Межгосударственный авиационный комитет подготовил промежуточный отчет по крушению пассажирского самолета Ан-24 в Амурской области в июле. Об этом сообщает ТАСС со ссылкой на пресс-службу комитета.
В МАК пояснили, что промежуточный отчет содержит поступившую на данный момент в комиссию по расследованию фактическую информацию.
Согласно отчету, Ан-24 был разрушен и уничтожен из-за наземного пожара после "авиационного происшествия". В МАК полагают, что пилоты могли перепутать системы выставления высоты.
Комиссия отметила, что продолжает сбор и анализ информации о подготовке экипажа, оценку его действий, а также изучение работоспособности систем и агрегатов воздушного судна.
По окончании работ комиссией будет подготовлен окончательный отчет.
Еще одна тема, которая не дает мне покоя – обслуживание на корточках. Знаю, что одно время это активно внедряли в Аэрофлоте, т.к. то и дело в автобусе с Речного Вокзала или с Планерной ехала вместе с девчонками оттуда. И слышала как те возмущались, что их буквально заставляют приседать при приеме заказа в бизнесе.
Но самое интересное, что официальных приказов на этот счет в открытом доступе не найти, только видео, подтверждающие порочную практику. Следовательно, внутри системы опасное и унизительное ноу-хау носит «рекомендательный» характер, чтобы в случае чего не докопались.
А докопаться есть до чего! Во-первых, когда ты ниже пассажира, ты буквально под ним. Это закрепляет иерархию: «я клиент, ты – прислуга». У некоторых после этого будто тумблер щелкает, и начинают вести себя соответствующе. Многие и так в самолет загружаются на распальцовке, а тут ещё и человек в форме буквально в ноги падает.
Во-вторых, это идет вразрез с безопасностью. Даже, если иные не усмотрят в такой позе ничего унизительного, то против очевидного не попрешь, далее по пунктам:
1. Присев, бортпроводник теряет обзор салона и не может быстро оценить ситуацию вокруг. Это критично при возникновении ЧС (внезапная турбулентность, подозрительный пассажир, задымление и т.д.).
2. Из положения «на корточках» сложнее вскочить и начать действовать – подать сигнал, сообщить в кабину, начать эвакуацию. Каждая секунда в нештатной ситуации на счету.
3. Снизу сотрудник оказывается менее защищён: потенциальный пассажир-дебошир может нанести удар, толкнуть, без труда двинуть в лицо. Бортпроводник в этот момент в уязвимом положении.
Ну и возвращаясь все-таки к вопросу репутации, на мой взгляд, бортпроводник должен от начал и до конца оставаться непререкаемым авторитетом, потому что при ЧП сознание людей зачастую сужается до примитивных инстинктов.
А инстинкты подсказывают следовать указаниям сильного = вожака, следовательно, любая дискредитация достоинства бортпроводника на борту за счет вот таких вот абсолютно бесполезных расшаркиваний может привести к тому, что важные команды в случае ЧП просто будут проигнорированы, а последствия плачевны.
Обычный бразильский вечер, лёгкий дождик после дневной жары. Ничего особенного - такая погода в Сан-Паулу привычная. А потом за двадцать четыре секунды всё рухнуло.
Пассажиры рейса 3054 летели домой после рабочих дел, листали журналы, думали о планах на вечер. Самолёт касается полосы, а дальше - мрак. 17 июля 2007-го стал чёрной датой для Бразилии. Airbus A320-233 превратился в огненный шар прямо в центре мегаполиса. 199 человек - просто исчезли.
Самое жуткое - эту трагедию предсказывали. Годами предупреждали о коротких полосах, мокром асфальте и старом оборудовании. Но пока гром не грянет...
Обычный рейс в никуда
Командир Энрике Стефанини Ди Сакко проснулся тем утром, как всегда - ещё один рабочий день в его 53 года. За плечами почти 14 тысяч часов полётов, рядом в кабине – второй пилот Клейбер Лима с таким же внушительным опытом.
Маршрут Порту-Алегри - Сан-Паулу знали назубок. Полтора часа лёту, что может пойти не так?
На борту 181 пассажир занимался привычными делами. Кто-то торопился на встречи, кто-то - к семье. Обыденная суета перед посадкой в столичном аэропорту Конгоньяс.
Аэропорт-ловушка
Конгоньяс построили в самом сердце 12-миллионного города. Представьте: аэропорт окружён небоскрёбами, торговыми центрами и жилыми кварталами. А посередь всего этого хаоса - полоса длиной меньше двух километров.
Проблема была известная. Когда в Сан-Паулу льёт дождь - а там он как из ведра - взлётная полоса превращается в каток. Старая система дренажа не справлялась, вода просто стояла лужами на асфальте.
Эксперты годами били тревогу. За день до катастрофы рейс 4763 ATR 42-300 авиакомпании Pantanal Linhas Aereas, совершил аквапланирование и едва не вылетел с ВПП - пилоты кое-как смогли остановить самолет на траве, ударившись в бетонный короб и фонарный столб. Все пассажиры не пострадали, но самолет больше не подлежал ремонту. Но чиновники махали рукой - доходы от аэропорта текли рекой, зачем что-то менять?
Поломка с жёлтой лампочкой
За три дня до рокового полёта техники обнаружили неисправность на Аэробусе. Реверс тяги правого двигателя - система, которая разворачивает воздушный поток и помогает самолёту тормозить после посадки - барахлил.
Механики заблокировали сломанную систему и внесли запись в технический журнал. По правилам самолёт оставался годным к полётам, но требовалась особая осторожность при посадке. В кабине загорелась жёлтая предупреждающая лампочка.
Экипаж знал о проблеме. В документах чётко прописали: один реверс отключён, будьте внимательны. Всё по инструкции, формально никаких нарушений.
Роковые двадцать четыре секунды
Траектория последних секунд полёта рейса 3054
В 18:48:26 колёса A320 коснулись мокрой полосы аэропорта Конгоньяс. Обычная процедура - командир потянул рычаги тяги назад для включения реверсов.
Началось то, чего никто не ожидал.
Левый двигатель исправно включил реверс и начал создавать обратную тягу. А правый - с заблокированной системой - воспринял движение рычага как команду увеличить прямую тягу. Получился эффект разрывания: одна сторона самолёта тормозила, другая - разгонялась.
75-тонная машина понеслась по мокрому асфальту как неуправляемый снаряд. Экипаж пытался исправить ситуацию, но времени не хватило. Слишком короткая полоса, слишком скользко, слишком мало секунд на спасение.
Когда время остановилось
Здание TAM Express после столкновения
Самолёт пронёсся всю полосу на огромной скорости. В 18:48:50 снёс ограждение, пропахал газон и врезался в четырёхэтажное здание TAM Express.
Удар был чудовищным. Топливные баки лопнули, авиакеросин вспыхнул мгновенно. Температура превысила тысячу градусов - алюминиевый корпус плавился как воск.
Пожарные приехали через четыре минуты, но было поздно. Чёрный дым поднимался к небоскрёбам, а телекамеры показывали ужас всей стране в прямом эфире.
Все 187 человек на борту погибли. Плюс 12 сотрудников здания. Никто не выжил.
Цепочка роковых совпадений
Расследование показало - виновата не одна причина, а целая цепь обстоятельств. Экипаж не успел переключиться на альтернативную процедуру торможения. При неисправном реверсе следовало ставить оба рычага в нейтральное положение и тормозить только колёсами.
После дождика полоса стала скользкой как мыло. Колёса просто не цеплялись за асфальт - что там тормозить, когда под ними вода и никакого сцепления.
А руководство аэропорта? Да ладно вам, самолёты ж летают! Деньги капают, пассажиры довольны. Кто там будет из-за каких-то луж рейсы отменять. Только потом все поняли - трагедию можно было предвидеть за версту.
Цена игнорирования предупреждений
После катастрофы в Конгоньясе всё изменилось кардинально. Установили современное противоскользящее покрытие, перестроили дренажную систему, ввели жёсткие ограничения для полётов в плохую погоду.
По всей стране пересмотрели процедуры технического обслуживания. Полёты с неисправными реверсами теперь разрешают только при идеальных условиях и на длинных полосах.
Семьи погибших получили компенсации, но деньги не вернули ни одной жизни. А Бразилия получила болезненный урок о цене экономии на безопасности.
Урок, который нельзя забывать
Мемориал рейсу 3054
Командир Стефанини и второй пилот Лима до последней секунды боролись за жизни пассажиров. В записях чёрного ящика слышно, как они пытались исправить ситуацию. Но техника и обстоятельства оказались сильнее человека.
А ведь трагедии можно было избежать. Предупреждения звучали годами - от пилотов, инженеров, экспертов по безопасности. Короткие полосы, плохой дренаж, изношенное оборудование. Всё складывалось в смертельную формулу.
Рейс 3054 стал напоминанием: в авиации мелочей не бывает. Каждая неисправность, каждая лужа на полосе, каждое проигнорированное предупреждение может стать последним.
Сколько аэропортов в мире до сих пор игнорируют уроки Конгоньяса? И когда мы наконец научимся слушать предупреждения до того, как станет слишком поздно?
Декабрь 1963-го. Самая обычная зимняя ночь. Boeing 707 болтается в воздухе над Филадельфией - ждёт, когда грозу отпустит и можно будет садиться. Тут хрясь - молния прямо в крыло!
Через секунду самолёт горит как факел и падает камнем в мэрилендские поля. Из 81 человека на борту не выжил никто. Зато их смерть заставила всю мировую авиацию пересмотреть - а как мы, собственно, защищаемся от небесного электричества?
До той поры все думали: ну молния, ну и что? Тряхнёт, пролетит насквозь - и дальше полетим. А тут выяснилось, что каждый лайнер - это пороховая бочка с керосином, и достаточно одной искорки в неправильном месте.
Обычный рейс, обычные люди
Pan Am 214 - ничем не примечательный маршрут. Сан-Хуан, потом Балтимор, и финиш в Филадельфии. Стюардессы улыбаются, кофе горячий, пассажиры читают журналы или дремлют. 81 человек летит по своим делам - кто домой к семье торопится, кто в командировку.
Капитан Джордж Кнут поднял машину из Пуэрто-Рико днём. Лётчик что надо - 22 года в Pan Am, налетал более семнадцати тысяч часов. Рядом первый пилот Джон Дейл, второй пилот Пол Оррингер и бортинженер Джон Кантленер. Команда слаженная, все друг друга знают.
В Балтиморе сделали техническую остановку. Заправились, пассажиры размялись. Кто-то вышел - их путь закончился, кто-то сел - продолжают лететь дальше. Рутина такая.
В восемь вечера снова взлетели. До Филадельфии-то рукой подать - полчаса максимум при хорошей погоде. Вот только погода подкачала.
Над восточным побережьем бушевала такая гроза, что диспетчеры даже близко к аэропорту никого не подпускали. Ветер дует, дождь стеной, видимости ноль.
"Рейс 214, уходите в зону ожидания над Делавэром", - приказал диспетчер.
Ну что ж, будем кружить.
Последние спокойные минуты
Boeing 707 Pan American на заправке
Boeing медленно описывал круги на высоте полтора километра. В салоне пассажиры нервничали - кому понравится болтанка в грозу? А экипаж работал спокойно. Для них такое - ежедневная рутина.
Кнут регулярно выходил на связь с землёй. Когда откроют аэропорт? Может, уже можно садиться? Керосина хватало на несколько часов кружения - спешить некуда.
А в грозовых тучах уже созревал тот самый разряд. Миллиарды вольт искали, куда бы разрядиться. Нашли - левое крыло Boeing 707.
Пассажиры в салоне увидели яркую вспышку за окнами. Кто-то даже подумал: "Ничего себе красота!"
Не знали они, что это их последние мгновения жизни.
Когда стихия показала зубы
20:58 - время, которое авиация запомнила навсегда.
Молния долбанула не куда-нибудь, а прямо в левый топливный бак. Электрический разряд прошил металлическую обшивку крыла и угодил в самое уязвимое место - вентиляционное отверстие резервного бака.
Дальше всё случилось мгновенно. Внутри крыла вспыхнули пары керосина. Взрыв разорвал левое крыло пополам. Куски металла полетели во все стороны, а из разорванных баков хлынул горящий керосин.
Представьте себе: летишь спокойно на автопилоте, и вдруг мир переворачивается. Самолёт мгновенно потерял равновесие - левое крыло, а это половина подъёмной силы, превратилось в горящие обломки.
Кнут и его ребята поняли всё за доли секунды. Профессиональные рефлексы включились автоматически. Капитан вцепился в штурвал, пытаясь удержать машину. Бортинженер лихорадочно переключал аварийные системы.
Но физика неумолима. Искалеченный Boeing штопором пошёл к земле.
Диспетчер услышал последние слова экипажа: "Мэйдэй, мэйдэй, мэйдэй! Рейс 214 теряет управление!"
Голос Кнута звучал на удивление спокойно - даже перед смертью профессионал остался профессионалом.
Потом в эфире только треск помех.
Ночь, которую не забыть
Жители Элктона в Мэриленде надолго запомнят ту ночь. Сначала грохот грозы, потом вспышка ярче любой молнии. И огромный огненный шар полетел с неба прямо на их городок.
"Словно падающая звезда, только размером с небоскрёб", - рассказывал потом фермер Эдвард Мартин. Он первым добрался до места крушения.
Boeing врезался в поле в трёх километрах от жилых домов. Удар был такой мощности, что самолёт разлетелся в мелкие кусочки. Обломки разбросало на несколько гектаров.
Спасательные службы примчались через двадцать минут. Спасать было некого. 81 человек - 73 пассажира и 8 членов экипажа - погибли мгновенно. Пожар бушевал несколько часов, пока не залили всё пеной.
Утром на месте трагедии остались только почерневшие куски металла и воронка в земле. А в авиационной индустрии начался переворот.
Почему молния стала убийцей
В начале 60-х мало кто всерьёз думал об ударах молний. В учебниках для пилотов этому посвящали пару строчек. Типа, молния ударит, пройдёт через фюзеляж и вылетит с другой стороны. Ну повредит радио - не беда.
А тут оказалось, что инженеры просто не понимали, какая опасность скрывается в каждом крыле.
Всё дело в устройстве топливной системы тех лет. В баках всегда есть воздух, перемешанный с парами керосина. Эта смесь взрывается от малейшей искры.
Конструкторы Boeing об этом знали. Но считали вероятность попадания разряда в критическое место ничтожной. Один шанс из миллиона - и он выстрелил.
Молния попала в резервный бак через вентиляционное отверстие. Внутри крыла образовалась электрическая дуга. А дальше простая физика: пары керосина + кислород + искра = взрыв.
Защиты от таких вещей не было вообще. Авиация жила по принципу "авось пронесёт". Не пронесло.
Boeing 707 был совершенно беззащитен перед небесным электричеством.
Расследование по всем правилам
Ребята из NTSB (независимое агентство расследований авиационных происшествий) взялись за дело капитально. Расследование тянулось больше года - каждый винтик изучили под лупой, каждую секунду полёта восстановили по минутам.
Следователи собирали тысячи обломков, словно собирая пазл. Анализировали металл на электрические ожоги, изучали остатки топливной системы, опрашивали всех свидетелей в округе.
Эксперты даже лабораторные опыты ставили - воссоздавали условия той ночи. В специальном стенде имитировали удар молнии по топливному баку. Раз за разом получали тот же результат: взрыв, огонь, разрушение.
Вывод комиссии звучал просто и страшно: молния + пары керосина + никакой защиты = катастрофа. Математика жестокая.
Но главное - следователи поняли, что рейс 214 не случайность, а системная проблема. Любой пассажирский самолёт в мире мог пострадать от такого удара.
Рекомендации были жёсткими: срочно менять конструкцию топливных систем на всех лайнерах. Ставить статические разрядники. Придумывать системы защиты баков.
А пока не сделано - летать в грозу смертельно опасно.
Революция в небе
Cтатические разрядники расположенные на крыле
После трагедии началась настоящая техническая революция. Всё, что связано с электричеством на самолётах, пересматривали заново.
Первое новшество - статические разрядники. Металлические "иголки" на крыльях и фюзеляже, которые отводят электрический заряд в атмосферу. Молния бьёт не в корпус, а в эти специальные антенны.
Второе - системы инертизации топливных баков. Пустое место в баках стали заполнять азотом. Этот газ не горит и не поддерживает горение. Хоть спичку зажигай - взрыва не будет.
Третье - полная переделка вентиляционных клапанов. Старые системы могли пропускать искру внутрь бака. Новые сконструировали так, что электрический разряд туда физически не проникнет.
Pan Am потратила на переоборудование флота огромные деньги - по тем временам настоящее состояние. Каждый Boeing 707 и Douglas DC-8 разбирали практически полностью, ставили новое оборудование.
Выбора не было. После катастрофы пассажиры панически боялись летать в грозу. Авиакомпаниям грозили иски и крах репутации. Безопасность стала вопросом выживания бизнеса.
Конкуренты Pan Am не отставали. TWA, American Airlines, United - все крупные перевозчики срочно модернизировали самолёты. Кто опаздывал, рисковал остаться без клиентов.
А авиастроители получили новые стандарты. Boeing, McDonnell Douglas, Lockheed - всем пришлось учитывать защиту от молний уже при проектировании новых моделей.
Испытания на прочность
Любопытно, как проверяли новые системы защиты. Инженеры построили специальные стенды, где били искусственными молниями по самолётам. Разряды мощностью до 200 тысяч ампер лупили по крыльям и фюзеляжам.
Первые испытания модернизированного Boeing 707 прошли в 65-м году. Результат превзошёл ожидания - даже прямое попадание мощного разряда не вызывало возгорания.
Потом начались лётные испытания. Пилоты-испытатели нарочно летали в грозы, провоцируя удары молний. Работа рискованная, но кто-то должен был проверить системы в деле.
За два года таких экспериментов самолёты поймали больше сотни ударов. Ни одного пожара, ни одной серьёзной поломки. Защита работала как часы.
Федеральное управление авиации курировали все испытания. В 67-м году обновилось официальное требование к гражданским лайнерам: теперь все они должны иметь статические разрядники и модернизированные топливные системы.
Европейские и азиатские авиационные власти приняли похожие правила. Урок рейса 214 стал мировым стандартом безопасности.
Урок на века
Мемориал рейсу 214
Эта история попала во все учебники по авиации. Курсанты лётных училищ до сих пор изучают каждую минуту того рокового полёта.
В справочниках по безопасности есть целая глава про рейс 214. Будущие пилоты и инженеры разбирают ошибки конструкторов, изучают физику молний, осваивают новые системы защиты.
А статистика говорит сама за себя: с 1963 года в пассажирские лайнеры ударило больше 800 молний. Самолёты получали прямые попадания над океанами и континентами. Почти ни одной катастрофы по этой причине.
Технические решения, которые родились из анализа трагедии, работают безупречно уже больше 60 лет.
Сегодня удар молнии для пилота - как лёгкая встряска. Вспышка за окном, небольшой толчок, треск в наушниках. Отметил в журнале, сообщил диспетчеру, полетел дальше.
Пассажиры зачастую даже не замечают, что их самолёт только что "словил" несколько миллионов вольт.
Технологии против стихии
Авиация не остановилась на достижениях 60-х. Современные лайнеры защищены от молний как рыцари доспехами.
У Boeing 787 или Airbus A380 композитные материалы с токопроводящими сетками. Молния ударяет в корпус, электричество растекается по поверхности и безопасно уходит в воздух.
Топливные системы стали ещё умнее. Баки не просто заполняют азотом - его количество автоматически регулируется в зависимости от высоты и температуры.
А бортовые радары научились "видеть" грозы за сотни километров. Пилоты обходят опасные зоны, не дожидаясь ударов молний.
Но фундамент всех этих технологий заложили именно после анализа катастрофы Pan Am 214.
Память о тех, кто не вернулся
81 человек не дождались утра 9 декабря 1963 года. Среди погибших были обычные пассажиры, которые просто летели по делам, бизнесмены, студенты, военные, домохозяйки, пожилые люди и дети. И экипаж, который просто делал свою работу.
В Элктоне поставили скромный памятник жертвам катастрофы. На граните выгравированы все имена - от капитана Джорджа Кнута до двухлетней Сьюзен Коллинз, самой маленькой пассажирки того рейса.
Каждый 8 декабря к памятнику приходят местные жители. Приносят цветы, зажигают свечи. Помнят.
Pan Am 214 доказал жестокую истину: в авиации нет мелочей. Любая деталь может стать вопросом жизни и смерти.
Каждый раз, когда молния бьёт в крыло современного самолёта и не причиняет вреда, стоит вспомнить тех 81 человека. Они заплатили за этот урок жизнью. Небо не прощает ошибок - но учит тех, кто готов слушать.
А какие ещё авиакатастрофы кардинально изменили правила безопасности? Знаете истории, когда трагедия спасла тысячи будущих жизней? Пишите в комментариях - давайте вместе вспомним уроки, которые авиация выучила через боль.
В небе - глубокая ночь, океан внизу простирается на сотни километров. На борту Airbus A330 - 306 человек. И внезапно оба двигателя замолкают. Ни капли топлива. До ближайшей суши - 120 километров планирования в мёртвой тишине. Это могла стать величайшей катастрофой в истории авиации. Но превратилась в легенду о том, как мастерство пилотов победило законы физики.
Рейс, который войдёт в историю
24 августа 2001 года рейс Air Transat 236 вылетел из Торонто в Лиссабон. На борту - 293 пассажира и 13 членов экипажа. Казалось бы, рутинный полёт над Атлантикой. За штурвалом - капитан Роберт Пише с 16 800 часами налёта и второй пилот Дирк ДеЯгер - настоящие асы канадской авиации.
Никто не подозревал, что через несколько часов им придётся переписать учебники по аварийным посадкам.
Первые признаки беды
Где-то над бескрайней Атлантикой приборы начали показывать странное. Дисбаланс топлива между левым и правым баками. Пише и ДеЯгер сначала подумали о неисправности датчиков - такое случается. Стандартная процедура: перекачать топливо из одного бака в другой. Для подстраховки решено сесть на авиабазу Лажеш, которая находилась на Азорских островах.
Но проблема была куда серьёзнее. Из-за неправильно установленной детали в гидросистеме в правом двигателе началась утечка керосина прямо в атмосферу. Каждую секунду самолёт терял драгоценное топливо, оставляя за собой невидимый в темноте след.
Когда небо становится врагом
02:13 по местному времени. На высоте 12 000 метров правый двигатель начал терять мощность. Командир воздушного судна начал снижение на оптимальную высоту в 10000 метров для работы с оставшимся рабочим двигателем. Но через тринадцать минут замолк и левый. Тишина. Та самая мёртвая тишина, которая означает только одно - самолёт превратился в планер весом 230 тонн.
«All-engine-flame-out» - так пилоты называют эту ситуацию. В переводе с авиационного: «Остановка всех двигателей».
Скорость снижения - 610 метров в минуту. До воды - 10 километров вертикального расстояния. Экипажа посчитал, что у них есть около 15-20 минут до встречи с Атлантикой.
Планирование на Лажеш
Пише мгновенно оценил ситуацию. Азорские острова оставались единственной надеждой. Аэропорт Лажеш в 120 километрах. Для самолёта без двигателей это как марафон для человека с переломанными ногами.
Но у A330 есть одно преимущество - отличная аэродинамика. Соотношение подъёмной силы к лобовому сопротивлению позволяет планировать на дальние расстояния. В теории. На практике никто этого не проверял с полной загрузкой пассажиров.
Диспетчер португальских ВВС услышал в эфире фразу, которая заставила похолодеть: «Мы планируем без двигателей на Лажеш».
Девятнадцать минут над пропастью
Без двигателей самолёт потерял не только тягу. Электрогенераторы замолкли, оставив экипаж с минимальным количеством приборов. Аварийное питание, ручное управление, никаких автоматических систем.
ДеЯгер работал с чек-листами аварийных процедур, а Пише вручную управлял 230-тонной машиной, рассчитывая каждый градус снижения. Слишком крутое пикирование - разобьются о землю. Слишком пологое - упадут в океан, не долетев до острова.
В салоне пассажиры молились на разных языках. Стюардессы готовили к аварийной посадке, зная, что шансы выжить при жёсткой посадке планера невелики.
Посадка, которой не учат в лётных школах
02:45. В свете прожекторов показалась полоса Лажеша. Но Airbus приближался со скоростью 370 км/ч вместо обычных 250-280. Без тяги двигателей скорость можно сбросить только задрав нос самолёта - но тогда возрастает риск сваливания.
Пише начал жёсткую посадку. Шасси коснулись бетона с чудовищной силой, лопнули все шины, но самолёт остался целым. Пробежка длиной 2,3 километра завершилась полной остановкой.
306 человек выжили. 16 получили лёгкие травмы и 2 пассажира получили серьезные травмы при эвакуации.
Анатомия технической ошибки
Расследование показало цепочку роковых совпадений. Механики в ходе регламентов заменили двигатель на старую модель, без гидравлического насоса. Была установлена деталь гидравлической системы от похожего двигателя, в которой отсутствовал зазор между топливной и гидравлической линиями. И, конечно, во время полета, топливная магистраль стиралась, что и привело к утечке.
Экипаж заметил дисбаланс топлива, но отреагировал неправильно – посчитал ложными сигналы о предупреждении и перекачал топливо из целого бака в повреждённый. Фактически, они ускорили утечку. Согласно расследованию, это была ошибка пилотов - они неправильно оценили ситуацию. Экипаж считал, что утечки не было.
Героев не выбирают - ими становятся
Тем не менее, Роберт Пише и Дирк ДеЯгер получили высшие награды Канады за мастерство пилотирования. Их имена внесены в Зал славы канадской авиации. Случай рейса 236 изучают во всех лётных училищах мира как образец профессионализма в критической ситуации.
Airbus внёс изменения в конструкцию топливных систем. Авиакомпании пересмотрели процедуры реагирования на дисбаланс топлива. Одна ошибка изменила целую индустрию.
Когда человек обуздал самолет
На высоте 10 000 метров, в кромешной тьме, над бескрайним океаном не было ни топлива, ни тяги, ни шанса на ошибку. Остались только опыт, интуиция и железные нервы двух пилотов. И они справились с тем, что казалось невозможным - посадили мёртвый самолёт, спасли 306 жизней и доказали: в авиации человеческий фактор может быть не только причиной катастрофы, но и спасением.
Сколько минут длится полёт мысли от «мы падаем» до «мы спасены»? В случае рейса 236 - ровно девятнадцать минут.
Эта история началась 11 июня 1972 года в 19:19 по местному времени, когда из международного аэропорта Детройта вылетел McDonnell Douglas DC-10-10, регистрационный номер N103AA, выполнявший рейс 96 по маршруту Лос-Анджелес - Детройт - Буффало - Нью-Йорк (аэропорт Ла-Гуардия). На борту находились 56 пассажиров и 11 членов экипажа.
Взлёт прошёл штатно. Экипаж получил разрешение на набор высоты до эшелона FL210 (примерно 6400 метров). Самолёт следовал восточным курсом в направлении канадского города Уинсор и находился на высоте около 3500 метров, когда в задней части фюзеляжа раздался глухой удар. Экипаж ощутил резкий рывок: педали руля направления мгновенно ушли влево, правая нога командира была отброшена назад, а рычаги управления тягой всех трёх двигателей самопроизвольно вернулись в режим малого газа. Двигатель №2 отключился по причине (ложного) срабатывания пожарной сигнализации. В кабину пилотов ворвался поток воздуха, поднявший пыль и мусор. Автопилот отключился.
Экипажу понадобилось всего несколько секунд, чтобы осознать - произошла взрывная декомпрессия. Сработала сигнализация превышения допустимой высоты - давление в кабине упало ниже безопасного уровня.
На высоте около 3 700 метров экипаж, не имея полной информации, при неработающем руле направления и невозможности управления одним из двигателей, смог стабилизировать самолёт. Несмотря на частичную дезориентацию, КВС капитан Брайс Маккормик и второй пилот Питер Пейдж-Уитни приняли решение не снижаться до выяснения характера повреждений.
В американских и английских авиакомпаниях до начала 80-х годов существовали гражданские звания, и, например, капитан мог летать какое-то время вторым пилотом, а «flight officer» или «first officer» быть КВС.
В хвостовом лаунж-баре образовалась большая дыра в полу - взрывной декомпресией вырвало дверь заднего багажника. Бортпроводников Сандру Макконнелл и Беатрис Копленд отбросило ударной волной. Копленд застряла в образовавшемся проломе, частично свисая в грузовой отсек. Макконнелл удалось удержаться на краю.
Старшая бортпроводница Сидья Смит быстро оценила обстановку и успокоила пассажиров. Потолочные панели провисли, багаж с верхних полок разбросало по салону, ковровое покрытие было оторвано от панелей пола и различный мусор наполнил салон. Кислородные маски не выпали - система срабатывает только на высоте свыше 4 300 метров.
Салон DC-10
Несмотря на повреждения, пассажиры сохраняли самообладание. КВС Маккормик передал в диспетчеру сообщение о повреждении самолёта и намерении вернуться в Детройт. Управление тягой производилось только с помощью двигателей №1 и №3. Двигатель №2 не реагировал на команды. Самолёт сохранял горизонтальный полёт на эшелоне FL120 (примерно 3 650 метров).
Навыки пилотирования при полной потере гидравлики и механического управления, отработанные Маккормиком на тренажёре, пригодились. Ему удалось использовать асимметричную тягу для управления направлением полёта.
Пока летчики готовились к экстренной посадке, кабинный экипаж переместил пассажиров из повреждённой хвостовой части и провёл инструктаж по эвакуации. КВС по громкой связи сообщил о контроле над ситуацией и призвал сохранять спокойствие. Заход на посадку начался с точки удаленной на 20 миль от аэропорта и экипажу удалось остаться на глиссаде до касания, несмотря на ограниченную управляемость. Несмотря на повреждение гидравлики, экипажу удалось выпустить шасси и закрылки.
Кабина DC-10
Однако после приземления самолёт выкатился с ВПП вправо, на траву. С помощью реверса тяги левого двигателя второй пилот вернул самолёт на полосу. После остановки КВС отдал команду на аварийную эвакуацию. Все пассажиры покинули борт по надувным трапам. Никто не погиб, лишь несколько человек получили лёгкие травмы.
Инцидент с рейсом 96, подобно расследованию катастрофы самолёта «Комета-1» в Великобритании, стал поворотным моментом для Национального совета по безопасности на транспорте США (NTSB) и на тот момент стал самым тщательным и всесторонним расследованием в истории гражданской авиации США. Специалисты NTSB прибыли к месту вынужденной посадки и оперативно установили первопричину аварийной ситуации. Повреждения и следы износа на замке задней грузовой двери однозначно указывали на то, что она не была должным образом зафиксирована, несмотря на внешние признаки правильного закрытия.
Так выглядела задняя дверь после инцидента
После вылета из Детройта в салоне самолёта было создано избыточное давление, обеспечивающее комфортное дыхание для пассажиров и экипажа. Разница в давлении внутри и снаружи требует чтобы все люки и двери были плотно закрыты. Неконтролируемая утечка воздуха может привести к взрывной декомпрессии. В данном случае на неплотно запертую дверь багажника воздействовала нагрузка, равная приблизительно пяти тоннам. Под таким давлением воздушного потока запорные механизмы разрушились, дверь сорвало, и сжатый воздух с огромной скоростью вырвался наружу, повредив левое горизонтальное оперение.
Резкое падение давления в грузовом отсеке буквально «высосало» пол в хвостовой части салона. Под разрушенным участком пола проходили электрические кабели, трубопроводы гидросистем и тяги систем управления. Часть из них была повреждена или полностью выведена из строя. Только подготовка КВС к действиям в случае подобных катастрофических отказов позволила благополучно завершить полет.
И American Airlines, и NTSB, и Федеральное управление гражданской авиации США (FAA) и McDonnell Douglas быстро поняли, что это был тревожный сигнал, требовавший срочных и радикальных мер по доработке всего парка летавших DC-10 и внесения изменений в конструкцию строившихся самолетов.
К расследованию «Уинсорского Инцидента» подключилась также компания Convair (подразделение General Dynamics), отвечавшая за разработку конструкции грузовой двери. Ответственность за надзор над McDonnell Douglas лежала на Западном региональном управлении FAA, в юрисдикции которого находились и Lockheed, и Douglas. Главой офиса был Арвин Баснайт - опытный государственный служащий, прекрасно понимавший риски вызванные этой ситуацией. Как оказалось, «региональность» надзора через два года сыграла отрицательную роль в судьбе другого рейса.
Так выглядела задняя дверь после инцидента
13 июня, спустя несколько дней после инцидента, Дик Слифф, руководитель авиационного отдела регионального FAA, связался с заводом Douglas в Лонг-Бич. Первоначально компания крайне неохотно отвечала на запросы, но настойчивость FAA в конце концов дала плоды. Расследователи получили документы, свидетельствовавшие о более чем 100 зафиксированных случаев неполного запирания грузовых дверей DC-10. Наиболее тревожным оказался отчет инженера Convair Дэна Эпплгейта, в котором он ещё до инцидента выражал серьёзную обеспокоенность ненадёжной конструкцией дверей. Однако этот документ так и не был передан в FAA в ходе расследования «Уинсорского Инцидента».
Обычно данные от авиаперевозчиков по техническому состоянию и эксплуатации воздушных судов поступают в FAA в рамках программы мониторинга лётной годности. Однако McDonnell Douglas, опасаясь ударов по репутации и отрицательного эффекта влияющего на продажи DC-10, умышленно ограничил доступ к требуемой информации. Такое поведение McDonnell Douglas не было незаконным, но тем не менее явилось серьезным препятствием для оценки масштаба проблемы расследователями NTSB и администраторами FAA отвечавшим за тип. Тем не менее, еще до «Уинсорского Инцидента» компания предприняла попытку предупредить эксплуатантов и решить проблему. Сервисные бюллетени с рекомендациями заменить электроприводы запорного механизма были направлены четырём авиакомпаниям. Предполагалось, что более мощные приводы смогут надёжнее фиксировать защёлки. Но самолёт капитана Маккормика не прошёл модернизацию до происшествия.
Даже имея ограниченную информацию от производителя, региональный офис FAA счёл предложенные McDonnell Douglas меры недостаточными. Требовалось временное, но действенное решение, позволяющее обеспечить безопасную эксплуатацию DC-10 в пиковый летний период. Вскоре стало ясно, что основная проблема заключалась в том, что при неправильном совмещении тяговых рычагов, фиксирующий штифт не вставал на место, а внешняя ручка двери не блокировалась.
На рейсе 96 обслуживающий персонал применил избыточное усилие при закрытии ручки, что привело к повреждению стопорных стержней. Визуально дверь выглядела запертой, но фактически запорный механизм не сработал. Одним из предложенных решений стало оснащение двери смотровым глазком с закалённым стеклом диаметром 1 дюйм (2,54 см), через который можно было бы визуально контролировать положение штифта. Это решение, пусть и неидеальное, должно было быть реализовано немедленно. В западном управлении FAA подготовили директиву лётной годности (AD), обязывающую к установке глазка на все DC-10. Однако на федеральном уровне это предложение не было утверждено.
16 июня утром главе регионального управления FAA Арвину Баснайту позвонил президент Douglas Aircraft Джексон Макгоуэн. Было принято решение официальной директивы не издавать, а реализовать предложение на основе «джентльменского соглашения», чтобы не наносить вред репутации Douglas и DC-10. Региональное управление FAA проинформировано об этом решении не было, о чем Баснайт после парижской катастрофы сожалел всю жизнь. А пока был организован конференц-звонок между Douglas, FAA и четырьмя авиакомпаниями. Было согласовано размещение табличек, предписывающих не превышать усилие на дверную ручку в 50 фунтов (22,7 кг). Однако происхождение этой цифры никто пояснить не смог.
Такая реакция FAA была неадекватной. Агентство, находящееся в сложной роли одновременно регулятора и лоббиста авиационной отрасли, действовало медленно и нерешительно. Политические реалии администрации Никсона, где рыночные интересы часто перевешивали вопросы безопасности, подталкивали FAA к бездействию. McDonnell Douglas пользовалась мощной поддержкой на Капитолийском холме. А глава FAA Шаффер, не имея значительного авиационного опыта и будучи личным назначенцем Президента Никсона не приобрел достаточного административного веса, чтобы реализовать даже эту скромную меру.
Дверь заднего багажника DC-10
Чарльз Миллер, руководитель управления по безопасности полётов NTSB, был единственным руководителем отрасли, понимавшим угрозу выявленную «Уинсорским Инцидентом». Однако внутренние политические интриги, включая конфликт Миллера с новым заместителем председателя NTSB Ричардом Спирсом, парализовали деятельность бюро в критический момент.
Лишь 6 июля 1972 года, спустя почти месяц после инцидента, NTSB официально направило в FAA рекомендации: устранить возможность неправильного закрытия двери, модернизировать вентиляционные отверстия и усилить пол грузового отсека. Реакция FAA и McDonnell Douglas вновь оказалась вялой. Были выпущены новые сервисные бюллетени, включая SB 52-27 (улучшение электроприводов), SB 52-35 (установка смотрового окна и добавление наклейки со схемами правильного и неправильного положения запорного механизма) и SB 52-37 (установка поддерживающей пластины для исключения деформации штифтов и увеличение их хода). Если бы эти бюллетени были полностью выполнены, проблема скорее всего была бы решена. Но на практике ни один из эксплуатантов не придал этим бюллетеням необходимого приоритета. На конец 1972 года десятки воздушных судов продолжали летать без критически важных доработок. Один из самолётов и вовсе оставался без усиленной опорной пластины даже в 1974 году - спустя два года после «Уинсорского Инцидента».
В начале 70-х годов ХХ века сегмент широкофюзеляжных самолетов был самой привлекательной частью рынка. Основная конкуренция развернулась между Boeing Corporation (B-747), McDonnell Douglas (DC-10) и Lockheed (L-1011). Летом 1972 года, на фоне продолжающихся споров о конструкции грузовой двери DC-10, между McDonnell Douglas и Lockheed развернулась конкурентная борьба за международные заказы. На этом фоне вывод любых, самых мелких проблем с DC-10, в публичную плоскость мог дать нежелательное преимущество Boeing или Lockheed. Поэтому McDonnell Douglas стремился свести публичные обсуждения к минимуму.
В это время самым крупным заказом был заказ Турецких авиалиний (Turkish Airlines) на приобретение широкофюзеляжных лайнеров. Lockheed продвигал свой L-1011 TriStar, а Douglas предлагал две версии DC-10 - серию 10 и серию 30. Обе компании считали, что выбор Turkish Airlines способен повлиять на решения других авиаперевозчиков. В итоге контракт выиграла компания McDonnell Douglas. В декабре 1972 года три самолёта DC-10-10 были поставлены в Турцию.
В это же время подходил к концу первый президентский срок Ричарда Никсона. В соответствии с традицией, все высокопоставленные чиновники федеральной администрации подали в отставку. Глава FAA Джон Шаффер не был исключением, и был крайне удивлён, когда его отставка была принята. Его преемником в следующем году стал Александр Баттерфилд, ранее курировавший вопросы внутренней безопасности в Белом доме. Тем не менее, ещё до назначения Баттерфилда - возможно, под влиянием ожидаемой смены руководства - FAA начала пересматривать свою позицию по вопросу потенциальных повреждений пола салона широкофюзеляжных самолётов в случае взрывной декомпрессии. После того, как авиакомпания KLM выразила заинтересованность в приобретении DC-10, к обсуждению подключилась служба гражданской авиации Голландии (RLD). Голландские специалисты уже ранее выражали обеспокоенность конструкцией грузовой двери.
В сентябре 1972 года состоялась встреча представителей RLD, FAA и McDonnell Douglas. Производитель заявил, что прочность пола DC-10 полностью соответствует американским нормам FAR-25. Однако представители RLD возразили, что «Уинсорский Инцидент» доказал неадекватность этих нормативов. Их позиция была поддержана техническими исследованиями, проведёнными NTSB. Переговоры завершились безрезультатно. FAA заняла сторону McDonnell Douglas, сославшись на формулировку «согласие на разногласие» с RLD.
К февралю 1973 года в FAA стали осознавать ошибочность прежнего подхода и начали призывать «большую тройку» авиапроизводителей рассмотреть возможность усиления конструкции пола, улучшения вентиляции и ремаршрутизации основных каналов управления из-под пола. Однако Boeing и Lockheed с раздражением восприняли попытку втянуть их в спор, связанный исключительно с самолётом конкурента. McDonnell Douglas настаивала, что действующие нормативы FAR-25 достаточны. Тем не менее, в июне 1973 года FAA направило запрос своим региональным управлениям с просьбой предоставить техническую информацию о конструкции пола широкофюзеляжных лайнеров. Из-за неожиданного сопротивления Западного регионального управления, ответ удалось получить лишь в феврале 1974 года.
Участие трёх крупнейших авиастроителей в обсуждении возможной модернизации конструкции широкофюзеляжных лайнеров закончилось предсказуемым отказом от проведения дорогостоящих исследований, способных подтвердить или опровергнуть опасения регулятора. К тому моменту голландцы выдали свой сертификат лётной годности на DC-10, а запоздалые попытки FAA вмешаться воспринимались в Европе без энтузиазма. 25 февраля 1974 года McDonnell Douglas направила официальное письмо, в котором указывалось, что если FAA настаивает на независимом исследовании, расходы на него должно взять на себя правительство США.
Таким образом, на 2 марта 1974 года американские производители, эксплуатанты и регулятор не выработали эффективного плана по ликвидации проблем с запорным механизмом двери багажного отсека DC-10. И это в конечном итоге приведёт к трагедии под Парижемкатастрофе под Парижем.
Текст написан на основании актов расследования происшествия с N103AA, лекций сотрудников NTSB слушателям курса расследования авиационных происшествий и материалов Конгресса США.
