотите уточнить, на месте ли ваша железа, то тиреоглобулин вас очень выручит.
3. Кортизол крови утром. Оценка кортизола крови утром для исключения повышенного его уровня — одно из самых частых исследование от лукавого и причин не измерять его поутру несколько. Во-первых, он значимо колеблется в течение суток и с утра всегда выше, чем вечером и ночью. Если быть точнее, то утром он максимален и запросто может быть выше всех лабораторных норм, что не будет являться патологией. Если нам хочется выяснить не зашкаливает ли этот надпочечниковый продукт, необходимо оценить его количество в слюне в 23:00, либо в суточной моче, либо выполнить пробу с дексаметазоном. Во-вторых, кортизол всегда отвечает на стресс, а прокол кожи тоже своего рода психоэмоциональная нагрузка, из-за которой он может взлететь как доллар в 2014.
2. Инсулин. От этого анализа у меня вьетнамские флешбеки, потому что в кабинете начинаются боевые действия, когда я игнорирую бланк с этим результатом (кстати, практически всегда). Я так поступаю, потому что, как правило, повышение инсулина не несет для меня никакой диагностической ценности. Начнем с того, что даже если он действительно повышен, то это никак не повлияет на тактику ведения пациента. В большинстве случаев повышение уровня инсулина говорит об инсулинрезистентности, а инсулинрезистентность об ожирении. А лечение ожирения (вне СПКЯ и сахарного диабета) мы начинаем с физической активности и диетотерапии, а не с каких-либо волшебных таблеток. Кроме того, нельзя забывать, что уровень инсулина очень лабилен: меняется в течение суток, в зависимости от приема пищи и еще ряда факторов, таких как работа печени, например.
1. Антитела к ТПО в динамике. (Инстаграм-лекари врываются в чат). Это топ один, поэтому расскажу чуточку подробнее. Данный показатель оценивается для подтверждения диагноза аутоиммунный тиреоидит и при повышении ТТГ во время беременности. И, если во втором случае их уровень может повлиять на тактику влияния беременного человека, то в первом он не влияет ни на что, поскольку назначение терапии будет зависеть от состояния пациента и уровня ТТГ (да, именно в таком порядке). Впрочем, у одних мерзкие антитела могут быть повышены в сотни раз, однако ТТГ при этом в пределах референса, а у других превышать норму на одну-две единицы,при этом ТТГ будет зашкаливать. Более того, антитела могут скакать туда-сюда у одного и того же человека, причем разница даже за короткий промежуток времени может быть довольно внушительной. Кстати, вопреки распространённому мифу, щитовидную железу атакуют не сами антитела, а Т-лимфоциты.
Почему же околомедики ухватились за них и не хотят отпускать? Потому что очень удобно, особенно за денюжку, лечить то, что в глобальном смысле ни на что не влияет. В основном терапия начинается с правильного питания и нормализации режима сна и отдыха, что по сути своей в целом прекрасно влияет на состояние человека, но не на уровень антител. Но на этом врачи от соцсетей не останавливаются, а начинают восполнять недостаток витаминов и микроэлементов, в том числе тех, которые либо не оценены, либо оценить невозможно в принципе. Нередко делается это за счет приема препаратов, купленных по промокоду от инстаграмщика, кстати. Всем хорошо — вы чего-нибудь себе восполните, а кому-то процентик от покупки. В худшем же случае в ход идут всякие вундервафли, типа очистительных лазеров и других приборов, которые абсолютно бесполезны, а стоят как крыло от боинга. В общем, если вам срочно нужно снижать антитела, то я (и другие представители классической медицины) вам не помощник, однако таких снижателей в группах вк или в инстаграме уже складывать некуда.
На этом, пожалуй, всё. Обращаю внимание, что иногда вышеперечисленные исследования иногда могут быть назначены абсолютно закономерно, поэтому, если видите их в списке рекомендованных, стоит просто уточнить причину назначения.
О чем может говорить такой анализ?
Добрый день. Сдал расширенный анализ крови. Все в норме, кроме следующего: Нейтрофилы общие: 42,80 (при норме 51-75), лимфоциты: 44,2 (при норме 19-37), лимфоциты (#): 3,84 (при норме 1,32-3,57).
Прошу понимающих в этом деле людей прокомментировать, что это может означать и насколько это отклонение велико от нормы.
Прилагаю полный скрин анализа.
P.s. советами показать анализ врачу обязательно воспользуюсь, но ведь Пикабу тоже читают врачи и возможно, врачи неплохие.
"Ни вашим, ни нашим"
Ух, работы накопилось, почти месяц прошёл с последнего поста. Рассказать есть о чем, а времени нет. Но вот этим своим наблюдением хочу поделиться.
То ли начитавшись интернетов, то ли насмотревшись телевизоров, то ли наслушавшись соседок, люди идут сдавать анализы. Даже не так - АНАЛИЗЫ. Кто-то идет терроризировать участковых терапевтов, кто-то - опустошать свой кошелёк в частных лабораториях. Суть одна - сдают по большей части бесполезные, ненужные и порой очень дорогие анализы. Потому что "Малахов сказал, что в нас сидит ком паразитов" или "Малышева сказала, что у нас у всех дефицит (тут можно много чего подставить)".
Сдав все это, люди идут опять же терроризировать терапевтов или узких специалистов. И это, по сути, хорошо, что идут. Главное, чтоб не лечились сами по совету соседки. А вот дальше самое интересное. Спрашиваешь - зачем сдавали анализы, какие-то жалобы на здоровье? Ответ - да нет, все нормально, но провериться же надо.
Хорошо, говорю. А флюорографию когда делали? У гинеколога когда последний раз были? У уролога с проктологом? Маммографию делали, женщина старше 40 лет? На ВИЧ обследовались?
Знаете, какой результат? Хорошо, если один из десятка вообще знает, что такое флюорография и маммография. Почему вы готовы всю зарплату отдать, чтоб найти несуществующих глистов, а про рак легких даже не думаете? Вот он-то как раз никаких симптомов не вызывает, не вызывает, а потом как вызовет. Да так, что лечиться придется долго, упорно и не всегда успешно.
Для кого придумана диспансеризация? Уж в какой ж.. находится наше здравоохранение, но диспансеризация - хорошая вещь, если ее проходить честно.
Не ленитесь, потратьте 1-2 дня на действительно стоящее обследование, притом бесплатное. Как ни банально, но предупредить легче, чем лечить.
Не болейте.
Как найти дату внесенных изменений на сайте медицинской лаборатории?
Знаю про Waybackmachine, но ответ на свой вопрос я не получила.
Пост без рейтинга.
Я пользовалась услугами одной из известных лабораторий(обозначим ее символичной буквой Г).
Лаборатория в какой-то момент прибавила на сайте в рекомендациях по сдаче анализов, абзац:
"Рекомендуется сдавать биоматериал на исследования "Общий анализ мочи" и "Анализ мочи по Нечипоренко" в разные дни, т.к. при использовании для обоих исследований одной и той же порции утренней мочи в результате неравномерного перемешивания, а также влияния внешних факторов, результаты могут отличаться друг от друга, что ведет к затруднению интерпретации результатов врачом-специалистом."
И мне жутко любопытно когда они приписали абзац, обозначенный выше.
Когда я сдавала там анализ мочи в первый раз(еще в 2015 году), я очень внимательно прочла все правила сбора биоматериала для нужных мне анализов, и в дальнейшем следовала схеме много лет. Тогда этого абзаца не было.
Waybackmachine показывает последние изменения в 16-м году, но там так же нет этой рекомендации, она появилась позже.
В ответ на мою претензию, что так просто не бывает, они отписались, что полученные результаты могут свидетельствовать о неравномерном перемешивании образца перед разделением на пробирки, а все исследования выполнены замечательно.
С учетом того, как берут материал в этой лаборатории(а берут они на анализ не весь принесенный объем, а вакуумную пробирку) Как я понимаю, там тоже может оказаться "недостаточное перемешивание" и как следствие - недостоверный результат, даже если сдавать любой из обозначенных анализов по отдельности. Потому что выдают они на руки только сами емкости, а в пробирки из них набирают уже сами. Что там осело, что осталось, а что попадет на исследование - это вопрос, даже если время доставки минут 30, а размешивания нет. Только если воспользоваться их туалетом, то да - должно получится более - менее.
Знакомый врач-лаборант сказал, что для проведения этих анализов из одной порции нужно исходный материал хорошо перемешать. Тогда все будет ок и они будут либо оба хорошими, либо оба покажут отклонения. Но я не видела, чтоб его перемешивали ни для ОАМ, ни для других исследований, а перемешивать нужно до набора в пробирки.
Сдать анализ в другой лаборатории сразу у меня не получилось, поэтому было решено перестраховаться и пропить курс лекарств, которые врач назначил исходя все ж из воспалительного процесса(риск получить значительные проблемы по почкам оценивается выше, чем возможные последствия ненужного лечения) и того, что пока пересдать в другом месте не получится.
Когда я смогла добраться до лаборатории(другой уже), чтоб все ж проверить что там на самом-то деле, мне сразу, после озвучивания заказа, рекомендовали не сдавать ОАМ и Нечипоренко одновременно. Я так и поступила, конечно же, потому что риск получить искаженый результат мне не нужен. По ним ведь лечение назначается при необходимости. Эта рекомендация мне никогда не попадалась раньше.
Потом я нашла эту же рекомендацию на сайте Г, и захотелось бы понять - как давно она там?
Я не перечитывала из года в год эту страничку, естественно, потому что хорошо запомнила что там написано и они не сложные, в принципе. Привычка - вещь такая. Усыпляющая.
Пока искала что к чему еще одном ресурсе прочла, что "Следует помнить, что общий анализ мочи и анализ мочи на бакпосев следует сдавать в разные дни в разных емкостях, эти исследования ни в коем случае не проводятся одновременно."
Если это правда, то это правило Г тоже нарушило.
Ведь деньги не пахнут, как мы знаем. Если не правда, то тоже не пахнут, потому что я даже придумать не могу кому могут понадобится результаты анализов "с возможными искажениями" и какими качествами надо обладать, чтоб не остановить человека от таких исследований.
Только на днях был пост про то, что прежде чем обратиться в сервис нужно самому разобраться в чем проблема. А как вам стать доморощенным врачом-самоучкой, лаборантом и прочими сопутствующими специалистами, просто потому, что иначе будет лажа?
Я столько всякой хрени узнала, которой и знать не хотела, просто потому что у меня разошлись результаты анализов и пришлось разбираться где собака зарыта. А что делать? Я хочу приходить и доверять медикам, хочу не забивать себе голову поиском причины, по которой отсутствует взаимозависимость между одними и теми же параметрами анализов, но не получается. Нужно слушать что говорит медработник и идти перепроверять - хочешь у других медиков, хочешь - в интернете. И постоянно повышать квалификацию, отслеживая последние обновления на нескольких сайтах. Жесть.
Не болейте.
PRO анализы
Случалось ли Вам видеть рекламу диагностических услуг, в частности лабораторных анализов, мрт, узи и пр.?
Немного информации в ленту на волне "взаимоисключающих результатов" и "некачественных тестов". Чаще всего дело в банальном неумении интерпритировать результат и соотнести его с клиникой.
Вот объясните, чего вы ожидаете, назначив сами себе исследования? Что у вас полчится разобраться лучше, чем у специалистов, убивших на обучение минимум 7 лет? Даже врачи, к сожалению, часто ошибаются. Потому что сложно. Нет по человеку проектной документации, даташита. 6 лет института и минимум год интернатуры нас учат хоть как-то понять анатомию, физиологию, фармакологию. Информации море, она плохо систематизирована, не точна.
Теперь к сути. В диагностике лабораторные анализы и инструментальные исследования носят дополнительный характер. Вот типичный алгоритм постановки диагноза, знакомый каждому врачу с университетской скамьи:
1. Сбор жалоб больного
2. Сбор анамеза (истории заболевания, причём большим искусством является выудить из больного полезную информацию и отделить, так сказать, мух от котлет)
3. Соматический осмотр больного по всем органам и системам
4. Осмотр по своему профилю
5. Изучение уже выполненных анализов, выписок и пр.
5. Установка диагноза, или хотя бы нескольких его версий
6. Назначение дополнительных анализов и лечения.
Любой врач подтвердит, что отступление от этого алгоритма ведёт к глупым ошибкам.
Направляя человека на анализы, нужно чётко понимать, что мы ищем, и какими именно показателями. Если же начать с анализов, получится дорого и бесполезно.
Вместе с тем, нельзя отрицать, что врачи муниципальных ЛПУ направляют не на все анализы, у них квоты, а коммерческих, ровно наоборот, на кучу лишних, у них план. Причем у последних нет цели вылечить клиента, ведь тогда он не будет приносить деньги.
Простите за много букв. Ведите здоровый образ жизни. Не толстейте. Не забывайте пить воду в жару. А если заболели чем-то серьёзней насморка - идите к врачу.
Поиграем в бизнесменов?
Одна вакансия, два кандидата. Сможете выбрать лучшего? И так пять раз.